1、COPDCOPD急性急性加重期治加重期治疗疗 一一 何谓何谓COPDCOPD 慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Chronic Obstructive Lung DiseaseLung Disease，COPDCOPD）是一种具有气流是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与呈进行性发展，与 肺肺 部部 对对 或有害气或有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。体或有害颗粒的异常炎症反应有关。2022-10-62 COPDCOPD占疾病死亡原因的第六位，影响占疾病死亡原因的第六位，影响4545岁以上人
2、口的岁以上人口的4%4%6%6%，19851985年美国估计年美国估计COPDCOPD病人达病人达540540万人，在万人，在6565岁以上人口中岁以上人口中因因COPDCOPD死亡的比率继续上升。我国的发死亡的比率继续上升。我国的发病人数亦高，据最近部分地区统计，在病人数亦高，据最近部分地区统计，在1515岁以上人口中，岁以上人口中，COPDCOPD患病率约患病率约3%3%。2022-10-63 症状症状 1.1.咳嗽咳嗽:常为长期慢性咳嗽常为长期慢性咳嗽,部分患者在部分患者在早晚咳嗽明显。早晚咳嗽明显。2.2.咳痰咳痰:常为白色粘痰常为白色粘痰,合并感染时有脓合并感染时有脓痰。痰。3.3.
3、气短气短:劳力性气促劳力性气促,进行性加重。进行性加重。4.4.喘息喘息:部分患者有喘息的表现。部分患者有喘息的表现。2022-10-64 体征体征 早期可不明显，通常可有桶状胸；肺界早期可不明显，通常可有桶状胸；肺界移动度下降；叩诊过清音；肺泡呼吸音移动度下降；叩诊过清音；肺泡呼吸音降低，呼气延长，可有湿罗音，少数患降低，呼气延长，可有湿罗音，少数患者有干罗音。当合并有呼吸衰竭和肺心者有干罗音。当合并有呼吸衰竭和肺心病时有相应的体征。病时有相应的体征。2022-10-65 X X线征象线征象 1.1.慢性支气管炎的表现慢性支气管炎的表现:如肺纹理增多、如肺纹理增多、紊乱。合并急性感染时出现斑
4、片状影等。紊乱。合并急性感染时出现斑片状影等。2.2.肺气肿的表现肺气肿的表现:如肺容量增大如肺容量增大,肋间隙肋间隙增宽增宽,肋骨走向变平肋骨走向变平;肺野透亮度和胸骨肺野透亮度和胸骨后透亮区增加后透亮区增加;横膈低平横膈低平,心影狭长等。心影狭长等。3.3.肺心病的表现肺心病的表现:肺动脉圆锥膨隆肺动脉圆锥膨隆,右下右下肺动脉干增宽肺动脉干增宽,外周肺野的周围血管纹理外周肺野的周围血管纹理减少、纤细，右心增大等。减少、纤细，右心增大等。2022-10-66 肺功能改变肺功能改变 1.1.呼气气流阻塞呼气气流阻塞:FEV1/FVC%70%FEV1/FVC%70%、FEV1FEV1、PEFPE
5、F和和MEFVMEFV下降下降 2.2.气道阻塞呈不完全可逆性气道阻塞呈不完全可逆性:给予支气管扩张给予支气管扩张剂后剂后,FEV180%FEV180%预计值、预计值、FEV1/FVC70%FEV1/FVC40%TLC40%诊断为肺气肿诊断为肺气肿)、功能残气量（功能残气量（FRCFRC）和残气容积（和残气容积（RVRV）增加；增加；肺活量下降；肺活量下降；RV/TLCRV/TLC增大。增大。4.4.DLCODLCO下降。下降。5.5.动脉血气动脉血气:合并呼吸衰竭时合并呼吸衰竭时,早期出现轻至中早期出现轻至中度低氧血症度低氧血症,随病情进展出现高碳酸血症。随病情进展出现高碳酸血症。2022-
6、10-67项目项目草案草案指南指南定义定义COPD与慢性支气管炎与慢性支气管炎气流阻塞（受限）的特气流阻塞（受限）的特征征COPD诊断诊断气流阻塞特征的慢性支气流阻塞特征的慢性支气管炎或（和）肺气肿气管炎或（和）肺气肿无气流阻塞的慢性支气无气流阻塞的慢性支气管炎或（和）肺气肿不管炎或（和）肺气肿不属于属于COPDFEV1%预计值预计值FEV1/FVC是敏感指标是敏感指标综合分综合分 析，肺功能有重析，肺功能有重要意义要意义气流受限特征性疾病，气流受限特征性疾病，与肺部对有害颗粒或有与肺部对有害颗粒或有害气流异常炎症反应有害气流异常炎症反应有关关慢性咳嗽、咳痰常先于慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限多
7、年存在，但气流受限多年存在，但不是所有不是所有 咳嗽、咳痰症咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为状的患者均会发展为COPD，后者可视为后者可视为COPD高危期高危期FEV1/FVC44次次FEV150%FEV150%FEV135%,FEV135%,支支气管慢性感染气管慢性感染内酰氨类内酰氨类喹诺酮类喹诺酮类,阿阿莫西林莫西林/克拉克拉维酸、第维酸、第2 2、3 3代头孢、第代头孢、第2 2代大环内酯代大环内酯喹诺酮类、第喹诺酮类、第3 3代头合并氨代头合并氨基、亚胺培南基、亚胺培南2022-10-618 院外治疗院外治疗 对于对于COPDCOPD加重早期，病情较轻的患者可加重早期，病情较轻的患者可以
8、在院外治疗，但需特别注意病情变化，以在院外治疗，但需特别注意病情变化，及时决定送医院治疗的时间。及时决定送医院治疗的时间。2022-10-619 1.1.增加原用支气管扩张剂的剂量或使增加原用支气管扩张剂的剂量或使用频率。用频率。2.2.联合使用抗胆碱能药（吸入剂）和联合使用抗胆碱能药（吸入剂）和受体激动剂（吸入剂），直至症状受体激动剂（吸入剂），直至症状好转。好转。3 3 根椐病情需要，给予高剂量的雾化根椐病情需要，给予高剂量的雾化吸入药物，直至症状好转。吸入药物，直至症状好转。4 4 必要时加用口服糖皮质激素，特别必要时加用口服糖皮质激素，特别是当患者的是当患者的FEV1FEV150%50
9、%预计值时，疗程一预计值时，疗程一般为般为1010天。天。5 5 有感染征象者需使用抗生素。有感染征象者需使用抗生素。2022-10-620 支气管扩张剂支气管扩张剂 2 2激动激动 短效定量雾化吸入短效定量雾化吸入 喘康速喘康速 喘乐宁喘乐宁 长效定量吸入长效定量吸入 沙美特罗沙美特罗 福莫特罗福莫特罗 抗胆碱药抗胆碱药 异丙托溴铵（异丙托溴铵（ipratropiumipratropium）噻托溴铵噻托溴铵 （tiotropiumtiotropium）茶碱类药物茶碱类药物 缓释型或控释型缓释型或控释型 糖皮质激素糖皮质激素 6 6周周3 3月吸入型激素月吸入型激素 2022-10-621 复
10、方吸入剂复方吸入剂药物药物剂型剂型常用剂量常用剂量沙丁胺醇沙丁胺醇100100g+g+异异丙托溴铵丙托溴铵20 20 gg定量吸入剂定量吸入剂 2 2吸吸 q I d q I d，最高剂量：最高剂量：1212吸吸/日日沙丁胺醇沙丁胺醇2.5 2.5 g+g+异异丙托溴铵丙托溴铵0.5 0.5 mgmg定量吸入液定量吸入液(2.5(2.5ml)ml)2.52.55 5ml/ml/次次,每日每日3 34 4次次2022-10-622 吸入性抗胆碱药吸入性抗胆碱药药物药物 剂型剂型常用剂量常用剂量异丙溴托铵异丙溴托铵 定量吸入剂定量吸入剂(20(20g/g/吸吸)定量吸入液定量吸入液(500(500
11、 g/g/吸吸)雾化吸入液雾化吸入液0.025%0.025%2 2吸吸 qidqid500 g 500 g tidtid0.40.42ml(1002ml(100500g)tid500g)tid噻托溴铵噻托溴铵吸入粉剂吸入粉剂(18(18 g)g)1 1吸吸/日日2022-10-623 祛痰药（粘液溶解剂）祛痰药（粘液溶解剂）盐酸氨溴素（盐酸氨溴素（ambroxolambroxol）乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 抗氧化剂抗氧化剂 NN乙酰半胱氨酸（富露施）乙酰半胱氨酸（富露施）免疫调节剂免疫调节剂 疫苗疫苗 肺炎球菌疫苗肺炎球菌疫苗 流感疫苗流感疫苗2022-10-624 慢阻肺急性加重相关的细菌主
12、要为肺炎慢阻肺急性加重相关的细菌主要为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌，链球菌，流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌，但在但在AECBAECB患者中，痰培养阳性率最多也患者中，痰培养阳性率最多也仅为仅为50%50%，且由于痰液排出经过口腔，而，且由于痰液排出经过口腔，而在口咽部也会有细菌定植，包括肺炎链在口咽部也会有细菌定植，包括肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，因在稳定期慢阻球菌，流感嗜血杆菌，因在稳定期慢阻肺患者也会分离到这些细菌。肺患者也会分离到这些细菌。2022-10-625 COPDCOPD细菌学研究（纤支镜获取标本）细菌学研究（纤支镜获取标本）作者作者病例病例诊断诊断方法方法细菌细菌阳性阳性率
13、率细菌种类细菌种类FagonFagon等等199019905050PSBPSB5050副流感嗜副流感嗜血杆菌血杆菌肺炎链球肺炎链球菌菌流感嗜血流感嗜血杆菌杆菌卡他莫拉卡他莫拉菌菌2022-10-626MonsoMonso199519952020例例PSBPSB51.751.7流感流感肺炎链肺炎链球球铜绿假铜绿假单孢菌单孢菌卡他莫卡他莫他菌他菌SolerSoler等等199819985050例例PSBPSB4646流感流感铜绿铜绿肺炎卡肺炎卡他他2022-10-627 抗感染治疗抗感染治疗 1.重锤猛击重锤猛击(hitting hard)2.序贯治疗序贯治疗(sequential)3.降阶梯治疗
14、降阶梯治疗(stepdown）病原学特异性治疗病原学特异性治疗:不动杆菌不动杆菌:碳青霉烯类碳青霉烯类氟喹诺酮加氨基氟喹诺酮加氨基糖甙类、氨曲南、头孢他啶、头孢曲松、糖甙类、氨曲南、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟。头孢噻肟。次选：次选：内酰胺内酰胺/内酰胺抑制剂内酰胺抑制剂2022-10-628 住院治疗指征住院治疗指征 1 1 症状明显加重，如突然出现静息时呼吸症状明显加重，如突然出现静息时呼吸困难困难 2.2.出现新的症状（如发绀、外周水肿）出现新的症状（如发绀、外周水肿）3.3.原有治疗方案失败原有治疗方案失败 4.4.有严重并发症有严重并发症 5.5.新近发生心律失常新近发生心律失常 6
15、 6 诊断不明确诊断不明确 7 7 年老患者出现病情加重年老患者出现病情加重 8 8 院外治疗不力或条件欠佳院外治疗不力或条件欠佳 9.9.曾经有发生危重发作的病史曾经有发生危重发作的病史2022-10-629 收入收入ICUICU的指征的指征 1.1.严重呼吸困难，且对初始治疗反应严重呼吸困难，且对初始治疗反应不佳。不佳。2 2.精神紊乱、嗜睡、昏迷。精神紊乱、嗜睡、昏迷。3.3.经氧疗和无创正压通气（经氧疗和无创正压通气（NIPPVNIPPV）后后低氧血症（低氧血症（PaO2PaO250mmHg50mmHg）仍持续或进仍持续或进行性恶化行性恶化/或高碳酸血症（或高碳酸血症（PaO2PaO2
16、70mmHg70mmHg）严重或恶化，和严重或恶化，和/或呼酸（或呼酸（PHPH7.307.30）严严重或恶化。重或恶化。2022-10-630（三）（三）治疗方案治疗方案 1.1.氧疗：鼻导管或氧疗：鼻导管或VenturiVenturi面罩吸氧；必要面罩吸氧；必要时给予无创性人工通气，密切监测动脉血气。时给予无创性人工通气，密切监测动脉血气。2.2.给予支气管扩张剂：短效给予支气管扩张剂：短效受体激动剂受体激动剂 如不能迅速见效，加用抗胆碱药（吸入剂）如不能迅速见效，加用抗胆碱药（吸入剂）如病情严重或治疗效果欠佳，再加用茶碱类药如病情严重或治疗效果欠佳，再加用茶碱类药物（静脉给药）物（静脉给
17、药）可采用雾化吸入的方法给予支气管扩张剂。可采用雾化吸入的方法给予支气管扩张剂。2022-10-631 3.3.糖皮质激素：必要时口服或静脉给药。糖皮质激素：必要时口服或静脉给药。4.4.其他治疗：根椐病情需要防治感染，其他治疗：根椐病情需要防治感染，清除痰液，通畅气道，考虑应用无创性机清除痰液，通畅气道，考虑应用无创性机械通气械通气 治疗合并存在的肺心病、心衰、心律失常治疗合并存在的肺心病、心衰、心律失常或其他或其他 合并症，一般性治疗、营养支持、密切监合并症，一般性治疗、营养支持、密切监护、注意体液平衡等。护、注意体液平衡等。2022-10-632 机械通气：无创性机械通气，机械通气：无创
18、性机械通气，COPDCOPD急性加急性加重期患者应用无创伤性正压通气重期患者应用无创伤性正压通气(NIPPE)NIPPE)可可以降低以降低PaCOPaCO2 2,减轻呼吸困难，从而降低气减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低患者病死率。使用天数，降低患者病死率。使用NIPPVNIPPV要注意要注意掌握合理的操作方法，避免漏气，从低压掌握合理的操作方法，避免漏气，从低压力开始逐渐增加辅助呼吸压和采用有利于力开始逐渐增加辅助呼吸压和采用有利于降低降低PaCOPaCO2 2的方法，从而提高的方法，从而提高NIPPVNIPPV的效果。
19、的效果。2022-10-633 NIPPVNIPPV其应用指征尚不统一，表其应用指征尚不统一，表3 3所列标准可所列标准可作为参考。作为参考。表表3 3 NIPPVNIPPV在在COPDCOPD加重期的选用和排除标准加重期的选用和排除标准 选用标准选用标准(至少符合其中至少符合其中2 2项项)中至重度呼吸困难、伴辅助呼吸肌参与呼吸中至重度呼吸困难、伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现并出现胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动 中至重度酸中毒中至重度酸中毒(pH7.30pH7.307.35)7.35)和高碳酸血和高碳酸血症（症（PaCOPaCO2 2454560mmHg60mmHg）呼吸频率大于呼吸频率大于2525次
20、次/minmin.排除标准排除标准(符合下列条件之一符合下列条件之一)呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止 嗜睡、神志障碍及不合作者嗜睡、神志障碍及不合作者2022-10-634 续表续表3 3 易误吸者易误吸者(吞噬反射异常、严重上呼吸道吞噬反射异常、严重上呼吸道出血出血)痰液粘稠或有大量气道分泌物痰液粘稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食道手术近期曾行面部或胃食道手术 头面部外伤、固有的鼻咽部异常头面部外伤、固有的鼻咽部异常 极度肥胖极度肥胖 严重的胃肠胀气严重的胃肠胀气 2022-10-635 有创性（常规）机械通气有创性（常规）机械通气 在积极药物治在积极药物治疗的条件下，患者呼吸衰竭仍进
21、行性恶化，疗的条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱异常和（或）神志改变出现危及生命的酸碱异常和（或）神志改变时宜用有创性机械通气治疗。有创性机械通时宜用有创性机械通气治疗。有创性机械通气在气在COPDCOPD加重期的具体应用指征见表加重期的具体应用指征见表4 4 2022-10-636 表表4 4 有创性机械通气在有创性机械通气在COPDCOPD加重期的应加重期的应用指征用指征 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾胸腹矛盾 危及生命的低氧血症（危及生命的低氧血症（PaO240mmHgPaO240mmHg或或PaO2/FiO22
22、00mmHg)PaO2/FiO2200mmHg)严重的呼吸性酸中毒严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)pH7.25)及高碳酸血症及高碳酸血症 呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止 嗜睡嗜睡,神志障碍神志障碍 2022-10-637 续表续表4 4 严重心血管系统并发症（低血压、休克、严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）心力衰竭）其他并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺其他并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔积液）积液）NIPPVNIPPV失败或存在失败或存在 NIPPVNIPPV排除指征（见表排除指征（见表3 3）2022-10-638
23、营养支持营养支持 肠内肠外营养制剂肠内肠外营养制剂 凡命、乐凡命凡命、乐凡命 力能脂肪乳力能脂肪乳 球蛋白球蛋白 蓉生静丙蓉生静丙2022-10-639 COPDCOPD急性加重期治疗后出院标准急性加重期治疗后出院标准 1.1.每日需要吸入每日需要吸入22激动剂的次数少于激动剂的次数少于qidqid 2.2.现已能在房间里走动现已能在房间里走动;3.3.病人睡眠时不会因频繁的呼吸困难而憋醒病人睡眠时不会因频繁的呼吸困难而憋醒;4.4.引起呼吸道疾病因素已得到稳定的控制引起呼吸道疾病因素已得到稳定的控制;5.5.静脉治疗停止后静脉治疗停止后,病人能稳定病人能稳定12122424小时小时;6.6.已教会病人或家庭护理者正确地使用药物已教会病人或家庭护理者正确地使用药物;7.7.已按排随访或社区观察。已按排随访或社区观察。2022-10-640
