1、第八章 循环系统疾病 第二节高血压（Hypertension）东莞市第八人民医院东莞市第八人民医院东莞市儿童医院东莞市儿童医院曾沛扬曾沛扬临床医学概要教学资料 临药 高血压11.掌握高血压判断标准和临床表现；2.了解原发性高血压的病因；3.掌握高血压的治疗目的和非药物治疗方法；讲授目的和要求临床医学概要教学资料 临药 高血压2n概述n发病机制n流行病学n病因n临床表现n诊断标准n治疗讲授主要内容临床医学概要教学资料 临药 高血压3n定义n高血压（hypertension）是一种以体循环压力升高为主要特点的临床综合征n分类n原发性高血压：占大多数n继发性高血压：占少数概述临床医学概要教学资料 临
2、药 高血压4概述n脑血管疾病的重要病因和危险因素n影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭n心血管疾病死亡的主要病因之一临床医学概要教学资料 临药 高血压5血压的形成n动脉血压是指血液作用于单位面积动脉壁上的侧压力,其形成与以下四个因素有关。n足够的血液充盈是形成血压的前提。n心脏收缩射血是形成血压的基本动力。n外周阻力是形成血压的必要因素。n血管弹性维持舒张期血压。临床医学概要教学资料 临药 高血压6血压的形成收缩压140mmHg舒张压90mmHg临床医学概要教学资料 临药 高血压7无创血压测量动脉压力临床医学概要教学资料 临药 高血压8发病机制临床医学概要教学资料
3、 临药 高血压9发病机制（一）n交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强n肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩n肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌n细胞膜离子转运异常、胰岛素抵抗（2型糖尿病与高血压共存）临床医学概要教学资料 临药 高血压10发病机制（二）n外周血管阻力增高n大动脉弹性和外周血管的压力反射波是收缩压的主要决定因素临床医学概要教学资料 临药 高血压11病理改变n心脏：左心室肥厚和扩大；冠
4、状动脉粥样硬化和微血管病变n脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞n肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化n视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化临床医学概要教学资料 临药 高血压12类别类别JNC 7（美国）（美国）欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压(mmHg)120和和80正常血压正常血压120和和80120-129或或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或或80-89130-149或或80-89120-139或或80-89高血压高血压1级级140-159或或90-991
5、40-159或或90-99140-159或或90-992级级 160或或100160-179或或100-109160-179或或100-1093级级 180或或110 180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性岁，男性55岁）岁）靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（或血肌酐轻度升高（106-177
6、mol/L）；超声或）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变临床医学概要教学资料 临药 高血压14流行病学n现场举手调查n周围人中有高血压病的请举手；临床医学概要教学资料 临药 高血压15中国高血压流行病学变化趋势患病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压1.2005年版中国高血压指南 2.2009年基层版中国高血压指南 3.2010
7、年版中国高血压指南临床医学概要教学资料 临药 高血压16中国高血压人群的特点n绝大多数是轻、中度血压升高(90%)n轻度血压升高占60%以上n正常血压(120mmHg)人群比例不到1/2n正常高值血压人群比例为34%n老年人占的比例较高n合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高n高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素n最主要的心血管风险是脑卒中临床医学概要教学资料 临药 高血压17男性女性合计604530150构成比例(%)正常血压正常高值高血压I级高血压II级高血压III级36.148.443.038.634.030.415.612.313.75.85.1 5.42.5 2.42.4中国成年人群血压水
8、平分类(2002)卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007临床医学概要教学资料 临药 高血压18中国人群血压正常高值检出率(%)18-24 25.4 28.525-34 26.0 30.935-44 30.2 36.745-54 32.9 38.055-64 32.7 34.965-74 31.2 30.375 28.7 28.1年龄组 1991年 2002年卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 20071991年(29.0%)2002年(34.0%)临床医学概要教学资料 临药 高血压19706050404030201001520302535455565405060707
9、5高血压患病率(%)(岁)男性女性合计中国人群不同年龄高血压患病率2002年卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007临床医学概要教学资料 临药 高血压20中国高血压门诊患者糖脂代谢异常情况Consider study,19th Great Wall International Congress of Cardiology高血压+血脂异常高血压+高胆固醇高血压+糖代谢异常高血压+糖尿病高血压+血脂异常+糖代谢异常临床医学概要教学资料 临药 高血压21病因临床医学概要教学资料 临药 高血压22病因n遗传因素（40%）n父母均有高血压，则子女的发病概率为46%，临床约60%高血压患者可
10、询问到有高血压家族史n环境因素（60%）n饮食：与钠盐摄入量显著相关，高脂食物、饮酒与血压线性相关n精神应激：城市脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者n其他因素n体重：超重或肥胖是重要危险因素，体重指数BMI与血压正相关n避孕药：与服药时间长短有关，停药可逆恢复正常血压n睡眠呼吸暂停综合征：有50%人群患有高血压临床医学概要教学资料 临药 高血压23我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平全国居民营养与健康状况调查2002年*中国居民膳食指南(2007 版)推荐农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素临床医学概要教学资料 临药 高
11、血压24每日平均钠和钾离子摄入量中国与日本或美国中年男性比较钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国 K/Na=0.15日本 K/Na=0.23美国 K/Na=0.45临床医学概要教学资料 临药 高血压25临床表现症状症状:n大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现n头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关n可出现视力模糊、鼻出血等较重症状n约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：体征：n血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动n听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血
12、管杂音临床医学概要教学资料 临药 高血压26恶性或急进型高血压：n病情急骤发展，舒张压持续130mmHgn并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿n肾脏损害突出n病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭临床医学概要教学资料 临药 高血压27并发症临床医学概要教学资料 临药 高血压28并发症1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿临床医学概要教学资料 临药 高血压293.脑血管病：
13、脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作4.心力衰竭5.慢性肾功能衰竭6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一并发症临床医学概要教学资料 临药 高血压30我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率 治疗率 控制率 近20年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步临床医学概要教学资料 临药 高血压31我国高血压控制率落后于发达国家Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertensi
14、on 2009;53;450-451.血压控制率（%）临床医学概要教学资料 临药 高血压32高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高 TC低 HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者临床医学概要教学资料 临药 高血压33血压与心脑血管疾病的关系临床医学概要教学资料
15、临药 高血压34心脏改变心脏改变临床医学概要教学资料 临药 高血压35肾脏改变肾脏改变临床医学概要教学资料 临药 高血压36脑出血改变临床医学概要教学资料 临药 高血压37视网膜 n眼底镜检查可见视网膜中央动脉硬化。正常眼底高血压时，可见点状岀血临床医学概要教学资料 临药 高血压38视网膜n小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿临床医学概要教学资料 临药 高血压39实验室检查n常规检查常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图 眼底检查、超声心动图n特殊检查特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜
16、中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等临床医学概要教学资料 临药 高血压40诊断标准n高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据n鉴别原发性还是继发性n高血压分级n高血压危险分层临床医学概要教学资料 临药 高血压412010版指南提出对基于动态血压和自测血压读数评估的血压变异性（BPV）的关注血压测量方法中国高血压防治指南2010修订版临床医学概要教学资料 临药 高血压42继发性高血压（secondary hypertension）n定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高n主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细
17、胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄鉴别诊断临床医学概要教学资料 临药 高血压43治疗目的n降低并稳定维持血压至正常范围n控制症状，改善和提高生活质量n防止靶器官损害，延缓或减少并发症（脑卒中、心肌梗死）n延长寿命，降低病死率，提高生存率临床医学概要教学资料 临药 高血压44高血压治疗策略每日一次使用能够控制每日一次使用能够控制24h血压的降压血压的降压药物，使血压达到治疗目标药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用指南推荐在非药物治疗的基础上，使用指南推荐的起始与维持抗高血压药物的起始与维持抗高血压药物初始选药选择长效高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达高血压治疗主要目标是血压达标，
18、最大程度降低心脑血管病标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率发病率及死亡率中国高血压防治指南2010修订版临床医学概要教学资料 临药 高血压45血压控制目标值：n原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少140/90mmHgn合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHgn老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压90mmHg但不低于6570mmHg控制目标临床医学概要教学资料 临药 高血压46针对不同人群，细化降压目标值针对不同人群，细化降压目标值2005年指南2010年指南一般高血压患者140/90140/90n在患者能耐受的情况下
19、，逐步降压达标。n如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；n舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压伴冠心病-130/80高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中-140/90老年高血压SBP150SBP130mmHg和（或）收缩压200mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害n治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降压 合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药临床医学概要教学资料 临药 高血压59n脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHgn脑梗死：一般不做降压处理n急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHgn急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂几种常见高血压急症的处理原则临床医学概要教学资料 临药 高血压60复习思考题1.如何诊断高血压？2.原发性高血压的治疗原则是什么？3.常用降压药物有哪几类？4.高血压非药物治疗包括哪些？临床医学概要教学资料 临药 高血压61
