1、韶关学院医学院内科教研室 周小强绪绪 论论诊断学（诊断学（diagnosticsdiagnostics）是运用医学的基本理论、基本知识和基本技能对疾病是运用医学的基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。进行诊断的一门学科。是为是为每一位每一位医学生医学生从基础医学从基础医学各门学科各门学科过渡过渡到学习到学习临临床医学床医学各学科而设立的一门各学科而设立的一门桥梁课桥梁课和和必修课必修课。什么是诊断学？诊诊 断断 学学为学习临床医学各学科奠定基础为学习临床医学各学科奠定基础连接基础医学与临床医学的桥梁连接基础医学与临床医学的桥梁是打开临床医学大门的一把钥匙是打开临床医学大门的一把
2、钥匙诊断学的内容诊断学的内容1.1.病史采集病史采集(history taking)(history taking)问诊（问诊（inquiryinquiry）询问主观感觉的异常或不适询问主观感觉的异常或不适 病人的陈述病人的陈述（ComplaintsComplaints）症状诊断症状诊断（Symptomatic diagnosisSymptomatic diagnosis）症症 状状名词2.2.症状（症状（symptomsymptom）和体征（）和体征（signsign）症状诊断症状诊断(symptomatic diagnosis)(symptomatic diagnosis)：症状（症状（s
3、ymptom)symptom)是指疾病引起患者主观（是指疾病引起患者主观（subjectivesubjective）感受到的生理功能变化和病）感受到的生理功能变化和病理形态改变。这种通过症状进行诊断的过程称为理形态改变。这种通过症状进行诊断的过程称为症状诊断。症状诊断。如咳嗽、发热；皮疹、肿块等如咳嗽、发热；皮疹、肿块等。研究症状的发生、发展及研究症状的发生、发展及演变，演变，对疾病的初步诊断有重要意义。例对疾病的初步诊断有重要意义。例如：如：阑尾炎。阑尾炎。名词 检体诊断（检体诊断（physical diagnosisphysical diagnosis）体征体征(sign)(sign)医生
4、医生利利用自己的感官或用自己的感官或借助简单的工具借助简单的工具对患者进行体格检查，发现疾病所引起的机体解剖结对患者进行体格检查，发现疾病所引起的机体解剖结构或生理功能上的客观（构或生理功能上的客观（objectiveobjective）变化。用此法）变化。用此法提出的诊断即提出的诊断即检体诊断。检体诊断。3.3.实验室检查实验室检查(laboratory examination)(laboratory examination)（1 1）采用方法：采用方法：物理、化学、生物学物理、化学、生物学（2 2）标本：血液、体液、分泌物、排泄物、细胞等）标本：血液、体液、分泌物、排泄物、细胞等诊断学的内
5、容诊断学的内容（3 3）检查项目：）检查项目：常规检查、细菌培养、病毒分离、生化检查等常规检查、细菌培养、病毒分离、生化检查等（4 4）双结合）双结合+分析分析 临床表现、实验室检结果临床表现、实验室检结果 例如：糖尿病例如：糖尿病 症状症状+血糖血糖骨髓细胞分析仪骨髓细胞分析仪尿草酸钙结晶尿草酸钙结晶(无染色无染色)血细胞分析仪血细胞分析仪多功能生化分析仪多功能生化分析仪诊断学的内容诊断学的内容4.4.辅助检查辅助检查(assistant examination(assistant examination)心电图心电图（electrocardiogram,ECGelectrocardiogr
6、am,ECG）X X-线（线（x-rayx-ray）内内 镜（镜（endoscopgendoscopg）穿穿 刺（刺（centesiscentesis）活活 检（检（biopsybiopsy）X线照片机线照片机螺旋螺旋CT机机核磁共振机核磁共振机核磁共振冠脉造影核磁共振冠脉造影纤维支气管镜纤维支气管镜 以及近年来发展的各种以及近年来发展的各种介入检查介入检查。这些辅助检查对于疾病的诊断大有益处，但价格相对较昂贵，应这些辅助检查对于疾病的诊断大有益处，但价格相对较昂贵，应该结合病情的实际需要，综合成本该结合病情的实际需要，综合成本-效益加以选择。效益加以选择。在安排某项实验检查时应考虑以下几点：
7、在安排某项实验检查时应考虑以下几点：1.1.这项检查的特异性如何？这项检查的特异性如何？2.2.这项检查的敏感性如何？这项检查的敏感性如何？3.3.检查和标本采集的时机是否合适？能否按规定的要求进行？检查和标本采集的时机是否合适？能否按规定的要求进行？4.4.标本的输送、检验过程有无误差？标本的输送、检验过程有无误差？5.5.病人体质的强弱、病情的起伏、诊疗处理等对检查结果有无病人体质的强弱、病情的起伏、诊疗处理等对检查结果有无影响。影响。6.6.对于可能造成病人负担的检查，还要考虑病人能否承受？对于可能造成病人负担的检查，还要考虑病人能否承受？5.5.病历记录（病历记录（medical re
8、cordmedical record）是将问诊、查体所获的资料经过医学的思维加工，形成书面记录。是将问诊、查体所获的资料经过医学的思维加工，形成书面记录。医疗活动的重要文件医疗活动的重要文件 患者病情的法律文件患者病情的法律文件 反映医学生的学习态度、敬业精神和业务水平反映医学生的学习态度、敬业精神和业务水平 反映医疗质量、管理水平、工作作风。反映医疗质量、管理水平、工作作风。诊断学的学习要领诊断学的学习要领 指导如何接触病人如何问诊指导如何接触病人如何问诊 运用视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等物理检查运用视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等物理检查方法来发现和收集患者的症状和体征方法来发现和收集患者
9、的症状和体征得到诊断疾病的线索得到诊断疾病的线索提出可能发生的疾病提出可能发生的疾病每个症状和体征每个症状和体征 正常生理性、正常生理性、功能性表现功能性表现 异常病理生理改变异常病理生理改变 正常与异常的鉴正常与异常的鉴别别 初步诊断初步诊断 诊断学中的诊断学中的诊断诊断与临床医学各科对疾病的诊断有着一定的区别与临床医学各科对疾病的诊断有着一定的区别临床诊断（临床诊断（clinical diagnosisclinical diagnosis）疾病诊断过程一般有三个环节：疾病诊断过程一般有三个环节：1 1、调查研究、收集完整和确实的诊断资料、调查研究、收集完整和确实的诊断资料 2 2、结合和分
10、析资料，建立初步诊断、结合和分析资料，建立初步诊断 3 3、有需要时作其他有关检查、动态临床观察、最后验、有需要时作其他有关检查、动态临床观察、最后验证和修正诊断证和修正诊断 临床诊断的方法临床诊断的方法 运用归纳法与排除法运用归纳法与排除法 直接诊断、鉴别诊断、确定诊断直接诊断、鉴别诊断、确定诊断病病 因因最具指导意义最具指导意义细菌性肺炎细菌性肺炎 风湿性心病风湿性心病病病 理理 解解 剖剖定位、范围定位、范围性质由临床推断性质由临床推断右下大叶性右下大叶性肺炎肺炎二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄回流回流病病 理理 生生 理理功能变化功能变化低氧血症低氧血症心房纤颤心房纤颤疾病的分型分期疾病的分型分期
11、全面、完整全面、完整中毒性休克中毒性休克心功能心功能级级并发症并发症 亚急性细菌性心亚急性细菌性心内膜炎内膜炎伴发病伴发病 乙型肝炎活动乙型肝炎活动期期 高血压病高血压病期期内内 容容意意 义义例例 1 1例例 2 2胆囊结石伴慢性胆胆囊结石伴慢性胆囊炎囊炎临床诊断临床诊断种类及种类及如何作出完整诊断学习诊断学的目的学习诊断学的目的通过分析疾病的症状、体征、实验室及辅助检查来通过分析疾病的症状、体征、实验室及辅助检查来揭示或发现患者的整个临床表现得出可能性的诊断。揭示或发现患者的整个临床表现得出可能性的诊断。学习诊断学的目的学习诊断学的目的要实现这一程序，医生必须要具有要实现这一程序，医生必须
12、要具有系统系统的医学知识、熟练的诊疗技术的医学知识、熟练的诊疗技术及及科学的科学的思维方法思维方法才能完成。才能完成。诊断学的学习方法与要求诊断学的学习方法与要求 诊断学是一门实践性很强的课程诊断学是一门实践性很强的课程 临床教学、实践、反复练习临床教学、实践、反复练习 学会与患者交流学会与患者交流 做到关心、体贴、爱护做到关心、体贴、爱护诊断学的学习方法与要求诊断学的学习方法与要求 1.1.能独立进行系统而有针对性的问诊。能独立进行系统而有针对性的问诊。2.2.能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序地体格检能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序地体格检查。查。3.3.熟悉血、尿、粪等常规
13、项目实验室检查的操作技术及常熟悉血、尿、粪等常规项目实验室检查的操作技术及常用临床检验项目的目的和临床意义。熟悉现代化自动生化用临床检验项目的目的和临床意义。熟悉现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理，了解实验结果对疾病的诊断分析仪器的操作程序及原理，了解实验结果对疾病的诊断意义。意义。4.4.掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图像分析。电图的图像分析。5.5.能将门诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式能将门诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确，文字通顺，表达清晰，字体规范，符合要求的完整正确，文字通顺，表达清晰，字体
14、规范，符合要求的完整病历和本教材所推荐的表格病历。病历和本教材所推荐的表格病历。6.6.能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出诊断印象或初步诊断。供的资料，进行分析提出诊断印象或初步诊断。六、思考题六、思考题1.1.何为症状？何为症状？2.2.何为体征？何为体征？3.3.何为问诊？何为问诊？3.3.何为何为体格检查体格检查？4.4.何为何为临床思维临床思维？.问诊：问诊：是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程。过程。.症状：症状：是患者病后对机体生理功能
15、异常的自身体验和感觉。是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。.体征：体征：是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。.体格检查：体格检查：是医生用自己的感官或传统的辅助器具对患者进行系统的是医生用自己的感官或传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。.临床思维临床思维 临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律应用到判断特定临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。个体所患疾病的思维过程。参考答案参考答案问问 诊诊34问诊的原则问诊1.
16、理解问诊的概念及其重要性6.防范病史采集常见错误2.牢记问诊的内容3.掌握问诊的方法5.切记问诊的要求4.注意问诊的技巧和事项35问诊（inquiry）:问诊是医师通过对患者或有关人员系统询问疾病的发生、发展情况而获得病史资料的过程，是病史采集的主要手段。问诊的概念36问诊的重要性问诊是医生诊治疾病的第一步 问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功，临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据来源于病史的采集所获得的资料。问诊是体检和各种先进检查无法替代的,临床不少疾病常常可通过问诊而获得初步诊断。部分及并仅通过问诊就可诊断。忽视问诊，漏诊、误诊。37 问诊的重要性问诊是一门艺术，其重要性超出了问诊本身。
17、1、耐心、关心、细致、体贴、有利建立良好的医患关系。（避免医疗纠纷）2、正确的方法和良好的问诊技巧，让病人建立信任感。4、问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊治和护理，还是一种法律文书依据，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。3、为进一步的治疗打下基础。问诊还可教育患者，提高治疗效果，提高治疗依从性。38问 什 么？Asked what?391、一般信息:姓名、性别、年龄2、疾病信息:包括主诉、现病史、既往史、系统回顾3、个人信息:个人史、婚姻生育史、月经史、家族史牢记问诊的内容 掌握病史的内容，对于问诊、书写病历非常重要，病史的具体采集方法将在后面详细叙述。病史的内容包括以下几个部分：40（一
18、）一般项目 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 籍贯现住址现住址工作单位工作单位职业职业入院日期入院日期记录日期记录日期病史陈述者病史陈述者41（二）主诉(chief complaint):患者感觉最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是此次就诊的主要原因，及其持续的时间。42全面系统的问诊内容（三）现病史（history of present illness）：是病史中的主体部分，患病的全过程即发生、发展、演变和诊治的全过程。（四）既往史（past history）：包括患者的既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等，尤其是与现病史有密切关系的疾病。（五）系统回顾（review of systems）
19、：起到“查遗补缺”的作用。八大系统，从上到43全面系统的问诊内容（六）个人史（personal history）：包括出生地、居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游（七）婚姻史（marital history）：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。44（八）月经史（八）月经史（menstrual historymenstrual history）和生育史）和生育史 （childbaring historychildbaring history）：月经、妊振、生育及计月经、妊振、生育及计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患
20、过影响生划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。育的疾病。（九）家族史（九）家族史（family historyfamily history）：）：包括直属亲属包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的病史。情况，与遗传有关的病史。全面系统的问诊内容45怎 么 问？What to ask?461、从礼节性交谈开始；2、问诊一般由主诉开始，逐步深入,进行有目的、有层次、有顺序的询问；问诊的方法与技巧47您哪儿不舒服？您为什么来看病？例如：腹痛发热咳嗽例如：全身浮肿皮肤黄染颈部摸到肿块问诊的方法与技巧4
21、8以腹痛为例：腹痛多长时间？是什么性质的腹痛？腹痛位于哪个部位？是阵发性还是持续性腹痛？腹痛时还有没有其他地方不舒服？问诊的方法与技巧49以咳嗽为例：咳嗽多长时间？有无咳痰？是什么性质的痰？痰是什么颜色？咳嗽时有没有其他不适？问诊的方法与技巧503、避免暗示性提问和逼问；暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式。问诊的方法与技巧51您大便发黑吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您头痛时伴有恶心呕吐?您大便是什么颜色的？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您除了头痛还有无其他不适？问诊的方法与技巧524、避免重复提问；5、避免使用有特定意义的医学术语；6、注意及时核实患者陈述中不确切 或有疑问的
22、情况。问诊的方法与技巧53遵循问诊一般顺序问诊-总体上分为两个阶段：倾听阶段病人为中心 询问阶段医师为中心问诊开始先了解患者的一般情况随即询问患者就诊的主要病痛和时间；然后询问现病的详细经过；再就是按次序了解既往史、个人生活史及家族史等。对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚和生育史。可依据实际情况、当时的环境等采取灵活机动变更54掌握问诊的提纲1.引言(包括一般项目的内容)(1)询问者作自我介绍(姓名)。(2)询问者说明自己的身份和任务。(3)询问者应正确称呼患者。(4)询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、住址(或工作单位)、出生地、婚姻、职业等。(5)先和病人简单交谈，再开始问
23、诊。目的是使病人轻松自在，以取得病人的信任。例如：“今天我询问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题，但全面的资料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合”55掌握问诊的提纲2 主诉 询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来，有哪里不舒服?”用病人自己的语言概括其就诊的主要症状（体征）及其时间。尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语。56咽痛、高热2天活动后心悸气短2年，下肢水肿2周多饮、多尿、多食伴消瘦1年确诊急性白血病半年，入院行化疗发现胆囊结石1年，入院行手术治疗举例57 现病史问诊的内容：(1)询问起病情况(缓急)和患者的时间(2)询问主要症状的特点(3
24、)询问发作原因和诱因(4)询问病情的发展和演变(5)询问伴随症状(6)询问有临床意义的阴性症状(7)询问诊治经过(8)询问患者患病以来的一般情况58掌握问诊的提纲3 现病史：是病人目前的主要问题，为病史的主体，应详细询问并记录(1)询问起病情况(缓急)和患者的时间，例：“请谈谈你起病的情况”、“你生病多久了?”、“如何发病？”例如:脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢浮肿1日。59掌握问诊的提纲(2)询问主要症状的特点：包括所在部位、放射区域、性质
25、、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。各种症状有不同特点，这与询问者的医学知识和经验密切相关。例如：典型心绞痛多位于胸骨后深部（部位），手拳大小（范围），疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述（性质），每次持续一般不会短语于1分钟，不会超过15分钟（持续时间），休息或者含服硝酸甘油后12分钟缓解,不会超过5分钟（缓解因素）。60掌握问诊的提纲(3)询问发作原因和诱因：病因一般指外伤、中毒、感染等，例如：腹痛伴呕吐病人，问“你在患病前吃了不卫生的东西吗?”；诱因一般指气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等，例如：如高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可
26、能性很大。61掌握问诊的提纲(4)询问病情的发展和演变：包括主要症状的发展和新症状的出现。详细主要症状询问其变化，注意新症状的出现，按时间顺序记录。例如：呼吸困难就诊：除询问呼吸困难的特点，还应询问发展、演变。如“后来怎样?”、“有什么变化?”、“又出现其他哪儿不舒服了？”；如：冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。62掌握问诊的提纲(5)询问伴随症状：在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。问清伴随症状对诊断和鉴别诊断提供依据，或提示出现了并发症。例如，询问“你除了疼痛外，同时还伴有什么地方不舒服?”；如急性上腹痛
27、可有多种原因，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可能。63掌握问诊的提纲(6)询问有临床意义的阴性症状：按一般规律某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，这种阴性表现称为阴性症状，也为诊断和鉴别诊断重要参考资料。例如：因食用变质食品，发生腹痛、腹泻，根据医生的知识，往往这类病人会伴有呕吐，应询问“你有没有呕吐呢?”，即使患者回答没有，但询问者应记录“不伴呕吐”。对于阴性症状的询问也与询问者的医学知识和经验密切相关。64掌握问诊的提纲(7)询问诊治经过：之前已接受过其他医疗单位诊治时，应询问接受过什么诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用
28、过的药物名称、剂量、时间和疗效。例如：询问“你到过哪些医院看病?”、“医生诊断是什么?”、“治疗过吗?”、“用了哪些药，你知道剂量吗?”、“治疗了多久?”、“有效果吗?”等等。(8)询问患者患病以来的一般情况：注意询问患病以来的精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况。这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。65主体病史（现病史）问诊慢性疾病：马鞍型问诊法(两个高潮)第一个重点是第一个重点是起病起病：诱因、时间、症状：诱因、时间、症状 第二个重点是本次第二个重点是本次就诊的原因和目的就诊的原因和目的。两个高潮点之间要用。两个高潮点之间要用概括的询问，表达疾病过程中变化
29、和衔接。概括的询问，表达疾病过程中变化和衔接。急性疾病：逐步升级问诊法 疾病的发生、发展直到就诊，一问到底问病史的提纲：因症鉴，诊治变；食欲睡眠大小便66掌握问诊的提纲#现病史询问结束后进行归纳、小结，再度核实。把主要症状或体征特点、变化、伴随症状及诊治情况再度核实。例如：询问者可以这样说：“刚才我已经了解了你患病以来的情况，你是，是吧?”。小结后用过渡语言转人既往史的问诊。例如：“刚才你把你现在患病情况讲的非常详细，现在我想问问你过去的情况，以便了解它与你目前的疾病有何关系。从孩儿时期回忆起，一直到现在，(稍稍停顿)，你以前健康状况怎样呢?”(转入既往史)67掌握问诊的提纲4 既往史(1)询
30、问患者既往的健康状况。(2)询问患者过去曾患过的疾病。主要指感染性疾病和传染性疾病，以及与现病有关的疾病。(3)询问手术、外伤、意外事故和预防接种史。(4)询问过敏史。包括药物、食物及环境因素引起的过敏情况。#既往史询问完毕也应该进行归纳、小结和核实。此处只需要小结阳性病史即可。同样用过渡语言转入系统回顾。例：“对于我的询问你非常合作，为了更全面了解你的健康状况，避免遗漏，我们再回顾一下你全身的情况吧。”(转入系统回顾)68掌握问诊的提纲5 系统回顾起到“查遗补缺”的作用。按如下方法问诊：初学者照着系统问诊大纲内容询问。掌握每个器官系统常见症状，按顺序询问。如某一系统有两项阳性，应详细询问该系
31、统。现病史或过去史中已经提及的项目，应避免重复。记录阳性和有临床意义的阴性项目69系统回顾 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统#系统回顾询问完毕也应该归纳、小结，再度核实阳性者。小结阳性病史。同样用过渡语言转入个人史的问诊。例：“你也知道有些疾病与个人生活环境、习惯有关，我想了解一些你个人的情况。”(转入个人史)。内容：造血系统造血系统 内分泌系统及代谢内分泌系统及代谢神经精神系统神经精神系统肌肉骨髓系统肌肉骨髓系统 系统回顾系统回顾1.头颅五官 视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。2.呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯雪、胸痛、呼吸困难。3.心血管系统 心悸、活动
32、后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。4.消化系统 食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。5.泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。系统回顾系统回顾6.内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。7.造血系统 皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肝肿大。8.肌肉与骨关节系统 疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。9.神经系统 头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。10.精神状态 幻觉、妄想、定向力
33、障碍、情绪异常。72掌握问诊的提纲6 个人史(1)询问患者的社会经历。包括出生地、曾到过地区及居留时间、受教育情况、经济状况、居住条件等内容。(2)询问患者的职业和工作条件。包括工种、劳动环境、化学药品、放射性物质、工业毒物的接触情况和时间(如疑为病因因素)。(3)询问患者的习惯和嗜好。如睡眠、饮食、烟、酒、茶嗜好(量和时间)、娱乐、其他药物(镇静剂或麻醉毒品)、异嗜物(泥土、头发等)。(4)询问患者有无冶游史：有无婚外性行为，性传播疾病病史等。73掌握问诊的提纲7.婚姻史 询问患者婚否、结婚年龄、配偶的健康状况、夫妻关系等。8.月经史和生育史 若患者为女性病人，应当询问月经史和生育史。月经史
34、记录格式如下：初潮年龄行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）记录格式：143-528-302010年9月5日（或49岁）例如：748.月经史和生育史 妊振与生育次数和年龄：人工和自然流产次数，有无死产、手术产、产褥热；计划生育状况：避孕措施75掌握问诊的提纲#个人史、婚姻史及月经史和生育史询问完毕可以一并进行归纳、小结，核实，也只需要核实阳性病史。同样用过渡语言转入家族史的问诊。例：“刚才我问了你个人情况，这对于诊断很重要，我会替你保密的。现在我要问几个有关你家庭的情况，因为有些疾病可出现在有血缘关系的人群中，这有助于了解你们家中一些危害健康的因素，以便于防范。”(转入家族史)。
35、76掌握问诊的提纲9 家族史(1)询问患者双亲的年龄和健康状况(2)询问患者兄弟姐妹的年龄及健康情况(3)询问患者子女的年龄及健康其健康情况(4)询问患者家族中有否与病人同样的疾病 家族史中特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也应了解。问完后#简单概括阳性家族史即可。77掌握问诊的提纲10 结束 为了使问诊内容更加系统、完整，同时增进医患交流，问诊结束时，应该使用合理、得体的结束语。结束语可以包括以下内容：(1)讨论促进健康的措施：如减少不良嗜好、牙齿保健、饮食卫生等，骑车、驾车安全等。注意不必谈得太远
36、、太深，适当控制时间。(2)让病人提出并讨论任何附带问题：病人对疾病的看法，就诊的期望等。(3)讲明医生和病人下一步的工作及安排(诊治计划)例如说明医生今后要做的，患者要做的以及预约下次就诊时间等。7879十十 问问 歌歌 一问寒热二问汗，三问头身四问便一问寒热二问汗，三问头身四问便 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨 九问旧病十问因，更参服药观机变九问旧病十问因，更参服药观机变 80总 结 问诊的主要任务是采集正确而客观的病史资料，问诊的主要任务是采集正确而客观的病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史。即使每个病再根据此资料归纳书写，形成病史。即使每个病史各不相同
37、，一个优质的问诊必须具备：史各不相同，一个优质的问诊必须具备：81五个基本要素（AEIOU）评价（评价（EvaluationEvaluation）询问（询问（InquiryInquiry）观察（观察（ObservationObservation）理解（理解（UnderstandingUnderstanding）即：静听（Audition）82可分别由英语元音字母AEIOU代表诚恳而细致地听取病人的叙述诚恳而细致地听取病人的叙述判断各种资料的相关关系及其重要性判断各种资料的相关关系及其重要性询问出完整的史料，抓住重点，深入追询，引证核实询问出完整的史料，抓住重点，深入追询，引证核实观察病人的面容
38、表情、姿势，注意体语观察病人的面容表情、姿势，注意体语领会病人关注的问题，对疾病看法及对诊断、治疗的领会病人关注的问题，对疾病看法及对诊断、治疗的期望等期望等意指：83问诊的要求84切记问诊的要求 客观、准确、全面、系统 主要症状的资料必须有：全面的时间演变和发生、发展的情况，即发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解的因素及相关症状等。在问诊的过程中，医生必须经过临床思维的加工形成诊断假设。就该（或某些）器官或系统的内容通过直接提问收集有关疑有异常的（包含阳性及阴性症状）进一步的资料；对关键性问题必须引证、核实。85重点问诊的内容和方法1、重点问诊的概念：是指针对就诊时的最主要的或“单个”的
39、问题（现病史）来问诊，并收集除现病史以外的其他病史部分与该病情有密切关系的资料。2、重点病史的问诊前题：是在全面学习和掌握了全部问诊和方法，并具有丰富的病理生理学和疾病的知识，具有病史资料分类和提出诊断假设的能力的人。86重点问诊的内容和方法3、重点病史的问诊主要用于：急诊和门诊4、重点问诊的内容：主要的症状的资料：全面的时间演变和发生发展的情况，即发生、发展、性质、强度、加重和缓解因素及相关情况。87问诊中常见的错误88防范病史采集常见错误病史采集时倾听不够，病史采集时倾听不够，(急于发问）急于发问）问诊语言不恰当问诊语言不恰当（医学术语）（医学术语）暗示性问诊情况较普遍暗示性问诊情况较普遍
40、(先入为主）先入为主）大多不能把主要症状的特点问够；对慢性病情的发展与演变问不大多不能把主要症状的特点问够；对慢性病情的发展与演变问不清清（症状理解不够）（症状理解不够）问诊时观察病人、思考问题不够全面；问诊结果完全与疾病的诊问诊时观察病人、思考问题不够全面；问诊结果完全与疾病的诊断不符断不符（经验不足）（经验不足）891.发病时间：发现血压升高的大致时间，怎样 发现血压升高的。2.血压水平：当时的血压水平。3.有无伴随症状：头痛、头胀4.治疗情况：何时开始治疗，服用什么药物，用药是否规律。5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用药情况。高血压病人问诊-示范906.易患因素：血脂、血糖和电解质、
41、是否吸烟；7.了解靶器官功能状态：如是否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。8.还应该注意继发高血压的情况：如发病的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎等。高血压病人问诊一个病案引发的思考一个病案引发的思考杨杨XXXX，2020岁，男性岁，男性,无业无业 2008年年2月月20日入院日入院 寒战、高热寒战、高热1周，咳嗽胸痛，气促周，咳嗽胸痛，气促1天天 入院体征：体温入院体征：体温39.6、呼吸频率、呼吸频率26/分，重病容，轻度贫血，分，重病容，轻度贫血，右下肺叩诊呈浊音、语颤增强，闻及湿性罗音右下肺叩诊呈浊音、语颤增强，闻及湿性罗音，心率，心率122次次/分，分，主动脉瓣第二听诊区闻叹气样舒
42、张期杂音，腹软，肝肋下主动脉瓣第二听诊区闻叹气样舒张期杂音，腹软，肝肋下2公分。公分。左下肢小腿外侧面皮肤有擦伤，创面已结痂。左下肢小腿外侧面皮肤有擦伤，创面已结痂。胸部照片：右肺下野大片实变阴影。胸部照片：右肺下野大片实变阴影。实验室检查：实验室检查：白血球计数白血球计数 35.8109/L 分类分类 中性分叶核粒细胞中性分叶核粒细胞（67）、）、杆状核中性粒细胞（杆状核中性粒细胞（25%）淋巴细胞淋巴细胞 （8）红细胞计数红细胞计数 2.81012/L，血红蛋白，血红蛋白 82g/L尿常规：尿蛋白（尿常规：尿蛋白（+）右下肺炎变核左移，胞浆有大量中毒颗粒（白血病反应）肺功能检查：基本正常肺
43、功能检查：基本正常 CT检查：右中下肺（背、基底段）炎变检查：右中下肺（背、基底段）炎变 痰检：呈黄脓状，涂片检见大量革兰氏阳性球菌痰检：呈黄脓状，涂片检见大量革兰氏阳性球菌 骨髓细胞学检查：感染性骨髓象，碱磷酶骨髓细胞学检查：感染性骨髓象，碱磷酶+追问病史追问病史 既往健康，初中毕业后未再上学，一周前骑摩摩托车不慎跌倒，左下肢外侧皮肤轻度擦伤。初步诊断初步诊断右下肺炎右下肺炎主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全类白血病反应类白血病反应 轻度外伤后为什么短时间内就出现如此严重感染？轻度外伤后为什么短时间内就出现如此严重感染？既往身体健康的青年，何以出现心脏杂音？既往身体健康的青年，何以出现心脏杂音
44、？病史深入追问：有吸毒史三年，静脉注射药物为主 血培养：生长金黄色葡萄球菌 骨髓培养：生长金黄色葡萄球菌 心脏彩色多谱勒：主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣膜见多个赘生物 最后诊断：最后诊断：1、金黄色葡萄球菌败血症、金黄色葡萄球菌败血症2、急性细菌性心内膜炎、急性细菌性心内膜炎3、主动脉关闭不全、主动脉关闭不全4、右下肺炎、右下肺炎5、药瘾、药瘾没有没有正确正确的诊断的诊断 就没有就没有正确正确的治疗和预防的治疗和预防 下列哪项不属于既往史？下列哪项不属于既往史？A.传染病史传染病史 B.外伤手术史外伤手术史 C.预防注射史预防注射史 D.过敏史过敏史 E.血吸虫疫水接触史血吸虫疫水接触史 下列哪项
45、内容不是一般项目？下列哪项内容不是一般项目？A.姓名、性别姓名、性别 B.年龄、籍贯年龄、籍贯 C.出身地、住址出身地、住址 D.习惯、嗜好习惯、嗜好 E.民族、婚姻民族、婚姻课堂思考题课堂思考题 关于主诉的叙述，下列哪项是正确的：关于主诉的叙述，下列哪项是正确的：()A、患者感受最主要的痛苦、患者感受最主要的痛苦 B、最明显的症状或体征、最明显的症状或体征 C、本次就诊最主要的原因、本次就诊最主要的原因 D、主要症状加持续时间、主要症状加持续时间 E、医生对患者的诊断用语、医生对患者的诊断用语 关于主诉的叙述，下列哪些是正确的关于主诉的叙述，下列哪些是正确的，除外，除外()A、咽痛、发热、咽痛、发热2天天 B、畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头昏、畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头昏、乏力乏力3天天 C、活动后心悸、气促、活动后心悸、气促2年、下肢水肿年、下肢水肿10天天 D、多饮、多尿、多食、多饮、多尿、多食2月月 E、头昏头痛、头昏头痛3年，右侧肢体无力年，右侧肢体无力1小时小时106Backdrops:-These are full sized backdrops,just scale them up!-Can be Copy-Pasted out of Templates for use anywhere!
