1、发生在急诊室的发生在急诊室的n病史：产妇产钳助产产后病史：产妇产钳助产产后1212天，发热与下腹疼痛天，发热与下腹疼痛2 2天，一直血性恶露，前来就诊。天，一直血性恶露，前来就诊。n查体：查体：T T38.9,38.9,Bp140Bp14080mmHg80mmHg，P108P108次次/分，双乳房无红肿与压痛，下腹有压痛与分，双乳房无红肿与压痛，下腹有压痛与反跳痛。反跳痛。n妇检：阴道粘膜充血，脓血性分泌物，宫颈闭合，子宫手拳大，质略软，压痛（妇检：阴道粘膜充血，脓血性分泌物，宫颈闭合，子宫手拳大，质略软，压痛（+），），双附件触痛。双附件触痛。2021/3/121问题：问题：n可能的诊断是什
2、么？n造成的原因可能是什么？n应与哪些疾病进行鉴别？n应如何治疗？n将怎样避免？2021/3/1222021/3/123学习要求学习要求n掌握：产褥感染的的临床表现、诊断与鉴别诊断、辨证论治、西医治疗。掌握：产褥感染的的临床表现、诊断与鉴别诊断、辨证论治、西医治疗。n熟悉：中医病因病机、西医病因熟悉：中医病因病机、西医病因2021/3/124n产褥感染产褥感染:是指分娩时与产褥期生殖道受到病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。发病率为6%。n产褥病率产褥病率：分娩2424小时小时以后的1010日内日内口表每日测量4次，体温有2 2次达到次达到或超过3838n产褥病率的大部分原因是产褥感染,但也
3、包括生殖道以外的感染,例如：乳腺炎,上呼吸道感染,泌尿系感染 2021/3/125中医病因病机中医病因病机n感染邪毒：感染邪毒：产后血室正开，邪毒乘虚直犯胞宫，正邪交争而发热。产后血室正开，邪毒乘虚直犯胞宫，正邪交争而发热。n外感：外感：产后百脉空虚，卫阳不固，风寒之邪，袭表犯肺，营卫不和而发热。产后百脉空虚，卫阳不固，风寒之邪，袭表犯肺，营卫不和而发热。n血瘀：血瘀：若恶露排出不畅，淤血停滞，阻碍气机，营卫闭阻而发热。若恶露排出不畅，淤血停滞，阻碍气机，营卫闭阻而发热。n血虚：血虚：素体阴虚，复因产时失血过多，阴血骤虚，阳气浮散而发热。素体阴虚，复因产时失血过多，阴血骤虚，阳气浮散而发热。2
4、021/3/126n诱因：诱因：1.分娩降低或破坏生殖道的防御功能和自净作用，增加病原体侵入生殖道的机会分娩降低或破坏生殖道的防御功能和自净作用，增加病原体侵入生殖道的机会 2.产妇体质虚弱、孕期贫血、胎膜早破、产科手术操作、产程延长、产后出血过多产妇体质虚弱、孕期贫血、胎膜早破、产科手术操作、产程延长、产后出血过多等。等。n病原体种类：病原体种类：以厌氧菌为主以厌氧菌为主 需氧性链球菌、厌氧性链球菌、大肠杆菌、需氧性链球菌、厌氧性链球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、厌氧类杆菌葡萄球菌、厌氧类杆菌2021/3/127感染途径n内源性感染（更重要）：n正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体当机体抵抗力降低
5、时可致病。n外源性感染：n由被污染的衣物、用具、各种手术器械、物品等均可造成感染。2021/3/128致致 病病 菌菌需氧性链球菌需氧性链球菌:-溶血性链球菌中B族链球菌 是外源性感染的主要致病菌，能产生外毒素和溶组织酶,致病力强,播散快.可引起重症感染，体温超过380C、寒战、心率加快,腹胀,子宫缩复不良,宫旁压动痛,菌血症.溶血性链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌2021/3/129致致 病病 菌菌 大肠杆菌属大肠杆菌属:是外源性感染的主要菌种,大肠杆菌和相关的革兰氏阴性杆菌产生内毒素,可引起菌血症和感染性休克.正常时寄生在阴道，会阴,尿道口周围,产褥期可迅速繁殖而发病,是菌血症和感染性休克最
6、常见的病原菌.大肠杆菌大肠杆菌2021/3/1210 葡萄球菌:金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,多为外源性感染,引起伤口化脓；表皮葡萄球菌,引起感染轻,存在阴道菌丛内,对青霉素可产生耐药.2021/3/1211 厌氧性链球菌厌氧性链球菌:消化链球菌和消化球菌多存在正常阴道中,常与大肠杆菌混合感染,产生臭味.消化消化 球球 菌菌 消消 化化 链链 球球 菌菌2021/3/1212厌氧类杆菌厌氧类杆菌:包括脆弱类杆菌,产色素类杆菌等.此菌有加速血液凝固的特点,可引起感染临近部位血栓性静脉炎 产色素类杆菌产色素类杆菌 脆弱类杆菌脆弱类杆菌2021/3/1213三、临床表现三、临床表现
7、发热 腹痛 恶露异常 其他2021/3/1214（一）急性外阴、阴道、宫颈炎（一）急性外阴、阴道、宫颈炎 外阴：外阴：局部灼热、疼痛、下坠。局部伤口红肿、发硬、裂开，脓液流出。阴道：阴道：裂伤与挫伤表现为黏膜充血、溃疡、脓性分泌物增多。宫颈：宫颈：裂伤感染向深部蔓延达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。2021/3/1215（二）急性子宫内膜炎、子宫肌炎（二）急性子宫内膜炎、子宫肌炎 病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜称子宫内膜炎，侵与子宫基层称蜕膜称子宫内膜炎，侵与子宫基层称为子宫肌炎。为子宫肌炎。表现为发热、恶露多有臭味、下腹痛与表现为发热、恶露多有臭味、下
8、腹痛与压痛、白细胞增高。压痛、白细胞增高。2021/3/1216（三）急性盆（三）急性盆缔组织炎、缔组织炎、急性输卵管炎急性输卵管炎 病原体经宫旁淋巴和血行达宫旁组织，形成炎性包块，波与输卵管系膜、管壁。表现为寒战、高热、下腹痛，甚至“冰冻骨盆”。淋菌感染形成脓肿后，高热不退。2021/3/1217（四）急性盆腔腹膜炎与弥漫性腹膜炎（四）急性盆腔腹膜炎与弥漫性腹膜炎 症状：高热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、里急后重、排尿困难。体征：下腹部有压痛、反跳痛。炎症发展 盆腔腹膜炎 2021/3/1218（五）血栓静脉炎（五）血栓静脉炎n厌氧性细菌侵与子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉与阴道静脉，促成凝血。n症
9、状：症状：寒战高热反复发作，产后12周多见。局部检查部易与盆腔结缔组织炎鉴别。下肢血栓性静脉炎，表现为弛张热、下肢持续性疼痛。n体征：体征：局部静脉压痛，“股白肿”n辅助检查：辅助检查：彩超多普勒检查可协助诊断2021/3/1219股股 白白 肿肿2021/3/1220（六）脓毒血症与败血症（六）脓毒血症与败血症n脓毒血症：脓毒血症：感染血栓脱落入血循环n败血症：败血症：大量细菌入血循环并繁殖n症状：症状：高热寒战、全身明显中毒症状，可危与生命n辅助检查辅助检查：血细菌培养2021/3/1221感染过程感染过程n急性外阴、阴道、宫颈炎急性外阴、阴道、宫颈炎 n 分娩时由于会阴部损伤或手术产而招
10、致感染，表现为局部症状。若向深部蔓延，可引起盆腔结缔组织炎。n急性子宫内膜炎、子宫肌炎急性子宫内膜炎、子宫肌炎 病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫 蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎。2021/3/1222n急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 n病原体沿子宫旁淋巴或血行达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，“冰冻骨盆”。急性盆腔腹膜炎与弥漫性腹膜炎急性盆腔腹膜炎与弥漫性腹膜炎 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，出现全身中毒症状，肠粘连，脓肿。2021/3/1223n血栓性静脉炎血栓性静脉炎n厌氧菌是常见的致病菌n病变常为单侧性，患者多于产后12周下肢持续
11、性疼痛，出现“股白肿”。彩色超声多普勒可协助诊断。n脓毒血症与败血症脓毒血症与败血症 持续高热、寒战、溶血、黄疸、血红蛋白尿、肾衰、心衰、气性坏疽。2021/3/1224四、诊断n病史与分娩经过病史与分娩经过:产后发热首先考虑产褥感染n全身与局部检查全身与局部检查:确定病变部位，妇检、B超、CT、MRI。检测血清C-反应蛋白8mg/L，有助于早期诊断感染。2021/3/1225n实验室检查实验室检查:确定病原体 1.宫颈分泌物、脓肿穿刺物、后穹窿穿刺物做涂片镜检；2.血培养和厌氧性细菌培养 3.病原体抗原和特异性抗体检测2021/3/1226五、五、鉴别诊断鉴别诊断上呼吸道感染上呼吸道感染急性
12、乳腺炎急性乳腺炎泌尿系感染泌尿系感染产褥中暑产褥中暑2021/3/1227中医中医辨证论治辨证论治 n感染邪毒，瘀热互结感染邪毒，瘀热互结n证候特点：产后发热恶寒，连续两天至证候特点：产后发热恶寒，连续两天至38以上，腹痛拒按，恶露或多或少，色暗紫，气臭秽；烦躁以上，腹痛拒按，恶露或多或少，色暗紫，气臭秽；烦躁口渴，尿少而赤，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。口渴，尿少而赤，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。n治法：清热解毒，凉血化瘀。治法：清热解毒，凉血化瘀。n方药：解毒活血汤加减。方药：解毒活血汤加减。连翘连翘15g，葛根葛根15g，柴胡柴胡12g，枳壳枳壳12g，当归当归15g，赤芍赤芍15g，
13、生地黄生地黄12g，红花红花10g，桃仁桃仁15g，甘草甘草6g，金银花金银花10g，黄芩黄芩10g。2021/3/1228中医中医辨证论治辨证论治n热结阳明热结阳明n证候特点：产后发热不退，腹痛拒按，大便不通，恶露不畅，气臭秽；烦躁口渴，尿少而赤，舌红，证候特点：产后发热不退，腹痛拒按，大便不通，恶露不畅，气臭秽；烦躁口渴，尿少而赤，舌红，苔黄厚而干，脉弦数。苔黄厚而干，脉弦数。n治法：清热逐瘀通腑。治法：清热逐瘀通腑。n方药：大黄牡丹皮汤加减。方药：大黄牡丹皮汤加减。大黄大黄9g，牡丹皮牡丹皮15g，桃仁桃仁15g，芒硝芒硝6g（后下，化服），冬瓜仁后下，化服），冬瓜仁15g，败酱草败酱草
14、15g，红藤红藤15g，薏苡薏苡仁仁15g，益母草益母草18g 2021/3/1229中医中医辨证论治辨证论治n热在气分，灼伤津液热在气分，灼伤津液n证候特点：高热不退，烦渴汗出，尿少色黄，舌红，苔黄厚而干，脉细数。证候特点：高热不退，烦渴汗出，尿少色黄，舌红，苔黄厚而干，脉细数。n治法：清热透邪，生津止渴。治法：清热透邪，生津止渴。方药：五味消毒饮合失笑散加生石膏方药：五味消毒饮合失笑散加生石膏20g，天花粉天花粉20g，石斛石斛12g，沙参沙参15g。2021/3/1230中医中医辨证论治辨证论治n热入营血热入营血n证候特点：高热持续，心烦汗出，皮肤斑疹，舌红绛，苔黄燥，脉沉细数。证候特点
15、：高热持续，心烦汗出，皮肤斑疹，舌红绛，苔黄燥，脉沉细数。n治法：清营解毒，凉血养阴。治法：清营解毒，凉血养阴。n方药：用清营汤加减。方药：用清营汤加减。玄参玄参15g，生地黄生地黄15g，麦冬麦冬12g，金银花金银花12g，连翘连翘15g，竹叶竹叶12g，丹参丹参15g，黄连黄连9g，水牛角水牛角18g，紫花地丁紫花地丁18g，蒲公英蒲公英18g，栀子栀子9g，牡丹皮牡丹皮12g 2021/3/1231中医中医辨证论治辨证论治n热入心包热入心包n证候特点：高热不退，神昏谵语，甚至昏迷，面色苍白，四肢厥冷，舌红苔少脉细微而数。证候特点：高热不退，神昏谵语，甚至昏迷，面色苍白，四肢厥冷，舌红苔少
16、脉细微而数。治法：清营泻热，通窍醒神。治法：清营泻热，通窍醒神。方药：清营汤送服紫雪丹或安宫牛黄丸。方药：清营汤送服紫雪丹或安宫牛黄丸。2021/3/1232六、西医治疗六、西医治疗n一般治疗：一般治疗：支持疗法，半卧位n抗生素治疗：抗生素治疗：药敏试验选广谱高效抗生素，中毒症状严重者，短期给肾上腺皮质激素n引流通畅：引流通畅：局部切开引流n血栓性静脉炎血栓性静脉炎:应用大量抗生素同时，加用肝素、尿激酶等溶栓药，用药期间监测凝血功能。口服双香豆素、阿司匹林等。也可用活血化瘀中药。2021/3/1233 n清除宫腔残留物，脓肿切开引流，半卧位以利于引流。2021/3/1234七、预防七、预防n加强孕期保健与卫生宣教，临产前2个月避免性生活、盆浴，与时治疗妇科炎症n待产室、产室与各种器具定期消毒n提高接产技术，严格无菌操作n产褥期保持会阴清洁n预防应用抗生素 2021/3/1235
