1、湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1颅内动脉瘤 颅内动脉瘤是脑动脉管腔局限性异常扩张，造成动脉壁病理性囊状膨出。【定义】湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2 发生率 6.09.6例/10万人（欧美）15例/10万人（日本）高峰年龄 40-60岁，男女比约1：1.6 好发于组成脑底动脉环（Wills环）的大动脉及大动脉近端分叉或分支处。前交通动脉瘤 25%28%后交通动脉瘤 25%大脑中
2、动脉瘤 13.4%19.8%椎基底动脉系统动脉瘤 5%8%。【流行病学】颅内动脉瘤湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。31【病因及发病机制】遗传性结缔组织缺陷病头部外伤感染夹层动脉瘤高血压、动脉粥样硬化、脑血流动力学等原因引起的动脉壁损害，形成梭形动脉瘤病 因发病机制动脉瘤壁缺乏正常动脉壁中的内弹力膜和肌层，仅有内膜覆盖；瘤壁厚薄不均，呈小泡状处，是瘤壁最薄弱部分。动脉瘤愈大、血压愈高、壁愈薄、愈易发生破裂，导致SAH。颅内动脉瘤湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息
3、仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4颅内动脉瘤【破裂部位】远侧（瘤顶）64%中部（瘤体）10%近侧（瘤颈）2%不明 24%湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5颅内动脉瘤【病理改变】动脉瘤破裂破裂2周内破裂3周后颅内压升高瘤壁内外压力梯度下降出血停止急性血管痉挛血块形成出血停止正常纤溶系统使血块溶解再出血血块机化再出血几率下降湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系
4、网站或本人删除。6颅内动脉瘤【临床表现】颅内动脉瘤破裂头痛：“一生中经历的最严重头痛”意识障碍神经功能障碍全身症状和并发症湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。7颅内动脉瘤【SAH病情分级】1968年 Hunt and Hess分级1级 无症状，或有轻度头痛和颈项强直2级 中度或重度头痛，颈项强直，除有脑 神经瘫痪外无其他神经症状3级 嗜睡，有局灶性神经功能障碍4级 昏睡，有局灶性神经功能障碍5级 昏迷，有去脑强直状态 1级 3级：有急症手术指征（神经介入，开颅术）湖南省人民医院神经内科湖南省
5、人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。8颅内动脉瘤【辅助检查】腰椎穿刺：是诊断SAH的直接证据，但只用于高度怀疑 SAH发生，而CT扫描为阴性的病人。诊断明确的病人慎用，可导致脑疝、诱发动脉瘤再次破裂。CT扫描：是诊断SAH的首选方法。可以诊断SAH，直径大于5mm的动脉瘤，SAH后发生的其他颅内病变，如脑水肿、脑积水、脑梗死等。MRI和MRA联合使用可以发现大于3mm直径的动脉瘤。脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方法。其诊断阳性率最高，可显示细微的血管结构。湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所
6、提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。9颅内动脉瘤【治疗方式比较】方法优点X缺点手术治疗能看清动脉瘤及血管的结构，夹闭率高，有重建血管的可能。夹闭的稳定性好，可以 清除颅内血肿。对脑及血管操作，分离动脉瘤时有破裂可能。需开颅，手术总体危险大。血管内治疗“解剖性”血管内途径操作，对脑血管及血管痉挛的影响小，微创，术后恢复快,住院时间短。耗材昂贵.湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10颅内动脉瘤【介入治疗1】颈内动脉巨大动脉瘤术前动脉瘤术前三维
7、图像湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11颅内动脉瘤【介入治疗1】颈内动脉巨大动脉瘤术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。12颅内动脉瘤【介入治疗1】颈内动脉巨大动脉瘤术前颈内动脉巨大动脉瘤术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。13颅内动脉瘤【介入治疗2】前交通动脉瘤术前前交通动脉
8、瘤术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。14颅内动脉瘤【介入治疗3】大脑中动脉瘤术前大脑中动脉瘤术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。15颅内动脉瘤【介入治疗4】椎动脉瘤术前椎动脉瘤术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。16颅内动脉瘤【介入治疗5】前交通动脉瘤三维成像前交通动脉瘤三
9、维成像湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。17颅内动脉瘤【介入治疗6】前交通动脉瘤术前前交通动脉瘤术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。18颅内动脉瘤【介入治疗7】大脑前动脉瘤术前大脑前动脉瘤术前湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。19 分 类颅内动脉瘤1脑动静脉畸形(AVM)2硬脑膜
10、动静脉畸形(DAVM)3颈内动脉海绵窦瘘(CCF)4湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。20 脑动静脉畸形(AVM)是脑血管结构的变异，局部脑动脉与脑静脉直接相连，其间缺乏毛细血管，脑动脉血通过动静脉瘘道直接进入脑静脉，产生一系列脑血流动力学改变，引发脑盗血及颅内出血的症状体征。【定义】脑动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。21 发病年龄 20-40岁多见，平均25岁 患者男女比
11、约2：1 90%以上的AVM位于幕上大脑各叶 顶叶 30%颞叶 22%额叶 21%枕叶 10%【流行病学】脑动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。22【病因】脑动静脉畸形 胚胎期如有某种因素影响其原始脑血管网正常发育，毛细血管不健全，动静脉直接相通形成短路，发展成为脑动静脉畸形。湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。23脑动静脉畸形【病理基础】病变区动静脉间缺乏毛细血管，大量脑动脉血
12、直接流入脑静脉，导致局部脑动脉压降低、脑静脉压增高，产生脑供血紊乱和局部脑血管结构改变。湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。24仅存脑动静脉畸形时可无任何不适或偶尔有癫痫病发作。常无明确发病诱因，畸形血管破裂出血，形成脑内血肿或蛛网膜下腔出血，是脑动静脉畸形最常见的症状。突然出现剧烈头痛、颈硬，伴有恶心、呕吐和一定程度的意识障碍。不同部位病变及出血，可出现偏瘫、偏盲、失语及偏侧感觉障碍等定位体征及眼球运动障碍，共济失调等。脑动静脉畸形【临床表现】湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本
13、文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。25脑动静脉畸形【辅助检查1】经颅多普勒超声（TCD）：AVM供血动脉及近端血管血流量明显增加，血流阻力降低及血流速度增快，以及反应血管阻力的搏动指数PI值明显减少。TCD可初步诊断AVM。CT检查：出血时可显示出血部位、出血量及脑受压情况，未出血的AVM呈不规则低密度或混合密度病灶，成团块状边界不清。注射造影剂后病变部位出现不规则高密度增强区，一般无占位效应，周围无明显水肿带。MRI表现：脑动静脉畸形的血管成分，表现为成团状、网状分布的无信号流空血管影。其中供血动脉，在T1和T2加权像上因流空现象而
14、表现为低信号或无信号影。引流静脉则因血流缓慢，T1加权像呈低信号，T2加权像为高信号像。血管的钙化表现为低信号或无信号暗区。MRI是诊断AVM重要的非创伤性检查。湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。26脑动静脉畸形【辅助检查2】脑血管造影 显示畸形血管。特征表现：呈一团管径相仿相互纠缠的迂曲扩张血管。畸形血管团的范围可小如指甲，大如手掌，多见于大脑半球皮质。异常粗大的供养动脉和引流静脉伴局部循环加快。此为局部血流短路的表现。血流分流现象：造影剂随血流经畸形血管的短路大量流入静脉，因此，血管畸
15、形部分因血流量增加而显影十分清楚。血肿的表现：血管破裂出血致脑内血肿，血肿的主要表现为局部占位征象，脑部动静脉畸形无血肿时，脑血管不出现占位征象，脑血管不移位。DSA是诊断AVM的金标准，广泛用于术前诊断和术后检查血流分布及手术是否彻底等。湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。27脑动静脉畸形【介入治疗1】脑动静脉畸形栓塞术前脑动静脉畸形栓塞术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。28【介入
16、治疗2】脑动静脉畸形 脑动静脉畸形栓塞术前脑动静脉畸形栓塞术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。29 分 类颅内动脉瘤1脑动静脉畸形(AVM)2硬脑膜动静脉畸形(DAVM)3颈内动脉海绵窦瘘(CCF)4湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。30 硬脑膜动静脉畸形(DAVM)又称硬脑膜动静脉瘘，是硬脑膜内动静脉直接相通形成瘘道所致，常由颈外动脉的硬脑膜动脉、颈内动脉或椎动脉的硬脑膜支供血，回
17、流到脑膜静脉或静脉窦。【定义】硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。31 大多数DAVM属于获得性，可继发于头外伤、颅 脑手术、静脉窦血栓形成和引起静脉窦内压力增高的疾病，成人多见，多发于横窦、乙状窦区、前颅底及海绵窦区硬脑膜等。少数DAVM为先天性，常见于儿童，可伴脑AVM或Galen静脉畸形。【病因及流行病学】硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。32【病理
18、生理基础】血流速度增快和静脉（窦）高压：硬脑膜静脉或硬脑膜静脉窦高压主要是由于血流速度快，压力高的动脉血，经直径较大的瘘口，直接注入静脉内，而不经正常毛细血管减压所致，正常情况下引流脑组织的静脉血流，变成了反向血流或淤滞，导致脑组织内静脉淤血；脑脊液吸收障碍：上矢状窦高压和曾出现的蛛网膜下腔出血妨碍了脑脊液的吸收；静脉扩张（静脉球）占位：如DAVM的引流静脉或硬脑膜静脉窦出现狭窄或闭塞，则静脉或静脉窦可出现瘤样扩张，对周围组织产生压迫，从而引起神经症状；盗血：供血动脉内的灌注压下降，可导致该动脉供血区脑组织缺血、缺氧产生神经功能缺损症状。硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经
19、内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。33【临床表现】大多数DAVM病人可无临床症状，或仅有头痛和颅内杂音。高流量DAVM伴有静脉窦压力增高的患者可出现颅内压增高症状，大量的动脉血直接注入静脉窦可造成脑盗血、脑缺血，可发生癫痫发作和进行性神经功能障碍。通过软脑膜静脉回流的DAVM，脑膜静脉破裂，可出现蛛网膜下腔出血或脑内出血，常见于前颅底和小脑幕切迹的病兆，颅内出血约占20%。其他可出现突眼、耳鸣和持续性颅内杂音等。硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿
20、；如有不当之处，请联系网站或本人删除。34【诊断】诊断根据病人颅内出血史，伴癫痫、视神经功能障碍、颅内杂音和眼球突出等，结合脑血管造影，清晰显示病灶部位、大小、供血动脉及引流静脉等可确诊。DSA是DAVM确诊的唯一方法。硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。35【分类】根据瘘口的部位分类侧窦区DAVM；海绵窦区DAVM；上矢状窦区DAVM；筛窦区DAVM；窦汇区DAVM；大脑镰和小脑幕区DAVM硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参
21、考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。36【DSA1】侧窦区DAVM硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。37【DSA2】海绵窦区DAVM(最常见)硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。38【DSA3】上矢状窦区DAVM筛窦区DAVM硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能
22、作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。39【DSA4】小脑幕区DAVM硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。40【DSA5】后颅窝底DAVM硬脑膜动静脉畸形湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。41脑动静脉畸形【治疗】血管内介入栓塞术对于结构复杂、涉及广泛、部位深、手术难度大的DAVM可行血管内栓塞法，包括经动脉栓塞和经静脉栓塞两种。目前认为海绵窦区的DA
23、VM最适宜做血管内栓塞。其他部位如横窦、乙状窦、小脑幕切迹及大脑凸面等区域的DAVM采用手术切除和血管内介入栓塞的联合治疗效果较好。湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。42硬脑膜动静脉畸形【介入治疗】CDAVM湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。43硬脑膜动静脉畸形【介入治疗】CDAVM湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；
24、如有不当之处，请联系网站或本人删除。44硬脑膜动静脉畸形【介入治疗】静脉入路填弹簧圈湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。45硬脑膜动静脉畸形【介入治疗】CDAVM栓塞术后湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。46 分 类颅内动脉瘤1脑动静脉畸形(AVM)2硬脑膜动静脉畸形(DAVM)3颈内动脉海绵窦瘘(CCF)4湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能
25、作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。47颈内动脉海绵窦瘘 颈内动脉海绵窦瘘(CCF)又称搏动性突眼，是颈内动脉与海绵窦间因头部外伤或血管本身病变引起颈内动脉海绵窦段及分支破裂，导致颈内动脉与海绵窦交通，出现不正常通道，是动脉瘘中较常见的一种。【定义】湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。48颈内动脉海绵窦瘘【病因】自发性外伤性动脉粥样硬化动脉炎动脉瘤破裂颅底骨折医源性创伤（介入和开颅手术）湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作
26、为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。49搏动性突眼血管杂音球结合膜水肿和充血眼球运动受限视力减退神经系统功能障碍及蛛网膜下腔出血致命性鼻出血颈内动脉海绵窦瘘【临床表现】湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。50【辅助检查】DSA是CCF的诊断金标准。自发性CCF可显示低流量，常可见AVM或动脉瘤。外伤性CCF则为高流量，颈内动脉直接与窦相通。颈内动脉海绵窦瘘湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处
27、，请联系网站或本人删除。51【介入治疗】CCF颈内动脉海绵窦瘘湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。52神经介入业务收入介入手术2007年湖南省人民医院共进行介入手术2000余台，其中：神经介入400余台 心脏介入800余台 外周介入1200余台2007年神经介入检查+治疗400余台，其中：颅内动脉瘤32台 脑血管支架40台 脑血管畸形3台2007年1月12月神经内科实现业务收入2150万元回 顾湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿
28、模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。53 2008年4月10日13日 第八届全国脑血管病 学术会议 在长沙普瑞温泉大酒店举行展 望 1湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。54展 望 2 在脑血管病的治疗中，特别是出血性脑血管病，如动脉瘤、动静脉畸形的治疗中，神经介入技术将越来越受到重视，并且未来将成为治疗这些疾病的主流技术！中国神经介入的鼻祖：凌峰教授在介入神经放射学在中国的发展趋势一文中讲到：湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据
29、，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。55 上海华山医院上海华山医院 9090 上海长海医院上海长海医院 9090 北京宣武医院北京宣武医院 9090 天津环湖医院天津环湖医院 5050展 望 3 近5年来，全国最著名的四家医院的颅内动脉瘤手术方式选择：神经介入手术湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。56展 望 4 另外，全国40多家省市医院在颅内动脉瘤和动静脉畸形的治疗方式上有了明显的变化，现在有3050的病人采取了神经介入治疗。因此，凌峰教授认为：神经介入治疗将成为脑血管病治疗的趋势，这一趋势适应了微创外科学这一特点，它的发展势不可挡！湖南省人民医院神经内科湖南省人民医院神经内科本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。57本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。湖南省人民医院神经内科2008年4月
