1、临床用药分析骨科病临床用药分析骨科病例图文例图文 刘，住院号，男，岁，汉族，已婚，退刘，住院号，男，岁，汉族，已婚，退休，住在长沙市开福区迎宾路，因休，住在长沙市开福区迎宾路，因“反复颈、反复颈、腰部疼痛余年腰部疼痛余年,加重伴双上肢麻木半年加重伴双上肢麻木半年”为求为求进一步诊治，于年月日步行来我院诊治，进一步诊治，于年月日步行来我院诊治，以以“颈椎病颈椎病”收入脊柱外科。收入脊柱外科。2现病史n 年前无明显诱因感颈、腰部疼痛，活动受限。呈持续性酸胀痛，疼痛可耐受，休息后可缓解，无四肢疼痛、麻木、头晕等症状。半年前出现双上肢麻木伴沉重无力感，无法拿动筷子，步行约则需要蹲地休息。半年前到当地医
2、院诊疗，诊断“颈椎病”、“腰椎病”，予脱水消肿、镇痛消炎、理疗、营养神经等治疗,具体不详，症状无明显改善。现为求进一步诊治，于年月日来我院诊治，以“颈椎病”收入我科。近年睡眠差，长期服用安定，小便正常，大便正常，体重无明显变化。3既往史n 否认肝炎、结核、疟疾病史，高血压病史年，口服施慧达，自诉血压控制可否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认手术、外伤、输血史，有青霉素、头孢类抗生素过敏史、海产品过敏史预防接种史不详。4个人史、婚姻生育史与家族史n生于湖南省，久居本地，否认血吸虫疫水接触水；吸烟史年，每日约包，否认毒物接触史。n适龄结婚，家人均体健。n
3、否认家族性遗传病史。5入院体格检查n体温：，脉搏：次分，呼吸：次分，血压：n发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触与肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血与水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。6入院体格检查n颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。
4、胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，右肺局部可闻与湿性啰音，未闻与干性罗音和胸膜摩擦音，左肺未明显闻与干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内，未触与细震颤，心界无扩大，心率次分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻与病理性杂音。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型与蠕动波，全腹无压痛与腹肌紧张，未触与腹部包块，肝、脾肋缘下未触与，莫菲氏征阴性，肝与肾区无叩击痛。肠鸣音次分，移动性浊音阴性。肛门、外生殖器未查。7专科检查n.一般情况：脊柱外观可见腰椎段左侧弯畸形，颈部僵硬，颈椎活动度受限，颈椎各椎旁压痛明显，下颈椎叩痛明显。压头试验阳性，臂丛牵拉试验阳性，双上肢
5、肌力、感觉均减弱，肌张力无明显异常。肱二头肌反射：左侧，右侧。肱三头肌反射：左侧，右侧。征：左侧阳性，右侧阳性。征：左侧阳性，右侧阳性。腰椎段各椎体棘突左侧偏移，胸椎各椎间隙与椎旁无明显压痛。腰椎活动度明显受限，棘突间压痛，椎旁压痛。直腿抬高试验：左侧度，右侧度。加强试验：左侧阴性，右侧阴性。双下肢肌力级、肌张力与感觉未见明显异常。膝反射：左侧，右侧；跟腱反射：左侧，右侧；足拇背伸肌肌力：左侧，右侧。8专科检查n.感觉检查记录图：正常 触觉触觉痛觉痛觉减退减退消失消失9专科检查n.肌力检查（上下肢主要肌力）上上 肢肢 肌名称肌名称左侧左侧右侧右侧肩三角肌肩三角肌肱二头肌肱二头肌肱三头肌肱三头肌
6、前臂屈肌群前臂屈肌群前臂伸肌群前臂伸肌群 下下 肢肢 股四头肌股四头肌腘绳肌腘绳肌胫骨后肌胫骨后肌胫骨前肌胫骨前肌腓骨长短肌腓骨长短肌伸肌伸肌屈肌屈肌10专科检查n.肌张力n.肌周径 上肢肌张力上肢肌张力 正常正常下肢肌张力下肢肌张力下肢肌张力下肢肌张力 正常正常 左侧左侧右侧右侧上上肢肢肘上（）肘上（）肘下（）肘下（）下下肢肢膝上（）膝上（）膝下（）膝下（）11专科检查n.反射（引出，未引出）n 腹壁浅反射图n 深反射（消失 减弱 正常 活跃 亢进）左侧左侧右侧右侧提睾提睾未查未查未查未查肛门肛门未查未查未查未查 肱二头肌肱二头肌 肱三头肌肱三头肌桡骨膜桡骨膜膝反射膝反射跟腱反射跟腱反射左左
7、 侧侧右右 侧侧12专科检查n.病理反射（异常，正常）髌阵挛髌阵挛踝阵挛踝阵挛左左 侧侧右右 侧侧13实验室检查与其他特殊检查实验室检查与其他特殊检查影像学:外院片示：椎间盘膨出，椎间盘突出，腰椎退行性变性。外院片示：椎间盘突出，颈椎不稳。14入院诊断n.脊髓型颈椎病n.颈椎失稳症n.腰椎间盘突出症n.腰椎滑脱症n.高血压级 很高危组n.肺部感染15入院后实验室检查结果n血常规（）：血常规（）：，n血气分析（）：血气分析（）：n ，n肝肾功能（）：总胆固醇肝肾功能（）：总胆固醇，载脂蛋白，载脂蛋白，尿酸，尿酸，胱抑素，胱抑素，n 总蛋白总蛋白，同型半胱氨酸，同型半胱氨酸，n 乙肝三对半：乙肝三
8、对半：16入院后实验室检查结果n（）大小便常规、电解质、输血前病原学检查、凝血功能、（）大小便常规、电解质、输血前病原学检查、凝血功能、心肌酶学未见明显异常心肌酶学未见明显异常n示（）：颈椎病椎间盘突出示（）：颈椎病椎间盘突出，建议检查，建议检查，颈椎不稳定腰椎颈椎不稳定腰椎退变退变、椎间盘突出椎间盘突出n线示（）：右下肺感染线示（）：右下肺感染，颈椎病椎体滑脱腰椎退行性变，颈椎病椎体滑脱腰椎退行性变，椎体滑脱椎体滑脱n示（）：、椎间盘突出，继发椎管狭窄，颈椎退行性变、示（）：、椎间盘突出，继发椎管狭窄，颈椎退行性变、颈椎不稳，颈髓变性，颈椎不稳，颈髓变性，椎间盘变性并膨出，腰椎退行性变处椎间
9、盘变性并膨出，腰椎退行性变处理上无特殊理上无特殊 17入院后实验室检查结果n血常规（）：白细胞计数血常规（）：白细胞计数，n 血小板计数血小板计数，降钙素原，降钙素原n（）：高敏反应蛋白，红细胞沉降率（）：高敏反应蛋白，红细胞沉降率n心电图示（）：房早心电图示（）：房早n心脏彩超示（）：左室松弛性减退左室松弛性减退心脏彩超示（）：左室松弛性减退左室松弛性减退18入院后处理n骨科护理常规，级护理，低盐低脂饮食；n患者诉近日偶有咳嗽，线提示肺部感染，血常规白细胞，病人对青霉素、头孢类抗生素过敏，今日予盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液 抗感染。19入院后处理n患者自诉咳嗽较前减轻，余入院症状无明显缓解。未
10、诉胸闷、心悸等特殊。精神、食欲可，睡眠差，大小便正常。查体：四测正常，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，右肺局部可闻与湿性啰音，未闻与干性罗音和胸膜摩擦音，左肺为明显闻与干湿性啰音。脊柱外观可见腰椎段左侧弯畸形，颈部僵硬，颈椎活动度受限，颈椎各椎旁压痛明显，下颈椎叩痛明显。压头试验阳性，臂丛牵拉试验阳性，双上肢肌力、感觉均减弱，肌张力无明显异常。结合结果回报，主治医师查房后指示：患者肺部感染，注射头孢后出现严重过敏反应，今改克林霉素磷酸酯注射液 继续抗感染，密切观察患者生命体征。20入院后处理n患者诉昨夜出现鼻腔出血，入院症状无明显改善。未诉胸闷、气促、心悸等特殊。查体：体温：，脉搏：次分，呼吸：
11、次分，血压：，双侧肺未闻与明显干、湿性罗音，心律齐，未闻与明显杂音。检查结果回报：日血常规：白细胞计数，红细胞平均血红蛋白浓度，血小板计数，凝血功能未见明显异常。复查胸片示：原“右下肺感染”患者治疗后复查：与片对比示右下肺斑点状影较前片有所吸收好转，余况同前片。主任医师查房后思考：患者病程长、症状重、神经根明显受压，诊断与手术指征均明确，将手术必要性与见险详告之患者与家属，表示理解，予签字。并拟次日全麻下行颈椎前路椎体次全切减压植骨融合内固定术，术前更衣、备皮、禁食、清洁灌肠，克林霉素术前分钟静滴防感染。21入院后处理n术程顺利，术中出血约，未输血。经复苏后安返病房。术后诊断：.脊髓型颈椎病；
12、.颈椎失稳症；.腰椎间盘突出症；.腰椎滑脱症；.高血压级很高危组；.肺部感染。n术后处理：.全麻与术后护理常规，一级护理，禁食六小时后改普食；.生命体征监测，中心吸氧，留置导尿，负压引流于床旁并记量；.予克林霉素 静滴防感染，甘露醇 脱水消肿,氟比洛芬酯注射液 镇痛，甲泼尼龙琥珀酸钠 抗炎性反应与神经根水肿等对症支持治疗；.加强术后护理与物理治疗,予患者气压治疗 促进血液循环、防止双下肢血栓形成、脱落，中药封包 促进胃肠蠕动、防止便秘，敷贴治疗仪 减轻疼痛、促进伤口愈合；.嘱患者适度活动四肢,密观患者生命体征与病情变化。22入院后处理n术后第一天患者诉切口疼痛，未诉胸闷、心悸等特殊不适。查体：
13、四测正常 神清、双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻与干、湿性罗音，心率，心律齐,无杂音。导尿管与切口负压引流管通畅，小时引流量出鲜红色血性液体约。伤口敷料外观干洁固定，伤口周围未见明显渗血渗液，双上肢感觉减弱，肌力约级，肌张力正常。双下肢肌力级、肌张力与感觉未见明显异常。主任综合以上临床表现后认为：.患者术后第一天，目前生命体征平稳，病情稳定，可予停上氧、心电监护等治疗；.继续予以克林霉素 静滴防感染，甘露醇 脱水消肿,氟比洛芬酯注射液 镇痛，甲泼尼龙琥珀酸钠 抗炎性反应与神经根水肿等对症支持治疗；.密切注意病情变化，观察切口负压引流量、注意伤口周围无出血征象。23入院后处理n 患者突然诉胸闷气促、心
14、悸，患者为过敏体质考虑药物过敏导致，立即停止当前输注药物，急查心电图，予以地塞米松磷酸钠注射液 ，葡萄糖酸钙注射液 舌下含服硝酸甘油处理，症状稍有缓解。n 患者血压降为,呼吸次分，脉搏次分，立即予以氯化钠注射液 盐酸多巴胺注射液 续滴，血压升至,患者诉心悸、胸闷症状缓解。血压，症状明显缓解，未诉胸闷、心悸等其他特殊不适。继续予以克林霉素磷酸酯注射液 抗感染，盐酸氨溴索注射液 ，硫酸沙丁胺醇注射液 雾化，余药物暂时停止注射。24入院后处理n术后第二天患者于突然出现躯体麻木、心悸、大汗淋漓。立即查看患者：病人神志清晰，问答自如，诉胸背部与双上肢有麻木感、心慌。立即予以氧气吸入、地塞米松磷酸钠注射液
15、，盐酸异丙嗪注射液 ，葡萄糖酸钙 约分钟后诉症状缓解，未诉胸闷、心悸等特殊。主治医师指示：患者为过敏体质，暂停所有静脉输注药物，切口负压引流量少，今予切口换药，轻柔拔除负压引流管与导尿管。密切注意病情变化与切口情况。25入院后处理n术后第三天，患者自诉切口疼痛较前减轻,双上肢症状较术前缓解,未诉心悸胸闷、头晕发热等其他特殊不适。大便未解，小便正常。查体：体温：，脉搏：次分，呼吸：次分，血压：，神清、双肺呼吸音清晰,未闻与明显啰音。双侧肺未闻与干、湿性罗音，心律齐,无杂音。颈托固定中，切口敷料外观干燥固定，伤口周围未见明显渗血渗液。结果回报：日血常规：白细胞计数，中性粒细胞计数，淋巴细胞百分率，
16、红细胞计数，血红蛋白，电解质未见明显异常。处理上：.患者术后第三天，目前生命体征平稳，病情稳定；.嘱患者卧床休息，适当活动四肢，予以雾化祛痰、营养神经等对症治疗；.患者为过敏体质，密切注意病情变化，与保持切口敷料干洁。26入院后处理n患者自诉:昨晚难以入睡，切口无明显疼痛，未诉胸闷心悸等其他特殊不适。查体：体温：，脉搏：次分，呼吸：次分，血压：，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双侧肺未闻与干、湿性罗音，心率次分，心律齐。检查结果回报：日血常规：白细胞计数，中性粒细胞计数，血红蛋白，血小板计数，高敏反应蛋白，降钙素原，红细胞沉降率术后复查“、椎间盘突出继发椎管狭窄 颈椎退行性变、颈椎不稳 颈髓变性
17、”呈内固定术后改变，内固定器未见松脱断裂，相应水平椎管较前明显增宽，水平段颈脊髓内仍可见条片状长长信号。、椎体前移较前明显减轻，余况大致同前。主任医师查房后指示：患者年龄大，对多种药物过敏，暂予以雾化等对症治疗，切口按时换药避免感染。指导患者进行适当功能锻炼。27入院后处理n患者呈嗜睡状态，呼唤能醒，诉胸闷，可对答。查体：体温：，脉搏：次分，呼吸：次分，血压：，双肺呼吸音粗,双侧肺可未闻与湿性罗音与哮鸣音，心律齐,无杂音。结果回报：日血常规：白细胞计数，中性粒细胞计数，血小板计数，红细胞沉降率，高敏反应蛋白，血气分析，。主治医师查看病人后指示:患者精神状态差，肺部痰液多，予以持续吸氧、与时抽吸
18、痰液。邀请呼吸内科医师急会诊，协助诊治，急查胸部、头部。28入院后处理n呼吸内科医师查看病人后考虑诊断：.慢性阻塞性肺疾病急性加重期.睡眠呼吸暂停综合征。指示：追踪血气、结果，与时抽吸痰液,吸入用复方异丙托溴铵溶液 ，吸入用布地奈德混悬液 雾化示左侧放射冠区腔隙性脑梗塞脑萎缩右上肺后段、右中肺与双下肺炎症右中肺含气不全。29入院后处理n患者刚呼吸困难、嗜睡，呼唤后可醒，对答不自如，很快再次入睡。急请呼吸内科、急诊重症监护室、感染科、临床药学科会诊。转入监护室，予以重症监护、氧气吸入、心电监护。患者因脊髓型颈椎病入住脊柱外科，手术顺利，疾病已稳定，请求转相关科室继续治疗肺部疾病。急诊重症监护室会
19、诊意见：予以呼吸机辅助呼吸 持续呼吸功能检测 机械辅助排痰（一日次以上）引导式教育训练 查血气分析。感染科医师意见.监测生命体征、持续呼吸机辅助呼吸.复查、血气分析、等，完善痰涂片、痰培养，如有发热完善血培养.如无禁忌症，可予美罗培南 或比阿培南 抗感染治疗。.纠酸，加强营养支持治疗。30入院后处理n临床药学科医师查看患者后指示:n.抗感染治疗替加环素 首剂加倍、阿米卡星 n.急查肝肾功能、电解质，用药天后复查n.急查血培养、痰培养、内毒素滴度检查。31入院后处理n转往呼吸内科行进一步治疗。n转科诊断：.慢性阻塞性肺疾病急性加重期，型呼衰；.睡眠呼吸暂停综合征；.肺部感染；.败血症.脊髓型颈椎
20、病术后；.颈椎失稳症；.腰椎间盘突出症；.腰椎滑脱症 ；.高血压级 很高危组；.脊柱退变性侧弯。32入院后处理n主任医生查房，呈嗜睡状态，呼唤能醒，诉胸闷，可对答。查体：体温：，脉次分，呼吸：次分，血压：，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触与肿大。颈托固定中、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血与水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。双肺呼吸音粗,双侧肺可闻与湿性罗音与哮鸣音，心律齐,无杂音。脊柱外观可见腰椎段左侧弯畸形，双上肢肌力、感觉均减弱，肌张力无明显异常。双下肢无浮肿。暂予以甲
21、钴胺、鼠神经生长因子营养神经，桉柠蒎肠溶软胶囊、盐酸氨溴索、复方异丙托溴铵、布地奈德、多索茶碱、茶碱缓释片止咳化痰积极平喘、注射用替加环素 、硫酸阿米卡星注射液 抗感染治疗。患者病情危重，随时有病情变化可能，予以下病危，相关情况告知患者家属，患者家属表示理解并签字确认。33入院后处理n副主任医生查房，患者间断呼吸机辅助呼吸（模式，）,偶有咳嗽、咳痰。小时入量,出量。心电监护：呼吸：次分，脉搏：次分，血压：查体：体温：，脉次分，呼吸：次分，血压：，双肺呼吸音粗,双侧肺可闻与湿性罗音与哮鸣音，心律齐,无杂音。脊柱外观可见腰椎段左侧弯畸形，双上肢肌力、感觉均减弱，肌张力无明显异常。双下肢无浮肿。检验
22、回报：血常规：白细胞计数，中性粒细胞计数，高敏反应蛋白，降钙素原。血气：，。结合抽血结果，患者白细胞、中性粒细胞与较前（）降低。治疗上予以甲钴胺、鼠神经生长因子营养神经，桉柠蒎肠溶软胶囊、盐酸氨溴索、复方异丙托溴铵、布地奈德、多索茶碱、茶碱缓释片止咳化痰积极平喘、注射用替加环素 、硫酸阿米卡星注射液 抗感染治疗。34入院后处理n，患者行替加环素静脉治疗后诉心前区压榨性疼痛，疼痛程度难以难受，伴大汗。心电监护：呼吸：次分，脉搏：次分，血压：，血氧饱和度，肺呼吸音粗,双侧肺可闻与湿性罗音与哮鸣音，心律齐,各瓣膜区未闻与明显杂音。急查床旁心电图示：窦性心律，房性早搏。仔细追问病史，患者有多种药物过敏
23、史，此次入住脊柱外科病房曾出现青霉素、头孢类抗生素使用天后出现迟发型胸痛，停药后胸痛症状好转，日转入呼吸内科，行注射用替加环素 治疗，今日再发胸痛症状，性质同前。予以停用替加环素，与时予以葡萄糖注射液 葡萄糖酸钙注射液 抗过敏。观察分钟后患者胸痛症状缓解，加用阿普唑仑片改善睡眠。35入院后处理n主任医师查房时患者诉心前区压榨感基本缓解，仍间断咳嗽、咳痰，为阵发性单声咳，音调不高，非刺激性，咳少许白痰，气促较前有所缓解，无畏寒、发热、盗汗，无胸闷、心悸。间断无创呼吸机经面罩辅助通气（模式，,昨上机时间小时）。昨小时入量为：,出量为：。心电监护示：次分，次分，。查体：,神清，精神尚可，颈托固定颈部
24、，双肺呼吸音稍粗，双下肺少许细湿性啰音，未与干罗音与胸膜摩擦音。心率次分，律齐，心音正常。腹软，无压痛与反跳痛，肝脾未与，双下肢不肿。36入院后处理n辅助结果回报：血常规示：白细胞计数，中性粒细胞计数，单核细胞计数，中性粒细胞百分率，红细胞计数，血红蛋白，血小板计数。较月日血常规有所改善，提示抗感染治疗有效。两次痰培养与鉴定(细菌)经培养鉴定无致病菌生长，两次痰培养与鉴定(真菌)经培养鉴定无真菌生长。主任医师查看病人后并再次详细询问病史后指示：患者今晨输注替加环素过程中突发心前区疼痛，与其既往注射头孢类药物过敏症状类似，考虑药物过敏可能，暂停用替加环素，暂改用磷霉素联合阿米卡星注射液抗感染，但
25、需告知患者家属患者对多种抗生素均存在过敏反应，使用磷霉素也存在过敏反应甚至过敏性休克可能，需征得家属充分理解，并签字同意方可使用该药，输注过程中严密监测生命体征，注意炎性指标复查,安排药学部医师会诊，指导药物诊治。另患者高龄老人，心前区疼痛也需要警惕心源性因素所致，复查心电图，完善心肌酶、血清肌钙蛋白与凝血功能检测进行排查。患者颈部术后已有天，申请脊柱外科会诊，明确伤口是否可拆线。37入院后处理n患者诉夜间难以入眠，予以阿普唑仑片口服促眠。n患者自诉咳嗽、咳痰较前好转，无胸痛、心悸、胸闷等不适。小时出量：入量：，心电监护示：心率：次分，血压：,呼吸：次分，间断无创呼吸机经面罩辅助通气（模式，,
26、昨上机时间小时）查体：体温：，双肺呼吸音稍粗，未闻与明显啰音，心率次分，律齐，无杂音，双下肢无水肿，检查结果回报：抗酸杆菌检测（液基杯夹层法）涂片镜检未找到抗酸杆菌，痰培养与鉴定(细菌)鲍曼不动杆菌，痰培养与鉴定(真菌)鲍曼不动杆菌，考虑细菌痰液定植，药敏试验提示舒普深敏感，比阿培南敏感，内毒素鲎定量测定光度测定法，提示毒血症，副主任医师查看病人后指示：根据患者症状与肺部体征提示经呼吸内科抗感染治疗后肺部感染已经得到明显改善，联系脊柱外科，询问患者颈托处理注意事项与术后医嘱。38入院后处理n测量血压，予以尼群低平 舌下含服，继续监测患者血压。n患者未诉特殊不适，小时出量：,入量：，心电监护示：
27、心率：次分，血压：,呼吸：次分，查体：体温：，双肺呼吸音稍粗，未闻与明显啰音，心率次分，律齐，无杂音，双下肢无水肿。凝血功能：凝血酶时间，二聚体定量，纤维蛋白(原)降解产物，抗酸杆菌检测（液基杯夹层法）涂片镜检未找到抗酸杆菌，复查肌钙蛋白，心肌酶正常，刘志光主任医师查看病人后指示：患者老年男性，颈部手术后出现肺部感染，考虑院内感染引起，因患者超敏体质，对多种抗生素过敏，经我科磷霉素钠硫酸阿米卡星抗感染治疗后，患者肺部感染得到明显改善，继续复查血气，监测患者炎性指标：血常规，反应蛋白测定，电解质常规测定。39入院后处理n副主任医师查房，患者未诉发热、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、副主任医师查房，患者未
28、诉发热、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、心悸、腹痛等不适，查体：体温：心悸、腹痛等不适，查体：体温：，脉搏次分，呼吸：次分，脉搏次分，呼吸：次分，血压：，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动，血压：，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触与肿大。颈托固定中、双眼睑无浮肿，眼球活动表淋巴结未触与肿大。颈托固定中、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血与水肿，巩膜无黄染，角膜透明自如，无外突，结合膜无充血与水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏
29、。双肺呼吸音清，可闻与，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。双肺呼吸音清，可闻与少量湿罗音，心率次分，心律齐少量湿罗音，心率次分，心律齐,无杂音。脊柱外观可见腰椎无杂音。脊柱外观可见腰椎段左侧弯畸形，双上肢肌力、感觉均减弱，肌张力无明显异常段左侧弯畸形，双上肢肌力、感觉均减弱，肌张力无明显异常。双下肢无浮肿。副主任医师仔细查看病人后指示，患者今日。双下肢无浮肿。副主任医师仔细查看病人后指示，患者今日强烈要求出院，考虑患者目前肺部感染已无明显咳嗽咳痰发热强烈要求出院，考虑患者目前肺部感染已无明显咳嗽咳痰发热症状，颈部手术后目前只需康复治疗，可予以签字好转出院办症状，颈部手术后目前只需康复治疗，可予以签字好转出院办理。理。40谢谢！
