1、DDH髋关节发育不良关节外科崔振东汇报PPT定义定义 发育性髋关节脱位发育性髋关节脱位/发育不良（发育不良（Develop-mental Develop-mental Dislocation of the Hip,DDHDislocation of the Hip,DDH）旧称先天性髋）旧称先天性髋关节脱位（关节脱位（Congenital Dis-location of the Congenital Dis-location of the Hip,CDHHip,CDH），是发育过程中以髋关节在空间和时），是发育过程中以髋关节在空间和时间上不稳定为特征的一组病变的总称，包括髋关间上不稳定为特征的
2、一组病变的总称，包括髋关节脱位、半脱位和髋臼发育不良。节脱位、半脱位和髋臼发育不良。DDHDDH是最常见是最常见的四肢畸形，发病率占存活新生儿的的四肢畸形，发病率占存活新生儿的11.511.5，男，男女之比，有无家族史之比女之比，有无家族史之比7:17:1，受累受累髋发生率依次髋发生率依次为左髋、双髋、右髋。为左髋、双髋、右髋。流行病学流行病学 1.1.先天性因素：白种人发病率高，黑种人低。先天性因素：白种人发病率高，黑种人低。2.2.遗传因素：遗传因素：20%20%家族史，家族史，80%80%为第一胎。为第一胎。3.3.内分泌因素：内分泌因素：8090%8090%女孩，我国男：女，雌激女孩，
3、我国男：女，雌激素。素。4.4.胎位：臀位产胎位：臀位产=10=10倍头位产，剖腹产倍头位产，剖腹产 阴道顺产。阴道顺产。5.5.生活习惯、环境因素：背婴儿，发病率低；寒生活习惯、环境因素：背婴儿，发病率低；寒带及冬季出生者，发病率高；预防措施：保持髋带及冬季出生者，发病率高；预防措施：保持髋关节外展位。关节外展位。基本概念髋臼指数：从髋臼外缘向髋臼中心连线与H线相交所形成的锐角。（2025），步行后减小，12岁时15 Perkin象限：两侧髋臼中心（y形软骨）连一直线，称为H线，再从髋臼外缘向H线做垂线（p），将髋关节分为四个象限。基本概念 CE角：中心边缘角，即过股骨头中心点的yy”垂线，
4、髋臼外缘与股骨头中心点的连线所形成的夹角。髋臼发育不良或半脱位。(20)Shenton线：正常闭孔上缘弧形线与股骨颈内侧弧形线相连在一个抛物线上。脱位时此线消失。基本概念AHI：髋臼对股骨头的覆盖情况。AHI=A/B100.正常值8485.病因病因发病原因迄今不十分清楚。本病女男比例为发病原因迄今不十分清楚。本病女男比例为4.754.75：1 1，可能与内分泌因素有关。约，可能与内分泌因素有关。约20%20%病儿有家族史，病儿有家族史，说明有一定的遗传因素。发病与胎位有关，经临说明有一定的遗传因素。发病与胎位有关，经临床统计臀位产发病率最高。其他还有生活习惯的床统计臀位产发病率最高。其他还有生
5、活习惯的环境因素，如寒带习惯行下肢捆绑襁褓婴儿的地环境因素，如寒带习惯行下肢捆绑襁褓婴儿的地区发病明显增高。另外，原发病髋臼发育不良及区发病明显增高。另外，原发病髋臼发育不良及关节韧带松弛症是髋关节发病的原因。已知维持关节韧带松弛症是髋关节发病的原因。已知维持髋关节的稳定主要有髋关节的稳定主要有三大因素三大因素：髋臼直径、深度髋臼直径、深度与股骨头的比例，髋臼深度与园韧带长度的比例，与股骨头的比例，髋臼深度与园韧带长度的比例，髋关节周围肌肉髋关节周围肌肉。只要有两个因素异常即可影响。只要有两个因素异常即可影响髋关节的稳定性。髋关节的稳定性。病理病理 髋臼骨质改变髋臼骨质改变 髋臼翼出现假臼；髋
6、臼翼出现假臼；股骨头发育较小，不规则；股骨头发育较小，不规则；股骨颈变粗变短、股骨颈变粗变短、前倾角增大前倾角增大 髋臼平坦、变浅，髋臼平坦、变浅，臼顶呈斜坡状；臼顶呈斜坡状；病理病理软组织改变软组织改变 关节囊外关节囊外 内收肌、髂腰肌紧张内收肌、髂腰肌紧张、挛缩、挛缩关节囊内关节囊内 关节囊松弛、呈葫芦状关节囊松弛、呈葫芦状 圆韧带变粗、变长圆韧带变粗、变长 纤维脂肪组织移入髋臼内纤维脂肪组织移入髋臼内髋臼横韧带紧缩髋臼横韧带紧缩髋臼呈髋臼呈“门帘门帘”、“门坎门坎”征征关节盂肥厚、内翻关节盂肥厚、内翻类型类型 一一.单纯型：单纯型：1.1.髋臼发育不良髋臼发育不良 又称髋关节不稳定，又称
7、髋关节不稳定，x x线以髋臼指数增大为指线以髋臼指数增大为指证。转归：自愈、外展位自愈、年长出现症状需手术。证。转归：自愈、外展位自愈、年长出现症状需手术。2.2.髋关节半脱位髋关节半脱位 股骨头及髋臼发育差，股骨头向外轻度移位，股骨头及髋臼发育差，股骨头向外轻度移位，髋臼指数增大。不是髋关节发育不良导致的结果，不是髋关节脱髋臼指数增大。不是髋关节发育不良导致的结果，不是髋关节脱位的过渡阶段，是独立类型。术中发现髋臼内方形成膜样隔膜而位的过渡阶段，是独立类型。术中发现髋臼内方形成膜样隔膜而限制其完全复位。限制其完全复位。3.3.髋关节脱位髋关节脱位 根据股骨头脱位的高低分为三度。根据股骨头脱位
8、的高低分为三度。度：股骨头向外方移位，位于髋臼同一水平；度：股骨头向外方移位，位于髋臼同一水平；度：股骨头向外、上方移位，相当于髋臼外上缘水平；度：股骨头向外、上方移位，相当于髋臼外上缘水平；度：股骨头位于髂骨翼部位。度：股骨头位于髂骨翼部位。二二.畸形型：双侧髋关节脱位，双膝伸直位僵硬，不能屈曲，双畸形型：双侧髋关节脱位，双膝伸直位僵硬，不能屈曲，双足双手呈极度外旋位，为先天性关节挛缩症。足双手呈极度外旋位，为先天性关节挛缩症。临床表现及检查临床表现及检查 新生儿期检查方法新生儿期检查方法1.外观、皮纹外观、皮纹 大小腿与对侧不对称，臀部宽，腹股沟褶纹不对称，大小腿与对侧不对称，臀部宽，腹股
9、沟褶纹不对称，患侧短或消失。臀部褶纹不相同，患侧升高或多一条，下肢短缩，外患侧短或消失。臀部褶纹不相同，患侧升高或多一条，下肢短缩，外旋。旋。2.股动脉搏动减弱。股动脉搏动减弱。3.Allis征或征或Galeazzi征征 新生儿平卧，屈膝新生儿平卧，屈膝85 90，双足平放床上，双足平放床上，两踝靠拢，双膝不等高。两踝靠拢，双膝不等高。试验试验(弹出试验弹出试验)患儿仰卧，双髋双膝屈曲患儿仰卧，双髋双膝屈曲90 90，拇指于小转子处加，拇指于小转子处加压压，向外上方推压股骨头，感到股骨头从髋臼内滑出髋臼外的弹跳，向外上方推压股骨头，感到股骨头从髋臼内滑出髋臼外的弹跳，去掉压力，股骨头自然弹回髋
10、臼内。去掉压力，股骨头自然弹回髋臼内。5.Ortolani征或外展试验征或外展试验 患儿仰卧，双髋双膝屈曲患儿仰卧，双髋双膝屈曲90，双手握住，双手握住双膝同时外展、外旋，正常膝关节外侧面可触及床面，双膝同时外展、外旋，正常膝关节外侧面可触及床面，外展受限外展受限而膝而膝外侧面不能触及床面为外展试验阳性。外展至一定程度突然弹跳，则外侧面不能触及床面为外展试验阳性。外展至一定程度突然弹跳，则外展可达外展可达90，称，称Ortolani征阳性征阳性，是最可靠体征。是最可靠体征。临床表现及检查临床表现及检查较大儿童的检查：较大儿童的检查：除上述除上述Allis征及外展试验尚需以下检查。征及外展试验尚
11、需以下检查。1.跛行步态跛行步态 单侧脱位单侧脱位跛行，双侧脱位跛行，双侧脱位鸭步，臀部后鸭步，臀部后突。突。2.套叠试验套叠试验 平卧，屈髋屈膝平卧，屈髋屈膝90，一手握住膝关节，一，一手握住膝关节，一手抵住骨盆两侧髂前上棘，将膝关节向下压可感到股骨头手抵住骨盆两侧髂前上棘，将膝关节向下压可感到股骨头向后脱出，向上提可感到股骨头进入髋臼。向后脱出，向上提可感到股骨头进入髋臼。线线 髂前上棘与坐骨结节连线正常通过大转子顶点称为髂前上棘与坐骨结节连线正常通过大转子顶点称为Nelaton线线，脱位时大转子在此线之上。，脱位时大转子在此线之上。试验试验 小儿单腿站立，另一腿尽量屈髋、屈膝，使足离地。
12、小儿单腿站立，另一腿尽量屈髋、屈膝，使足离地。正常站立时对侧骨盆上升，脱位后股骨头不能托住髋臼，正常站立时对侧骨盆上升，脱位后股骨头不能托住髋臼，臀中肌无力，使对侧骨盆下降。臀中肌无力，使对侧骨盆下降。皮纹前后不对称皮纹前后不对称腿长短不等腿长短不等走路后一侧走路呈跛行，双侧呈走路后一侧走路呈跛行，双侧呈“鸭鸭态态”步伐步伐影像学检查影像学检查超声：小于超声：小于6月龄者因髋臼和股骨头主要为软骨，月龄者因髋臼和股骨头主要为软骨，x线平片线平片不能显示，超声可做形态学评估。不能显示，超声可做形态学评估。优点：追踪髋关节的发育情况，减少排优点：追踪髋关节的发育情况，减少排x片的次数，早期片的次数，
13、早期发现治疗失败的病例。发现治疗失败的病例。缺点：费用高，可行性有限，缺少专业技术人员，特异性缺点：费用高，可行性有限，缺少专业技术人员，特异性和敏感性差。存在争议。和敏感性差。存在争议。X线：股骨头近端骨化中心出现（线：股骨头近端骨化中心出现（46月龄），即可推荐。月龄），即可推荐。前后位片、髋外展位和内旋位片。前后位片、髋外展位和内旋位片。MRI：诊断并记录闭合或开放复位的头臼关系。：诊断并记录闭合或开放复位的头臼关系。CT:CT平扫平扫+三维重建，形态学，三维结构，前倾角，颈三维重建，形态学，三维结构，前倾角，颈干角。干角。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 高危婴儿高危婴儿 ：臀位产，羊水过
14、少，女性，家族史，髋脱位高发地区及民族，具：臀位产，羊水过少，女性，家族史，髋脱位高发地区及民族，具有某些先天畸形如马蹄内翻足、跖内收、肌性斜颈等，具有持续性皮纹不对有某些先天畸形如马蹄内翻足、跖内收、肌性斜颈等，具有持续性皮纹不对称，关节及韧带过于松弛。仔细检查肢体长短和称，关节及韧带过于松弛。仔细检查肢体长短和OrtolaniOrtolani试验，阳性即确诊，试验，阳性即确诊，常规常规x x线。线。鉴别诊断：鉴别诊断：1.1.先天性髋内翻先天性髋内翻 跛行，患肢短，屈髋自如，外展受限，跛行，患肢短，屈髋自如，外展受限，AllisAllis征阳性，征阳性，TrendelenburgTrend
15、elenburg试验试验 阳性，阳性，x x线示颈干角明显变小，股骨颈近股骨头内下方有线示颈干角明显变小，股骨颈近股骨头内下方有一三角形骨块，大转子高位，可确诊。一三角形骨块，大转子高位，可确诊。2.2.病理性髋脱位病理性髋脱位 新生儿或婴儿期髋部感染史，婴儿急性骨骺骨髓炎或化脓新生儿或婴儿期髋部感染史，婴儿急性骨骺骨髓炎或化脓性关节炎，性关节炎，x x线见股骨头骨骺缺如。线见股骨头骨骺缺如。3.3.麻痹性或痉挛性髋脱位麻痹性或痉挛性髋脱位 前者为婴儿麻痹后遗症，肢体瘫痪史，肌萎缩，前者为婴儿麻痹后遗症，肢体瘫痪史，肌萎缩，肌力低，肌力低，x x线多为半脱位。后者多为早产或生后窒息及有脑病史者
16、，半身瘫或线多为半脱位。后者多为早产或生后窒息及有脑病史者，半身瘫或截瘫，上运动神经元损伤。截瘫，上运动神经元损伤。4.4.多发性关节挛缩合并髋脱位多发性关节挛缩合并髋脱位 畸形性型髋关节脱位，为双侧。畸形性型髋关节脱位，为双侧。治疗治疗目的：目的：Harris定律定律头臼同心是髋关节发育的先决条件。头臼同心是髋关节发育的先决条件。获得头臼之间的同心圆复位，为头臼的正常发育提供理想获得头臼之间的同心圆复位，为头臼的正常发育提供理想环境。股骨头和颈的前倾在维持复位过程中可以塑形纠正。环境。股骨头和颈的前倾在维持复位过程中可以塑形纠正。早诊断早治疗早诊断早治疗，增加股骨近端和臼的塑形机会。，增加股
17、骨近端和臼的塑形机会。治疗治疗一、新生儿和小于一、新生儿和小于6月的婴儿：月的婴儿：Pavlik吊带吊带:适应症：新生儿期髋关节发育不良，适应症：新生儿期髋关节发育不良，16个月髋关节脱位或半脱位。个月髋关节脱位或半脱位。如如Ortolani征阳性，征阳性，Pavlik吊带维持髋关节屈曲吊带维持髋关节屈曲100110，外展，外展2050。24小时维持。禁脱位动作（包括检查）。定期小时维持。禁脱位动作（包括检查）。定期B超检查，超检查，间隔间隔12周。动态调整吊带，治疗周。动态调整吊带，治疗13周患髋稳定，继续穿戴周患髋稳定，继续穿戴6周。周。然后使用外展支具至髋臼指数然后使用外展支具至髋臼指数
18、20。禁忌症：主要肌群失衡，如脊髓脊膜膨出；主要关节僵硬如多关节挛禁忌症：主要肌群失衡，如脊髓脊膜膨出；主要关节僵硬如多关节挛缩症；韧带松弛如缩症；韧带松弛如Ehles-Danlos综合征；吊带治疗综合征；吊带治疗34周，髋关节未周，髋关节未能复位者。能复位者。并发症：股骨头缺血坏死（髋关节过度外展）、向下脱位或股神经麻并发症：股骨头缺血坏死（髋关节过度外展）、向下脱位或股神经麻痹（过度屈曲）、臂丛神经麻痹、皮肤感染。痹（过度屈曲）、臂丛神经麻痹、皮肤感染。PavlikPavlik吊带吊带治疗治疗二、婴幼儿期（二、婴幼儿期（6月月18月）：月）：治疗目标：整复和维持复位，同时不损伤股骨头。治疗
19、目标：整复和维持复位，同时不损伤股骨头。2岁以内，很少需要髋臼或岁以内，很少需要髋臼或股骨方面手术。髋臼发育潜能大，持续到术后股骨方面手术。髋臼发育潜能大，持续到术后48年。年。1.牵引：牵引：复位前复位前23周牵引，减轻肌群挛缩，轻柔、安全闭合复位，降低复位后头臼压周牵引，减轻肌群挛缩，轻柔、安全闭合复位，降低复位后头臼压力，降低股骨头坏死发生率（力，降低股骨头坏死发生率（Salter：30%降低到降低到15%，吉世俊：，吉世俊：37%降低到降低到6.3%）。）。23岁采用骨牵引。牵引重量：岁采用骨牵引。牵引重量：1kg/岁。岁。2.复位：复位：A 闭合复位（闭合复位（1）全麻（）全麻（2）
20、蛙式位石膏：导致内收肌、腘绳肌、股四头肌紧）蛙式位石膏：导致内收肌、腘绳肌、股四头肌紧张，股骨头坏死。张，股骨头坏死。人字石膏人字石膏：安全范围（外展、外旋：安全范围（外展、外旋90 起，逐渐至发生脱位的角度，起，逐渐至发生脱位的角度，选择其中间值）与内收肌挛缩程度有关。内收肌切断增大安全范围。如外展、选择其中间值）与内收肌挛缩程度有关。内收肌切断增大安全范围。如外展、外旋外旋90，内收至，内收至60 度时脱位，安全范围为度时脱位，安全范围为30，则人字石膏为外展、外，则人字石膏为外展、外旋旋75。固定。固定6月。月。治疗治疗婴幼儿期（婴幼儿期（6月月18月）：月）：（3）不可反复手法复位，股
21、骨头坏死。）不可反复手法复位，股骨头坏死。B 切开复位切开复位内收肌切断内收肌切断Ferguson手术（旋股内动脉走行与内收肌和手术（旋股内动脉走行与内收肌和髂腰肌之间，蛙式位时此动脉受压）髂腰肌之间，蛙式位时此动脉受压）-股骨头坏死和内股骨头坏死和内收肌挛缩。收肌挛缩。切除圆韧带和臼内纤维脂肪垫，松解横韧带和髂腰肌。切除圆韧带和臼内纤维脂肪垫，松解横韧带和髂腰肌。SmithPetersen入路入路改良前外侧切口。改良前外侧切口。治疗治疗 三、三、1818个月个月8 8岁（行走年龄）岁（行走年龄）:2 2岁以内仍有可能试行闭合复位，但多数患儿需切开复位及截骨术。骨盆岁以内仍有可能试行闭合复位，
22、但多数患儿需切开复位及截骨术。骨盆及股骨近端截骨，不仅矫正了髋臼、股骨近端本身的畸形，而且提供了复位及股骨近端截骨，不仅矫正了髋臼、股骨近端本身的畸形，而且提供了复位后的稳定性。后的稳定性。骨盆截骨术式选择：任何一种骨盆截骨术不能治疗骨盆截骨术式选择：任何一种骨盆截骨术不能治疗DDHDDH，其术前基本要求是，其术前基本要求是已取得了同心圆复位。应首选重建型骨盆截骨术，主要有：已取得了同心圆复位。应首选重建型骨盆截骨术，主要有：a a改变髋臼方向：改变髋臼方向：SalterSalter、三联（、三联（TripleTriple）截骨术；）截骨术；b b改变髋臼形态：适用于髋臼大而股骨头相改变髋臼形
23、态：适用于髋臼大而股骨头相对较小，髋臼陡直，真假髋臼延续者，常用的是对较小，髋臼陡直，真假髋臼延续者，常用的是PembertonPemberton截骨术、截骨术、DegaDega截骨截骨术。术。股骨近端（转子间、转子下）短缩截骨是减低头臼间压力，避免股骨近端（转子间、转子下）短缩截骨是减低头臼间压力，避免AVNAVN；旋转；旋转内翻截骨是纠正过大前倾角和颈干角。内翻截骨是纠正过大前倾角和颈干角。术后采用髋人字石膏管型固定术后采用髋人字石膏管型固定6 6周，周，5 5岁以上患儿为防止关节坚硬，可行石岁以上患儿为防止关节坚硬，可行石膏固定膏固定3 3周继双下肢外展皮牵引周继双下肢外展皮牵引3 3周
24、。继避免负重关节活动训练至术后周。继避免负重关节活动训练至术后3 36 6个个月。月。X X线检查确认截骨愈合、无线检查确认截骨愈合、无AVNAVN，恢复行走。每年拍片复查髋关节发育情，恢复行走。每年拍片复查髋关节发育情况至骨成熟。况至骨成熟。治疗治疗四、四、8 8岁以上（大龄岁以上（大龄DDHDDH）治疗：存在争议。单侧脱位的治疗目的是最大限度的恢复治疗：存在争议。单侧脱位的治疗目的是最大限度的恢复解剖和功能，为关节置换创造条件。均衡下肢长度预防继解剖和功能，为关节置换创造条件。均衡下肢长度预防继发脊柱畸形。双侧脱位无假臼形成者手术并发症预后劣于发脊柱畸形。双侧脱位无假臼形成者手术并发症预后
25、劣于自然预后，可放弃治疗。双侧脱位有假髋臼形成者易早发自然预后，可放弃治疗。双侧脱位有假髋臼形成者易早发性关节炎，可行姑息治疗。性关节炎，可行姑息治疗。姑息治疗（放弃复位）常用术式为骨盆内移截骨（姑息治疗（放弃复位）常用术式为骨盆内移截骨（ChiariChiari手术）术、髋臼扩大（槽式延伸，手术）术、髋臼扩大（槽式延伸，StaheliStaheli）术、）术、ShanzShanz截截骨（转子下外展截骨）术。骨（转子下外展截骨）术。手术适应症手术适应症髋臼发育不良有随发育而改善的可能。如无早期骨性关节炎和髋臼发育不良有随发育而改善的可能。如无早期骨性关节炎和/或半或半脱位的影像学改变，可密切随
26、访观察。每半年到一年拍片，如有无改脱位的影像学改变，可密切随访观察。每半年到一年拍片，如有无改善且出现早期骨性关节炎改变，应行关节囊外截骨术。如出现半脱位善且出现早期骨性关节炎改变，应行关节囊外截骨术。如出现半脱位（ShentonShenton氏线中断），应加拍双髋外展（氏线中断），应加拍双髋外展（2020）正位片，如能中）正位片，如能中心复位，则行关节囊外截骨术；如不能中立复位，则应切开复位加截心复位，则行关节囊外截骨术；如不能中立复位，则应切开复位加截骨术。骨术。截骨部位和术式的选择根据是否中心复位、头臼适应情况和截骨部位和术式的选择根据是否中心复位、头臼适应情况和发育潜力决定。发育潜力决
27、定。头臼明显不适应，臼大头小：髋臼成形术。头臼明显不适应，臼大头小：髋臼成形术。头臼基本适应：改变髋臼方向的手术；如：头臼基本适应：改变髋臼方向的手术；如：SalterSalter截骨术、三联截骨截骨术、三联截骨、髋臼周围截骨（、髋臼周围截骨（PAO,GanzPAO,Ganz）、髋臼旋转截骨术（）、髋臼旋转截骨术（RAORAO）等。）等。头臼非球形适应：髋臼扩大（延伸）术（头臼非球形适应：髋臼扩大（延伸）术（StaheliStaheli手术）、骨盆内移手术）、骨盆内移截骨术。截骨术。股骨近端畸形为主：股骨近端截骨术（内翻、去旋转）。股骨近端畸形为主：股骨近端截骨术（内翻、去旋转）。或联合术或联
28、合术术后酌情制动或免负重关节活动训练，至截骨愈合，恢复行步。继续术后酌情制动或免负重关节活动训练，至截骨愈合，恢复行步。继续观察至骨成熟观察至骨成熟。后遗症和并发症后遗症和并发症 1.1.残余的髋臼发育不良：复位后塑形不完善。闭合或开放复位后残余的髋臼发育不良：复位后塑形不完善。闭合或开放复位后2323年，考虑股骨近端内翻和去旋转截骨术。明显发育不良持续年，考虑股骨近端内翻和去旋转截骨术。明显发育不良持续5 5年，考虑骨盆截骨。年，考虑骨盆截骨。2.2.股骨头坏死：股骨头坏死：复位后一年，股骨头骺不骨化或头不生长，即可诊断。复位后一年，股骨头骺不骨化或头不生长，即可诊断。与治疗有关，几乎都可能避免。与治疗有关，几乎都可能避免。原因：治疗期间股骨头长时间承受压力过大，固定在某一个位置原因：治疗期间股骨头长时间承受压力过大，固定在某一个位置如极度外展和内旋，反复复位。如极度外展和内旋，反复复位。预防：避免不合适的体位和及时股骨短缩避免复位后过紧。预防：避免不合适的体位和及时股骨短缩避免复位后过紧。3.3.髋关节退行性变：髋部早期疼痛原因。髋关节退行性变：髋部早期疼痛原因。早期病变治疗：矫正残留的半脱位和发育不良早期病变治疗：矫正残留的半脱位和发育不良严重病变：髋关节融合术或早期全髋关节置换术。严重病变：髋关节融合术或早期全髋关节置换术。
