1、1.1.产科出血产科出血2.2.羊水栓塞羊水栓塞3.3.妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病4.4.妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病2 绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断早期诊断和和正确处理正确处理。产后出血预防和处理指南产后出血预防和处理指南201420143 产后出血：产后出血：胎儿娩出后胎儿娩出后24 h24 h内，阴道分娩者出血量内，阴道分娩者出血量500 mL500 mL、剖、剖宫产分娩者出血量宫产分娩者出血量1 000 mL1 000 mL。严重产后出血严重产后出血：胎儿娩
2、出后胎儿娩出后24 h24 h内出血量内出血量1 000 mL1 000 mL。难治性产后出血：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施难治性产后出血：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。血。重症产后出血：出血速度重症产后出血：出血速度150ml/min150ml/min；3 3小时内出血量超过总血小时内出血量超过总血量的量的50%50%；2424小时内出血量超过全身总血容量。小时内出血量超过全身总血容量。401失血量的估计失血量的估计失血原因的诊断失血原因的诊断02产后出血
3、的诊断产后出血的诊断5失血的绝对值对不同体重者意义不同失血的绝对值对不同体重者意义不同妊娠末期总血容量（妊娠末期总血容量（L L）非孕期体重（非孕期体重（kgkg）7%7%（1+40%1+40%）oror非孕期体重（非孕期体重（kgkg）10%10%6失血量的估计方法失血量的估计方法容积法容积法面积法面积法目测法目测法红细胞压迹红细胞压迹下降情况下降情况生命体征、生命体征、尿量、精神尿量、精神状态监测状态监测中心静脉中心静脉压（压（CVPCVP）休克指数休克指数血红蛋白血红蛋白下降情况下降情况称重法称重法7称重法称重法 失血量（失血量（mlml）=接血敷料湿重（接血敷料湿重（g g）-接血敷料
4、干重（接血敷料干重（g g）1.051.05（血液比（血液比重重g/mlg/ml）顺产失血量（顺产失血量（mlml）=聚血盆内总量聚血盆内总量-羊水量羊水量-消毒液量消毒液量 剖宫产失血量（剖宫产失血量（mlml）=（液体总量（液体总量-羊水量）羊水量）+胎盘出血胎盘出血+术后清理阴道积血术后清理阴道积血+术中术后纱布渗血术中术后纱布渗血容积法容积法8面积法、目测法、血红蛋白及红细胞压迹下降情况面积法、目测法、血红蛋白及红细胞压迹下降情况 按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。血红蛋白每下降血红蛋白每下降10g10g，出血量为，出血量为400-500ml400-5
5、00ml。HCTHCT下降至低于下降至低于30%30%，出血量，出血量1000ml1000ml。产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。多数估计的出血量为实际出血量的多数估计的出血量为实际出血量的50%50%，分娩时孕妇的年轻、应激状态、下，分娩时孕妇的年轻、应激状态、下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症状直到重度休克不能代偿才出现生命体肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症状直到重度休克不能代偿才出现生命体征的改变。征的改变。由于医务人员经常低估出血量，可以用塑料袋收集失血及纱布、敷料、臀巾由于医务人员经常低估出
6、血量，可以用塑料袋收集失血及纱布、敷料、臀巾称量估计出血量（美国常用）。称量估计出血量（美国常用）。9休克指数休克指数=心率收缩压（心率收缩压（mmHgmmHg）休克指数估计失血量(ml)估计失血量占血容量的比例0.950020%1100020%1.5150030%2.0250050%10监测生命体征、尿量、精神状态及失血量的关系监测生命体征、尿量、精神状态及失血量的关系失血量失血量(ml)(ml)占血容量比例（%）脉搏（次）脉搏（次）呼吸（次）呼吸（次）收缩压收缩压脉压差脉压差capcap再充盈速度再充盈速度尿量尿量（ml/hml/h）中枢神经症状中枢神经症状750750203030正常正常
7、750-750-1500150020-3020-3010010020-3020-30稍下降稍下降偏低偏低延迟延迟20-3020-30不安不安1500-1500-2000200031-4031-401201203030-40-40下降下降低低低低202000200040401401404040显著下降显著下降低低低低0 0嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷体温、脉搏、血压、尿量和精神状态是纠正休克的重要监测指标。体温、脉搏、血压、尿量和精神状态是纠正休克的重要监测指标。11中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）正常值为）正常值为6-12cmH6-12cmH2 2O O C
8、VP6CVP12CVP12cmHcmH2 2O O 水钠潴留水钠潴留 防止过多补液加重心肺负担防止过多补液加重心肺负担 12产后出血四大原因产后出血四大原因胎盘因素胎盘因素（10%10%）凝血功能障碍凝血功能障碍（1%1%）宫缩乏力宫缩乏力（70-90%70-90%）产道损伤产道损伤（20%20%）13产后出血的高危因素产后出血的高危因素 孕产次孕产次、前置胎盘前置胎盘、产前出血产前出血、既往子宫手术病史（子宫肌瘤剥除史）既往子宫手术病史（子宫肌瘤剥除史）是是风险值最高的四大因素。风险值最高的四大因素。其它高危因素还包括：年龄其它高危因素还包括：年龄3535岁、孕前体重、多胎妊娠、羊水过多、胎
9、儿岁、孕前体重、多胎妊娠、羊水过多、胎儿体重、妊娠期高血压疾病、硫酸镁应用、贫血、产时干预（如会阴侧切、剖体重、妊娠期高血压疾病、硫酸镁应用、贫血、产时干预（如会阴侧切、剖宫产、第三产程处理、产道裂伤）等。宫产、第三产程处理、产道裂伤）等。既往剖宫产史不增加产后出血的几率。既往剖宫产史不增加产后出血的几率。由于辅助生殖技术广泛使用，医源性多胎妊娠越来越多，应控制医源性多胎由于辅助生殖技术广泛使用，医源性多胎妊娠越来越多，应控制医源性多胎妊娠。妊娠。14产后出血的预防产后出血的预防加强产前保健。加强产前保健。阴道分娩者积极处理第三产程（阴道分娩者积极处理第三产程（I I级证据）级证据）（1 1）
10、预防性使用宫缩剂：首选缩宫素。）预防性使用宫缩剂：首选缩宫素。时机：头位胎儿前肩娩出后，胎位异常胎时机：头位胎儿前肩娩出后，胎位异常胎儿全身娩出后，多胎妊娠最后一个胎儿娩出儿全身娩出后，多胎妊娠最后一个胎儿娩出后。后。（2 2）延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带。）延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带。（3 3）密切观察子宫收缩情况和出血量变化。）密切观察子宫收缩情况和出血量变化。产妇及时排空膀胱。产妇及时排空膀胱。剖宫产产后出血的预防：卡前列素氨丁三剖宫产产后出血的预防：卡前列素氨丁三醇为一线预防用药，及缩宫素同用。醇为一线预防用药，及缩宫素同用。孕妇若为稀有血型者，孕期做好自体血储孕妇若为稀有血型者，孕
11、期做好自体血储血准备，产时做好自体血回收回输准备，血准备，产时做好自体血回收回输准备，并做好家属进行互助献血的谈话。并做好家属进行互助献血的谈话。15产后预防产后预防 胎盘娩出后，应分别在第胎盘娩出后，应分别在第15min15min、30min30min、60min60min、90min90min、120min120min监测生命监测生命体征，包括：血压、脉搏、阴道出血量、子宫高度、膀胱充盈情况，及早发体征，包括：血压、脉搏、阴道出血量、子宫高度、膀胱充盈情况，及早发现出血。现出血。鼓励产妇排空膀胱，及新生儿早接触早吸吮，反射性引起子宫收缩，减少出鼓励产妇排空膀胱，及新生儿早接触早吸吮，反射性
12、引起子宫收缩，减少出血量。血量。16产后出血的治疗产后出血的治疗1234一般处理一般处理对因处理对因处理抗休克治疗（输血方案和容量复苏）抗休克治疗（输血方案和容量复苏）处理流程处理流程17产后出血抢救失败导致死亡的主要原因产后出血抢救失败导致死亡的主要原因发现太晚发现太晚处理太晚处理太晚呼叫太晚呼叫太晚输血太晚输血太晚切除子宫太晚切除子宫太晚Too LateToo Litter血容量补充太少血容量补充太少宫缩药物使用太少宫缩药物使用太少血制品使用太少血制品使用太少18产后出血的初步处理产后出血的初步处理一旦发生产后出血，就地抢救。一旦发生产后出血，就地抢救。从子宫腔清理胎盘、凝血块，排空膀胱，
13、子宫按摩及压迫术，寻找出血原因。从子宫腔清理胎盘、凝血块，排空膀胱，子宫按摩及压迫术，寻找出血原因。同时进行一般处理：同时进行一般处理：（1 1）通知医护团队；）通知医护团队；（2 2）监控失血量、生命体征、尿量；）监控失血量、生命体征、尿量；（3 3）建立两条静脉通道，严重时需行中心静脉置管，根据失血量快速输注接）建立两条静脉通道，严重时需行中心静脉置管，根据失血量快速输注接近体温计的晶体液，晶体液及失血量比例为近体温计的晶体液，晶体液及失血量比例为3:13:1；（4 4）给予子宫收缩剂后如果病情无改善需将病人转送至监护病房。）给予子宫收缩剂后如果病情无改善需将病人转送至监护病房。19药物治
14、疗：催产素是一线用药药物治疗：催产素是一线用药药物药物用法用法副作用和禁忌症副作用和禁忌症缩宫素缩宫素10-40u10-40u加入加入1000ml1000ml林格氏液或生理盐林格氏液或生理盐水中静滴，或水中静滴，或10u10u肌注、经腹部、宫颈肌注、经腹部、宫颈行子宫肌直接注射。行子宫肌直接注射。水中毒、低钠血症、静脉用药导致低血压水中毒、低钠血症、静脉用药导致低血压卡贝缩宫素卡贝缩宫素单剂量单剂量100ug100ug缓慢静推或遵医嘱缓慢静推或遵医嘱禁用于妊娠期、合并血管尤其是冠状血管疾禁用于妊娠期、合并血管尤其是冠状血管疾病、对催产素过敏者病、对催产素过敏者卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇2
15、50ug250ug肌注或宫肌注，肌注或宫肌注，15min/15min/次，最多次，最多8 8次，通常次，通常3 3次注射后停止使用。次注射后停止使用。恶心、呕吐、腹泻、发烧、支气管痉挛和高恶心、呕吐、腹泻、发烧、支气管痉挛和高血压；血压；禁忌症：哮喘，心、肺、肾或肝功能疾病活禁忌症：哮喘，心、肺、肾或肝功能疾病活动期动期米索前列醇米索前列醇800-1000ug800-1000ug一次塞肛，或一次塞肛，或600ug600ug口服口服/舌下含服舌下含服腹泻、震颤、发烧腹泻、震颤、发烧甲基麦角新碱甲基麦角新碱0.2mg0.2mg肌注或口服肌注或口服恶心、呕吐、胸痛、恶心、呕吐、胸痛、垂体后叶素垂体后
16、叶素3-6u3-6u肌注或宫颈注射肌注或宫颈注射肾脏炎、心肌炎、血管硬化、骨盆过窄、双肾脏炎、心肌炎、血管硬化、骨盆过窄、双胎、羊水过多、子宫膨胀过度等禁用。高血胎、羊水过多、子宫膨胀过度等禁用。高血压成冠状动脉病患者慎用。压成冠状动脉病患者慎用。联合使用米索前列醇（联合使用米索前列醇（600ug600ug舌下）和缩宫素及单独使用缩宫素疗效相同。（舌下）和缩宫素及单独使用缩宫素疗效相同。（I I类证据）类证据）20胎盘植入的处理胎盘植入的处理剥离胎盘时困难疑有胎盘植入时，停止剥离，根据出血情况及胎盘剥离面积行剥离胎盘时困难疑有胎盘植入时，停止剥离，根据出血情况及胎盘剥离面积行保守治疗或子宫切除
17、：保守治疗或子宫切除：（1 1）.保守治疗：适用于孕产妇一般情况良好，无活动性出血，胎盘植入面积保守治疗：适用于孕产妇一般情况良好，无活动性出血，胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少。保守治疗期间密切监测。小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少。保守治疗期间密切监测。（2 2）切除子宫：活动性出血、病情加重或恶化、穿透性胎盘植入时应切除子宫。）切除子宫：活动性出血、病情加重或恶化、穿透性胎盘植入时应切除子宫。（3 3）疤痕子宫合并前置胎盘时，尤其胎盘附着于子宫疤痕（凶险性前置胎盘）疤痕子宫合并前置胎盘时，尤其胎盘附着于子宫疤痕（凶险性前置胎盘）时，应早期诊断，产前转诊；时，应早期诊断，产
18、前转诊；（4 4）胎盘全部植入可无活动性出血或出血较少，切忌强行剥离胎盘而造成大量）胎盘全部植入可无活动性出血或出血较少，切忌强行剥离胎盘而造成大量出血，最安全的处理是切除子宫。出血，最安全的处理是切除子宫。21产后出血的手术治疗：子宫收缩剂无效时。产后出血的手术治疗：子宫收缩剂无效时。刮宫术：胎盘组织残留，切忌刮宫术：胎盘组织残留，切忌粗暴。粗暴。软产道血肿清除和软产道缝合。软产道血肿清除和软产道缝合。子宫填塞和球囊压迫止血：子宫填塞和球囊压迫止血：（1 1）纱布填塞：手术中常用，）纱布填塞：手术中常用，阴道分娩避免使用；阴道分娩避免使用；（2 2）BakriBakri子宫球囊：用于控子宫球
19、囊：用于控制子宫下段的出血。球囊内最制子宫下段的出血。球囊内最多可充多可充500ml500ml温生理盐水，可加温生理盐水，可加用用500g500g重物牵拉球囊。为防止重物牵拉球囊。为防止球囊滑出可用纱布填塞阴道，球囊滑出可用纱布填塞阴道，球囊需在球囊需在2424小时内拔出。小时内拔出。选择性动脉栓塞选择性动脉栓塞动脉结扎：成功率差异性大、止血动脉结扎：成功率差异性大、止血效果难以预测效果难以预测（1 1）双侧子宫动脉结扎）双侧子宫动脉结扎（2 2）双侧子宫）双侧子宫-卵巢动脉结扎卵巢动脉结扎（3 3）髂内动脉结扎）髂内动脉结扎子宫加压缝合：子宫加压缝合：B-LynchB-Lynch缝合最常缝合
20、最常用用子宫切除术子宫切除术22B-LynchB-Lynch缝合缝合23子宫内翻子宫内翻 少见的产科急症，约少见的产科急症，约1/20001/2000。临床表现：产后突发阴道出血、持续腹痛、神经源性休克伴出血性休克。临床表现：产后突发阴道出血、持续腹痛、神经源性休克伴出血性休克。体格检查：胎盘娩出后阴道口见紫红色球状物或阴道内摸到球状物，腹部触体格检查：胎盘娩出后阴道口见紫红色球状物或阴道内摸到球状物，腹部触不到宫底（完全内翻）或宫底呈杯型（不完全内翻）。不到宫底（完全内翻）或宫底呈杯型（不完全内翻）。呼叫高级助产士、上级医生和麻醉师，立即停用缩宫药物、镇痛、补液或输呼叫高级助产士、上级医生和
21、麻醉师，立即停用缩宫药物、镇痛、补液或输血。血。徒手复位。徒手复位。子宫内翻复位后给予缩宫药物，注意内翻再发，预防感染。子宫内翻复位后给予缩宫药物，注意内翻再发，预防感染。24抗休克容量复苏抗休克容量复苏输血治疗输血治疗病因治疗病因治疗010203失血性休克的治疗失血性休克的治疗25输血指征和注意事项：输血指征和注意事项：失血量失血量1500ml1500ml，心率，心率110110次次/分，分，Bp85/45mmHgBp85/45mmHg或氧饱和度或氧饱和度95%95%。如果缩宫素对产后出血无效，加用另一种子宫收缩剂无效，需备浓缩红细胞如果缩宫素对产后出血无效，加用另一种子宫收缩剂无效，需备浓
22、缩红细胞2u2u以上。（备血需以上。（备血需35-4035-40分钟）。分钟）。第二天复查血常规，第二天复查血常规，Hb80g/LHb80g/L，或，或HCT24%HCT24%，可考虑再次输血。，可考虑再次输血。血小板血小板502000ml2000ml后继续输血者，可予输后继续输血者，可予输注血小板。注血小板。纤溶亢进，纤维蛋白原纤溶亢进，纤维蛋白原1g/L1g/L，可考虑输注浓缩纤维蛋白原，可考虑输注浓缩纤维蛋白原2-4g2-4g，或新鲜冰冻，或新鲜冰冻血浆血浆12-15ml/kg12-15ml/kg，必要时输注冷沉淀，常用剂量为，必要时输注冷沉淀，常用剂量为1-1.5u/10kg1-1.5
23、u/10kg。红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板为红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板为6:4:16:4:1。凶险性前置胎盘输血主张凶险性前置胎盘输血主张红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板为红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板为1:1:11:1:1。26用于急性失血的血制品血制品血制品指征指征用法用法浓缩红细胞浓缩红细胞急性失血、有症状的贫血或急性失血、有症状的贫血或Hb60-70g/LHb1.5INR1.5或或PT/aPTTPT/aPTT正常值正常值1.51.5倍。倍。250ml/u250ml/u，ABOABO血型必须匹配；含所有凝血型必须匹配；含所有凝血因子；增加纤维蛋白原血因子；增加纤维蛋白原0.1g/L0.1g/
24、L，其他凝，其他凝血因子血因子2.5%2.5%。血小板血小板505010109 9/L/L大约增加血小板大约增加血小板4.54.510109 9/L/L冷沉淀（含纤维蛋白原、血冷沉淀（含纤维蛋白原、血管性血友病因子、因子管性血友病因子、因子IIIIII和和XIIIXIII）纤维蛋白原纤维蛋白原1g/L100mmHg100mmHg、心率、心率10030ml/h30ml/h，HCT30%HCT30%。对正在出血或出血新近停止的产后妇女伴发少尿，利尿剂不是恰当的处理方对正在出血或出血新近停止的产后妇女伴发少尿，利尿剂不是恰当的处理方法，应注意容量复苏是否足够。法，应注意容量复苏是否足够。31产后出血
25、的处理流程产后出血的处理流程 一级预警一级预警PART 1400ml400ml 二级预警二级预警PART 2500-1500ml 三级预警三级预警PART 31500ml32求助求助建立两条有效静脉通道建立两条有效静脉通道吸氧吸氧监测生命体征、尿量监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能、检查血常规、凝血功能、交叉配血交叉配血积极寻找原因并处理积极寻找原因并处理I I级预警级预警积极病因治疗积极病因治疗抗休克治疗：抗休克治疗：给氧给氧扩容扩容监测出血量、生命监测出血量、生命体征和尿量、血氧体征和尿量、血氧饱和度、生化指标饱和度、生化指标等等输血输血IIIIII级预警级预警IIII级预警级预警继续抗休克和病因治疗继续抗休克和病因治疗呼吸、容量管理呼吸、容量管理DICDIC的治疗的治疗慎用血管活性药物慎用血管活性药物纠正酸中毒纠正酸中毒应用抗生素应用抗生素必要时动脉栓塞或子宫切除必要时动脉栓塞或子宫切除重要器官功能保护：心脑肺肾等重要器官功能保护：心脑肺肾等重症监护重症监护33Add up anything what you like or what you want,like your name心有远方 便不顾风雨兼程34谢谢！
