1、年年全国孕产妇死因构成比全国妇幼卫生监测办公室全国危重孕产妇医院监测网络阴道分娩阴道分娩 胎儿娩出后小时内失血量超过胎儿娩出后小时内失血量超过剖宫产剖宫产 胎儿娩出后小时内失血量超过胎儿娩出后小时内失血量超过严重产后出血严重产后出血 出血量超过出血量超过(,)(,)产后出血（）的定义产后出血（）的定义3产后出血发生率 国内：大多报道，国内：大多报道，国外：为，为国外：为，为 难治性产后出血难治性产后出血()：全国多中心前瞻性研究：全国多中心前瞻性研究：产后出血：产后出血：,.,().,.:,.;():.,.;():.4难治性产后出血难治性产后出血(,)产后产后 内或产褥期发生的严重而致命性的出
2、内或产褥期发生的严重而致命性的出血，经子宫收缩剂、按摩子宫等保守措施血，经子宫收缩剂、按摩子宫等保守措施均不能止血，必须采用外科手术或介入治均不能止血，必须采用外科手术或介入治疗，甚至需要切除子宫者。疗，甚至需要切除子宫者。,.,().5美国年例高危因素分析高危因素高危因素例数例数发生率（发生率（）分娩方式分娩方式 阴道分娩阴道分娩 首次剖宫产首次剖宫产 再次剖宫产再次剖宫产多胎妊娠多胎妊娠 否否 是是年龄（岁）年龄（岁）n,.()6 台湾学者分析了例患者的资料台湾学者分析了例患者的资料 （,）早产（早产（,）该研究表明是的独立危险因素该研究表明是的独立危险因素 等对美国华盛顿地区例报道等对美
3、国华盛顿地区例报道 胎盘植入（胎盘植入（,）前置胎盘（前置胎盘（,胎盘早剥（胎盘早剥（,）等增加了子宫切除术的风险）等增加了子宫切除术的风险 ,.(),.(),.(),.()7 年龄年龄岁岁 多次孕产史多次孕产史 多胎妊娠多胎妊娠 疤痕子宫（既往剖宫产史和子宫肌瘤挖除史疤痕子宫（既往剖宫产史和子宫肌瘤挖除史）此次分娩方式为剖宫产此次分娩方式为剖宫产 早产早产 胎盘异常，如前置胎盘、胎盘植入等胎盘异常，如前置胎盘、胎盘植入等 其中最危险的因素是凶险型前置胎盘其中最危险的因素是凶险型前置胎盘产后出血的危险因素产后出血的危险因素8如何估计产后出血量？产后出血的诊断产后出血的诊断9妊娠末期总血容量（）
4、计算方法非孕期体重（）（）非孕期体重（）10称重法（称重法（1.05g=1ml）或容积法）或容积法监测生命体征、尿量和精神状态监测生命体征、尿量和精神状态休克指数法休克指数法血红蛋白含量测定血红蛋白含量测定失血速度反映病情轻重失血速度反映病情轻重11 休克指数 估计失血量（）占血容量（）休克指数心率收缩压（）（正常值）12监测生命体征估计失血量监测生命体征估计失血量 占血容量 脉搏 呼吸 收缩压 脉压差 尿量 （）（次）（次）（）)正常 稍下降 偏低 减少()不安 下降 低 少尿(显著下降 低 无尿 嗜睡或昏迷 13血红蛋白含量测定：每下降，失血约14失血包括哪些？显性出血 敷料浸血 宫腔积血
5、 阴道内积血 腹腔积血15 称重法比较客观容易受到羊水量的影响产后大出血实施抢救时实际操作性差失血量估计方法的失血量估计方法的评价评价16 由于机体充足代偿功能,产妇出血量在内生命体征稳定，血红蛋白红细胞压积无明显改变。产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白常不能准确反映实际出血量。休克指数对于产后出血的抢救非常重要。失血量估计方法的评失血量估计方法的评价价17失血速度失血速度内出血量内出血量全身血容量全身血容量内出血量内出血量血容量的血容量的重症的情况重症的情况18第三产程如何减少出血？产后出血的预防产后出血的预防19 预防性使用缩宫素前列腺素预防性使用缩宫素前列腺素按摩子宫按摩子宫正确娩出胎
6、盘正确娩出胎盘20产后出血的治疗产后出血的治疗按摩子宫按摩子宫 使用宫缩剂使用宫缩剂 宫腔填塞宫腔填塞子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫缝合子宫缝合子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞切除子宫切除子宫21、促宫缩药的使用、促宫缩药的使用 麦角：最早用于增强子宫收缩的药物麦角：最早用于增强子宫收缩的药物 缩宫素：预防和治疗的一线药物缩宫素：预防和治疗的一线药物 前列腺素制剂：前列腺素制剂：卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇 米索前列醇等米索前列醇等.;:.,.,():.22总量应控制在总量应控制在内。内。一线药物宫缩剂的使用宫缩剂的使用 中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处
7、理指南产后出血预防与处理指南(草案草案).).中华妇产科杂志中华妇产科杂志,.,.23、手术方法、手术方法 子宫按压：古老，至今仍用子宫按压：古老，至今仍用 宫腔填塞：常用宫腔填塞：常用 子宫压迫缝合：常用子宫压迫缝合：常用 盆腔血管结扎：常用盆腔血管结扎：常用 子宫切除：至今仍用（该切就切）子宫切除：至今仍用（该切就切）24正面观正面观背面观背面观正面观正面观25、新型技术的出现、新型技术的出现 动脉栓塞术：年便被成功应用，成功率超过；我动脉栓塞术：年便被成功应用，成功率超过；我国在上世纪年代后开始应用，近几年逐渐广泛应国在上世纪年代后开始应用，近几年逐渐广泛应用用 髂内动脉栓塞术髂内动脉栓
8、塞术 子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术 ,.,():.,.:.,():.效果如何？效果如何？26各种治疗措施的效果各种治疗措施的效果,.;():.,.;():.,.:.,():.没没有有最最好好，但但求求更更好好27 哪一种方法最佳哪一种方法最佳?选择治疗手术方式的选择治疗手术方式的“四最四最”原则：原则：最快、最简单、最熟练最快、最简单、最熟练、创伤最小、创伤最小28、围产期子宫切除、围产期子宫切除 在药物和手术治疗都失败的情况下挽救孕产在药物和手术治疗都失败的情况下挽救孕产妇生命的重要措施妇生命的重要措施 围产期子宫切除的死亡率为围产期子宫切除的死亡率为 ,.,():.29围产期子宫切除现状
9、文献报道：文献报道：中中 国：国：四川省：华西第二医院研究结果四川省：华西第二医院研究结果 以以的围产期子宫切除率计算的围产期子宫切除率计算 我国每年将有超过万名孕产妇因为而失去子宫我国每年将有超过万名孕产妇因为而失去子宫 ,.,.,():.,.:.,.:.,.30产后出血的管理 筛查高危因素、优化转诊流程筛查高危因素、优化转诊流程在什么医院治疗在什么医院治疗？合理期待治疗合理期待治疗在什么时候终止妊娠？在什么时候终止妊娠？重视围术期处理重视围术期处理围术期怎么办？围术期怎么办？产后出血抢救产后出血抢救怎样发挥多科协作与团队精神？怎样发挥多科协作与团队精神？31优化转诊流程n识别严重产后出血的
10、危险因素识别严重产后出血的危险因素n期待或者治疗中与时将患者成功转至期待或者治疗中与时将患者成功转至n 综合实力强综合实力强n 具备高素质医疗团队具备高素质医疗团队 n 高水平的医疗中心高水平的医疗中心32合理期待治疗（以前置胎盘伴植入为例合理期待治疗（以前置胎盘伴植入为例）n 前置胎盘伴植入的期待治疗前置胎盘伴植入的期待治疗n 宫缩抑制剂抑制宫缩宫缩抑制剂抑制宫缩n 糖皮质激素促进胎肺成熟糖皮质激素促进胎肺成熟n 酌情使用抗生素预防感染酌情使用抗生素预防感染n 改善患者营养状况、尽力纠正贫血改善患者营养状况、尽力纠正贫血n 关注胎儿生长发育状况关注胎儿生长发育状况n 终止妊娠时机应考虑孕妇与
11、胎儿两方面利益终止妊娠时机应考虑孕妇与胎儿两方面利益 33重视围产期（围术期）处理 n 择期剖宫产优于急诊剖宫产择期剖宫产优于急诊剖宫产n “不打无准备的仗不打无准备的仗”n 产前术前医患沟通产前术前医患沟通n 杜绝医疗纠纷杜绝医疗纠纷34重视围术期处理重视围术期处理 人员配备人员配备手术人员（胜任复杂性子宫切除术）手术人员（胜任复杂性子宫切除术）巡回护士、医师（联络员、沟通员）巡回护士、医师（联络员、沟通员）麻醉医师麻醉医师新生儿医师新生儿医师 检验科医师检验科医师 介入医师、外勤工人等介入医师、外勤工人等35重视围术期处理重视围术期处理 物资准备物资准备备血、抢救物资、手术器械（必要时介入
12、）备血、抢救物资、手术器械（必要时介入）建立恰当静脉通道建立恰当静脉通道准确估计术前、术中与术后出血准确估计术前、术中与术后出血 36重视围术期处理重视围术期处理 手术技巧手术技巧 腹壁切口选择腹壁切口选择 膀胱粘连的处理膀胱粘连的处理 避免输尿管损伤的方法避免输尿管损伤的方法 子宫切口选择子宫切口选择37重视围术期处理重视围术期处理 手术技巧手术技巧保留子宫的方法：保留子宫的方法：法法“”“”字缝扎止血字缝扎止血 宫腔填塞宫腔填塞 子宫动脉或髂内动脉结扎术子宫动脉或髂内动脉结扎术 植入部位切除并子宫成形植入部位切除并子宫成形 介入法介入法38适用于以下情况：适用于以下情况：宫缩乏力者宫缩乏力
13、者 多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等胎盘因素和凝血功能异常性产后出血者胎盘因素和凝血功能异常性产后出血者 、重症肝炎等、重症肝炎等子宫按摩和宫缩剂无效（有禁忌症）并可能切除子子宫按摩和宫缩剂无效（有禁忌症）并可能切除子宫患者宫患者 心脏病患者等心脏病患者等39,.40,.41 如何保证缝合的效果？日常培训 术中评估 助手配合 改进方法 术后随访42 阴道分娩后宜选用球囊水囊压迫；剖宫产术中选用纱条填塞或者球囊水囊填塞;宫腔纱条填塞：指征 “”字形填塞，不留空隙 小时取出 加强抗感染 取纱条要点：缓慢、取出前先肌注宫缩剂，作好输血、手术准备43适用于难治性产后出血剖宫产术
14、中宫缩乏力或胎盘因素出血经宫缩剂和按摩子宫无效者子宫切口撕裂而局部止血困难者 中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南(草案).中华妇产科杂志,.子宫动脉结扎子宫动脉结扎 44介入治疗n 急诊介入n 双侧髂内动脉或双侧子宫动脉栓塞n 限期介入n 用于胎盘植入位置较深不易钳刮取出胎盘n 出血不多的病例。n 术前预防性动脉插管45重视围术期处理 手术技巧 子宫全切术 时机？方式？46产后出血的抢救产后出血的抢救 人员配备谁是领导者？各司其职团队协作 设备与物资的准备必备条件 养兵千日，用兵一时 不打无准备的“仗”47 步步 骤骤 一（起始步骤）一（起始步骤）步步 骤骤 二（针对病因治
15、疗）二（针对病因治疗）抢救流程抢救流程 48 步步 骤骤 三（难治性）三（难治性）步步 骤骤 四（手术）四（手术）抢救流程抢救流程 49产后出血抢救关键点产后出血抢救关键点 产前产时产前产时评估风险评估风险 积极处理第三产程积极处理第三产程 预防性使用缩宫素预防性使用缩宫素 早期脐带钳早期脐带钳夹、有节制地脐带夹、有节制地脐带 子宫按摩子宫按摩 检查胎盘胎膜检查胎盘胎膜 检检查软产道查软产道 严密观察第四产程严密观察第四产程 启动阶梯式抢救方案启动阶梯式抢救方案 强调团队协作（养兵千日，用兵一时）强调团队协作（养兵千日，用兵一时）强调领导者强调领导者“不怕丢脸不怕丢脸”、“掌握独门掌握独门秘诀秘诀”强调个体化方案强调个体化方案 围产期子宫切除术围产期子宫切除术“最后一招最后一招”50两重视两重视三正确三正确失血量评估要到位失血量评估要到位重视高危产妇，重视团重视高危产妇，重视团队协作队协作正确按摩子宫，正确使用药正确按摩子宫，正确使用药物，正确选择手术物，正确选择手术产后出血产后出血救治要素救治要素51诊断一定诊断一定要有预测要有预测性性产后出血处理产后出血处理的金科玉律的金科玉律处理永处理永远要提远要提早一步早一步52谢谢 谢谢53谢谢大家！
