1、血容量血容量右心前负荷右心前负荷右心功能右心功能 CourtoisCourtois等认为等认为传感器的首选位置应与右心房的顶部相水平，传感器的首选位置应与右心房的顶部相水平，这个位置应在第四肋间，胸骨水平以下约这个位置应在第四肋间，胸骨水平以下约5cm5cm处。处。右房压力的变化右房压力的变化d 但当心房和心室的舒缩不正常时，就容易造成上述术语的混乱。在窦性心律时，心房的收缩开始于心室的舒张末期，但当房室收缩的顺序发生变化时，心房和心室可能同时开始收缩。c 为了使分类简化，我们将收缩期与舒张期这两个术语特特指心室的运动，而不是再指心房的运动。指心室的运动，而不是再指心房的运动。三尖瓣返流时：三
2、尖瓣返流时：由于瓣膜关闭不全而使心房的收缩期出现异常的灌注，在CVP波形的收缩期早期出现宽而高的C-V波，而收缩期x谷消失。CVP波形被认为是反映右心室压力的波。三尖瓣狭窄时：三尖瓣狭窄时：CVPCVPAPAP原因原因处理处理引起引起CVP变化的原因及处理变化的原因及处理补液试验：补液试验：等渗盐水250ml于510min内经静脉注入，如血压升高而CVP不变，提示血容量不足，如血压不变而CVP升高0.290.49kpa（35cmH2O)则提示心功能不全中心静脉穿剌置管的并发症中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发
3、症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左右心室的差异 气胸和纵隔出血气胸和纵隔出血动脉和胸导管损伤动脉和胸导管损伤空气栓塞空气栓塞 锁骨下静脉穿刺并发症的发生锁骨下静脉穿刺并发症的发生是与操作人员的经验成一定反比。是与操作人员的经验成一定反比。经锁骨下静脉插管后要常规拍胸片，经锁骨下静脉插管后要常规拍胸片，特别是双侧锁骨下静脉都穿刺过。特别是双侧锁骨下静脉都穿刺过。这样必须推迟手术开始时间，正压这样必须推迟手术开始时间，正压通气情况下有张力性气胸的危险，通气情况下有张力性气胸的危险，尤其是在应用笑气时。锁骨下动脉尤其是在应用笑气时。锁骨下动脉误穿后不易压迫
4、止血，并且往往难误穿后不易压迫止血，并且往往难以诊断手术中发生的纵隔大量出血。以诊断手术中发生的纵隔大量出血。但是该导管可以固定在胸前壁上，但是该导管可以固定在胸前壁上，是长期胃肠外营养的最好途径。另是长期胃肠外营养的最好途径。另外，严重低血容量情况下，由于锁外，严重低血容量情况下，由于锁骨下静脉周围组织对该静脉起到牵骨下静脉周围组织对该静脉起到牵拉支持作用，使其不会象其它静脉拉支持作用，使其不会象其它静脉那样塌陷而能保持开放，此时锁骨那样塌陷而能保持开放，此时锁骨下静脉可能成为唯一的静脉穿刺部下静脉可能成为唯一的静脉穿刺部位。位。中心静脉穿剌置管的并发症中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉锁
5、骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左右心室的差异 气胸和纵隔出血气胸和纵隔出血动脉和胸导管损伤动脉和胸导管损伤空气栓塞空气栓塞 开始时锁骨下静脉是经粗开始时锁骨下静脉是经粗大的穿刺针内置入导管。这大的穿刺针内置入导管。这种方法还可引起空气栓塞和种方法还可引起空气栓塞和导管栓塞。空气栓塞是在静导管栓塞。空气栓塞是在静脉压低于大气压，且穿刺针脉压低于大气压，且穿刺针尖在静脉内而针尾却没有被尖在静脉内而针尾却没有被导管或注射器堵住的情况下导管或注射器堵住的情况下发生的。此时，标
6、准发生的。此时，标准14G穿穿刺针每秒钟可有刺针每秒钟可有100ml空气空气被吸入，该数值大于平均致被吸入，该数值大于平均致死量。预防措施包括：病人死量。预防措施包括：病人头低位；与穿剌针连接的注头低位；与穿剌针连接的注射器拔去同时进行射器拔去同时进行Valsalva动作，直至置入导管或导丝。动作，直至置入导管或导丝。有呼吸困难的心力衰竭病人有呼吸困难的心力衰竭病人危险性更大，因为这些病人危险性更大，因为这些病人不能长时间摒住呼吸或不能长时间摒住呼吸或(和和)保持头低位。保持头低位。中心静脉穿剌置管的并发症中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要
7、静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左右心室的差异 误穿颈动脉误穿颈动脉 气气 胸胸 神神 经经 损损 伤伤 胸导管损伤胸导管损伤 静脉空气栓塞静脉空气栓塞 18G或或16G中心静脉穿中心静脉穿刺针误穿颈总动脉并不象刺针误穿颈总动脉并不象7F肺动脉导管鞘误插入颈总动肺动脉导管鞘误插入颈总动脉那样严重，但是也可能引脉那样严重，但是也可能引起危及生命的出血或引起上起危及生命的出血或引起上呼吸道梗阻有经验者穿剌时呼吸道梗阻有经验者穿剌时误穿颈总动脉的发生率约为误穿颈总动脉的发生率约为47。颈内静脉置管引起。颈内静脉置管引起的其它
8、动脉损伤包括主动脉的其它动脉损伤包括主动脉夹层和颈支损伤，椎动脉或夹层和颈支损伤，椎动脉或头臂动脉损伤。头臂动脉损伤。有人建议应用超声技术确有人建议应用超声技术确定颈内静脉及其与颈总动脉定颈内静脉及其与颈总动脉的关系。仅用手指触摸颈总的关系。仅用手指触摸颈总动脉可能帮助不大，因为这动脉可能帮助不大，因为这可压迫颈内静脉而使得穿剌可压迫颈内静脉而使得穿剌插管更为困难插管更为困难。中心静脉穿剌置管的并发症中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异
9、左右心室的差异 误穿颈动脉误穿颈动脉 气气 胸胸 神神 经经 损损 伤伤 胸导管损伤胸导管损伤 静脉空气栓塞静脉空气栓塞 颈内静脉穿剌置管颈内静脉穿剌置管时气胸的发生率较低，时气胸的发生率较低，接近锁骨的较低位穿刺接近锁骨的较低位穿刺时气胸发生率约为时气胸发生率约为0.3。从理论上说，环状软骨从理论上说，环状软骨水平以上较高位穿刺时水平以上较高位穿刺时气胸的发生率应该更低。气胸的发生率应该更低。后路进行颈内静脉穿刺后路进行颈内静脉穿刺时应注意穿刺针有误伤时应注意穿刺针有误伤气管或扎破气管导管套气管或扎破气管导管套囊的可能。囊的可能。中心静脉穿剌置管的并发症中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉锁
10、骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左右心室的差异 误穿颈动脉误穿颈动脉 气气 胸胸 神神 经经 损损 伤伤 胸导管损伤胸导管损伤 静脉空气栓塞静脉空气栓塞 颈动脉鞘深处有诸多神颈动脉鞘深处有诸多神经，这些神经均有可能被经，这些神经均有可能被穿刺针刺伤或被血肿压迫。穿刺针刺伤或被血肿压迫。这些神经包括喉返神经、这些神经包括喉返神经、交感神经干、颈丛和膈神交感神经干、颈丛和膈神经。一般来说，反复地进经。一般来说，反复地进行颈内静脉穿刺插管都有行颈内静脉穿刺插管都有可能损伤这些
11、神经。应再可能损伤这些神经。应再次强调的是，最好预防办次强调的是，最好预防办法是插管前使静脉尽可能法是插管前使静脉尽可能充盈。患者应处于能忍受充盈。患者应处于能忍受的头最低位，并且穿刺插的头最低位，并且穿刺插管时进行管时进行Valsalva动作。动作。中心静脉穿剌置管的并发症中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左右心室的差异 误穿颈动脉误穿颈动脉 气气 胸胸 神神 经经 损损 伤伤 胸导管损伤胸导管损伤 静脉空气栓塞静脉空气栓塞 有报导
12、低位入路行左侧有报导低位入路行左侧颈内静脉插管时可损伤胸颈内静脉插管时可损伤胸导管。胸导管在左锁骨下导管。胸导管在左锁骨下静脉与左颈内静脉汇合处静脉与左颈内静脉汇合处注入左锁骨下静脉，因此注入左锁骨下静脉，因此左颈内静脉穿剌置管的低左颈内静脉穿剌置管的低位入路可能引起持续性乳位入路可能引起持续性乳糜胸而需要手术探查。高糜胸而需要手术探查。高位入路位入路(前路前路)行左侧颈内静行左侧颈内静脉穿剌置管时可以避免胸脉穿剌置管时可以避免胸导管损伤。导管损伤。中心静脉穿剌置管的并发症中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症
13、 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左右心室的差异 误穿颈动脉误穿颈动脉 气气 胸胸 神神 经经 损损 伤伤 胸导管损伤胸导管损伤 静脉空气栓塞静脉空气栓塞 正如锁骨下静脉穿刺可能正如锁骨下静脉穿刺可能发生空气栓塞一样，颈内静发生空气栓塞一样，颈内静脉穿刺置管亦有空气栓塞的脉穿刺置管亦有空气栓塞的危险。另外，如果在患者站危险。另外，如果在患者站立位时颈内静脉导管连接处立位时颈内静脉导管连接处脱开，又没有对病人进行持脱开，又没有对病人进行持续监测，则空气就可迅速地续监测，则空气就可迅速地进入该静脉，并突然发生心进入该静脉，并突然发生心脏失代偿。颈外静脉和肘前
14、脏失代偿。颈外静脉和肘前静脉易于萎陷，在导管接口静脉易于萎陷，在导管接口意外脱开后造成空气栓塞的意外脱开后造成空气栓塞的机会很小。因此，中心静脉机会很小。因此，中心静脉穿刺置管时，都应该用锁定穿刺置管时，都应该用锁定式连接装置或式连接装置或(和和)缝线固定。缝线固定。中心静脉穿剌置管的并发症中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左右心室的差异 应用柔韧的应用柔韧的J-导丝有利于经颈外静脉进行中心导丝有利于经颈外静脉进行中心静脉置管，其成功
15、率约为静脉置管，其成功率约为90%。而应用。而应用J-导丝以前，导丝以前，其成功率仅有其成功率仅有50%70%。应确认选用的颈外静脉。应确认选用的颈外静脉清晰可见，一般采用交替捻转与送入清晰可见，一般采用交替捻转与送入J-导丝的方法导丝的方法可使导丝通过静脉瓣以及颈外静脉与锁骨下静脉交可使导丝通过静脉瓣以及颈外静脉与锁骨下静脉交汇处的锐角，然后再将中心静脉导管通过汇处的锐角，然后再将中心静脉导管通过J-导丝导导丝导入上腔静脉。入上腔静脉。如果如果J-导丝插入过深导丝插入过深(20cm)，它就可能碰，它就可能碰到右心房或右心室，引起心律失常。如果遇到阻力到右心房或右心室，引起心律失常。如果遇到阻
16、力后仍要硬往里送，或进入了非中心性静脉部位，则后仍要硬往里送，或进入了非中心性静脉部位，则J-导丝有可能打折或打结。送导丝遇到阻力时，导导丝有可能打折或打结。送导丝遇到阻力时，导丝必须轻柔地退出和丝必须轻柔地退出和(或或)旋转，然后小心地再往前旋转，然后小心地再往前送导丝。如果退导丝有阻力，则导丝可能已打折或送导丝。如果退导丝有阻力，则导丝可能已打折或打结。此时可经导丝置入打结。此时可经导丝置入8F的血管扩张器，在轻柔的血管扩张器，在轻柔地后退导丝的同时，将血管扩张器小心地往里送，地后退导丝的同时，将血管扩张器小心地往里送，这有可能将导丝打结松开。如果该方法无效，则需这有可能将导丝打结松开。如
17、果该方法无效，则需摄胸片或作荧光镜检查以确定问题所在。摄胸片或作荧光镜检查以确定问题所在。颈外静脉颈外静脉表浅，且易显露，其周围仅为皮下脂肪所包绕，与表浅，且易显露，其周围仅为皮下脂肪所包绕，与其它重要结构的距离较远，为中心静脉置管的一条其它重要结构的距离较远，为中心静脉置管的一条安全途径。安全途径。中心静脉穿剌置管的并发症中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左右心室的差异 经肘前静脉经肘前静脉(即贵要静脉即贵要静脉)入入路可能是中心静
18、脉置管技术时路可能是中心静脉置管技术时创伤最小的方法。利用柔韧的创伤最小的方法。利用柔韧的J-导丝，其成功率为导丝，其成功率为90；不；不用用J-导丝，导管往往会不能通导丝，导管往往会不能通过腋部，其成功率仅为过腋部，其成功率仅为5060。置管前插入。置管前插入J-导丝可在导丝可在较细的肘前静脉导入较粗的中较细的肘前静脉导入较粗的中心静脉导管。心静脉导管。中心静脉穿剌置管的并发症中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左右心室的差异 导管尖
19、端可能戳穿中心静导管尖端可能戳穿中心静脉或右心房，引起血胸或心脉或右心房，引起血胸或心包压塞。新型的多孔导管较包压塞。新型的多孔导管较硬，越靠近尖端越细，其侧硬，越靠近尖端越细，其侧孔在尖端穿出血管或心房后孔在尖端穿出血管或心房后仍可回抽血血液，并能传递仍可回抽血血液，并能传递静脉波形，因此有时不易发静脉波形，因此有时不易发现该并发症。锁骨下静脉和现该并发症。锁骨下静脉和颈内静脉导管一般不应置入颈内静脉导管一般不应置入20cm以上。从肘前静脉置入以上。从肘前静脉置入的中心静脉导管可能更危险，的中心静脉导管可能更危险，因为在上臂活动时，该导管因为在上臂活动时，该导管尖端位置可移动尖端位置可移动1
20、0cm以上。以上。一般来说，导管尖端越软越一般来说，导管尖端越软越钝，插入深度越浅，导管腔钝，插入深度越浅，导管腔越少，则穿孔的可能性就越越少，则穿孔的可能性就越小。小。导管尖端戳伤导管尖端戳伤 多多 孔孔 导导 管管 左侧颈外静脉置管左侧颈外静脉置管 静脉穿孔和心包压塞静脉穿孔和心包压塞 感感 染染 预预 防防 措措 施施 导管相关性败血症导管相关性败血症 其它问题其它问题中心静脉穿剌置管的并发症中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左
21、右心室的差异 左侧颈外静脉置管左侧颈外静脉置管 从左从左侧颈外静脉置入中心静脉导侧颈外静脉置入中心静脉导管可以引起对侧管可以引起对侧(右侧右侧)血胸。血胸。当该导管自左锁骨下静脉向当该导管自左锁骨下静脉向右行时，尖端可能损伤上腔右行时，尖端可能损伤上腔静脉右后壁，并造成穿孔。静脉右后壁，并造成穿孔。应用应用15cm长的导管时，这种长的导管时，这种可能性更大，因为该导管尖可能性更大，因为该导管尖端不能向右心房方向打弯，端不能向右心房方向打弯，而而20cm长的导管则可在该部长的导管则可在该部位弯向右心房的方向。离体位弯向右心房的方向。离体研究表明，导管尖端与血管研究表明，导管尖端与血管壁的夹角壁的
22、夹角40时，则导管尖时，则导管尖端穿孔的危险就会增加。如端穿孔的危险就会增加。如果胸片上出现这种情况，就果胸片上出现这种情况，就应将导管定位或重新放置应将导管定位或重新放置。导管尖端戳伤导管尖端戳伤 多多 孔孔 导导 管管 左侧颈外静脉置管左侧颈外静脉置管 静脉穿孔和心包压塞静脉穿孔和心包压塞 感感 染染 预预 防防 措措 施施 导管相关性败血症导管相关性败血症 其它问题其它问题中心静脉穿剌置管的并发症中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差
23、异左右心室的差异 死亡率高达死亡率高达80%95%。病人常在穿刺置管病人常在穿刺置管1天后才天后才开始出现临床表现，有时开始出现临床表现，有时诊断很困难。一般来说，诊断很困难。一般来说，自导管近心腔易于回抽静自导管近心腔易于回抽静脉血，并可显示中心静脉脉血，并可显示中心静脉压数据和中心静脉波形，压数据和中心静脉波形，则表明该导管在静脉内；则表明该导管在静脉内；如果静脉压迅速上升和如果静脉压迅速上升和(或或)回抽静脉血困难，则提示回抽静脉血困难，则提示导管已经漂移至静脉腔外。导管已经漂移至静脉腔外。治疗方法是及时有效地治疗方法是及时有效地引流，包括心包腔内与胸引流，包括心包腔内与胸腔内的引流以及
24、拔出导管，腔内的引流以及拔出导管，大多数病例并不需要手术大多数病例并不需要手术探查。探查。导管尖端戳伤导管尖端戳伤 多多 孔孔 导导 管管 左侧颈外静脉置管左侧颈外静脉置管 静脉穿孔和心包压塞静脉穿孔和心包压塞 感感 染染 预预 防防 措措 施施 导管相关性败血症导管相关性败血症 其它问题其它问题中心静脉穿剌置管的并发症中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左右心室的差异 感染是中心静脉导管另一感染是中心静脉导管另一严重的并发症。严格的无
25、菌严重的并发症。严格的无菌操作下操作下,中心静脉导管可保持中心静脉导管可保持无感染，长期用于胃肠外营无感染，长期用于胃肠外营养，但是养，但是24的危重病的危重病人置入的导管可在人置入的导管可在24日后日后即成为感染病灶。皮肤微生即成为感染病灶。皮肤微生物，通常是金黄色葡萄球菌物，通常是金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌是最常见的或表皮葡萄球菌是最常见的导管感染病原体。当然，这导管感染病原体。当然，这些微生物可以来源于病人或些微生物可以来源于病人或进行穿剌置管操作的医务人进行穿剌置管操作的医务人员。因此，静脉穿刺置管过员。因此，静脉穿刺置管过程中以及穿刺置管后都应严程中以及穿刺置管后都应严格无菌技术。
26、格无菌技术。导管尖端戳伤导管尖端戳伤 多多 孔孔 导导 管管 左侧颈外静脉置管左侧颈外静脉置管 静脉穿孔和心包压塞静脉穿孔和心包压塞 感感 染染 预预 防防 措措 施施 导管相关性败血症导管相关性败血症 其它问题其它问题中心静脉穿剌置管的并发症中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左右心室的差异 大多数权威机构建议大多数权威机构建议无菌穿无菌穿刺技术。放置中心静脉导管后，刺技术。放置中心静脉导管后，在穿刺部位使用碘呋软膏，并贴在穿刺部位使
27、用碘呋软膏，并贴上无菌的不透水敷料。还建议每上无菌的不透水敷料。还建议每日都必须严格无菌操作换敷料，日都必须严格无菌操作换敷料，并且除非无其它部位可用于中心并且除非无其它部位可用于中心静脉穿刺置管，否则留置导管时静脉穿刺置管，否则留置导管时间最多不超过间最多不超过24日。在实际工日。在实际工作中往往留置导管时间较长。重作中往往留置导管时间较长。重要措施是相对制动，。要措施是相对制动，。不洁净的三通或静脉输入不洁净的三通或静脉输入液体中的细菌可污染中心静脉导液体中的细菌可污染中心静脉导管和肺动脉导管。为减少这种危管和肺动脉导管。为减少这种危险，尽量不要通过这两条导管输险，尽量不要通过这两条导管输
28、入含脂类的液体和血制品，亦应入含脂类的液体和血制品，亦应避免经连接管注射药物。每避免经连接管注射药物。每24小小时应该更换冲洗液和连接管。时应该更换冲洗液和连接管。导管尖端戳伤导管尖端戳伤 多多 孔孔 导导 管管 左侧颈外静脉置管左侧颈外静脉置管 静脉穿孔和心包压塞静脉穿孔和心包压塞 感感 染染 预预 防防 措措 施施 导管相关性败血症导管相关性败血症 其它问题其它问题中心静脉穿剌置管的并发症中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左右心室
29、的差异 患有感染率低的疾病患者患有感染率低的疾病患者出现菌血症时，则应怀疑导出现菌血症时，则应怀疑导管相关性败血症。如果停止管相关性败血症。如果停止输液就可立即终止临床表现，输液就可立即终止临床表现，那么应考虑所输液体污染，那么应考虑所输液体污染，尤其是克雷白杆菌属。这类尤其是克雷白杆菌属。这类微生物对含葡萄糖的液体具微生物对含葡萄糖的液体具有特殊的亲和力。从远端感有特殊的亲和力。从远端感染灶如尿路感染的细菌而引染灶如尿路感染的细菌而引起的中心静脉导管继发性感起的中心静脉导管继发性感染并非少见。如果应用敏感染并非少见。如果应用敏感抗生素治疗后仍然存在菌血抗生素治疗后仍然存在菌血症，则应拔去中心
30、静脉和所症，则应拔去中心静脉和所有其它血管内的导管，并留有其它血管内的导管，并留作定量培养。导管尖端革兰作定量培养。导管尖端革兰氏染色为诊断导管相关性感氏染色为诊断导管相关性感染的一个快速而准确的方法。染的一个快速而准确的方法。导管尖端戳伤导管尖端戳伤 多多 孔孔 导导 管管 左侧颈外静脉置管左侧颈外静脉置管 静脉穿孔和心包压塞静脉穿孔和心包压塞 感感 染染 预预 防防 措措 施施 导管相关性败血症导管相关性败血症 其它问题其它问题中心静脉穿剌置管的并发症中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换
31、 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左右心室的差异 中心静脉穿刺置管时其它中心静脉穿刺置管时其它少见的危险并发症包括：导少见的危险并发症包括：导管插入右心室时心脏早搏；管插入右心室时心脏早搏；中心静脉长导管在肩部或肘中心静脉长导管在肩部或肘部移动时漂入右心室。颈内部移动时漂入右心室。颈内静脉和锁骨下静脉导管与冲静脉和锁骨下静脉导管与冲洗灌注管子脱掉时可能导致洗灌注管子脱掉时可能导致空气栓塞，而三通连接管能空气栓塞，而三通连接管能降低这种危险。另一个并发降低这种危险。另一个并发症是置入导管的静脉血栓形症是置入导管的静脉血栓形成，轻者肘前静脉不适，重成，轻者肘前静脉不适，重者颈
32、内静脉或上腔静脉闭塞。者颈内静脉或上腔静脉闭塞。后者一般需经过一定时间才后者一般需经过一定时间才发生，所以病人病情有相关发生，所以病人病情有相关变化时应拔去中心导管。变化时应拔去中心导管。导管尖端戳伤导管尖端戳伤 多多 孔孔 导导 管管 左侧颈外静脉置管左侧颈外静脉置管 静脉穿孔和心包压塞静脉穿孔和心包压塞 感感 染染 预预 防防 措措 施施 导管相关性败血症导管相关性败血症 其它问题其它问题中心静脉穿剌置管的并发症中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压
33、 左右心室的差异左右心室的差异 长时间以来人们采用水柱测压计测定中长时间以来人们采用水柱测压计测定中心静脉压，其零点在腋中线，由一根充满心静脉压，其零点在腋中线，由一根充满液体的延长管与中心静脉插管相连。虽然液体的延长管与中心静脉插管相连。虽然该装置可反复在心脏水平测压，但是它不该装置可反复在心脏水平测压，但是它不能连续读数，也不能持续冲洗以保持导管能连续读数，也不能持续冲洗以保持导管通畅。并且该测压单位是通畅。并且该测压单位是cmH2O而非而非mmHg，这就难以将之与肺循环和体循环的血流动这就难以将之与肺循环和体循环的血流动力学指标联系起来。力学指标联系起来。另外，水柱测压时不会显示压力波型
34、，另外，水柱测压时不会显示压力波型，从而影响某些并发症的诊断，如导管尖端从而影响某些并发症的诊断，如导管尖端位于右心室，结性节律时逆行位于右心室，结性节律时逆行“V波波”引起引起的中心静脉压增高，房室分离时出现的的中心静脉压增高，房室分离时出现的“佳能佳能A波波”，以及导管尖端漂至血管外所，以及导管尖端漂至血管外所造成的出血或心包压塞。造成的出血或心包压塞。中心静脉穿剌置管的并发症中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左右心室的差异 静脉
35、压通常较低静脉压通常较低(32mmHg),因此为了保证所测得压力数据精因此为了保证所测得压力数据精确，换能器应始终准确地定标在确，换能器应始终准确地定标在零点，监测系统所测得的数据没零点，监测系统所测得的数据没有漂移。监测系统在零点与空气有漂移。监测系统在零点与空气相通时，应始终显示压力为零。相通时，应始终显示压力为零。当手术床升高或降低时，如果换当手术床升高或降低时，如果换能器或水柱测压仪零点位置不随能器或水柱测压仪零点位置不随病人一起升降，则中心静脉压会病人一起升降，则中心静脉压会发生更加明显的突然改变。在零发生更加明显的突然改变。在零点位置不变的情况下，病人每升点位置不变的情况下，病人每
36、升高或降低高或降低10cm，中心静脉压就会，中心静脉压就会升高或降低升高或降低7.4mmHg。中心静脉穿剌置管的并发症中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左右心室的差异 气道压的改变也可影响所气道压的改变也可影响所测得的中心静脉压。正压通测得的中心静脉压。正压通气和呼气末正压时平均气道气和呼气末正压时平均气道压升高可使中心静脉压增高，压升高可使中心静脉压增高，后者不能误解为血容量或后者不能误解为血容量或(和和)心肌作功方面的变化。反之，
37、心肌作功方面的变化。反之，病人在手术后由正压通气恢病人在手术后由正压通气恢复至自主呼吸时，其中心静复至自主呼吸时，其中心静脉压可突然下降，此时不可脉压可突然下降，此时不可误解为突然发生低血容量。误解为突然发生低血容量。中心静脉穿剌置管的并发症中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左右心室的差异 解释中心静脉压时最严肃的问解释中心静脉压时最严肃的问题也许是中心静脉压是否能真正题也许是中心静脉压是否能真正反映左室作功。在诸如急性心肌反映左室作
38、功。在诸如急性心肌梗死和肺心病的情况下，左、右梗死和肺心病的情况下，左、右心室的功能有着显著的差别。中心室的功能有着显著的差别。中心静脉压的变化可能并不反映血心静脉压的变化可能并不反映血容量状态或左室收缩功能，尤其容量状态或左室收缩功能，尤其是该参数在决定临床治疗中起到是该参数在决定临床治疗中起到最重要的作用时必须认识到这一最重要的作用时必须认识到这一点。点。中心静脉穿剌置管的并发症中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左右心室的差异 气
39、胸和纵隔出血气胸和纵隔出血动脉和胸导管损伤动脉和胸导管损伤空气栓塞空气栓塞 与其它静脉插管技术一样，与其它静脉插管技术一样，避免插管并发症发生的基本避免插管并发症发生的基本措施是尽可能使静脉变粗大。措施是尽可能使静脉变粗大。因此，在进行静脉穿刺时，因此，在进行静脉穿刺时，应常规给予头低位和应常规给予头低位和Valsalva动作。尽管前斜角动作。尽管前斜角肌将锁骨下静脉与锁骨下动肌将锁骨下静脉与锁骨下动脉分开，但是误穿动脉和血脉分开，但是误穿动脉和血肿形成的发生率仍有肿形成的发生率仍有1%3%。锁骨下静脉插管病人血。锁骨下静脉插管病人血胸或误伤胸导管而引起乳糜胸或误伤胸导管而引起乳糜胸的发生率达
40、胸的发生率达2%。其它少见。其它少见的穿剌所致并发症包括臂丛的穿剌所致并发症包括臂丛神经麻痹、纵隔出血和动静神经麻痹、纵隔出血和动静脉瘘形成。脉瘘形成。中心静脉穿剌置管的并发症中心静脉穿剌置管的并发症 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 颈外静脉颈外静脉 贵要静脉贵要静脉 导管并发症导管并发症 数据转换数据转换 换能器的位置换能器的位置 气道压气道压 左右心室的差异左右心室的差异 解释中心静脉压时最严肃的问解释中心静脉压时最严肃的问题也许是中心静脉压是否能真正题也许是中心静脉压是否能真正反映左室作功。在诸如急性心肌反映左室作功。在诸如急性心肌梗死和肺心病的情况下，左、右梗死和肺心病的情况下，左、右心室的功能有着显著的差别。中心室的功能有着显著的差别。中心静脉压的变化可能并不反映血心静脉压的变化可能并不反映血容量状态或左室收缩功能，尤其容量状态或左室收缩功能，尤其是该参数在决定临床治疗中起到是该参数在决定临床治疗中起到最重要的作用时必须认识到这一最重要的作用时必须认识到这一点。点。
