1、产后出血临床问题讨论产后出血临床问题讨论一、为什么反复谈产后出血？一、为什么反复谈产后出血？产后出血的预防和处理指南产后出血的预防和处理指南 加拿大加拿大产科临床操作委员会产科临床操作委员会 2000产后出血处理指南产后出血处理指南 美国妇产科医师学会美国妇产科医师学会 2006产后出血预防与处理指南（草案）产后出血预防与处理指南（草案）中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会妇产科学分会产科学组 2009WHO 健康三标准健康三标准人均期望寿命人均期望寿命孕产妇死亡率孕产妇死亡率5岁以下儿童死亡率岁以下儿童死亡率全球孕产妇死亡原因构成比全球孕产妇死亡原因构成比 我国政府承诺的千年发展目标（我
2、国政府承诺的千年发展目标（2015年）：年）：22.2/10万万全国妇幼卫生信息分析报告 2011中国孕产妇死亡率（中国孕产妇死亡率（/10万）万）我国孕产妇主要死因构成比我国孕产妇主要死因构成比()全国妇幼卫生信息分析报告 20112010年省级监测网孕产妇死因顺位（年省级监测网孕产妇死因顺位（%）20102010年省级监测网孕产妇死因顺位（年省级监测网孕产妇死因顺位（%）续）续医疗纠纷医疗纠纷绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的是可避免或创造条件可避免的关键在于早期诊断和正确处理时机关键在于早期诊断和正确处理时机中华医学会妇产科学分
3、会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.Oyelese Y,Scorza WE,Mastrolia R,et al.Postpartum hemorrhage.Obstet Gynecol Clin North Am,2007,34:421-441 二、目前有什么临床特点？二、目前有什么临床特点？全国妇幼监测数据表明全国妇幼监测数据表明胎盘因素导致的产后出血占胎盘因素导致的产后出血占20%宫缩乏力宫缩乏力 70%90%产道损伤产道损伤 20%胎盘因素胎盘因素 10%凝血功能障碍凝血功能障碍 1%中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与
4、处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.剖宫产率剖宫产率居高不下居高不下前置胎盘及胎盘植入增加前置胎盘及胎盘植入增加再次手术术中出血增加再次手术术中出血增加美国美国19982003年年18339例例产后出血产后出血高危因素分析高危因素分析Whiteman MK,Kuklina E,Hillis SD,et al.Incidence and determinants of peripartum hysterectomy.Obstet Gynecol 2006;108(6):14861492宫缩剂使用保守宫缩剂使用保守2出血量估计不准出血量估计不准1多样化止血技术培训不
5、足多样化止血技术培训不足3凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘4 30岁岁女性，停经女性，停经34周阴道流血周阴道流血3h入院，孕期检查无入院，孕期检查无特殊。特殊。G4P1（顺产顺产1）。）。体重体重54kg P87次次/分分 BP 114/63mmHg 腹围腹围92cm 宫宫高高27cm，无胎心，无胎心，ROA。HB109g/L，HCT34.2，PLT、凝血功能凝血功能正常正常。BPD8.4cm，FL6.5cm，胎心无，后壁胎盘下缘达胎心无，后壁胎盘下缘达宫颈内口。宫颈内口。利凡诺羊膜腔内注射引产术利凡诺羊膜腔内注射引产术。次日次日18:00规律宫缩，规律宫缩，22:30顺利娩出一死女婴、重顺利娩
6、出一死女婴、重2200g。胎儿娩出后阴道活动性出血约胎儿娩出后阴道活动性出血约200ml，遂行人工剥，遂行人工剥离胎盘术及清宫术。离胎盘术及清宫术。胎儿娩出后和产后一直静滴缩宫素、按摩子宫，阴胎儿娩出后和产后一直静滴缩宫素、按摩子宫，阴道出血基本停止后，于道出血基本停止后，于23:50（产后（产后120）转入待）转入待产室观察。产室观察。医生估计整个过程中出血共计医生估计整个过程中出血共计 700ml。共输液共输液8000ml 红细胞悬液红细胞悬液20U 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆2200ml 冷沉淀冷沉淀8U 凝血酶原复合物凝血酶原复合物900U 纤维蛋白原纤维蛋白原2g术毕转术毕转ICU。一
7、度出现精神抑郁、悲观绝望，予百忧一度出现精神抑郁、悲观绝望，予百忧解、启维等药物后好转，术后解、启维等药物后好转，术后13天痊愈出院。天痊愈出院。问题问题 1 出血量估计不出血量估计不足足称重法称重法 重量差重量差/1.05*容积法容积法 单层单单层单 17cm18cm=10ml 双层单双层单 16cm17cm=10ml 四层纱布垫四层纱布垫 11cm12cm=10ml 10cm10cm=10ml 15cm15cm=15mlHb10g/L =400 500mL中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.问题问题 1 出血量估
8、计不出血量估计不足足称重法称重法 重量差重量差/1.05*容积法容积法 单层单单层单 17cm18cm=10ml 双层单双层单 16cm17cm=10ml 四层纱布垫四层纱布垫 11cm12cm=10ml 10cm10cm=10ml 15cm15cm=15mlHb10g/L =400 500mL中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.监测循环状态判断失血量监测循环状态判断失血量 失血量失血量 脉搏脉搏 呼吸呼吸 收缩压收缩压 脉压脉压 毛细血管毛细血管 尿量尿量 中枢中枢 ml%再充盈再充盈 ml/h 神经系统神经系统
9、1000 100 20 稍稍 偏低偏低 延迟延迟 20 不安不安2000 31 120 30 低低 延迟延迟 140 40 低低 缺少缺少 0 嗜睡嗜睡/昏迷昏迷中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.妊娠末期总血容量妊娠末期总血容量(L)孕前体重孕前体重(kg)10孕期血浆容量孕期血浆容量40%红细胞红细胞25%中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.休克指数估计失血量休克指数估计失血量 休克指数休克指数 估计失血量（估计失血量（ml）占血容量占
10、血容量(%)0.9 500 20 1.0 1000 20 1.5 1500 30 2.0 2500 50心率心率/收缩压（收缩压（mmHg）正常正常 100mm Hg 心心 率率 30mL/h HCT 30%刘兴会.重视产后出血的识别和处理,降低孕产妇死亡率.中华妇幼临床医学杂志(电子版),2008,4(6):514517输血标准尚未统一输血标准尚未统一一般一般 Hb 50 70 g/L 或或 HCT 33%死亡率增高死亡率增高NIH Hb 80 g/L 或或 HCT 100 g/L或或 HCT 30%病情稳定不宜立即输血病情稳定不宜立即输血 刘兴会.重视产后出血的识别和处理,降低孕产妇死亡率
11、.中华妇幼临床医学杂志(电子版),2008,4(6):514517血小板血小板 正常值正常值1.5倍倍 aPTT 正常值正常值2倍倍 输血输血人体一个血容量人体一个血容量(大约大约70 ml/kg)中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.冷沉淀冷沉淀 11.5U/10 纤维蛋白原纤维蛋白原 150 g/L 不输不输 纤维蛋白原纤维蛋白原 24g/次次 1g 提升提升25g/L 晚孕一般在晚孕一般在3 6g/L 必须必须1.5g/L左右左右中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2
12、009（7）:554-557.刘付春,陈兢思,陈敦金.美国妇产科医师学会“产后出血处理指南”解读(一).中国实用妇科与产科杂志,2009,25(2):8184DIC 治疗目标治疗目标 HCT 30%纤维蛋白原纤维蛋白原 100 mg/dL 血小板血小板 50109/L刘兴会.重视产后出血的识别和处理,降低孕产妇死亡率.中华妇幼临床医学杂志(电子版),2008,4(6):514517问题问题3 宫缩剂应用保守宫缩剂应用保守 催产素催产素预防宫缩乏力性产后出血一线药物预防宫缩乏力性产后出血一线药物半衰期半衰期 1 6 min经济经济体部体部预防性催产素预防性催产素 RR 95%CI 产后出血率产后
13、出血率 0.50 0.430.59 治疗性用药率治疗性用药率 0.50 0.390.64 强烈建议胎儿前肩娩出后预防性用药强烈建议胎儿前肩娩出后预防性用药Cochrane系统评价结果系统评价结果Elbourne DR,PrendivilleWJ,Carroli G,et al.Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour J.Coch Datab Syst Rev,2001,(4):CD0018081多中心随机对照研究多中心随机对照研究 100g单次静脉注射卡贝缩宫素，控制单次静脉注射卡贝缩宫素，控制选择性剖宫产术后出血与缩
14、宫素同样有效，选择性剖宫产术后出血与缩宫素同样有效，二者安全性相似。二者安全性相似。BoucherM,Nimrod CA,Tawagi GF,et al.Comparison of carbetocin and oxytocin for the p revention of postpartum hemorrhage following vaginal delivery:a double2blind randomized trial J.J Obstet Gynaecol Can,2004,26(5):481-488Cochrane系统评价结论系统评价结论与传统缩宫素比较与传统缩宫素比较 尚无
15、充分证据表明其预防产后出血具有优越性尚无充分证据表明其预防产后出血具有优越性 RR 95%CI 减少后续宫缩剂比例减少后续宫缩剂比例 0.44 0.250.78 减少后续子宫按摩比例减少后续子宫按摩比例 0.38 0.180.80Su LL,Chong YS,SamuelM.Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage J.Coch Datab Syst Rev,2007,18(3):CD0054571米索前列醇米索前列醇口服口服/肛门肛门/阴道后穹窿给药阴道后穹窿给药局部给药按压局部给药按压2min药栓溶解药栓溶解!直肠直肠4
16、cm/阴道前壁下阴道前壁下1/3 PGE1衍生物衍生物 200g/片片兴奋子宫心脏胃肠道兴奋子宫心脏胃肠道!Cochrane系统评价系统评价与安慰剂比较与安慰剂比较 RR 95%CI 口服口服600g 0.31 0.100.94 舌下舌下600g 0.66 0.450.98 减少严重产后出血可能有益减少严重产后出血可能有益 不推荐重复使用不推荐重复使用G lmezoglu AM,Forna F,Villar J,et al.Prostaglandins for p reventing postpartum haemorrhage J.Coch Datab Syst Rev,2007,18(3)
17、:CD0004941Cochrane系统评价系统评价口服米索与缩宫素比较口服米索与缩宫素比较 预防严重产后出血预防严重产后出血 RR 1.32 95%CI 0.161.51 寒战寒战 体温升高体温升高(38)风险明显增加风险明显增加G lmezoglu AM,Forna F,Villar J,et al.Prostaglandins for p reventing postpartum haemorrhage J.Coch Datab Syst Rev,2007,18(3):CD0004941缩宫素缺乏或无效缩宫素缺乏或无效&无欣母沛无欣母沛 200600g 顿服或舌下给药顿服或舌下给药 副反
18、应副反应:恶心恶心 呕吐呕吐 腹泻腹泻 寒战寒战 体温升高体温升高 慎用慎用:高血压高血压 活动性心肝肾病活动性心肝肾病 肾上腺皮肾上腺皮质功能不全质功能不全 禁用禁用:青光眼青光眼 哮喘哮喘 过敏体质过敏体质 缺乏缩宫素时缺乏缩宫素时可顿服或舌下含服可顿服或舌下含服米索米索600g预防产后出血，麻醉下患预防产后出血，麻醉下患者可直肠给药。者可直肠给药。Blum J,Alfirevic Z,Walraven G,et al.Treatment of postpartum hemorrhage with misop rostol J.Int J Gynaecol Obstet,2007,99(S
19、upp l):202-205Alfirevic Z,Blum J,Walraven G,et al.Prevention of postpartum hemorrhage with misop rostol J.Int J Gynaecol Obstet,2007,99(Supp l 2):198-201欣母沛药代动力学欣母沛药代动力学250 g臀部肌肉注射后血药浓度臀部肌肉注射后血药浓度药代动力学 结合 与平滑肌细胞上PGs受体结合 相对结合力与天然PGF2相似 3min起效 30min达高峰 持续2h 肝脏代谢 肾脏排泄 前510h排出80%24h排出100%缺氧子宫肌药物敏感性降低缺氧子
20、宫肌药物敏感性降低失血失血40凝血因子消耗性减少凝血因子消耗性减少三、常用三、常用止血技术止血技术用了吗？用了吗？按摩子宫按摩子宫(massage)：满意吗满意吗？使用宫缩剂：使用宫缩剂：恰当吗？恰当吗？宫腔填塞宫腔填塞(uterine packaging)：正确吗？正确吗？B-Lynch子宫缝合：子宫缝合：会做吗？会做吗？子宫动脉结扎子宫动脉结扎(artery ligation)：有效吗？有效吗？子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞(embolization)：有有条件吗？条件吗？切除子宫：切除子宫：何时何时？45正面观背面观正面观技巧技巧责任心责任心爱爱 心心支持系统支持系统 胎盘局部胎盘局部MTX化
21、疗化疗术中术中/阴道分娩后超声引导下经腹阴道分娩后超声引导下经腹 50mg 多点或多方向注射多点或多方向注射1W后无出血或组织排出后无出血或组织排出 血血-HCG下降慢下降慢 再次超声引导下经腹胎盘注射再次超声引导下经腹胎盘注射间隔间隔1W根据血根据血-HCG调整用药间隔调整用药间隔杨延冬,杨慧霞.前置胎盘并胎盘植入诊断和处理策略.中国实用妇科与产科杂志,2011,27(6):416420全身全身MTX化疗化疗单次疗法单次疗法 50mg im 或或iv隔日疗法隔日疗法 50mg im 或或iv qod 亚叶酸亚叶酸5 15mg im qod 两药交替两药交替 8d杨延冬,杨慧霞.前置胎盘并胎盘植入诊断和处理策略.中国实用妇科与产科杂志,2011,27(6):416420米非司酮米非司酮50mg bid 3d25mg bid 或或 50mg qd 37d杨延冬,杨慧霞.前置胎盘并胎盘植入诊断和处理策略.中国实用妇科与产科杂志,2011,27(6):416420
