1、肠炎性疾病Inflammatory Bowel Disease肠炎性疾病概概 述述炎症性肠病（炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是是一种病因尚未十分清楚的慢性非特异性肠道一种病因尚未十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病。炎症性疾病。包括溃疡性结肠炎包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克和克罗恩病罗恩病(Crohn disease，CD)。UC明显多于明显多于CD，目前已成为消化系统常见疾，目前已成为消化系统常见疾病和慢性腹泻的主要病因。病和慢性腹泻的主要病因。肠炎性疾病病因和发病机制病因和发病机制 免疫因素：免疫因素：IBD患
2、者血清中能检出抗结肠上皮抗体（例如抗中性患者血清中能检出抗结肠上皮抗体（例如抗中性粒细胞胞浆抗体），提示本病发生可能与自身免疫反粒细胞胞浆抗体），提示本病发生可能与自身免疫反应有关；应有关；肠管固有层中有淋巴细胞、巨噬细胞和其他细胞浸润，肠管固有层中有淋巴细胞、巨噬细胞和其他细胞浸润，提示提示IBD有免疫系统的激活；有免疫系统的激活；CD主要病理是炎性肉芽肿，这是迟发型变态反应常见主要病理是炎性肉芽肿，这是迟发型变态反应常见的组织学变化；的组织学变化；各种促发因素作用于易感者，激发肠黏膜亢进的免疫各种促发因素作用于易感者，激发肠黏膜亢进的免疫炎症反应，参与的多种炎症细胞及免疫细胞释放抗体、炎症
3、反应，参与的多种炎症细胞及免疫细胞释放抗体、细胞因子和炎性介质，引起组织破坏和炎症性病变；细胞因子和炎性介质，引起组织破坏和炎症性病变；应用肾上腺皮质激素、其他免疫抑制药物、应用肾上腺皮质激素、其他免疫抑制药物、TNF-单单克隆抗体治疗克隆抗体治疗IBD取得一定疗效。取得一定疗效。肠炎性疾病 遗传因素遗传因素 家族聚集性、种族差异（黑人的发病率仅为白人的家族聚集性、种族差异（黑人的发病率仅为白人的1/3、犹太人比非犹太人高犹太人比非犹太人高35倍），单卵双胎高于双卵双倍），单卵双胎高于双卵双胎，患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高。胎，患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高。HLA-B27转
4、基因动物可以制造出类似于人转基因动物可以制造出类似于人UC的动物的动物模型，模型，16号染色体上号染色体上NOR2/CRAD15基因突变已被肯定与基因突变已被肯定与CD发病相关发病相关 肠炎性疾病 感染因素感染因素 本病的病理变化及临床表现与结肠感染性疾病相似，本病的病理变化及临床表现与结肠感染性疾病相似，因而认为本病可能与感染有关，因而认为本病可能与感染有关，许多病毒和细菌（例如麻疹病毒、副结核分枝杆菌）许多病毒和细菌（例如麻疹病毒、副结核分枝杆菌）已推测为启动因子，但尚未查出肯定的与致病有关的已推测为启动因子，但尚未查出肯定的与致病有关的病原体。病原体。结肠炎的鼠模型显示，无微生物环境不发
5、生肠炎，当结肠炎的鼠模型显示，无微生物环境不发生肠炎，当肠道重新暴露于正常的菌群状态，则可触发肠道炎症。肠道重新暴露于正常的菌群状态，则可触发肠道炎症。用抗生素抑制肠道菌群，或用促生态剂能使用抗生素抑制肠道菌群，或用促生态剂能使IBD缓解，缓解，提示正常的肠道菌群可能是提示正常的肠道菌群可能是IBD的催化剂。的催化剂。IBD患者可能存在肠道微生物免疫耐受的缺陷患者可能存在肠道微生物免疫耐受的缺陷。肠炎性疾病 环境因素环境因素 吸烟能促进血栓形成，增加吸烟能促进血栓形成，增加CD的危险性，但能有预防的危险性，但能有预防UC的作用。的作用。快餐食品增加快餐食品增加CD、UC的发病率。的发病率。有研
6、究报道有研究报道IBD发病率的增高与冰箱的普及具有一致发病率的增高与冰箱的普及具有一致性，可能是由于食物在冰箱内保存，某些嗜冷细菌大性，可能是由于食物在冰箱内保存，某些嗜冷细菌大量繁殖，具有基因易感性的人通过进食嗜冷细菌（如量繁殖，具有基因易感性的人通过进食嗜冷细菌（如耶尔森菌）而致病。耶尔森菌）而致病。肠炎性疾病发病机制发病机制IBD的发生可能是遗传易感者，在环境外来因素的刺的发生可能是遗传易感者，在环境外来因素的刺激和体内菌群参与作用下，出现免疫调节异常所致。激和体内菌群参与作用下，出现免疫调节异常所致。CD和和UC有相同的流行病学和临床特征，但由于炎有相同的流行病学和临床特征，但由于炎症
7、机制不同，而是不同的疾病。症机制不同，而是不同的疾病。在在UC 的免疫反应主要由的免疫反应主要由Th2细胞介导，产生体液免细胞介导，产生体液免疫反应，而疫反应，而CD 则属于则属于Th1型炎症反应。型炎症反应。肠炎性疾病第一节 克罗恩病（Crohn disease）肠炎性疾病概概 述述一种原因不明的胃肠道慢性炎症性肉芽肿性疾病。一种原因不明的胃肠道慢性炎症性肉芽肿性疾病。病变可累及胃肠道各部位，而以末段回肠及其邻近结肠病变可累及胃肠道各部位，而以末段回肠及其邻近结肠为主，多呈节段性、非对称性分布。为主，多呈节段性、非对称性分布。本病的特征是肠壁本病的特征是肠壁全层受累，病变呈跳跃性非特异性肉牙
8、肿性炎症。全层受累，病变呈跳跃性非特异性肉牙肿性炎症。临床主要表现为腹痛、腹泻、腹块、肠梗阻、瘘管形成、临床主要表现为腹痛、腹泻、腹块、肠梗阻、瘘管形成、肛门病变和不同程度的全身症状（肛门病变和不同程度的全身症状（发热、贫血、营养障发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害）。）。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。15153030岁多见，欧美多见。岁多见，欧美多见。肠炎性疾病病病 因因至今仍不清楚，本病的发生与自身免疫有关，而至今仍不清楚，本病的发生与自身免疫有关，而某
9、种细菌或病毒可激发这种免疫反应。某种细菌或病毒可激发这种免疫反应。肠炎性疾病病病 理理 本病有淋巴管闭塞、淋巴液外漏、粘膜下水肿、肠壁肉芽本病有淋巴管闭塞、淋巴液外漏、粘膜下水肿、肠壁肉芽肿性炎症等一系列病理特征。病变可累及全消化道的任何部位，肿性炎症等一系列病理特征。病变可累及全消化道的任何部位，以同时累及回肠末段与临近右侧结肠者为最多见；其次为只累以同时累及回肠末段与临近右侧结肠者为最多见；其次为只累及小肠（主要在回肠，少数见于空肠）。病变局限在结肠者较及小肠（主要在回肠，少数见于空肠）。病变局限在结肠者较少见。病变分布呈节段性，组织学特征是全壁性肠炎，非干酪少见。病变分布呈节段性，组织学
10、特征是全壁性肠炎，非干酪性肉芽肿病变，伴不同程度的纤维化。性肉芽肿病变，伴不同程度的纤维化。病理特点为：病理特点为：病变呈节段性或跳跃性；病变呈节段性或跳跃性；呈炎症性改变且波及肠壁全层，黏膜水肿突入肠腔呈呈炎症性改变且波及肠壁全层，黏膜水肿突入肠腔呈 铺路石样改变、肉芽组织形成、肠壁增厚变硬、可引铺路石样改变、肉芽组织形成、肠壁增厚变硬、可引 起肠腔狭窄；起肠腔狭窄；早期鹅口疮样溃疡，随后溃疡增大，形成纵形和裂隙早期鹅口疮样溃疡，随后溃疡增大，形成纵形和裂隙 样溃疡，将粘膜分割呈鹅卵石样外观；样溃疡，将粘膜分割呈鹅卵石样外观；受累肠系膜水肿、增厚、淋巴结肿大；肠管间粘连，受累肠系膜水肿、增厚
11、、淋巴结肿大；肠管间粘连，可行成内、外瘘。可行成内、外瘘。肠炎性疾病急性期：粘膜表面呈充血水肿，并有口疮样溃急性期：粘膜表面呈充血水肿，并有口疮样溃疡疡亚急性期：除急性期表现外，纤维组织增生明亚急性期：除急性期表现外，纤维组织增生明显。显。慢性期：粘膜下层有大量肉芽组织增生，肠壁慢性期：粘膜下层有大量肉芽组织增生，肠壁明显增厚，变硬，肠腔狭窄，狭窄可呈单个或明显增厚，变硬，肠腔狭窄，狭窄可呈单个或多个不等。多个不等。肠炎性疾病肠炎性疾病肠炎性疾病v肠的中部肠壁增厚、黏膜已经失去了规则的皱折。浆膜的表面有略带红色的肠的中部肠壁增厚、黏膜已经失去了规则的皱折。浆膜的表面有略带红色的坚硬的脂肪组织已
12、蔓延在其表面。浆膜的炎症导致了粘连。炎症的部位不连坚硬的脂肪组织已蔓延在其表面。浆膜的炎症导致了粘连。炎症的部位不连续的贯穿整个肠。续的贯穿整个肠。肠炎性疾病黏膜表面有不规则的充血结节和局部的浅表溃疡。黏膜表面有不规则的充血结节和局部的浅表溃疡。肠炎性疾病 有上皮样细胞、巨细胞和许多淋巴细胞。微生物特殊染色阴性。有上皮样细胞、巨细胞和许多淋巴细胞。微生物特殊染色阴性。肠炎性疾病 炎细胞（兰色浸润）从黏膜层到黏膜下层、肌层均有浸润，在浆膜表面苍白的炎细胞（兰色浸润）从黏膜层到黏膜下层、肌层均有浸润，在浆膜表面苍白的肉芽肿中心出现结节性浸润。肉芽肿中心出现结节性浸润。肠炎性疾病 左边可见裂缝从黏膜
13、延伸到黏膜下层、肌层，最终形成瘘管。瘘管可在肠袢左边可见裂缝从黏膜延伸到黏膜下层、肌层，最终形成瘘管。瘘管可在肠袢间、膀胱和皮肤形成。累及结肠的直肠周瘘管常见。间、膀胱和皮肤形成。累及结肠的直肠周瘘管常见。肠炎性疾病临临 床床 表表 现现一、消化系统表现一、消化系统表现 1腹痛腹痛-为最常见症状。多位于右下腹或脐周，间歇性发为最常见症状。多位于右下腹或脐周，间歇性发作，餐后加重，排便或肛门排气后暂时缓解。如持续性腹痛、作，餐后加重，排便或肛门排气后暂时缓解。如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。全腹剧痛和压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。全腹剧痛和腹肌紧张可能是病
14、变肠段急性穿孔所致。腹肌紧张可能是病变肠段急性穿孔所致。2腹泻腹泻-粪便多呈糊状，一般无脓血或黏液。特点是间歇粪便多呈糊状，一般无脓血或黏液。特点是间歇性发作，病程后期为持续性。病变涉及结肠下段或直肠者，可性发作，病程后期为持续性。病变涉及结肠下段或直肠者，可有黏液血便及里急后重，有黏液血便及里急后重，。3腹部肿块腹部肿块-以右下腹与脐周为多见，由于肠粘连、肠壁以右下腹与脐周为多见，由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。4瘘管形成瘘管形成-是克罗恩病的临床特征之一。分内瘘和外瘘。是克罗恩病的临床特征之一。分内瘘和外瘘。内
15、瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处。外瘘则通向腹壁或肛周皮肤。等处。外瘘则通向腹壁或肛周皮肤。5肛门直肠周围病变肛门直肠周围病变-包括肛门直肠周围瘘管、脓肿形成包括肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是部分患者的首发症状。及肛裂等病变，是部分患者的首发症状。肠炎性疾病二、全身表现二、全身表现 1 1发热发热 常见的全身表现之一，由于肠道炎症活动或常见的全身表现之一，由于肠道炎症活动或继发感染引起。间歇性低热或中度热常见，少数呈驰张热继发感染引起。间歇性低热或中度热常见，少数呈驰张热伴毒血症。伴毒血症。2 2营养障碍
16、营养障碍 主要表现为消瘦、贫血、低蛋白血症、维主要表现为消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致。慢性消耗等所致。三、肠外表现三、肠外表现 可有可有杵状指杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔溃疡、硬化性胆管炎、慢节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔溃疡、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。肠炎性疾病可发生在任何年龄，可发生在任何年龄，60小于小于40岁，男女发病率相当。岁，
17、男女发病率相当。最突出的症状是间歇发作的腹部不适和疼痛（不完全性的最突出的症状是间歇发作的腹部不适和疼痛（不完全性的肠梗阻）。肠梗阻）。多数病人难以确定发病的时间，症状隐匿、缓进，病程较多数病人难以确定发病的时间，症状隐匿、缓进，病程较长，可达数月或数年，病程呈慢性、长短不等的活动期与长，可达数月或数年，病程呈慢性、长短不等的活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。病程较长，症状越来越重，缓解期交替，有终生复发倾向。病程较长，症状越来越重，缓解期也越来越短。少数急性起病，表现为急腹症，酷似缓解期也越来越短。少数急性起病，表现为急腹症，酷似急性阑尾炎或急性肠梗阻。急性阑尾炎或急性肠梗阻。肠炎性疾病四
18、、临床分型四、临床分型 1临床类型：临床类型：按疾病行为可分为狭窄型、穿通型和非按疾病行为可分为狭窄型、穿通型和非狭窄非穿通型。狭窄非穿通型。2病变部位：病变部位：参考影像学和内镜检查结果，可分为小肠参考影像学和内镜检查结果，可分为小肠型、结肠型和回结肠型。型、结肠型和回结肠型。3严重程度：严重程度：参考临床表现作出。参考临床表现作出。轻度：轻度：无全身症状、腹部压痛、包块和梗阻者；无全身症状、腹部压痛、包块和梗阻者；重度：重度：明显腹痛、腹泻、全身症状和并发症；明显腹痛、腹泻、全身症状和并发症；中度：中度：介于其间者。介于其间者。肠炎性疾病 活动度与严重度均反映活动度与严重度均反映CD的严重
19、程度，常合并使用。的严重程度，常合并使用。参考参考CD活动指数（活动指数（CDAI）作出诊断。简化）作出诊断。简化CDAI计算法：计算法：一般情况一般情况 0:良好；良好；1:稍差；稍差；3:不良；不良；4:极差。极差。腹痛腹痛 0:无；无；1:轻；轻；2:中；中；3:重。重。腹泻腹泻 稀便每日稀便每日1次记次记1分。分。腹块（医师认定）腹块（医师认定）0:无；无；1:可疑；可疑；2:确定；确定；3:伴触痛。伴触痛。并发症（关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮并发症（关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等）病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等）每个每个1分
20、。分。4分为缓解期，分为缓解期，58分为中度活动期，分为中度活动期，9分为中度活动分为中度活动期。期。肠炎性疾病并并 发发 症症 肠梗阻肠梗阻：(最常见最常见)腹腔内脓肿腹腔内脓肿 吸收不良综合征吸收不良综合征 急性穿孔或大量便血：急性穿孔或大量便血：(偶见偶见)中毒性结肠扩张：罕见中毒性结肠扩张：罕见 直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变：1%。肠炎性疾病诊诊 断断一、一、实验室检查实验室检查 贫血常见且与疾病严重程度平行；活动期血沉加快、贫血常见且与疾病严重程度平行；活动期血沉加快、C-反应反应蛋白升高，周围血白细胞升高。血清白蛋白常有降低。粪便蛋白升高，周围血白细
21、胞升高。血清白蛋白常有降低。粪便OB试试验验(+)。二、影像学检查二、影像学检查 X线钡餐和钡灌肠：线钡餐和钡灌肠：粘膜皱襞粗乱，纵形性溃疡或裂沟，可见粘膜皱襞粗乱，纵形性溃疡或裂沟，可见“鹅卵石征鹅卵石征”；有假息肉、多发性肠腔狭窄、管壁僵硬、近端肠管扩张、瘘管有假息肉、多发性肠腔狭窄、管壁僵硬、近端肠管扩张、瘘管形成等；形成等；病变呈跳跃式节段性分布；可见病变呈跳跃式节段性分布；可见“跳跃征跳跃征”（病变肠段激惹及（病变肠段激惹及痉痉 挛，钡剂很快通过而不停留该处）；挛，钡剂很快通过而不停留该处）；狭窄部呈狭窄部呈“线样征线样征”（钡剂通过迅速而遗留一细条状影）。（钡剂通过迅速而遗留一细条
22、状影）。CT：有利于显示腹腔、腹壁脓肿及鉴别诊断等有利于显示腹腔、腹壁脓肿及鉴别诊断等。肠炎性疾病三、结肠镜检查三、结肠镜检查 病变呈节段性分布，病变肠段之间黏膜正常；病变呈节段性分布，病变肠段之间黏膜正常；纵行或匐行性溃疡；纵行或匐行性溃疡；因肠黏膜下层高度充血水肿而使黏膜隆起，呈鹅因肠黏膜下层高度充血水肿而使黏膜隆起，呈鹅卵石样外观；卵石样外观；多发炎性息肉；多发炎性息肉；肠腔狭窄；肠腔狭窄；活检为非干酪坏死性肉芽肿。隐窝结构正常，杯活检为非干酪坏死性肉芽肿。隐窝结构正常，杯状细胞不减少。状细胞不减少。肠炎性疾病病变主要累及回肠末端及升结肠，粘膜粗大紊乱，肠腔狭窄，可见典型的病变主要累及回
23、肠末端及升结肠，粘膜粗大紊乱，肠腔狭窄，可见典型的“卵石征卵石征”（图（图1箭头）及多发裂隙箭头）及多发裂隙状溃疡。回肠末端可见细而长的钡影与肠管垂直的瘘道（图状溃疡。回肠末端可见细而长的钡影与肠管垂直的瘘道（图2箭头）箭头）肠炎性疾病一、诊断标准一、诊断标准 主要根据典型临床表现、主要根据典型临床表现、X线和结肠镜检查进行综合分析线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但必须排除肠道感染性疾病或非感染性疾病作出临床诊断。但必须排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤。阳性家族史有助于诊断。及肠道肿瘤。阳性家族史有助于诊断。世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）推荐的）推荐的6个诊断要点，是：
24、个诊断要点，是：非连续性节段性肠道病变；非连续性节段性肠道病变；肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡；肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡；全层性肠道炎症，伴有肿块或狭窄；全层性肠道炎症，伴有肿块或狭窄；非干酪样肉芽肿；非干酪样肉芽肿；肛裂或瘘管；肛裂或瘘管；肛周病变。肛周病变。在排除肠结核等病变的基础上可以诊断，并确定这此要在排除肠结核等病变的基础上可以诊断，并确定这此要点组合进行诊断的方式。具备疑诊；加上之一点组合进行诊断的方式。具备疑诊；加上之一者可确诊；具备加上中的两项，也可确诊。者可确诊；具备加上中的两项，也可确诊。肠炎性疾病 太原标准：太原标准分为临床诊断标准和病理诊断标准。太原标准：
25、太原标准分为临床诊断标准和病理诊断标准。临床诊断标准：临床诊断标准：典型的临床表现：典型的临床表现：反复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有反复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓应部位的炎性肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有系统性症状，如发热、多关肿等并发症。可伴有或不伴有系统性症状，如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎等节炎、虹膜睫状体炎等 X线表现：线表现：有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、有胃肠道的炎性病变，如裂隙状
26、溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。分布。CT可显示肠壁增厚的肠襻，盆腔或腹腔的脓肿。可显示肠壁增厚的肠襻，盆腔或腹腔的脓肿。内镜检查：内镜检查：可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡，周围可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡，周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性粘膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。具备具备1为临床可疑，若同时具备为临床可疑，若同时具备1和和2或或3，临床可拟诊，临床可拟诊为本病。为本病。肠炎性疾病病理诊断标准病理诊
27、断标准:1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死 2、镜下特点、镜下特点 节段性病变，全壁炎；节段性病变，全壁炎；裂隙状溃疡；裂隙状溃疡；粘膜下层高度增宽粘膜下层高度增宽(水肿，淋巴管、血管扩张，水肿，淋巴管、血管扩张，纤维组织、淋巴组织增生等所致纤维组织、淋巴组织增生等所致)；淋巴细胞聚集；淋巴细胞聚集；结节病样肉芽肿。结节病样肉芽肿。确诊：具备确诊：具备1和和2项下任何四点。项下任何四点。可疑：基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本可疑：基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病理检查结果。的病理检查结果。肠炎性疾病鉴别诊断鉴别诊断溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎急性
28、阑尾炎急性阑尾炎与与肠结核相鉴别：肠结核相鉴别：后者可有其他部位结核表现，病灶主要累及回盲部，不呈节后者可有其他部位结核表现，病灶主要累及回盲部，不呈节段性分布，瘘管及肛门直肠周围病变少见，结核菌素实验有助于段性分布，瘘管及肛门直肠周围病变少见，结核菌素实验有助于鉴别诊断。鉴别诊断。与与结肠淋巴瘤相鉴别：结肠淋巴瘤相鉴别：前者粘膜有铺路石样改变，结节大小一致，境界模糊不清。前者粘膜有铺路石样改变，结节大小一致，境界模糊不清。后者多见于右半结肠，特别是盲肠和回肠末段，表现为粘膜粗大，后者多见于右半结肠，特别是盲肠和回肠末段，表现为粘膜粗大，结节大小不一，境界清晰锐利，一般不引起回盲部狭窄，少有多
29、结节大小不一，境界清晰锐利，一般不引起回盲部狭窄，少有多发。克罗恩病多呈节段性分布。发。克罗恩病多呈节段性分布。与与结肠癌相鉴别：结肠癌相鉴别：前者所致肠腔狭窄与肠壁增厚程度不成比例，轻中度的肠前者所致肠腔狭窄与肠壁增厚程度不成比例，轻中度的肠壁增厚即可引起肠腔的明显梗阻扩张。结肠癌多表现为局部肠壁壁增厚即可引起肠腔的明显梗阻扩张。结肠癌多表现为局部肠壁增厚，范围较前者局限，无铺路石样改变。增厚，范围较前者局限，无铺路石样改变。肠炎性疾病与肠结核鉴别与肠结核鉴别临床鉴别临床鉴别克隆病克隆病肠结核肠结核肠外结核灶肠外结核灶多无多无可有可有腹壁或器官脓肿腹壁或器官脓肿可有可有多无多无肛门直肠病变肛
30、门直肠病变可有可有无无活动性便血活动性便血可有可有少见少见肠瘘肠瘘可有可有少见少见肠穿孔肠穿孔可有可有少见少见0T皮试阴性皮试阴性可有可有少见少见血血ADA活性升高活性升高无无可有可有粪、尿查抗酸杆菌粪、尿查抗酸杆菌多阴性多阴性可有阳性可有阳性术后复发率术后复发率较高较高较低较低抗结核治疗抗结核治疗无效无效疗效较好疗效较好肠炎性疾病与肠结核鉴别与肠结核鉴别病理鉴别病理鉴别克隆病克隆病肠结核肠结核裂隙状溃疡裂隙状溃疡多见多见少见少见淋巴细胞聚集淋巴细胞聚集常见常见可见可见粘膜下层增宽粘膜下层增宽常见常见可有可有淋巴管、血管扩张淋巴管、血管扩张常见常见可有可有粘膜下层闭锁粘膜下层闭锁少见少见可有可
31、有肌层破坏肌层破坏少见少见可有可有淋巴结或肠壁内干酪样坏淋巴结或肠壁内干酪样坏死性肉芽肿死性肉芽肿无无常见常见肠炎性疾病治治 疗疗治疗原则与溃疡性结肠炎相似，尽快控制炎症发作，缓解症治疗原则与溃疡性结肠炎相似，尽快控制炎症发作，缓解症状并维持缓解，防治并发症。状并维持缓解，防治并发症。药物治疗上应掌握分级（轻、中、重）、分期（活动期、缓药物治疗上应掌握分级（轻、中、重）、分期（活动期、缓解期）、分段（疾病部位和范围）治疗的原则。解期）、分段（疾病部位和范围）治疗的原则。氨基水杨酸类药物应视病变部位选择氨基水杨酸类药物应视病变部位选择免疫抑剂制、抗生素和生物治疗剂用较为普遍。免疫抑剂制、抗生素和
32、生物治疗剂用较为普遍。活动期：活动期：氨基水杨酸氨基水杨酸 甲硝唑甲硝唑 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 缓解期维持治疗：氨基水杨酸类缓解期维持治疗：氨基水杨酸类 支持治疗支持治疗肠炎性疾病一、一般治疗一、一般治疗 饮食调理和营养补充，应给予高热量、高蛋白质、低脂少渣食饮食调理和营养补充，应给予高热量、高蛋白质、低脂少渣食物，补充多种维生素及微量元素。病情重者则禁食，可输液、白物，补充多种维生素及微量元素。病情重者则禁食，可输液、白蛋白。严重营养不良、肠瘘及短肠综合症者，可给予全胃肠外营蛋白。严重营养不良、肠瘘及短肠综合症者，可给予全胃肠外营养。解痉止痛、止泻和控制继发感染等有助于症状缓解。所有
33、患养。解痉止痛、止泻和控制继发感染等有助于症状缓解。所有患者必须戒烟。者必须戒烟。二、药物治疗二、药物治疗 1活动期治疗活动期治疗 （1）氨基水杨酸制剂）氨基水杨酸制剂 柳氮磺胺吡啶对控制轻、中型患者的活动性有一定疗效，特柳氮磺胺吡啶对控制轻、中型患者的活动性有一定疗效，特别是对病变局限在结肠的别是对病变局限在结肠的CD患者为首选药物。由于水杨酸偶氮磺患者为首选药物。由于水杨酸偶氮磺胺吡啶是在结肠被细菌分解为胺吡啶是在结肠被细菌分解为5-氨基水杨酸发挥抗炎作用，故对氨基水杨酸发挥抗炎作用，故对小肠小肠CD无效。美沙拉嗪对病变在回肠和结肠者均有效，且可作为无效。美沙拉嗪对病变在回肠和结肠者均有效
34、，且可作为缓解期的维持治疗用药；用法同缓解期的维持治疗用药；用法同UC。肠炎性疾病（2）糖皮质激素）糖皮质激素 是目前控制病情活动最有效药物，适用于活动期，特别是以是目前控制病情活动最有效药物，适用于活动期，特别是以小肠病变为主、有肠外表现者效果较好。但不能防止复发，长期小肠病变为主、有肠外表现者效果较好。但不能防止复发，长期大量用药，副作用大。一般推荐泼尼松大量用药，副作用大。一般推荐泼尼松3060mg/日，待病情缓日，待病情缓解后递减药量，维持半年左右。病情严重者可用氢化可的松或甲解后递减药量，维持半年左右。病情严重者可用氢化可的松或甲基泼尼松龙直接静脉给药。病变局限在左半结肠者可用糖皮质
35、激基泼尼松龙直接静脉给药。病变局限在左半结肠者可用糖皮质激素保留灌肠。素保留灌肠。（3）免疫抑制剂）免疫抑制剂 早期复发、激素疗效不佳或有激素依赖的患者，加用硫唑嘌早期复发、激素疗效不佳或有激素依赖的患者，加用硫唑嘌（AZA）22.5mg/kg/d或或6-巯嘌呤（巯嘌呤（6-MP）0.751.5mg/kg/d，不能耐受者可改为甲氨蝶呤（不能耐受者可改为甲氨蝶呤（MTX）每周）每周1525mg，肌内注射。，肌内注射。该类药显效时间约需该类药显效时间约需36个月，维持用药时间一般个月，维持用药时间一般12年，可使年，可使病情改善或缓解。注意白细胞减少等骨髓抑制表现。病情改善或缓解。注意白细胞减少等
36、骨髓抑制表现。（4）其他）其他 合并感染如肛周病变和瘘管形成，可用甲硝唑或环丙沙星等合并感染如肛周病变和瘘管形成，可用甲硝唑或环丙沙星等抗菌药物治疗。对激素抵抗或依赖、免疫抑制剂无效的患者，使抗菌药物治疗。对激素抵抗或依赖、免疫抑制剂无效的患者，使用促炎细胞因子拮抗剂用促炎细胞因子拮抗剂TNF-单克隆抗体（英夫利昔），可显著单克隆抗体（英夫利昔），可显著提高缓解率。提高缓解率。肠炎性疾病2缓解期的治疗缓解期的治疗 首次药物治疗取得缓解者，可用首次药物治疗取得缓解者，可用5-ASA维持缓解，药物剂量与诱维持缓解，药物剂量与诱导缓解的剂量相同；反复频繁复发或病情严重者，在使用糖皮质导缓解的剂量相同
37、；反复频繁复发或病情严重者，在使用糖皮质激素诱导缓解时，应加用激素诱导缓解时，应加用AZA或或6-MP，并在取得缓解后继续以，并在取得缓解后继续以AZA或或6-MP维持缓解，不能耐受者可改用小剂量维持缓解，不能耐受者可改用小剂量MTX；使用英夫；使用英夫利昔诱导缓解者，推荐继续定期使用以维持缓解，但最好与其他利昔诱导缓解者，推荐继续定期使用以维持缓解，但最好与其他免疫抑制剂联合使用。上述维持缓解治疗用药时间一般为免疫抑制剂联合使用。上述维持缓解治疗用药时间一般为35年年甚至更长甚至更长。肠炎性疾病预后预后 本病可经治疗好转，也可自行缓解，但多本病可经治疗好转，也可自行缓解，但多数患者反复发作，
38、迁延不愈，预后不佳，据统数患者反复发作，迁延不愈，预后不佳，据统计计10年病死率为年病死率为10%左右。左右。肠炎性疾病手术手术适应症：适应症：并发的肠梗阻并发的肠梗阻慢性肠穿孔厚腹腔脓肿慢性肠穿孔厚腹腔脓肿肠内瘘或外瘘肠内瘘或外瘘消化道出血消化道出血腹膜炎腹膜炎急性穿孔和不能控制的大量出血急性穿孔和不能控制的大量出血疑有癌变者。疑有癌变者。手术后复发率高。手术后复发率高。肠炎性疾病手术手术肠部分切除和吻合术肠部分切除和吻合术短路手术短路手术旷置手术旷置手术肠炎性疾病肠炎性疾病肠炎性疾病肠炎性疾病第二节 溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis）肠炎性疾病定定 义义溃疡性结肠炎（慢性
39、非特异性溃疡性结肠炎），溃疡性结肠炎（慢性非特异性溃疡性结肠炎），是是一种原因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎一种原因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病；症性疾病；病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层，病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层，以溃疡为以溃疡为主。可发生在主。可发生在大大肠任何部位，多累及直肠和远肠任何部位，多累及直肠和远端结肠，可向近端扩展，甚至全结肠和回肠末端结肠，可向近端扩展，甚至全结肠和回肠末端；端；主要表现为腹痛、腹泻和黏液脓血便；主要表现为腹痛、腹泻和黏液脓血便；起病缓慢，症状轻重不一，常反复发作；起病缓慢，症状轻重不一，常反复发作；可发生于任何年龄，多见于可发生于任何年龄，多见
40、于20204040岁，男女发岁，男女发病率无显著差异。病率无显著差异。肠炎性疾病病因和发病机制病因和发病机制发病机制至今尚未明确，可能有：发病机制至今尚未明确，可能有：一、感染因素一、感染因素 二、遗传因素二、遗传因素 三、免疫因素三、免疫因素 四、精神因素四、精神因素肠炎性疾病始动因子始动因子 恒久因素恒久因素 免疫调节异常免疫调节异常 组织损伤组织损伤 临床症状临床症状 感染感染 腔内细菌腔内细菌 遗传易感性遗传易感性 PMN 腹泻腹泻 毒素毒素 细菌产物细菌产物 T细胞异常细胞异常 巨噬细胞巨噬细胞 出血出血NSAIDs 食物抗原食物抗原 IL1/1L1ra Tx，LT，PAF 腹痛腹痛
41、 Thl vs Th2 O2，NO 体重下降体重下降 HLADR?组织蛋白酶组织蛋白酶 抗原递呈异常抗原递呈异常 补体补体 IFNTNF图图 IBD的发病机制的发病机制肠炎性疾病遗传因素遗传因素免疫调节异常免疫调节异常肠道屏障损伤肠道屏障损伤对致病原攻击对致病原攻击 易感性易感性局部（胃肠道）防御因素局部（胃肠道）防御因素 肠道易感性肠道易感性 肠黏膜通透性肠黏膜通透性 免疫致敏淋巴样组织免疫致敏淋巴样组织宿主防御因素宿主防御因素体液、细胞性免体液、细胞性免疫防御能力疫防御能力对外来致病原反对外来致病原反应性应性环境性致病原环境性致病原细菌、病毒、细菌、病毒、“毒素毒素”膳食微生物抗原化学膳食
42、微生物抗原化学品品“敏感敏感”肠炎性疾病病病 理理病变主要累及直肠、乙状结肠，较重者可累及降结肠或全结肠，病变主要累及直肠、乙状结肠，较重者可累及降结肠或全结肠，为连续性、非节段分布为连续性、非节段分布；病变早期有粘膜弥漫性炎症，可见水肿、充血与灶性出血，以后病变早期有粘膜弥漫性炎症，可见水肿、充血与灶性出血，以后形成隐窝脓肿，融合成溃疡形成隐窝脓肿，融合成溃疡；炎症常局限于黏膜和黏膜下层，很少深达肌层，炎症常局限于黏膜和黏膜下层，很少深达肌层，肠壁增厚不明显肠壁增厚不明显，结肠袋变浅或消失；结肠袋变浅或消失；结肠炎症在反复发作过程中，大量新生肉芽组织增生，常出现炎结肠炎症在反复发作过程中，大
43、量新生肉芽组织增生，常出现炎性息肉性息肉；少数暴发型或重症患者溃疡累及肌层或浆膜层，可并发穿孔，引少数暴发型或重症患者溃疡累及肌层或浆膜层，可并发穿孔，引起弥漫性腹膜炎、结肠或直肠周围脓肿及瘘管；起弥漫性腹膜炎、结肠或直肠周围脓肿及瘘管；有活动期与缓解期的不同表现有活动期与缓解期的不同表现；少数患者有结肠癌变。少数患者有结肠癌变。肠炎性疾病(1)(1)活动期：活动期：固有膜内弥漫性、慢性炎细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细固有膜内弥漫性、慢性炎细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；胞浸润；隐窝急性炎细胞浸润，尤其上皮细胞间中性粒细胞浸润、隐窝急性炎细胞浸润，尤其上皮细胞间中性粒细胞浸润、隐窝炎；甚至形
44、成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；隐窝炎；甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；可见黏膜表层糜烂可见黏膜表层糜烂,溃疡形成，肉芽组织增生。溃疡形成，肉芽组织增生。(2)(2)缓解期：缓解期：中性粒细胞消失，慢性炎细胞减少；中性粒细胞消失，慢性炎细胞减少；隐窝大小形态不规则，排列紊乱。隐窝大小形态不规则，排列紊乱。腺上皮与黏膜肌层间隙增大；腺上皮与黏膜肌层间隙增大；潘氏细胞化生。潘氏细胞化生。肠炎性疾病 溃疡性大肠炎的典型肉眼表现。在右下方的已状结肠有严重的炎症沿着升结肠向上蔓延。溃疡性大肠炎的典型肉眼表现。在右下方的已状结肠有严重的炎症沿着
45、升结肠向上蔓延。在左下方是在左下方是 末段回肠的部分的回盲瓣，不包括末段回肠的部分。溃疡性大肠炎的炎症趋向末段回肠的部分的回盲瓣，不包括末段回肠的部分。溃疡性大肠炎的炎症趋向于继续沿着黏膜表面和趋向于在直肠开始。黏膜已经受侵蚀，这个照片中，显示的仅仅是黏于继续沿着黏膜表面和趋向于在直肠开始。黏膜已经受侵蚀，这个照片中，显示的仅仅是黏膜的嵴，即所谓的膜的嵴，即所谓的“假息肉假息肉”。肠炎性疾病 能在发红的炎性黏膜嵴中看清楚假息肉。在假息肉间仅仅存在肌层。能在发红的炎性黏膜嵴中看清楚假息肉。在假息肉间仅仅存在肌层。肠炎性疾病在这个严重的溃疡性大肠炎病历中可见假息肉。残留的黏膜已经溃在这个严重的溃疡
46、性大肠炎病历中可见假息肉。残留的黏膜已经溃烂脱落，充血。烂脱落，充血。肠炎性疾病 溃疡性大肠炎的炎症最初限制在黏膜，这里黏膜由于溃疡而受侵蚀破坏了周溃疡性大肠炎的炎症最初限制在黏膜，这里黏膜由于溃疡而受侵蚀破坏了周围的黏膜。围的黏膜。肠炎性疾病 在高倍镜下，这里可见严重的黏膜的炎症。结肠黏膜上皮表明缺少杯状细胞。在表面上有在高倍镜下，这里可见严重的黏膜的炎症。结肠黏膜上皮表明缺少杯状细胞。在表面上有渗出物。急慢性炎症细胞都存在。渗出物。急慢性炎症细胞都存在。肠炎性疾病 急性溃疡性结肠炎结肠黏膜显示有急性溃疡性结肠炎结肠黏膜显示有“隐窝隐窝脓肿脓肿”，其中可见腺腔内有中性白，其中可见腺腔内有中性
47、白细胞渗出细胞渗出。黏膜下层表明有较为严重的炎症。不典型炎症中腺体缺少杯状。黏膜下层表明有较为严重的炎症。不典型炎症中腺体缺少杯状细胞和着色过深的核。细胞和着色过深的核。肠炎性疾病溃疡性结肠炎伴隐窝脓肿（高倍镜）溃疡性结肠炎伴隐窝脓肿（高倍镜）肠炎性疾病 随时间发展，有溃疡性结肠炎的病人有患腺癌的危险。在上图中左边可见很多正常的腺体，随时间发展，有溃疡性结肠炎的病人有患腺癌的危险。在上图中左边可见很多正常的腺体，但是右边的腺体明显的发育不良，是第一个有可能发展成瘤的标志。但是右边的腺体明显的发育不良，是第一个有可能发展成瘤的标志。肠炎性疾病临临 床床 表表 现现 起病多数缓慢，少数急性起病。病
48、程呈慢性经过，多起病多数缓慢，少数急性起病。病程呈慢性经过，多表现为发作期与缓解期交替，少数症状持续并逐渐加重。表现为发作期与缓解期交替，少数症状持续并逐渐加重。一、消化系统一、消化系统 腹泻和黏液脓血便：腹泻和黏液脓血便：为最主要症状。以粘液血便为主；为最主要症状。以粘液血便为主；轻者每日排便轻者每日排便34次或腹泻与便秘交替出现，重者次或腹泻与便秘交替出现，重者12小小时时1次；次；一般每次排便量少，仅一般每次排便量少，仅1020ml；病变仅限于直肠者，多表现为黏液血便或血液与粪便不相病变仅限于直肠者，多表现为黏液血便或血液与粪便不相混淆；如病变仅累及右侧结肠者，则黏液血便与粪质相混；混淆
49、；如病变仅累及右侧结肠者，则黏液血便与粪质相混；如病变累及直肠，多伴有里急后重、排便不尽感或排便窘如病变累及直肠，多伴有里急后重、排便不尽感或排便窘迫感。迫感。黏液脓血便是本病活动期的重要表现。黏液脓血便是本病活动期的重要表现。肠炎性疾病 腹痛：腹痛：一般为轻或中度腹痛，多为隐痛、钝痛，少数绞痛；一般为轻或中度腹痛，多为隐痛、钝痛，少数绞痛；多局限于左下腹或下腹，亦可全腹痛；多局限于左下腹或下腹，亦可全腹痛；多发生于便前或餐后，有疼痛多发生于便前或餐后，有疼痛-便意便意-便后缓解的规律。便后缓解的规律。其他症状其他症状 可有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。可有腹胀，严重病例有食欲不振、恶
50、心、呕吐。体征体征 轻、中患者仅有左下腹轻压痛，轻、中患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛或肠壁增厚有时可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠或降结肠的乙状结肠或降结肠，重型和暴发型患者常有明显，重型和暴发型患者常有明显腹胀、腹肌紧腹胀、腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛。张、腹部压痛、反跳痛。肠炎性疾病二、全身症状二、全身症状 中、重型患者活动期常有低度至中度发热，高热多提示合中、重型患者活动期常有低度至中度发热，高热多提示合并症或见于急性暴发型。并症或见于急性暴发型。病情持续活动可出现消瘦、贫血、低蛋白血症等。病情持续活动可出现消瘦、贫血、低蛋白血症等。三、肠外表现三、肠外表现 外周关节炎外周关节炎 结节
