1、2022-10-71临床心电图学概论临床心电图学概论四川大学华西医四川大学华西医院心血管内科院心血管内科张恒愉张恒愉2022-10-72.Einthoven and Lewis in 1921 2022-10-73著名心电学著名心电学家家-黄黄宛宛2022-10-74第一节第一节 临床心电学的基本知临床心电学的基本知识识一一 心电发生的原理与心电向量心电发生的原理与心电向量的概念的概念2022-10-75心电发生的原理心电发生的原理动作电位动作电位电偶（正极与负极）电偶（正极与负极）除极与复极除极与复极心电向量心电向量 强度与方向强度与方向2022-10-76心肌细胞的除极与复极心肌细胞的除极
2、与复极2022-10-772022-10-782022-10-792022-10-7102022-10-7112022-10-7122022-10-7132022-10-7142022-10-715心肌细胞的动作电位与心电图心肌细胞的动作电位与心电图2022-10-716二二 临床心电图临床心电图（一）（一）心电图各波段的组成与心电图各波段的组成与命名命名2022-10-717正常窦性心律正常窦性心律2022-10-718心电信号传递的三站心电信号传递的三站第一站：窦房结第一站：窦房结第二站：房室结第二站：房室结第三站：蒲氏纤维与心室肌细胞第三站：蒲氏纤维与心室肌细胞2022-10-719心脏
3、特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图2022-10-720常规心电图的波形组成和测量示常规心电图的波形组成和测量示意图意图2022-10-721心电图各波段的组成与命名心电图各波段的组成与命名P波：波：心房除极心房除极QRS波群：波群：心室除极心室除极PR段：段：房室传导时间房室传导时间ST段与段与T波：心室复极的缓慢期与快速期波：心室复极的缓慢期与快速期2022-10-722P波波 QRS波波 PR段段 ST段段 T波波 U波波2022-10-723QRS波群的形态波群的形态R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：波：R波之前的负向波波之前
4、的负向波S波：波：R波之后的第一个负向波波之后的第一个负向波R波：波：S波之后的正向波波之后的正向波S波：波：R 波之后的负向波波之后的负向波QS波：波：QRS波只有负向波波只有负向波振幅小可称为振幅小可称为q、r、s、r、s2022-10-724QRS波群的命名示意图波群的命名示意图2022-10-7252022-10-726心室除极与复极顺序心室除极与复极顺序QRS波群与波群与T波波2022-10-7272022-10-7282022-10-7292022-10-7302022-10-7312022-10-7322022-10-7332022-10-7342022-10-735Normal
5、 LVH RVH2022-10-736（二）（二）导联体系导联体系重点介绍常规心电图导联重点介绍常规心电图导联导联：两点（正与负）构成一个导联导联：两点（正与负）构成一个导联心电活动是三维的，心电向量图是二维心电活动是三维的，心电向量图是二维的，某一导联上的心电图是一维的。的，某一导联上的心电图是一维的。导联体系，即用多个一维导联来试图反映三维导联体系，即用多个一维导联来试图反映三维的的心电活动。心电活动。2022-10-737肢体导联肢体导联双极肢体导联双极肢体导联 反映额面的情况反映额面的情况加压肢体导联加压肢体导联2022-10-738双极肢体导联双极肢体导联2022-10-739加压肢
6、体导联加压肢体导联实线示导联检测电极与正极相连，虚线示其余二肢体导实线示导联检测电极与正极相连，虚线示其余二肢体导联电极与负极相连构成中心电端联电极与负极相连构成中心电端2022-10-740肢体导联的导联轴与六轴系统肢体导联的导联轴与六轴系统（Einthoven）2022-10-7412022-10-742胸前导联电路示意图胸前导联电路示意图实线示正极与胸导联相连，虚线示肢体导联三个电极各实线示正极与胸导联相连，虚线示肢体导联三个电极各串连一个电阻并连接成中心电端串连一个电阻并连接成中心电端2022-10-743胸前导联胸前导联反映水平面的情况反映水平面的情况2022-10-744第二节第二
7、节 心电图的检测和正常数据心电图的检测和正常数据一一 心电图图形描绘和检测心电图图形描绘和检测二二 正常心电图的波形特点与正常值正常心电图的波形特点与正常值2022-10-745一一 心电图图形描绘和检测心电图图形描绘和检测（一）各波段时程与心率的检测（一）各波段时程与心率的检测（二）各波段振幅的检测（二）各波段振幅的检测（三）平均心电轴的检测（三）平均心电轴的检测（四）心电图图形循长轴转位（四）心电图图形循长轴转位2022-10-746（一）各波段时程与心率的检测（一）各波段时程与心率的检测心电图是电压随时间变化的曲线。心电图是电压随时间变化的曲线。心电图记录在坐标线上，横坐标为时间。心电图
8、记录在坐标线上，横坐标为时间。通常情况下，采用通常情况下，采用25mm/s纸速记录。纸速记录。采取上述标准纸速、时间：横坐标：采取上述标准纸速、时间：横坐标：1小小格格=1毫米毫米=0.04秒。测量应从内缘到内秒。测量应从内缘到内缘。缘。2022-10-747各波段时程的检测各波段时程的检测 R-R间期间期 P波时限波时限 P-R（P-Q）间期）间期 QRS时限时限 Q-T（Q-Tc）间期）间期2022-10-748心率的检测心率的检测测量心率的常用的方法有二种：测量心率的常用的方法有二种：（1）测量）测量6秒内秒内P波或波或QRS波群出现的数目：波群出现的数目：该数目乘以该数目乘以10（在纸
9、速为（在纸速为25mm/s时，时，15厘米厘米为为6秒钟）即为每分种的心率。秒钟）即为每分种的心率。（2）测量）测量P-P或或R-R间期：测量若干个间期：测量若干个P-P或或R-R间期（需测量间期（需测量5个或个或5个以上），计算其平个以上），计算其平均值，代表一个心脏激动周期的时间（单位：均值，代表一个心脏激动周期的时间（单位：秒），秒），60除以该周期即为每分种的心率。除以该周期即为每分种的心率。2022-10-749（二）各波段振幅的检测（二）各波段振幅的检测心电图是电压随时间变化的曲线。心电图是电压随时间变化的曲线。心电图记录在坐标线上，纵坐标为电压。通常心电图记录在坐标线上，纵坐标为
10、电压。通常情况下，电压为每毫伏情况下，电压为每毫伏10毫米毫米（10mm/mv）。）。电压：纵坐标电压：纵坐标 1小格小格=1毫米毫米=0.1毫伏。向上毫伏。向上的波的电压从基线的上缘至顶点；向下的波从的波的电压从基线的上缘至顶点；向下的波从基线的下缘到底端测量。基线为基线的下缘到底端测量。基线为T-P段（段（P波波起始前的水平线）起始前的水平线）及及QRS波起始部的水平线。波起始部的水平线。2022-10-750（三）平均心电轴的检测（三）平均心电轴的检测概念：心室除极主导方向在额面的投影。概念：心室除极主导方向在额面的投影。测定方法：测定方法：1查表法：查表法：分别测出分别测出导联和导联和
11、导联导联QRSQRS波群电波群电压压 代数和代数和(R(R波电压减波电压减Q Q波及波及S S波波)，查心电轴表即得。，查心电轴表即得。2作图法：作图法：3目测法：目测法：2022-10-751平均心电轴的目测法平均心电轴的目测法2022-10-752平均心电轴平均心电轴2022-10-753NormalLAFBLPFB2022-10-754平均心电轴的临床意义平均心电轴的临床意义（1）心脏解剖位置）心脏解剖位置 横位心正常时即可左偏，横位心正常时即可左偏，垂位心电轴可右偏。垂位心电轴可右偏。（2）左右心室的对比）左右心室的对比 左室肥大，电轴偏左；左室肥大，电轴偏左；右室肥大电轴偏右；婴幼儿
12、右室比例大，电轴右室肥大电轴偏右；婴幼儿右室比例大，电轴右偏。右偏。（3）心室内除极顺序）心室内除极顺序 下列情况除极顺序异常下列情况除极顺序异常会导致心电轴方向改变：会导致心电轴方向改变：激动激动起源于心室起源于心室 如室性心动过速、心室起搏心律；如室性心动过速、心室起搏心律；室内传导室内传导阻滞；阻滞；心肌局灶纤维化，心肌梗死。心肌局灶纤维化，心肌梗死。2022-10-755（四）心电图图形循长轴转位（四）心电图图形循长轴转位概念概念 自心尖朝向心底部观察，设想心自心尖朝向心底部观察，设想心脏可循自身长轴转位脏可循自身长轴转位顺钟方向转位顺钟方向转位 提示可能右室肥大提示可能右室肥大逆钟方
13、向转位逆钟方向转位 提示可能左室肥大提示可能左室肥大2022-10-756心电图图形循长轴转位心电图图形循长轴转位A为逆钟转位为逆钟转位 B正常正常 C为顺钟转位为顺钟转位2022-10-757二二 正常心电图的波形特点与正常心电图的波形特点与正常值正常值2022-10-758*正常窦性心律正常窦性心律2022-10-7591 P波波窦性心律的窦性心律的P P波呈钝圆形，在波呈钝圆形，在、avFavF,V,V4 4-V-V6 6导联应该直立导联应该直立avRavR导联倒置导联倒置其它导联可以直立、可以倒置、也可双其它导联可以直立、可以倒置、也可双相相(一半直立，一半倒置一半直立，一半倒置)P
14、P波应波应0.120.12秒，振幅在肢体导联秒，振幅在肢体导联0.250.25毫伏，在胸导联毫伏，在胸导联0.20.2毫伏。毫伏。2022-10-7602 P-R间期间期从从P波起点到波起点到QRS波起点波起点P-R正常值正常值0.120.120.200.20秒。秒。年龄越大，心率越慢，年龄越大，心率越慢，P-RP-R越长。越长。年龄越小，心率越快，年龄越小，心率越快，P-RP-R间期越短。间期越短。2022-10-761*正常窦性心律正常窦性心律2022-10-7623.QRS波群波群1 1时间时间 0.060.060.100.10秒，偶尔达秒，偶尔达0.110.11秒。增宽为心室秒。增宽为
15、心室起源异常或室内传导阻滞；过窄要注意排除机器故障纸起源异常或室内传导阻滞；过窄要注意排除机器故障纸速过慢。速过慢。2 2波形可简单归纳为主波方向向上还是向下以及波形可简单归纳为主波方向向上还是向下以及Q Q（q q）波的有无：波的有无：（1 1）I I、IIII、V V4 4V V6 6导联主波向上，导联主波向上，avRavR，V V1 1导联主波向导联主波向下。下。（2 2）V V1 1、V V2 2导联不应有导联不应有Q(qQ(q)波波(可呈可呈QS)QS)，avRavR、avLavL导联可有导联可有Q Q波或波或q q波，波，、avFavF、V V4 4V V6 6导联不应导联不应有有
16、Q Q波波(可有可有q q波波)。（3 3）V V1 1至至V V6 6，R R波逐渐变大，波逐渐变大，S S波逐渐变小，波逐渐变小，R/SR/S比值由比值由小变大。小变大。2022-10-763QRS波群波群3 3电压电压（1）至少一个肢体导联至少一个肢体导联QRSQRS波群电压和波群电压和(绝对值绝对值相加相加)0.5mv)0.5mv。（2 2）至少一个胸导联）至少一个胸导联QRSQRS波群电压和波群电压和0.8mv0.8mv。（3 3）RvRv5 52.5mv2.5mv，RavLRavL1.2mv1.2mv，RavFRavF2.0mv2.0mv，RIRI1.5mv1.5mv，RvRv5
17、5+Sv+Sv1 13.5-4.0mv3.5-4.0mv。（4 4）RvRv1 11.0mv1.0mv，RvRv1 1+Sv+Sv5 51.2mv1.2mv，RavRRavR0.5mv0.5mv。2022-10-764正常心电图正常心电图胸前导联胸前导联QRS波群波群特点特点2022-10-765室壁激动时间（室壁激动时间（R峰时间）峰时间）从从QRS起点到起点到R波顶端垂直线的间距波顶端垂直线的间距有有R波量至波量至R峰峰,R峰有切迹量至切迹第二峰有切迹量至切迹第二峰峰正常正常V1、V2 0.04s,V5、V60.05s2022-10-766Q波波除除aVR外外,正常正常Q波应小于同导联的波
18、应小于同导联的R波的波的1/4,时间应小于时间应小于0.04s。2022-10-7674 J点点QRS波群的终末与波群的终末与ST段起始之交接点段起始之交接点大多数在等电位线上大多数在等电位线上2022-10-7685 ST段段STST段一般位于等电线上，无明显偏移。段一般位于等电线上，无明显偏移。偏移正常范围：偏移正常范围：1 1所有导联所有导联STST段段下移下移不应超过不应超过0.05mv0.05mv。2 2所有肢导联及所有肢导联及V V4 4V V6 6导联导联STST抬高抬高不超过不超过0.1mv0.1mv。3 3V V1 1V V2 2导联导联STST段抬高不超过段抬高不超过0.3
19、mv0.3mv。4 4V3V3导联导联STST段抬高不超过段抬高不超过0.5mv0.5mv。2022-10-7692022-10-770*正常窦性心律正常窦性心律2022-10-7716 T波波1 1形态形态 两支不对称，上升支平缓，下两支不对称，上升支平缓，下降支陡。降支陡。2 2方向方向 I I、IIII、V V4 4V V6 6导联直立，导联直立，avRavR倒置，其余可直立、平坦、倒置、双相。倒置，其余可直立、平坦、倒置、双相。V1V1直立，则直立，则V2-V6V2-V6就不应向下。就不应向下。3 3QRSQRS波群直立的导联，波群直立的导联，T T波电压应超过波电压应超过同一导联同一
20、导联R R波的十分之一。波的十分之一。2022-10-772Ta 波波 2022-10-7737 Q-T间期间期Q-T间期：从间期：从QRS波起点到波起点到T波终末。波终末。正正常范围约常范围约0.320.320.440.44秒，秒，校正校正Q-TQ-T间期（间期（Q-Q-TcTc）0.440.44秒秒1/21/2。(避避免心率的影响免心率的影响)Q-Q-TcTc=Q-T/=Q-T/（R-RR-R）1/21/2Q-T间期代表间期代表心室除极及复极的总时间心室除极及复极的总时间2022-10-7748 U波波心室复极后的电位，机理不清。但异常心室复极后的电位，机理不清。但异常U U波为心室复极异
21、常。波为心室复极异常。正常人可无正常人可无U U波。如有应较低小。一般波。如有应较低小。一般V V3 3导联较明显。电压、时间应显著小于导联较明显。电压、时间应显著小于T T波。波。U U波必须直立。波必须直立。2022-10-775正常窦性心律诊断要点正常窦性心律诊断要点1.P波的方向：呈直立型，波的方向：呈直立型，P直立，直立，PVR倒置，倒置，P、V一般也是直立的。一般也是直立的。2.P-R间期：在每个间期：在每个P波之后都继有波之后都继有QRS波群，波群，PR间期间期0.1220秒，而且在每秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和间期随心率和年龄的不同而不同
22、，不小于正常的低限年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。或大于正常高限。2022-10-776正常窦性心律诊断要点正常窦性心律诊断要点3.P-P间期：并不绝对匀齐，但间期：并不绝对匀齐，但P-P间期间期的互差的互差0.12秒。秒。4.心房频率：心房频率：60100次次/分。小儿不超分。小儿不超过正常相应年龄组心率过正常相应年龄组心率95或不低于正或不低于正常相应年龄组的常相应年龄组的5。5.QRS,ST,QT均正常。均正常。2022-10-777*正常窦性心律正常窦性心律2022-10-778小儿心电图的特点小儿心电图的特点1.心率较快心率较快2.P波较短波较短3.QRS呈右室优势
23、呈右室优势4.T波变异较大波变异较大2022-10-779老年人心电图的特点老年人心电图的特点1.异常心电图较多。异常心电图较多。2.常见的异常心电图有心律失常，常见的异常心电图有心律失常，ST-T改变，心室肥大。改变，心室肥大。2022-10-780第三节第三节 心房与心室肥大心房与心室肥大1.心房肥大心房肥大2.心室肥大心室肥大2022-10-781一一 心房肥大心房肥大（一）（一）右心房肥大右心房肥大（二）（二）左心房肥大左心房肥大（三）（三）左心房及右心房双房肥大左心房及右心房双房肥大2022-10-782心房肥大心房肥大示意图示意图2022-10-783（一）（一）右心房肥大右心房肥
24、大2022-10-784右房扩大诊断要点右房扩大诊断要点 1.、aVF导联中导联中P波异常高尖，电压超波异常高尖，电压超过过0.25毫伏（肺型毫伏（肺型P波）；波）；2.、aVL导联中导联中P波低平或倒置；波低平或倒置；3.V1、V2导联中导联中P波形态不定，多高尖耸立，波形态不定，多高尖耸立，少数呈现低平或倒置；少数呈现低平或倒置；4.P波时间仍在正常范围内。波时间仍在正常范围内。2022-10-785*右房扩大右房扩大 2022-10-786（二）（二）左心房肥大左心房肥大2022-10-787左房扩大诊断要点左房扩大诊断要点 1.、aVR、aVL导联导联P波增宽，超波增宽，超过过0.12
25、秒（二尖瓣型秒（二尖瓣型P波）；波）；2.P波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大，波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大，峰间距大于峰间距大于0.04秒；秒；3.V1导联中导联中P波电压增高，超过波电压增高，超过2毫米，毫米，呈双向波，终末负向部分明显增宽，呈双向波，终末负向部分明显增宽，V1导联中导联中P波终末电势波终末电势(Ptf-V1)增大增大0.04mm s。2022-10-788*左房扩大左房扩大 2022-10-789PtfV1的测量方法的测量方法2022-10-790（三）（三）左心房及右心房双房肥左心房及右心房双房肥大大兼有左心房及右心房双房肥大的特点兼有左心房及右心房双房肥大的特点P波
26、又高又宽波又高又宽2022-10-791二二 心室肥大心室肥大（一）左心室肥大（一）左心室肥大（二）右心室肥大（二）右心室肥大（三）左心室及右心室双室肥大（三）左心室及右心室双室肥大2022-10-792心室肥大心室肥大示意图示意图2022-10-793（一）（一）左心室肥大左心室肥大2022-10-794左心室肥大的诊断要点左心室肥大的诊断要点 1.QRS波群电压的改变波群电压的改变(1)RV5或或RV6电压超过电压超过2.5毫伏；毫伏；(2)RV5+SV1综合电压超过综合电压超过4.0毫伏毫伏(女性超过女性超过3.5毫毫伏伏)(3)R电压超过电压超过1.5毫伏；毫伏；(4)R+S综合电压超
27、过综合电压超过2.5毫伏；毫伏；(5)RaVL电压超过电压超过1.2毫伏或毫伏或RaVF电压超过电压超过2.0毫伏毫伏2.QRS间期及室壁激动时间的变化间期及室壁激动时间的变化(1)QRS间期延长超过间期延长超过0.10秒秒,但一般但一般0.12秒；秒；(2)V5或或V6的室壁激动时间延长，超过的室壁激动时间延长，超过0.05秒；秒；2022-10-795左心室肥大的诊断要点左心室肥大的诊断要点3.ST-T改变改变(1)V5、V6、aVL或或aVF导联导联ST段下移段下移超过超过0.50毫米，毫米，T波低平、双向或倒置；波低平、双向或倒置；(2)TV5或或TV6低于同导联中低于同导联中R波电压
28、的波电压的1/10；(3)V1导联导联ST段上移，段上移，T波多高耸或直立；波多高耸或直立；4.QRS电轴常显示电轴左偏。电轴常显示电轴左偏。2022-10-796*左心室肥大左心室肥大12022-10-797*左心室肥大左心室肥大22022-10-798（二）（二）右心室肥大右心室肥大2022-10-799右室肥厚的诊断要点右室肥厚的诊断要点 1.QRS波群电压的改变波群电压的改变(1)RV1电压超过电压超过1.0毫伏；毫伏；(2)RV1+SV5综合电压超过综合电压超过1.2毫伏；毫伏；(3)RV1R/S大于大于1，V5R/S小于小于1；(4)V1呈呈qR波形；波形；(5)显著顺钟向转位，显
29、著顺钟向转位，V1至至V4甚至甚至V6均呈均呈rS波形；波形；(6)RaVR电压超过电压超过0.5毫伏；毫伏；(7)aVR导联导联R/S大于大于1；2022-10-7100右室肥厚的诊断要点右室肥厚的诊断要点2.QRS间期及室壁激动时间的变化间期及室壁激动时间的变化(1)QRS间期多正常，右室壁显著肥厚者，间期多正常，右室壁显著肥厚者，QRS间期间期可超过可超过0.10秒；秒；(2)V1室壁激动时间延长超过室壁激动时间延长超过0.03秒；秒；3.ST-T改变改变(1)V1V2V3导联中导联中ST段下移超过段下移超过0.5毫米，毫米，T波倒置；波倒置；(2)、导联亦多出现导联亦多出现ST段下移及
30、段下移及T波低平或倒置；波低平或倒置；(3)V5导联导联ST段上移及段上移及T波高耸直立；波高耸直立；4.QRS电轴常显示电轴右偏，大多在电轴常显示电轴右偏，大多在+1100以上。以上。2022-10-7101*右室肥厚右室肥厚12022-10-7102*右室肥厚右室肥厚22022-10-7103（三）（三）左心室及右心室双室肥左心室及右心室双室肥大大（1 1）相互抵消电压正常化）相互抵消电压正常化 QRSQRS波群电压正波群电压正常，仅有常，仅有QRSQRS稍宽，稍宽，ST-TST-T异常等非特异性改变。异常等非特异性改变。（2 2）仅显示一侧心室肥大）仅显示一侧心室肥大 多为左室肥大表多为
31、左室肥大表现。右室肥大很显著时也可仅示右室肥大。现。右室肥大很显著时也可仅示右室肥大。（3 3）分别呈现左心室及右心室肥大表现。）分别呈现左心室及右心室肥大表现。既既有 左 室 高 电 压，又 有 右 室 高 电 压（如有 左 室 高 电 压，又 有 右 室 高 电 压（如R RV5V5+S+SV1V14.0mv4.0mv，同时，同时R RV1V11.0mv1.0mv）。）。2022-10-7104心肌缺血与心肌缺血与ST-T异常改变异常改变2022-10-7105心肌缺血的心电图心肌缺血的心电图心肌缺血时将会影响心室肌复极的正常心肌缺血时将会影响心室肌复极的正常进行，从而出现进行，从而出现S
32、T-T的异常。的异常。需要强调的是这些心电图改变并非心肌需要强调的是这些心电图改变并非心肌缺血所特有，可见于其他器质性心脏病，缺血所特有，可见于其他器质性心脏病，可见于心肌梗死，可见于电解质紊乱及可见于心肌梗死，可见于电解质紊乱及药物的影响，还可见于正常人等等。药物的影响，还可见于正常人等等。在心肌缺血心电图判断时一定要结合临在心肌缺血心电图判断时一定要结合临床综合分析，强调动态改变。床综合分析，强调动态改变。2022-10-7106心肌缺血心电图表现心肌缺血心电图表现1ST段下移段下移 一般为下斜型或水平型一般为下斜型或水平型,下移超过下移超过0.1mv。2ST段抬高段抬高 多为一过性。多为
33、一过性。3T波异常波异常 在在QRS主波向上的导联出主波向上的导联出现现T波低平、双相、倒置，偶为波低平、双相、倒置，偶为T波对称波对称高耸。高耸。对称性对称性T波倒置或高耸价值较大。波倒置或高耸价值较大。2022-10-7107心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血T波对称性高耸波对称性高耸2022-10-7108心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血T波对称性高耸的原理波对称性高耸的原理心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血,这部分的心肌复极时间较这部分的心肌复极时间较正常延迟正常延迟,使原来存在的与心外膜复极向量相使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小抗衡的心内膜复极向量减小,使使T波的向
34、量增大波的向量增大.2022-10-7109心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血T波对称性倒置波对称性倒置2022-10-7110心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血T波对称性倒置原理波对称性倒置原理心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血(包括透壁性心肌缺包括透壁性心肌缺血血),与正常复极不同与正常复极不同,是从心内膜到心外是从心内膜到心外膜复极膜复极,故出现倒置的故出现倒置的T波波.2022-10-7111ST段的改变段的改变1ST段下移段下移 一般为下斜型或水平型一般为下斜型或水平型,下移超过下移超过0.1mv。2ST段抬高段抬高 多为一过性，见于变异多为一过性，见于变异性心绞痛。性心绞痛。2022-1
35、0-7112损伤性段偏移损伤性段偏移:ST段压低段压低ST段向量是从正常心肌指向损伤心肌段向量是从正常心肌指向损伤心肌,故故心内膜下心肌损伤时心内膜下心肌损伤时,ST段向量从心外段向量从心外膜指向心内膜膜指向心内膜,出现出现ST段压低段压低.2022-10-7113心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血2022-10-7114 2022-10-7115损伤性段偏移损伤性段偏移:ST段抬高段抬高ST段向量是从正常心肌指向损伤心肌段向量是从正常心肌指向损伤心肌,故故心外膜下心肌损伤时心外膜下心肌损伤时(包括透壁性心肌缺包括透壁性心肌缺血血),ST段向量从心内膜指向心外膜段向量从心内膜指向心外膜,出现出现
36、ST段抬高段抬高.2022-10-7116变异性心绞痛变异性心绞痛 2022-10-7117ST-T波的改变波的改变需要强调的是这些心电图改变并非心肌需要强调的是这些心电图改变并非心肌缺血所特有缺血所特有.可见于其他器质性心脏病可见于其他器质性心脏病.可见于心肌梗死可见于心肌梗死.可见于电解质紊乱及药物的影响可见于电解质紊乱及药物的影响.可见于正常人可见于正常人.2022-10-7118心肌梗塞心肌梗塞诊断心肌梗塞主要依据临床症状、心肌诊断心肌梗塞主要依据临床症状、心肌酶学、心电图改变。酶学、心电图改变。通常根据心电图表现分为通常根据心电图表现分为Q Q波心肌梗塞、波心肌梗塞、无无Q Q波心肌
37、梗塞；波心肌梗塞；STST段抬高的心肌梗塞、段抬高的心肌梗塞、STST段不抬高的心肌梗塞。段不抬高的心肌梗塞。疑诊心肌梗塞时一定要反复作全导联心疑诊心肌梗塞时一定要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联。导联。2022-10-7119心肌梗塞的基本图形心肌梗塞的基本图形1 1坏死性的改变坏死性的改变 病理性病理性Q Q波波 在在原来原来QRSQRS主波向上的导联呈主波向上的导联呈QRQR或或QrQr型，型，原来主波向下的导联呈原来主波向下的导联呈QSQS或或QrQr型。型。2 2损伤性改变损伤性改变 STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高3 3缺血
38、性改变缺血性改变 T T波倒置或高直波倒置或高直2022-10-7120缺血性改变缺血性改变T T波倒置或波倒置或T T波高直波高直2022-10-7121损伤性改变损伤性改变STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高2022-10-7122 STST段抬高段抬高2022-10-7123 STST段抬高段抬高2022-10-7124坏死性改变坏死性改变病理性病理性Q Q波波 在原来在原来QRSQRS主波向上的主波向上的导联呈导联呈QRQR或或QrQr型，原来主波向下的型，原来主波向下的导联呈导联呈QSQS或或QrQr型。型。2022-10-7125急性缺血损伤坏死的表现急性缺血损伤坏死的表现2022
39、-10-7126心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞的图形演变及分期2022-10-7127早期早期(超急性期超急性期)数分钟数分钟-数小时数小时高大直立对称的高大直立对称的T波波ST段斜型升高段斜型升高无病理无病理Q波波2022-10-7128急性期急性期数小时数小时/数日数日-数周数周T波倒置波倒置ST段斜型段斜型/弓背向上升高弓背向上升高病理性病理性Q波波2022-10-7129近期近期(亚急性期亚急性期)数周数周-数月数月T波倒置，但变浅波倒置，但变浅ST段恢复至基线段恢复至基线病理性病理性Q波波2022-10-7130陈旧期陈旧期T波不再变化，多直立。波不再变化，多直立。ST段恢复至基线
40、，不再变化段恢复至基线，不再变化病理性病理性Q波波2022-10-7131心肌梗塞定位诊断心肌梗塞定位诊断根据上述心肌梗塞基本图形出现的导联确定梗根据上述心肌梗塞基本图形出现的导联确定梗塞部位。塞部位。1.1.下壁下壁:II:II、IIIIII、avFavF2.2.前间壁前间壁:V1:V1、V2V2、V3V33.3.侧壁侧壁:V5:V5、V6V6、I I、avLavL4.4.前壁前壁:V3:V3、V4V4、V5V55.5.广泛前壁广泛前壁:V1:V1、V2V2、V3V3、V4V4、V5V5、V6V66.6.后壁后壁:V7:V7、V8V8、V9V9，V1V1、V2V2出现出现R R波、波、T T
41、波增高波增高2022-10-7132冠状动脉前位冠状动脉前位2022-10-7133冠状动脉后位冠状动脉后位2022-10-7134陈旧性的前间壁心肌梗塞及急性陈旧性的前间壁心肌梗塞及急性下壁心肌梗塞下壁心肌梗塞2022-10-7135陈旧性的下壁心肌梗塞陈旧性的下壁心肌梗塞2022-10-7136急性前间壁心肌梗塞急性前间壁心肌梗塞2022-10-7137急性前壁心肌梗塞合并左前分支急性前壁心肌梗塞合并左前分支阻滞阻滞2022-10-7138心肌梗塞的不典型图形改变心肌梗塞的不典型图形改变与鉴别诊断与鉴别诊断2022-10-7139非透壁性心肌梗塞非透壁性心肌梗塞非波心肌梗死约占急性心肌梗塞
42、的非波心肌梗死约占急性心肌梗塞的50%50%。其诊断主要。其诊断主要依据临床表现和心肌酶学，但部分病例心电图很有助依据临床表现和心肌酶学，但部分病例心电图很有助于诊断。可按心电图表现分为以下几种情况：于诊断。可按心电图表现分为以下几种情况：1.1.心内膜下心肌梗塞：广泛多导联心内膜下心肌梗塞：广泛多导联STST段显著压低，段显著压低，T T波波倒置，有演变。倒置，有演变。2.2.局灶性非透壁性心梗：心电图改变同上述典型局灶性非透壁性心梗：心电图改变同上述典型Q Q波心波心肌梗塞，只是不出现病理性波。即部分导联肌梗塞，只是不出现病理性波。即部分导联STST段弓段弓背向上抬高、背向上抬高、T T波
43、倒置，且有演变过程。波倒置，且有演变过程。3.3.仅有仅有T T波倒置伴演变。波倒置伴演变。4.4.非特异性非特异性ST-TST-T改变。如改变。如STST段轻度下移，段轻度下移，T T波低平。波低平。2022-10-7140急性非急性非Q波心肌梗塞波心肌梗塞2022-10-7141心肌梗塞合并室壁瘤心肌梗塞合并室壁瘤ST段斜型升高持续达段斜型升高持续达12周以上周以上2022-10-7142心肌梗塞合并右束支传导阻滞心肌梗塞合并右束支传导阻滞初始向量显示心肌梗塞特征初始向量显示心肌梗塞特征终末向量显示右束支传导阻滞特征终末向量显示右束支传导阻滞特征2022-10-7143急性下壁心肌梗塞合并
44、急性下壁心肌梗塞合并右右束束支阻滞支阻滞2022-10-7144心律失常心律失常2022-10-7145心律失常的解剖生理基础心律失常的解剖生理基础122022-10-7146窦性心律及窦性心律失常窦性心律及窦性心律失常正常窦性心律正常窦性心律窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心律不齐窦性心律不齐窦性停搏窦性停搏病态窦房结综合征病态窦房结综合征2022-10-7147正常窦性心律诊断要点正常窦性心律诊断要点1.P波的方向：波的方向：P直立，直立，PVR倒置，倒置，P、V一般也是直立的。一般也是直立的。2.PR间期：在每个间期：在每个P波之后都继有波之后都继有QRS波群，波群，
45、PR间期间期0.1220秒，而且在每个心搏是恒定秒，而且在每个心搏是恒定的。的。3.PP间期：并不绝对匀齐，但间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差间期的互差0.12秒。秒。4.心房频率：心房频率：60100次次/分。分。2022-10-7148*正常窦性心律正常窦性心律2022-10-7149窦性心动过缓诊断要点窦性心动过缓诊断要点1.P波的方向：波的方向：P直立，直立，PVR倒置，倒置，P、V一般也是直立的。一般也是直立的。2.PR间期：在每个间期：在每个P波之后都继有波之后都继有QRS波群，波群，PR间期间期0.1220秒，而且在每个心搏是恒定秒，而且在每个心搏是恒定的。的。3.P波频率波
46、频率60次次/分，但很少分，但很少100次次/分分2022-10-7152*窦性心动过速 2022-10-7153窦性心律不齐诊断要点窦性心律不齐诊断要点1.窦性心律窦性心律2.PP间期互差间期互差0.12秒，也有秒，也有人以互差人以互差0.16秒作为诊断标准。秒作为诊断标准。2022-10-7154 窦性停搏诊断要点窦性停搏诊断要点1.窦性心律中出现较长的间歇，其间无窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波；波；2.长间歇不是基本心律长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。间期的整数倍。3.间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因为心房与
47、窦房结可以但很少出现房性逸搏，因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。同时受到同一种病变的抑制。2022-10-7155*窦性停搏2022-10-7156病态窦房结综合征病态窦房结综合征1.持续性窦性心动过缓，在发热、运动之后心持续性窦性心动过缓，在发热、运动之后心率亦无明显增加，注射阿托品后心率不能增至率亦无明显增加，注射阿托品后心率不能增至90次次/分，并伴有窦性停搏及分，并伴有窦性停搏及/或窦房阻滞等；或窦房阻滞等；2.心房应激性增加，出现快速性房性心律失常，心房应激性增加，出现快速性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等；如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等；3.
48、上述的心动过缓与心动过速可交替出现。上述的心动过缓与心动过速可交替出现。4.伴有或不伴有交界性逸搏。当房室交界组织伴有或不伴有交界性逸搏。当房室交界组织同时受累时不会出现交界性逸搏，称为双结病同时受累时不会出现交界性逸搏，称为双结病变。变。2022-10-7157过早搏动过早搏动定义：提前出现的心房波或心室波定义：提前出现的心房波或心室波2022-10-7158室性早搏诊断要点室性早搏诊断要点 1.提早出现的提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人波群呈宽大畸形，时限成人0.12秒秒，小儿，小儿0.10秒，秒，T波与波与QRS波群的波群的方向相反；方向相反；2.早搏之前无与其相关的早搏之前无与
49、其相关的P波；波；3.逆行性逆行性P波可能位于波可能位于QRS波群之后，波群之后，RP0.20秒；秒；4.代偿期呈完全性。代偿期呈完全性。2022-10-7159*室性早搏室性早搏12022-10-7160*室性早搏室性早搏22022-10-7161*室性早搏室性早搏32022-10-7162房性早搏诊断要点房性早搏诊断要点 1.提早出现的提早出现的P波，形态与窦性波，形态与窦性P波不同，偶波不同，偶可呈逆行型；可呈逆行型；2.PR间期一般正常，也可延长间期一般正常，也可延长(房室干扰现房室干扰现象象)，偶可短于，偶可短于0.12秒；秒；3.早期的早期的P波有时下传受阻，波有时下传受阻，P波后
50、无波后无QRS波波群，称为受阻型的房性早搏；群，称为受阻型的房性早搏；4.早期的早期的P波后继的波后继的QRS波群时间、形态正常，波群时间、形态正常，或呈室内差异性传导；或呈室内差异性传导；5.代偿期多不完全性。代偿期多不完全性。2022-10-7163*房性早搏房性早搏2022-10-7164房性早搏二联律（房性早搏二联律（Apc bigeminy）2022-10-7165交界性早搏诊断要点交界性早搏诊断要点 1.提早出现的提早出现的QRS波群，形态正常或因室内差波群，形态正常或因室内差异性传导而发生畸形；异性传导而发生畸形；2.逆行性逆行性P可能位于可能位于QRS波群之前波群之前(成人成人
