1、不 孕 症 一、概述一、概述(一一)、定义：、定义：凡婚后未避孕、有正常性生活，同居凡婚后未避孕、有正常性生活，同居2 年以上而未曾受年以上而未曾受孕者。孕者。原发性不孕：原发性不孕：婚后未避孕而从未妊娠者。古称婚后未避孕而从未妊娠者。古称“全不产全不产”。继发性不孕：继发性不孕：曾有过妊娠，尔后未避孕连续曾有过妊娠，尔后未避孕连续2年不孕者。古称年不孕者。古称“断绪断绪”。一、概述l(二二)分类：分类：l 绝对不孕：绝对不孕：一方的先天或后天生理缺陷，无法纠正而不一方的先天或后天生理缺陷，无法纠正而不孕者。孕者。l 相对不孕：相对不孕：因某种因素暂时不孕，纠正后仍能受孕者。因某种因素暂时不孕
2、，纠正后仍能受孕者。l功能性不孕：各项检查无明显器质性病变者。功能性不孕：各项检查无明显器质性病变者。l器质性不孕：经检查发现有导致不孕的明确病器质性不孕：经检查发现有导致不孕的明确病 症者。症者。(二)分类：l受孕必须具备的基本条件 l l 1、一定数量正常活性的健康精子进入阴道 l 2、正常的卵巢功能排出健康成熟的卵子进入输卵管与精子结合。l 3、良好的阴道内环境。l 4、通畅的生殖道。l 5、良好的适合孕卵生长发育的子宫内膜 受孕必须具备的基本条件 发病率：发病率：逐年逐年育龄夫妇约 10-15%不育l 卵子卵子 壶腹部狭部间壶腹部狭部间 受精卵受精卵 精子精子 桑椹胚桑椹胚 3-4日日
3、 6-7日日 宫腔宫腔 着床着床 发病率：逐年 育龄夫妇约 1 0-1 5%不育 发病率发病率相关概念相关概念不育症：能怀孕但反复流产。不育症：能怀孕但反复流产。连续连续2次流产称为复发性流产，连续次流产称为复发性流产，连续3次流产则为次流产则为习惯性流产。习惯性流产。5.4%5.4%女方因素：女方因素：40-55%男方因素：男方因素：25-40%双方因素：双方因素：20%免疫免疫/不明因素：不明因素：10%发病率5.4%女方因素：4 0-5 5%男方因素：2 5-4 0%l男精壮男精壮l 女经调女经调l 胞络通胞络通l真机时真机时孕育机理男精壮脏腑气血和调脏腑气血和调肾肾 气气 盛盛天天 癸
4、癸 成成 熟熟男子精气溢泻男子精气溢泻（男精壮）（男精壮）女子任通冲盛，月女子任通冲盛，月事以时下（女经调事以时下（女经调）氤氲之时，阴阳和氤氲之时，阴阳和两神相搏，合而成形两神相搏，合而成形胚胚 胎胎 结结胎胎 居居 子子 宫宫脏腑气血和调肾 气 盛天 癸 成 熟男子精气溢泻（男精壮）女l一、肾虚一、肾虚 禀赋不足禀赋不足 损伤肾气损伤肾气 肾气不足，冲任气血失调肾气不足，冲任气血失调 房事不节房事不节 耗伤精血耗伤精血 摄生不慎摄生不慎 寒邪伤肾寒邪伤肾 胞脉失胞脉失 不能摄不能摄 涉水感寒涉水感寒 寒客胞中寒客胞中 于温养于温养 精成孕精成孕 阴虚内热阴虚内热 热扰冲任热扰冲任一、肾虚
5、l体质素虚，阴血不足 脾胃虚损，化源衰少 冲任血虚，胞脉失养 久病失血伤津二、血虚体质素虚，阴血不足 l三、肝郁三、肝郁 情志不畅情志不畅 疏泄失常疏泄失常 冲任不冲任不 肝气郁结肝气郁结 血气不和血气不和 能相资能相资 不能摄不能摄 精成孕精成孕 四、血瘀四、血瘀 经期产后经期产后 涉水感寒涉水感寒 邪与血结邪与血结 余血未净余血未净 不禁房事不禁房事 瘀阻胞脉瘀阻胞脉三、肝郁 l五、痰湿五、痰湿 素体肥胖素体肥胖 躯脂满溢躯脂满溢 痰湿内盛痰湿内盛 食膏粱厚味食膏粱厚味 阻塞气机阻塞气机 闭塞胞宫闭塞胞宫 不能摄不能摄 精成孕精成孕 饮食不节饮食不节 湿痰内生湿痰内生 脾失健运脾失健运 流
6、注下焦流注下焦 壅塞胞脉壅塞胞脉、湿热任带失约，冲任受阻五、痰湿 六、湿热任带失约，冲任受阻 西医学认为不孕症的原因西医学认为不孕症的原因 阻碍受孕的因素可能有女方，男方，或男女双方。据调查不孕阻碍受孕的因素可能有女方，男方，或男女双方。据调查不孕属女方因素约占属女方因素约占60;属男性因素约占属男性因素约占30，属男女双方因，属男女双方因素约占素约占10。女性不孕因素：女性不孕因素：1、输卵管因素；、输卵管因素；2、卵巢因素；、卵巢因素；3、子宫因素；、子宫因素；4、宫颈因素；、宫颈因素；5、阴道因素。、阴道因素。西医学认为不孕症的原因 l(一一)、一般因素：、一般因素：l 1、病因：、病因
7、：l 1)年龄：最强生育年龄为年龄：最强生育年龄为25岁。岁。l 2)营养因素：肥胖、消瘦、贫血。营养因素：肥胖、消瘦、贫血。l 3)精神因素：过度紧张、焦虑。精神因素：过度紧张、焦虑。l 4)其他：抽烟、酗酒、吸毒、放射。其他：抽烟、酗酒、吸毒、放射。l 2、诊断：、诊断：上述明显诱因。上述明显诱因。BBT单相等。单相等。l 3、治疗：、治疗：去除诱因。调理内分泌功能等。去除诱因。调理内分泌功能等。l (见卵巢因素。见卵巢因素。)(一)、一般因素：l1.1.女性不孕因素女性不孕因素 l （1 1）输卵管因素）输卵管因素 最常见。任何影响输卵管功能的因素均可导致不孕。输卵管发育不全、炎症等。炎
8、症（内膜、纤毛、蠕动）运送力炎症（内膜、纤毛、蠕动）运送力 阻塞阻塞 伞闭锁；继发感染；发育不全伞闭锁；继发感染；发育不全细长扭细长扭曲曲1.女性不孕因素 l（2 2）卵巢因素：）卵巢因素：无排卵无排卵 l 卵巢本身病变：卵巢本身病变：先天发育不全，多囊卵巢先天发育不全，多囊卵巢,卵巢早衰，卵巢肿瘤。卵巢早衰，卵巢肿瘤。下丘脑下丘脑垂体垂体卵巢轴卵巢轴 功能紊乱引起无排卵、功能紊乱引起无排卵、闭经闭经（至少（至少6 6个月）个月）全身性疾病全身性疾病:营养，甲状腺，肾上腺营养，甲状腺，肾上腺（2）卵巢因素：无排卵 l（3 3）子宫因素：）子宫因素：畸形，发育不良，肿瘤，内膜炎，畸形，发育不良，
9、肿瘤，内膜炎，息肉，息肉，TBTB，宫颈粘连。宫颈粘连。（4 4）宫颈因素：）宫颈因素：阻塞（息肉、肿瘤），狭窄，炎症。阻塞（息肉、肿瘤），狭窄，炎症。l（5 5）阴道因素：）阴道因素：妨碍性生活妨碍性生活-先天处女膜闭锁，横纵膈，粘连，狭窄，重度炎先天处女膜闭锁，横纵膈，粘连，狭窄，重度炎症。症。（3）子宫因素：l2.2.男性不孕因素男性不孕因素（生精、输精障碍）（生精、输精障碍）（1 1）精液异常）精液异常 先天睾丸发育不全，隐睾先天睾丸发育不全，隐睾 全身慢性病，精神因素全身慢性病，精神因素 局部：腮腺炎局部：腮腺炎睾丸炎，睾丸炎，TBTB，V V曲张曲张 （2）精子运送受阻：）精子运送
10、受阻：TBTB，阳痿，早泄阳痿，早泄 （3）免疫：）免疫：抗精子抗体抗精子抗体自身凝集自身凝集 （4 4）内分泌：）内分泌：垂体，甲状腺，肾上腺垂体，甲状腺，肾上腺2.男性不孕因素（生精、输精障碍）l3.3.男女双方因素男女双方因素（免疫）（免疫）（1 1）同种免疫：）同种免疫：抗原抗原 阴道阴道 精卵不结合精卵不结合 内膜内膜 抗体抗体 精子精子/浆、受精卵浆、受精卵 受精卵不着床受精卵不着床（2 2）自身免疫：妇女血清有透明带自身抗体）自身免疫：妇女血清有透明带自身抗体+卵子透卵子透明带起反应，阻止精子明带起反应，阻止精子卵子卵子（3）缺乏性生活的基本常识（4）男女双方盼孕心切造成的精神过
11、度紧张3.男女双方因素（免疫）诊断l 诊断与检查诊断与检查 l1、男方检查（精液常规）、男方检查（精液常规）活动力活动力 0级级-死精死精 PH7.2-7.5，2-6ml 1级级-摆动摆动 室温室温 5-30完全液化完全液化 2级级-缓慢运动缓慢运动 3级级-快速前向快速前向 4级级-高速前向高速前向 正常正常 异常异常 凝集（凝集（-）RBC（-）总数总数8000万万/ml 2000万万/ml WBC50%35%畸畸 形形50%正常 诊断与检查 正常l 2.女方检查：女方检查：l（1）病史：婚育，月经，）病史：婚育，月经，既往史，家族史，既往史，家族史，孕孕产史产史 （2）体检（妇检）：）体
12、检（妇检）：第二性征第二性征 内外生殖器，内外生殖器，TB，甲状腺，肾上腺，甲状腺，肾上腺，垂体腺瘤垂体腺瘤 2.女方检查：l（3）女性不孕特殊检查：）女性不孕特殊检查：卵巢功能卵巢功能 女性激素测定女性激素测定 B超监测卵泡发育超监测卵泡发育 经前内膜活检经前内膜活检 基础体温测定基础体温测定（3）女性不孕特殊检查：宫颈粘液结晶检查宫颈粘液结晶检查 排卵期排卵期雌雌，粘液稀、透明、拉丝，粘液稀、透明、拉丝 羊齿状结晶、排卵后羊齿状结晶、排卵后椭圆体椭圆体l 输卵管通畅试验：输卵管通畅试验：l 通液术通液术 B超子宫超子宫 碘油造影碘油造影宫颈粘液结晶检查 输卵管通畅试验：l 性交后精子穿透力
13、试验性交后精子穿透力试验 l时间：时间：排卵期（排卵期（BBT测）测）注意事项：前注意事项：前3日禁性交，阴道用药，冲洗，性交后日禁性交，阴道用药，冲洗，性交后2-8小时小时就诊。就诊。方法：方法：取后穹隆液，找到活动精子取后穹隆液，找到活动精子 l 宫颈粘液，羊齿状结晶宫颈粘液，羊齿状结晶 l 细管细管宫颈粘液宫颈粘液玻片玻片 l 正常正常20条活精子条活精子/HP 不活动不活动免疫免疫 宫颈粘液宫颈粘液精液结合试验（排卵期）精液结合试验（排卵期）玻片：各一滴，距玻片：各一滴，距2-3mm，摇之，接近能见到精子穿过并摇之，接近能见到精子穿过并前行前行正常（无抗精子抗体存在宫颈粘液中）正常（无
14、抗精子抗体存在宫颈粘液中）宫腔镜检查：宫腔镜检查：l 粘连，息肉，粘连，息肉，肌瘤，畸形肌瘤，畸形 性交后精子穿透力试验 l 腹腔镜检查：腹腔镜检查：直接观察子宫、输卵管、直接观察子宫、输卵管、卵巢情况及粘连，同时治疗。卵巢情况及粘连，同时治疗。腹腔镜检查：1 1、病因：、病因：阴道因素阴道因素 狭窄、横隔、闭锁、感染狭窄、横隔、闭锁、感染2 2、诊断：妇科检查、白带化验等。、诊断：妇科检查、白带化验等。3 3、治疗：手术，消炎。、治疗：手术，消炎。阴道粘连狭窄阴道粘连狭窄阴道横隔阴道横隔无孔处女膜无孔处女膜严重阴道炎严重阴道炎：手术治疗。手术治疗。：局部及全身抗感染治疗。局部及全身抗感染治疗
15、。1、病因：阴道因素 狭窄、横隔、闭锁、感染阴道粘连狭窄严重阴1 1、病因：、病因：宫颈因素宫颈因素 粘液异常、感染、狭窄粘液异常、感染、狭窄2 2、诊断：、诊断：BBTBBT双相，带下异常。妇检（双相，带下异常。妇检（+）白带化验等。白带化验等。3 3、治疗：、治疗：宫颈粘液异常：宫颈粘液异常：乙茋酚乙茋酚 0.2 0.2mg gdmg gd*10d,10d,月经第月经第5 5d d宫颈管炎：宫颈管炎：抗感染治疗。抗感染治疗。：手术治疗：手术治疗。宫颈息肉宫颈息肉宫颈肌瘤宫颈肌瘤宫口狭窄宫口狭窄1、病因：宫颈因素 粘液异常、感染、狭窄宫颈粘液异常：乙茋酚1 1、病因：、病因：子宫因素子宫因素
16、2 2、诊断：、诊断：BBTBBT可双相、月经异常。妇检、可双相、月经异常。妇检、B B超、超、宫腔镜、诊刮等宫腔镜、诊刮等。3 3、治疗：、治疗：对症对症处理处理内膜炎症：内膜炎症：经期消炎治疗。经期消炎治疗。宫腔粘连：宫腔粘连：分离粘连，分离粘连，E E重建内膜。重建内膜。内膜分泌不良：内膜分泌不良：补充黄体功能补充黄体功能(闭经闭经)粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤手术治疗。手术治疗。子宫畸形子宫畸形诊断与处理1、病因：子宫因素对症内膜炎症：经期消炎治疗。宫腔1 1、病因：、病因：输卵管因素输卵管因素2 2、诊断：、诊断：BBT双相、月经可正常。输卵管通畅双相、月经可正常。输卵管通畅 试验试验(通液
17、术、碘油造影。通液术、碘油造影。)3 3、治疗：、治疗：输卵管内插管通液、输卵管成形术。输卵管内插管通液、输卵管成形术。输卵管再通术、试管婴儿。输卵管再通术、试管婴儿。诊断与处理1、病因：输卵管因素1 1、病因、病因 卵巢因素卵巢因素：持续不排卵：持续不排卵2 2、诊断：、诊断：BBTBBT单相、宫颈粘液结晶单相、宫颈粘液结晶(羊齿状羊齿状)、诊刮诊刮(增生期内膜增生期内膜)、性激素测定等。、性激素测定等。卵巢病变：可手术等。卵巢病变：可手术等。3 3、治疗：、治疗：功能紊乱：促排卵等功能紊乱：促排卵等(氯米芬、氯米芬、HCGHCG)。全身疾病：治疗相应疾病。全身疾病：治疗相应疾病。诊断与处理
18、1、病因 卵巢因素：持续不排卵l辨证要点：辨证要点：l 依据月经变化、带下病轻重程度依据月经变化、带下病轻重程度 依据全身症状及舌脉依据全身症状及舌脉 分析明确脏腑、气血、寒热虚实，指导治疗。分析明确脏腑、气血、寒热虚实，指导治疗。治疗原则：治疗原则：l 1、温养肾气，调理气血；、温养肾气，调理气血；2、调经除病，胎孕可成。、调经除病，胎孕可成。3、须情志舒畅，房事有节，择絪緼之候而合阴阳，以、须情志舒畅，房事有节，择絪緼之候而合阴阳，以利于成孕。利于成孕。辨证论治辨证要点：l1、肾虚证：、肾虚证：l 主证：主证：久不受孕，月经紊乱或先后不定期，量久不受孕，月经紊乱或先后不定期，量l 少，色淡
19、，或闭经，或月经稀发。腰背少，色淡，或闭经，或月经稀发。腰背l 酸痛，头昏目眩耳鸣，神疲乏力，脉沉。酸痛，头昏目眩耳鸣，神疲乏力，脉沉。l 治疗：治疗：归肾丸归肾丸(见闭经见闭经)合五子衍宗丸。合五子衍宗丸。l 菟丝子菟丝子 五味子五味子 枸杞子枸杞子 覆盆子覆盆子 车前子车前子l 加减：加减：l 子宫发育不良：子宫发育不良：及早治疗。加紫河车、鹿及早治疗。加紫河车、鹿l 茸、桃仁、丹参、茺蔚子。茸、桃仁、丹参、茺蔚子。l 性欲淡漠：性欲淡漠：加淫羊藿、仙茅、肉苁蓉。加淫羊藿、仙茅、肉苁蓉。1、肾虚证：l2、肝气郁结：、肝气郁结：l 主证：主证：原发或继发不孕，月经失调，先后不定，经量不原发或
20、继发不孕，月经失调，先后不定，经量不多或不畅，色黯有块。经前乳房胀痛，胸胁胀满，精神多或不畅，色黯有块。经前乳房胀痛，胸胁胀满，精神抑郁等。抑郁等。l 治法：治法：疏肝解郁，养血调经。疏肝解郁，养血调经。l 方药：方药：开郁种玉汤加减。开郁种玉汤加减。l 白芍、香附、陈皮、甘草、乌药、生姜、木瓜、紫苏白芍、香附、陈皮、甘草、乌药、生姜、木瓜、紫苏叶叶l 加减：加减：l乳房胀痛：加郁金、川芎、当归、路路乳房胀痛：加郁金、川芎、当归、路路 通、青皮。通、青皮。2、肝气郁结：l开郁种玉汤开郁种玉汤傅青主女科傅青主女科l 白芍白芍养肝平肝养肝平肝 当归当归养血养血 白术、茯苓白术、茯苓健脾宁心健脾宁心
21、 香附香附行气解郁行气解郁 丹皮、天花粉丹皮、天花粉泄郁火，润燥生津泄郁火，润燥生津开郁种玉汤傅青主女科l3、痰湿内阻证：、痰湿内阻证：l 主证：主证：不孕，月经稀发或稀少，甚则闭经，肢不孕，月经稀发或稀少，甚则闭经，肢l 体多毛，形体肥胖，胸闷纳差，嗜睡乏体多毛，形体肥胖，胸闷纳差，嗜睡乏l 力，白带增多，大便不实，舌淡胖脉滑。力，白带增多，大便不实，舌淡胖脉滑。l 治法：治法：燥湿化痰，理气调经。燥湿化痰，理气调经。l 方药：方药：启宫丸启宫丸/苍附导痰汤加减。苍附导痰汤加减。l 茯苓、半夏、陈皮、甘草、苍术、香附、茯苓、半夏、陈皮、甘草、苍术、香附、l 胆南星、枳壳、生姜、神曲胆南星、枳
22、壳、生姜、神曲l 加减：加减：l 临证时：加仙灵脾、巴戟天、黄芪、党参临证时：加仙灵脾、巴戟天、黄芪、党参l 以补肾以补肾 健脾，治本助孕。健脾，治本助孕。3、痰湿内阻证：l主证：主证：婚久不孕，月经多推后或正常，经来婚久不孕，月经多推后或正常，经来l 腹痛，量多少不定，经色紫黯有块，腹痛，量多少不定，经色紫黯有块，l 块下痛减，舌质紫黯，脉块下痛减，舌质紫黯，脉 弦涩。弦涩。l 治法：治法：祛瘀荡胞，调经助孕。祛瘀荡胞，调经助孕。l 方药：方药：少腹逐瘀汤。少腹逐瘀汤。l 小茴香、干姜、延胡索、没药、当归小茴香、干姜、延胡索、没药、当归l 川芎、肉桂、蒲黄、五灵脂川芎、肉桂、蒲黄、五灵脂l
23、加减：加减：l 月经量少者：加呼川牛膝、泽兰、三棱月经量少者：加呼川牛膝、泽兰、三棱4、血瘀主证：婚久不孕，月经多推后或正常，经来 证候特点：继发证候特点：继发不孕不孕,月经不调，经期延长淋漓不尽，月经不调，经期延长淋漓不尽，赤白带下赤白带下;腰骶酸痛，少腹坠痛腰骶酸痛，少腹坠痛,或低热起伏或低热起伏,舌质红舌质红,苔黄腻苔黄腻,脉脉弦弦数。数。治法治法:化湿解毒，清冲种子化湿解毒，清冲种子 方药：解毒四物汤方药：解毒四物汤/五味消毒饮加土茯苓五味消毒饮加土茯苓湿热证候特点：继发不孕,月经不调，经期延长淋漓不尽，赤白带l6、血虚证：、血虚证：l 主证：主证：婚后久不受孕，月经后期，量少色淡，婚
24、后久不受孕，月经后期，量少色淡，l 或量多质稀，甚则闭经。面色萎黄，形或量多质稀，甚则闭经。面色萎黄，形l 体羸弱，头晕目眩，心悸气短，失眠健体羸弱，头晕目眩，心悸气短，失眠健l 忘，神疲乏力，脉细无力。忘，神疲乏力，脉细无力。l 治法：治法：益气养血，调经种子。益气养血，调经种子。l 方药：方药：温土毓麟汤合归脾汤加减温土毓麟汤合归脾汤加减l 巴戟、覆盆子、白术、人参、山药、神曲巴戟、覆盆子、白术、人参、山药、神曲l 加减：加减：l 心悸怔忡者：加五味子、酸枣仁。心悸怔忡者：加五味子、酸枣仁。6、血虚证：1.治疗生殖器官器质性疾病治疗生殖器官器质性疾病 2.诱发排卵诱发排卵 （1）克罗米芬：
25、为首选促排卵药，受孕率仅）克罗米芬：为首选促排卵药，受孕率仅30-40%；（2）HCG：具有类似具有类似LH作用，常与克罗米芬合用；作用，常与克罗米芬合用；（3）尿促性腺激素(HMG)：含有含有FSH和和LH各各75U，促使促使卵泡生长发育成熟。月经来潮第卵泡生长发育成熟。月经来潮第26天起，每日肌注一支，共天起，每日肌注一支，共七天。停药后七天。停药后2436小时，加用小时，加用HCG500010000U，一次一次注射。注射。西医治疗 1.治疗生殖器官器质性疾病（4）溴隐停：属于多巴胺受体激动剂，能抑制垂体分泌催乳）溴隐停：属于多巴胺受体激动剂，能抑制垂体分泌催乳素，适用于无排卵伴高催乳血证
26、者。素，适用于无排卵伴高催乳血证者。2.5mg，分分2次口服连续次口服连续用药用药34周至催乳素降至正常。周至催乳素降至正常。排卵率排卵率7580，妊娠率，妊娠率60。3.补充黄体功能；补充黄体功能；4.改善宫颈粘液；改善宫颈粘液；5.输卵管慢性炎症及阻塞的治疗；输卵管慢性炎症及阻塞的治疗；6.人工授精：丈夫精液人工授精（人工授精：丈夫精液人工授精（AIH），），供精者精液人工授精（供精者精液人工授精（AID）；）；7.体外授精与胚胎移植（体外授精与胚胎移植（IVF-ET人工人工授精）授精）（4）溴隐停：属于多巴胺受体激动剂，能抑制垂体分泌催乳素，适l强调强调“未病先防，已病防变，病后防复未病
27、先防，已病防变，病后防复”的三级预防。的三级预防。l1、把握受孕时间：、把握受孕时间：排卵前排卵前2-3天或排卵后天或排卵后24小时内。小时内。l2、提倡婚前检查：、提倡婚前检查：及时发现男女生殖系统的不利及时发现男女生殖系统的不利l 于妊娠的因素，早期治疗。于妊娠的因素，早期治疗。l3、做好计划生育：、做好计划生育：避免人流等，防止感染。避免人流等，防止感染。l4、注意卫生：、注意卫生：避免生殖器官感染及性传播性疾病。避免生殖器官感染及性传播性疾病。l5、生活有节制：、生活有节制：加强锻炼，注意营养，不吸烟、不加强锻炼，注意营养，不吸烟、不 l 酗酒、保证充足的睡眠。酗酒、保证充足的睡眠。l6、情志：、情志：保持良好心态，心情舒畅，平衡内分泌系保持良好心态，心情舒畅，平衡内分泌系 l 统，使精子、卵子有规律地生成。统，使精子、卵子有规律地生成。预防与调护强调“未病先防，已病防变，病后防复”的三级预防。
