1、临床医学急性白血病临床医学急性白血病目的和要求目的和要求 熟悉急性白血病的分类熟悉急性白血病的分类 掌握急性白血病的临床表现掌握急性白血病的临床表现 掌握急性白血病的实验室检查掌握急性白血病的实验室检查 掌握急淋及急非淋常用的化疗方案掌握急淋及急非淋常用的化疗方案2临床医学急性白血病临床医学急性白血病白血病的发现白血病的发现 Mentith，男，石匠，男，石匠，1845年年2月月27日因疲乏、无力日因疲乏、无力及腹部巨大肿块而至英国爱丁堡皇家医院住院，除脾及腹部巨大肿块而至英国爱丁堡皇家医院住院，除脾大外，在颈、腹股沟有几个小肿块大外，在颈、腹股沟有几个小肿块 1845年年10月，月，Benn
2、ett 医生对该患者进行尸体解剖，医生对该患者进行尸体解剖，发现死者的血液有特异性改变，他认为患者血液中有发现死者的血液有特异性改变，他认为患者血液中有脓样球体，但未发生炎症，而认为患者死于血液中的脓样球体，但未发生炎症，而认为患者死于血液中的脓样物质脓样物质3临床医学急性白血病临床医学急性白血病白血病的发现白血病的发现 Straide，女，女，50岁，厨师，岁，厨师，1845年年3月月1日住入德国日住入德国柏林柏林Charite医院，她是因为体重明显下降，并伴有咳医院，她是因为体重明显下降，并伴有咳嗽、腹痛及其他不适而住院嗽、腹痛及其他不适而住院 Virchow 对该患者进行尸体解剖时发现血
3、液中有一种对该患者进行尸体解剖时发现血液中有一种黄白色带绿色的球体、显微镜下为无色或白色小球体，黄白色带绿色的球体、显微镜下为无色或白色小球体，红血球很少，他否定了红血球很少，他否定了“脓脓”的学说，并指出体内没的学说，并指出体内没有局部化脓的证据有局部化脓的证据 1847年，提出白血（年，提出白血（white blood）这一名称，希腊这一名称，希腊文称之为白血病（文称之为白血病（leukemia）4临床医学急性白血病临床医学急性白血病基本概念基本概念 白血病（白血病（leukemia）是一类造血干细胞的恶性克隆性是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病疾病 特点：异常的白血病细胞增殖失控、分化障碍
4、、调亡特点：异常的白血病细胞增殖失控、分化障碍、调亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段 骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积累，浸骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积累，浸润其他器官和组织，同时抑制正常造血润其他器官和组织，同时抑制正常造血5临床医学急性白血病临床医学急性白血病6临床医学急性白血病临床医学急性白血病白血病的发病机理白血病的发病机理7临床医学急性白血病临床医学急性白血病leukemic cells groupnormal cells group(正常血细胞群体正常血细胞群体)(白血病细胞群体白血病细胞群体)8临床医学急性白血病临床医学急性白血
5、病 正常造血衰竭正常造血衰竭 浸润组织和器官浸润组织和器官9临床医学急性白血病临床医学急性白血病白血病的分类白血病的分类 根据白血病细胞的成熟程度和自然病程可分为急性白根据白血病细胞的成熟程度和自然病程可分为急性白血病和慢性白血病血病和慢性白血病 急性白血病细胞分化停滞在较早阶段，以原始细胞急性白血病细胞分化停滞在较早阶段，以原始细胞和早期幼稚细胞为主，病情发展快，自然病程短和早期幼稚细胞为主，病情发展快，自然病程短 慢性白血病细胞分化停滞在较晚阶段，以成熟幼稚慢性白血病细胞分化停滞在较晚阶段，以成熟幼稚细胞和成熟细胞为主，病情发展慢，自然病程长细胞和成熟细胞为主，病情发展慢，自然病程长10临
6、床医学急性白血病临床医学急性白血病白血病的分类白血病的分类 按细胞类型来分按细胞类型来分 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病 慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病11临床医学急性白血病临床医学急性白血病发病情况发病情况我国白血病发病率我国白血病发病率 2.73/10万万恶性肿瘤死亡率，白血病居男性第恶性肿瘤死亡率，白血病居男性第 6 位，女性第位，女性第 8 位位在儿童及在儿童及35岁以下成人中居第岁以下成人中居第 1 位位男女比例男女比例 1.81：112临床医学急性白血病临床医学急性白血病病因病因1.病毒病毒 人
7、类人类T细胞病毒细胞病毒型（型（HTLV-）-成人成人T细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤（ATL）2.射线射线 日本广岛及长崎原子弹袭击后，白血病发病率比正常人群高日本广岛及长崎原子弹袭击后，白血病发病率比正常人群高 30 倍和倍和 17 倍倍3.化学：苯、药物（乙双吗啉）化学：苯、药物（乙双吗啉）4.遗传遗传 单卵双生，一个发生白血病，另一个发生白血病的几率为单卵双生，一个发生白血病，另一个发生白血病的几率为1/55.其它血液病其它血液病 -如骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病等如骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病等13临床医学急性白血病临床医学急性白血病临床表现临床表现 正常骨髓造血功能
8、受抑制：贫血、发热、出血正常骨髓造血功能受抑制：贫血、发热、出血 白血病细胞浸润白血病细胞浸润14临床医学急性白血病临床医学急性白血病贫贫 血血常为首发表现，进行性加重常为首发表现，进行性加重症状：症状：非特异性症状非特异性症状 缺血缺氧性症状缺血缺氧性症状体征：皮肤粘膜苍白体征：皮肤粘膜苍白实验室特征：正细胞正色素性实验室特征：正细胞正色素性15临床医学急性白血病临床医学急性白血病发热发热半数的患者以发热起病半数的患者以发热起病特征：可低热，亦可高达特征：可低热，亦可高达3940以上，伴有畏寒、出汗等以上，伴有畏寒、出汗等 机制：机制：肿瘤热：中低热，一般肿瘤热：中低热，一般38.5 继发感
9、染：继发感染：部位：感染可发生在各个部位，如口腔炎、牙龈炎、咽峡部位：感染可发生在各个部位，如口腔炎、牙龈炎、咽峡炎、肺部感染、肛周感染等，严重时可致败血症。炎、肺部感染、肛周感染等，严重时可致败血症。致病菌：为条件致病菌。最常见为革兰阴性杆菌；长期应致病菌：为条件致病菌。最常见为革兰阴性杆菌；长期应用抗生素者，可出现真菌感染；可有病毒或原虫感染用抗生素者，可出现真菌感染；可有病毒或原虫感染（CMV PCP）16临床医学急性白血病临床医学急性白血病出血出血急性白血病以出血为早期表现者近急性白血病以出血为早期表现者近40%出血出血，如皮肤淤点、淤斑，鼻衄、牙龈出血；，如皮肤淤点、淤斑，鼻衄、牙龈
10、出血；内脏出血可有尿路出血、阴道出血等内脏出血可有尿路出血、阴道出血等机制：机制：血小板减少和血小板减少和/或功能障碍或功能障碍 凝血机制异常：并发凝血机制异常：并发 DIC 血管壁受侵润血管壁受侵润 17临床医学急性白血病临床医学急性白血病临床表现临床表现白血病细胞浸润白血病细胞浸润肝脾淋巴结肿大肝脾淋巴结肿大骨骼和关节骨骼和关节 骨关节疼痛、胸骨压痛骨关节疼痛、胸骨压痛 绿色瘤绿色瘤口腔和皮肤口腔和皮肤 牙龈增生、肿胀牙龈增生、肿胀 以以M4、M5常见常见中枢神经系统中枢神经系统 ALL常见常见睾丸睾丸 ALL常见常见18临床医学急性白血病临床医学急性白血病AML m4-Gum Hyper
11、trophy19临床医学急性白血病临床医学急性白血病ABCChloromasNEJM 199820临床医学急性白血病临床医学急性白血病分型分型 FAB分型分型 1976年，法、美、英年，法、美、英(France-America-British)三三国的七位血液学专家在巴黎提出的一个急性白血病国的七位血液学专家在巴黎提出的一个急性白血病的分型建议，之后多次修订的分型建议，之后多次修订 MICM 分型分型21临床医学急性白血病临床医学急性白血病急性白血病的急性白血病的MICM分类分类 形态学形态学（Morphology）：参照：参照FAB分类分类 免疫学（免疫学（Immnology）细胞遗传学细胞
12、遗传学（Cytogenetics）分子生物学分子生物学（Molecular biology）22临床医学急性白血病临床医学急性白血病实验室检查实验室检查骨髓象骨髓象 WHO分型：原始细胞占全部骨髓有核细胞分型：原始细胞占全部骨髓有核细胞20%。FAB分型：原始细胞占全部骨髓有核细胞分型：原始细胞占全部骨髓有核细胞30%23临床医学急性白血病临床医学急性白血病急性白血病的急性白血病的FAB分类分类急性髓系白血病急性髓系白血病 M0 急性髓细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型 M1 急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型 M2 急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型
13、M3 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病 M4 急性粒急性粒-单核细胞白血病单核细胞白血病 M5 急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病 M6 急性红白血病急性红白血病 M7 急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 L1 以小细胞为主以小细胞为主 L2 以大细胞为主以大细胞为主 L3（Burkitt 型）型）以大细胞为主，大以大细胞为主，大 小较一致，细胞内小较一致，细胞内 有空泡有空泡24临床医学急性白血病临床医学急性白血病M0急性髓细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型原始细胞在光镜下类似原始细胞在光镜下类似L2型细型细胞，核仁明显，胞浆透明，嗜胞
14、，核仁明显，胞浆透明，嗜碱性，无嗜天青颗粒及碱性，无嗜天青颗粒及Auer小小体，髓过氧化酶体，髓过氧化酶(MPO)及苏丹及苏丹黑黑B阳性细胞阳性细胞3%；在电镜下；在电镜下MPO+。免疫表型：免疫表型：CD33+、CD13+、CD34+;淋巴系抗原通常为淋巴系抗原通常为(-)，但有时但有时CD7+、TdT+25临床医学急性白血病临床医学急性白血病M1 急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型原粒细胞占骨原粒细胞占骨髓非红系细胞髓非红系细胞的的90%以上以上26临床医学急性白血病临床医学急性白血病M2 急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型原粒细胞占骨髓非幼红细胞的原粒细胞
15、占骨髓非幼红细胞的30%89%,单核细胞单核细胞10%。27临床医学急性白血病临床医学急性白血病M3 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病BM中颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，在中颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，在NEC中中30%。28临床医学急性白血病临床医学急性白血病M4 急性粒急性粒-单核细胞白血病单核细胞白血病骨髓中原始细胞占非红系细胞的骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上，各阶段粒细胞占以上，各阶段粒细胞占30%80%，各阶段单核细胞，各阶段单核细胞20%。29临床医学急性白血病临床医学急性白血病M5 急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病骨髓非红系细胞中原单核、幼单核及单核
16、细胞骨髓非红系细胞中原单核、幼单核及单核细胞80%M5a：原单核细胞：原单核细胞80%M5b：原单核细胞：原单核细胞80%M5aM5b30临床医学急性白血病临床医学急性白血病M6 红白血病红白血病 骨髓中幼红细胞骨髓中幼红细胞50%，非红系细胞中原始细胞，非红系细胞中原始细胞30%31临床医学急性白血病临床医学急性白血病M7 急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病 骨髓中原始巨核细胞骨髓中原始巨核细胞30%，电镜下，电镜下PPO+免疫表型：免疫表型：CD41a+CD42+CD61+32临床医学急性白血病临床医学急性白血病L1原始和幼淋巴细胞以小细胞原始和幼淋巴细胞以小细胞(直径直径12m)为主为
17、主33临床医学急性白血病临床医学急性白血病L2原始和幼淋巴细胞以大细胞原始和幼淋巴细胞以大细胞(直径直径12m)为主为主34临床医学急性白血病临床医学急性白血病L原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，染色深，胞浆嗜碱性，有明显空泡。染色深，胞浆嗜碱性，有明显空泡。35临床医学急性白血病临床医学急性白血病急淋急粒急单过氧化物酶(-)分化差的原始细胞(-)-(+)分化好的原始细胞(+)-(+)(-)-(+)糖原PAS反应(+)成块或颗粒状(-)或(+),弥漫性淡红色(-)或(+),弥漫性淡红色或颗粒状非特异性酯酶(-)(-)-(+),NaF抑制不敏感(
18、+)能被NaF抑制中性粒细胞碱性磷酸酶积分增加减少或(-)正常或增加常见急性白血病细胞化学鉴别常见急性白血病细胞化学鉴别36临床医学急性白血病临床医学急性白血病实验室检查实验室检查白血病免疫分型白血病免疫分型白血病细胞的表面有大量的蛋白抗原，白血病细胞的表面有大量的蛋白抗原，可以用单克隆抗体来识别可以用单克隆抗体来识别这些抗原和抗体系根据分化群（这些抗原和抗体系根据分化群（CD）的号码来区别的号码来区别由于某些抗原表达于特定系列的不同由于某些抗原表达于特定系列的不同发育阶段的细胞上，因此去识别这些发育阶段的细胞上，因此去识别这些抗原有助于对急性白血病各型和各亚抗原有助于对急性白血病各型和各亚型
19、的诊断和鉴别诊断型的诊断和鉴别诊断Cell37临床医学急性白血病临床医学急性白血病其他实验室检查其他实验室检查血常规血常规白细胞增高，也可降低或正常白细胞增高，也可降低或正常外周血涂片可见原始细胞和（或）幼稚细胞外周血涂片可见原始细胞和（或）幼稚细胞贫血贫血血小板减少血小板减少有些患者以血三系减少为主要表现，容易误诊，需引起重视有些患者以血三系减少为主要表现，容易误诊，需引起重视39临床医学急性白血病临床医学急性白血病其他检查其他检查 血尿酸血尿酸 DIC系列系列 脑脊液检查脑脊液检查40临床医学急性白血病临床医学急性白血病急性白血病的诊断急性白血病的诊断 临床表现临床表现 血象血象 骨髓象骨
20、髓象 MICM分型分型41临床医学急性白血病临床医学急性白血病鉴别诊断鉴别诊断1.某些感染等引起的白细胞异常某些感染等引起的白细胞异常2.巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血3.再生障碍性贫血再生障碍性贫血4.特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜5.急性粒细胞缺乏恢复期急性粒细胞缺乏恢复期42临床医学急性白血病临床医学急性白血病治疗：支持治疗治疗：支持治疗 防治感染防治感染 控制出血控制出血 纠正贫血纠正贫血 尿酸性肾病的处理尿酸性肾病的处理43临床医学急性白血病临床医学急性白血病抗白血病治疗：治疗策略抗白血病治疗：治疗策略诱导缓解治疗诱导缓解治疗 目标是使患者迅速获得完全缓解目标是使患者迅速
21、获得完全缓解完全缓解（完全缓解（complete remission,CR）白血病的症状和体征消失白血病的症状和体征消失 血象中性粒细胞血象中性粒细胞1.5109/L，血小板血小板100109/L，白细胞分类中白细胞分类中无白血病细胞无白血病细胞 骨髓中原始骨髓中原始+早幼粒细胞早幼粒细胞5%，红细胞及巨核细胞系列正常，红细胞及巨核细胞系列正常 无髓外白血病无髓外白血病缓解后治疗缓解后治疗 目的是争取患者长期无病生存（目的是争取患者长期无病生存（DFS）和痊愈和痊愈44临床医学急性白血病临床医学急性白血病化学治疗：具体方法化学治疗：具体方法诱导缓解治疗诱导缓解治疗急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞
22、白血病(ALL)(ALL)长春新碱长春新碱+泼尼松泼尼松 (VP(VP方案方案)VP VP方案方案+柔红霉素柔红霉素(VDP(VDP方案方案)VP VP方案方案+门冬酰胺酶门冬酰胺酶(VAP(VAP方案方案)四种药物同时使用四种药物同时使用(VDAP)(VDAP)急性非淋巴细胞白血病（急性非淋巴细胞白血病（AMLAML）柔红霉素柔红霉素+阿糖胞苷阿糖胞苷(DA(DA方案方案)M M3 3 ATRA ATRA45临床医学急性白血病临床医学急性白血病用诱导方法巩固用诱导方法巩固4-64-6个疗程个疗程;以中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗以中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗;与原诱导治疗方案无交叉耐药的新方案
23、与原诱导治疗方案无交叉耐药的新方案;化疗化疗1 1次次/1-2/1-2个月个月ALLALL治疗时间治疗时间3-43-4年，年，AMLAML治疗时间治疗时间1-21-2年年缓解后造血干细胞移植缓解后造血干细胞移植46临床医学急性白血病临床医学急性白血病急性早幼粒细胞白血病的治疗急性早幼粒细胞白血病的治疗我国对世界白血病治疗的巨大贡献我国对世界白血病治疗的巨大贡献 ATRA 诱导分化诱导分化 砷剂诱导凋亡砷剂诱导凋亡陈竺院士陈竺院士 陈赛娟陈赛娟 院士院士 王振义院士王振义院士 47临床医学急性白血病临床医学急性白血病造血干细胞移植简介造血干细胞移植简介机制机制以尽可能大的放化疗强度杀灭肿瘤细胞以尽可能大的放化疗强度杀灭肿瘤细胞肿瘤细胞对放化疗有剂量依赖性肿瘤细胞对放化疗有剂量依赖性替代替代重建造血和免疫功能重建造血和免疫功能免疫机制免疫机制移植物抗肿瘤效应移植物抗肿瘤效应（GVT）48临床医学急性白血病临床医学急性白血病造血干细胞移植简介造血干细胞移植简介49临床医学急性白血病临床医学急性白血病50临床医学急性白血病临床医学急性白血病51临床医学急性白血病临床医学急性白血病 谢谢各位52临床医学急性白血病临床医学急性白血病
