1、持续医疗质量理与改进指标体系解读持续医疗质量理与改进指标体系解读 贵州省人民医院 王元林 贵州省人民医院贵州省人民医院 内容提要内容提要（325分）v建立健全院、科二级质量管理组织（25分）v实施全程医疗质量管理与持续改进（35分）v医疗技术管理（25分）v主要专业部门质量管理与持续改进（240/330分）v非手术科室质量管理与持续改进（15分）v手术科室质量管理与持续改进（15分）v门诊工作质量管理与持续改进（10分）v急诊质量管理与持续改进（30分）v重症医学质量管理与持续改进（30分）v临床检验质量管理与持续改进（30分）v病理质量管理与持续改进（15分）v医学影像质量管理与持续改进（2
2、5分）v药事质量管理与持续改进（55分）v输血质量管理与持续改进（15分）贵州省人民医院贵州省人民医院 贵州省人民医院贵州省人民医院 领导者 Do the right things (做对的事情）管理者 Do the things right (把事情做对）建立健全院、科二级质量管理组织建立健全院、科二级质量管理组织（25分）v医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全 评审要点：管理委员会、医疗服务质量监控部门、科室质控小组v院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作 评审要点：定期研究医疗质量管理的工作制度、院长主持医疗质量管理委员会会议、院长
3、行政查房v科室主任全面负责本科室医疗质量管理 评审要点：每月1次自查，落实整改职能部门反馈的质量问题。v医疗质量管理实行责任追究制 评审要点：医疗质量责任追究制 贵州省人民医院贵州省人民医院 实施全程医疗质量管理与持续改进实施全程医疗质量管理与持续改进（35分）v制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施 评审要点：医疗质量管理方案应体现持续改进的原则和具体实施措施；通过检查、分析、评价、反馈体现持续改进医疗质量。v认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范与控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患 评审要点：医院制定各项核心制度，查阅方便；医务人员应掌握并认真执行各项核心制度 v加强医疗质
4、量关键环节、重点部门和重点岗位的管理 评审要点：医院应明确医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位并制定相应的质量管理办法。v加强全员质量和安全教育，严格执行医疗技术操作规范和常规，医务人员“三基”做到人人达标 评审要点：制定“三基”训练和岗前培训制度；医院及科室应定期组织医、技人员进行“三基”水平考试 贵州省人民医院贵州省人民医院 医疗技术管理医疗技术管理（25分）v医疗技术管理符合国家有关规定 评审要点：制定相关医疗技术准入、应用、监督、评价制度，开展需要卫生行政部门审核批准的新技术、应经过卫生行政部门核准，不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。v开展新技术、新项目应具有相
5、应的技术力量、设备、设施及确保患者安全的方案 评审要点：制定相应的安全保障方案；当新技术、新项目的技术力量、设备、设施等发生改变时，应严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施。v开展新技术的全程追踪管理和评价 评审要点：文字记录资料，包括安全、质量、疗效、费用等情况；项目负责人应对各个关键环节进行风险预测与评估等，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，避免医疗技术风险或将其降到最低限度；建立完善医疗技术损害处置预案；建立医疗技术风险预警机制并组织实施。建立新技术档案及管理规范，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等。贵州省人民医院贵州省人民医院 医疗技术管理医疗技术管理（25分）v医疗技术科研
6、必须符合伦理道德规范，按规定审批。充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。不得向患者收取相关费用 评审要点：医疗技术科研审批制度符合医疗技术临床应用管理办法；施行前应充分尊重患者的知情权和选择权；科研项目不得向患者收取相关费用。v医院至少应有一个重点专科 评审要点：重点专科应满足下列5个条件中的3个，否则不计：每个专科床位15张；重点专科所开展的技术项目不低于规定项目的60%；专科学术带头人必须有高级技术职称 近年来有地、厅级及以上的科研立项或成果；近三年来组织开展一次以上省内学术交流活动。贵州省人民医院贵州省人民医院 非手术科室质量管理与持续改进非手术科室质量管理与持续改进（15分
7、）v住院患者均有适宜的诊疗计划；v持续提高诊断、治疗质量，包括诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；v加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。贵州省人民医院贵州省人民医院 手术科室质量管理与持续改进手术科室质量管理与持续改进（15分）v住院患者均有适宜的诊疗计划；v持续提高诊断、治疗质量，包括诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；v实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；v严格执行大中型手术术前讨论制度；v围手术期管理措施到位；v采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日；v加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容；v严格掌握产科片剖宫
8、产手术指征，严禁任意扩大手术范围。贵州省人民医院贵州省人民医院 门诊工作质量管理与持续改进门诊工作质量管理与持续改进（10分）v依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量 评审要点：门诊各专科根据就诊人数，合理安排门诊医师人数和人员结构，每天门诊医师主治医师以上人员占70%以上v门诊医疗文书书写规范 评审要点：严格遵守病历书写规范，门诊病历书写甲级率85%贵州省人民医院贵州省人民医院 急诊质量管理与持续改进急诊质量管理与持续改进（30分）v专业设置合理，人员相对固定。值班医师能胜任急诊抢救工作 评审要点：急诊科为一级临床科室，必备内、外、儿专业；固定人员75%；
9、执业注册三年以上临床经验的医师；贵州省人民医院贵州省人民医院 急诊质量管理与持续改进急诊质量管理与持续改进（30分）v建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间不应超过48小时 评审要点：制订明确的急诊抢救工作制度和急诊抢救预案，确保“绿色通道”的畅通，贯彻首诊负责制，急诊科医师根据入院标准决定病人留观或住院，病区应妥善安排，不得推诿；急诊科应为独立的医疗区域，有专门的出入门，急诊门前车道通畅；设置急诊收费窗口、诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、手术（清创）室，各区域标志醒目；观察床设置不少于核定床位的3%；药房能为急诊提供24小时服务，保证满足患者医疗
10、需求；检验、放射、CT、超声、输血等医技部门为急诊科提供全天24小时服务，并有优先规定，满足急诊工作需要；急诊留观病人不得超过48小时；危重病人收住院应有专车、专人护送。贵州省人民医院贵州省人民医院 急诊质量管理与持续改进急诊质量管理与持续改进（30分）v急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高 评审要点：急诊会诊医师10分钟到位；急诊救护车10分钟出车；危重病人抢救应有主治医师以上指导或主持；抢救成功率75%。v运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容 评审要点：观察病历按病历书写规范要求进行书写；抢救登记完善，各种抢救措施及时记录；开展质量
11、监控活动，确保医疗安全。贵州省人民医院贵州省人民医院 急诊质量管理与持续改进急诊质量管理与持续改进（30分）v急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用 评审要点：急救设备齐全，并处于完好、应急备用状态，应有设备：心电图机、心脏监护除颤起搏器、呼吸机、气管插管、洗胃机、吸引器、直接喉镜，本科有或院内能在30分钟内提供B型超声波仪，移动X光机服务；应备有产包、开胸包、气管切开包、静脉切开包、各种穿刺包及引流装置、导尿包、气管插管包、洗胃包等；2医务人员熟练掌握各种设备操作：心肺复苏（包括徒手心肺复苏）、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等。贵州省人民医院贵州省
12、人民医院 重症医学质量管理与持续改进重症医学质量管理与持续改进（30分）v设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平 评审要点：重症医学科床位占全院总床位数2-8%，床位利用率75%左右，专职、固定医护人员比例占60%以上，医师数:床位数为0.8:1；护士数:床位数为3:1；专业技术人员应掌握ICU常用技术：呼吸机的使用、深静脉穿刺及测压、动脉穿刺及测压、气管插管；能开展：肺漂浮导管置管测压、血液净化治疗（包括血液透析、血浆置换、血液灌注）、除颤器的使用；临时起搏器的使用。v医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化 评审要点：医护人员严密观察患者病情变
13、化，交接班本和病历中体现患者病情变化及抢救情况。贵州省人民医院贵州省人民医院 重症医学质量管理与持续改进重症医学质量管理与持续改进（30分）v严格执行患者入、出重症监护病房标准 评审要点：制定患者入、出重症监护病房的标准，严格按照标准执行；建立患者入、出重症监护病房的护送制；采用危重患者危重程度评分法并进行评分。v运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容 评审要点：病历书写规范，重点突出，记录及时；对入住ICU的病人实行预告知制度；并签署知情同意书,以便在紧急抢救情况下及时采取有效措施；开展质量监控与管理活动，确保医疗安全。贵州省人民医院贵州省人民医院 重症医学质量管理与持
14、续改进重症医学质量管理与持续改进（30分）v设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要 评审要点：每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护，每个治疗单元至少配备1台便携式监护仪；设备完好率100%；其它诊疗设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等；其它设施与能源应急供应满足需要。贵州省人民医院贵州省人民医院 临床检验质量管理与持续改进临床检验质量管理与持续改进（30分）v临床实验室集中设置,统一管理,资源共享,统一标准,统一质控,保
15、证质量 评审要点：临床实验室应当集中设置，统一管理，资源共享,实验室设置是否合理；有无统一的质量保证措施和安全管理要求，各实验室间无开展重复的检验项目；临床科研实验室不得向临床出具收费检验报告；特殊临床检验项目(如PCR实验室、HIV初筛实验室)的管理应按卫生部规定申报技术验收。v贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定,临床实验室布局与流程应当安全,合理,并符合医院感染控制和生物安全要求 评审要点：严格执行有关病原微生物实验室生物安全管理制度与安全操作规程，实验室样本的采集、运输、储存严格按照条例等有关规定执行；应当对临床实验室工作人员进行上岗前安全教育和培训，每年至少进行一次生物
16、安全防护知识培训；微生物实验室防护要求应配置生物安全柜；应配备必要的安全设备和个人防护用品；按规定妥善处理医疗废物；有制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案；实验室布局流程应符合生物安全要求。贵州省人民医院贵州省人民医院 临床检验质量管理与持续改进临床检验质量管理与持续改进（30分）v人员配备培训符合要求，制定并执行各项管理制度，保证临床检验工作客观公正 评审要点：具备与其临床检验工作相适应的专业技术人员，并具有相应的专业学历，取得相应专业技术职务任职资格；医疗机构临床实验室负责人应参加省级以上卫生行政部门委托相关部门组织的有关培训；应有专（兼）职人员负责临床检验质量
17、和临床实验室安全管理；应建立健全并严格执行各项管理制度。v提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要，收费项目无卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，收费项目无卫生部医疗机构临床检验项目目录外的检验项目，加强检验与临床的沟通 评审要点：实验室应满足临床工作的需要。由于条件限制或样品数量不足,暂时无法开展的项目,也应积极寻找符合条件的其它实验室进行委托检验；按卫生部规定项目方法核准登记并开展临床检验工作，新增专业或超出已登记的专业范围开展临床检验项目，及时办理变更手续。收费项目中无卫部规定淘汰的项目和“目录”外的项目；临床实验室具备与开展临床检验工作相适应的工作场所、设施、设备；能开展满足临床需
18、要的项目至少200项，每年新增新项目达1%以上；每季度至少与临床科室联系一次，每年召开一次检验与临床联席会议，向临床推介新技术、新项目。贵州省人民医院贵州省人民医院 临床检验质量管理与持续改进临床检验质量管理与持续改进（30分）v严格遵守相关技术规范，保证临床检验质量，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备和试剂 评审要点：应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程；使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定；保证检测系统的完整性和有效性，对需要校准的检验仪器和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。v按规定开展室内质控参加室间质评，并建立检验质量持续
19、改进体系 评审要点：有分析前质量保证措施，有制定分析前质量控制的“检验手册”并分发至各临床科室；开展室内质控，有完整的质量保证及管理各项记录；按规定参加省或卫生部临床检验中心组织的室间质评，并符合要求；进行实验室内同类项目不同仪器检测比对，床旁检验与临床实验室同项目常规检测方法进行比对，有完整记录；建立检验质量持续改进体系包括失控纠正措施、室间质评结果分析、抱怨处理等。v应当建立临床检验报告发放制度及危急值报告制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保证患者隐私 评审要点：检验报告应及时，结果准确，报告单要规范、信息完整，要有签发报告单的审核制度；建立临床检验报告发放制度，凭依据发报告单
20、，保护患者隐私；制定危急值范围及报告制度；诊断性临床检验报告应当由执业医师出具。贵州省人民医院贵州省人民医院 病理质量管理与持续改进病理质量管理与持续改进（15分）v能够满足临床工作需要 评审要点：根据科室工作业务量，配备相应数量的病理工作人员，病理科人员不得兼职非病理专业工作，科主任由中级级职称医师以上担任。v建立并执行标本核对制度 评审要点：应建立标本签收、核对制度并严格执行。v病理报告及时、准确、规范，有审核制度 评审要点：报告及时（在收到标本后，常规小标本3个工作日，大标本5个工作日，冰冻切片30分钟内出报告）；诊断准确；报告规范：不得出现原则性错误，诊断概念清晰，分型及描述性术语规范
21、，报告单书写符合临床技术操作规范（病理学分册）要求；疑难病理有科内会诊审核制度。v病理切片、蜡块保存符合规定 评审要点：冰冻切片与常规石蜡切片诊断符合率85%；检查相关标本保存制度；现场考核标本处理过程的规范程度。贵州省人民医院贵州省人民医院 医学影像质量管理与持续改进医学影像质量管理与持续改进（25分）v专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务 评审要点：影像科应有普通放射、CT、B超等专业设置；各专业工作人员应有相应的资格;学科带头人应由高级职称的医师担任。v执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价 评审要点：制定各专业技术操作规范，且
22、工作人员熟练掌握规范；各专业制定质量控制标准，质量改进的措施，质控人员定期进行质量评价；定期开展住院病人临床随访工作。贵州省人民医院贵州省人民医院 医学影像质量管理与持续改进医学影像质量管理与持续改进（25分）v医学影像资料质量符合临床工作要求 评审要点：医学影像资料符合申请单的各项要求；摄片质量：摄片的优良率（优级片50，良级片40，废片2）；超声检查，图片清晰；建立疑难病例集中读片、讨论制度，至少每周一次，且有相关记录；规范影像资料的保管，便于调阅。v报告及时、准确、规范，有审核制度 评审要点：承诺各种影像检查出报告的时间；诊断准确，报告单书写规范；建立影像报告审核制度，报告单中必须有审核
23、者签名。v环境保护与个人防护达到标准 评审要点：各成像设备使用正确，达到放射防护的最优化、个人剂量有限制；个人防护工具等设施完善（含对患者及家属的防护），造影剂存放、调配及废物处理符合规定。贵州省人民医院贵州省人民医院 药事质量管理与持续改进药事质量管理与持续改进（55分）v贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法（试行）等规定 评审要点：医院制定药事管理、药品管理、处方管理、临床合理用药等方面的相关文件，并贯彻落实；医院建立健全药事管理组织，设立临床药学室，药事管理组织定期开展工作，并做好记录；有制剂室的医院，应持有效医疗机构制剂许可证；配制制剂应
24、有批准文件，做好生产记录和质量检验工作；调剂使用应有批准文件；制剂质量检验合格率95%，不合格制剂不得用于临床。贵州省人民医院贵州省人民医院 药事质量管理与持续改进药事质量管理与持续改进（55分）v药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务，严禁使用过期、变质药品 评审要点：药库、药房布局合理，药品分别储存、分类定位、整齐存放、定期养护，防止变质失效，根据药品储存需要，有相关阴凉设施，如：空调、冰库、冰柜、冰箱等；医院制定药品采购制度，并做好进货验收记录，库房帐物相符率应达100%；医院药品价格严格按照省、市物价部门制定价格执行；严格执行药品招标采购规定；制定药品效期管理
25、制度，建立监控药物失效期的程序；全院无过期、变质药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂；医院制定药品报损程序，并严格执行；有患者取药等候区，采取措施维持患者等候秩序。贵州省人民医院贵州省人民医院 药事质量管理与持续改进药事质量管理与持续改进（55分）v药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制 评审要点：医院应制定突发事件药品供应与管理预案（包括自然灾害、电脑病毒、群体伤害事件等）。贵州省人民医院贵州省人民医院 药事质量管理与持续改进药事质量管理与持续改进（55分）v药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进 评审要点：
26、医院药学部门制定药事质量管理规范（包括岗位职责、岗位操作规程、药品的效期管理制度、处方审核制度、处方调剂差错登记制度等），责任落实方案和考核办法；医院药事管理委员会定期开展工作，对药事质量管理情况进行考核，每季度至少组织召开一次会议，并做好记录；设立药学咨询窗口，为患者提供必要的用药指导；门诊中西药房实行大窗口或柜台式发药，住院药房开展单剂量调剂；处方调剂应实行双签名，双签名率达100%；处方调配差错率1/10000；处方合格率90%。贵州省人民医院贵州省人民医院 药事质量管理与持续改进药事质量管理与持续改进（55分）v规范临床用药行为，做到因病施治，合理用药 评审要点：按照安全、有效、经济的
27、原则选择用药，做到用药适应症明确，预防应用抗菌药正确、无明显的药物配伍禁忌、无重复用药等情况发生，合理用药抽查合格率95%。v药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。配合临床开展药物不良反应报告和监测，开展抗菌药物临床应用监测，为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案 评审要点：开展药学专栏信息反馈工作；医院建立药品不良反应（ADR）监测小组、药物安全监测网及药品不良反应报告制度，并有相应的活动记录；建立药物合理应用相关制度，并做好相应的检查、分析、评价工作，检查抗感染药物的合理应用。贵州省人民医院贵州省人民医院 药事质
28、量管理与持续改进药事质量管理与持续改进（55分）v加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品采购、使用与安全保管 评审要点：医院应建立特殊药品管理相关规定，并严格遵照执行。贵州省人民医院贵州省人民医院 输血质量管理与持续改进输血质量管理与持续改进（15分）v落实献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定 评审要点：输血科独立设置，布局流程合理，工作人员配备满足工作需要；根据上述等法律法规，制定相关制度，职责明确，管理到位。v具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要 评审要点：根据临床用血量，保证最佳库存量（约为周用血量的50%），满足临床需要；实行
29、每周七天每天24小时供血服务，值班人员在岗在位。v建立质量监测、考核和信息反馈制度 评审要点：每半年召开输血管理委员会（小组）会议，研究输血管理和输血质量控制等工作；建立和健全质量监测体系，开展室内质控和室间质评，临床用血评价；发血留样必须保留七天、报废血液处理符合规定。贵州省人民医院贵州省人民医院 输血质量管理与持续改进输血质量管理与持续改进（15分）v制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范 评审要点：制定控制输血感染方案，符合医院感染管理标准；落实医院感染控制具体措施，定期检查，发现问题及时整改；制定并严格执行输血技术操作规范；开展输血不良反应检测。v掌握输血适应证，科学、合理用血 评审要点：建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度，严格掌握输血适应症，适应症合格率60%；积极开展成份输血，成份输血率85%。贵州省人民医院贵州省人民医院 谢谢聆听！贵州省人民医院贵州省人民医院
