1、临床肝移植细菌感染临床肝移植细菌感染的预防与治疗的预防与治疗临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东1肝移植的现状肝移植的现状v我国每年肝移植例数超过2000例v肝移植1、3、5年生存率分别达到84、80、76，已接近国际先进水平v肝移植已成为治疗终末期肝病的最有效手段 临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东2临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东3肝移植术后并发症肝移植术后并发症急性排斥反应急性排斥反应胆道并发症胆道并发症腹腔出血腹腔出血血管并发症血管并发症感染感染 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭v感染性并发症的地位日益突出临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东4术后感染术后感染v肝移植术后感染包括：全
2、身性感染、泌尿道感染、肺部感染、胆道感染、腹腔感染和伤口感染临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东5术后感染术后感染v肝移植感染率可高达54%83%v是导致肝移植术后死亡率增加的主要原因v随着新的免疫抑制剂的成功使用，免疫排斥对 受体的生存威胁越来越小制定合理的预防与治疗方案，积制定合理的预防与治疗方案，积极预防和治疗肝移植术后感染性极预防和治疗肝移植术后感染性并发症十分必要并发症十分必要临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东6临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东7临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东8临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东9致病微生物随时间与地域变化的特性 临床肝移植细菌感染的预防
3、与治疗的概念需要不断地完善和更新+临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东10临床肝移植细菌感染的预防与治疗临床肝移植细菌感染的预防与治疗v感染的时间特性v肝移植感染性并发症的常见病原菌与感染部位 v抗感染药物选择临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东11肝移植感染性并发症的诱因肝移植感染性并发症的诱因临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东12手术前因素手术前因素临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东13原发肝脏疾病和由此产生的病理生原发肝脏疾病和由此产生的病理生理状况理状况临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东14年龄年龄v老年病人（60岁）和儿童病人细菌性和病毒性感染（包括巨细胞病毒感染）机会显著增加
4、且表现形式较重临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东15年龄年龄临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东16供体相关感染供体相关感染v肝移植受体直接暴露在供体可能存在的活动性或潜在性感染面前，如供体细菌、真菌或CMV、HIV和肝炎病毒感染等 v供体乙肝病毒可致肝移植后受体乙肝再发临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东17移植肝功能移植肝功能v原发性移植肝无功能或无功能期延长与移植肝在获取前供体较长的低血压期和获取后较长的冷缺血期有关临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东18移植肝功能移植肝功能临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东19手术中因素手术中因素 临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东20肝移植受体
5、感染的相关因素分析.中华肝胆外科杂志.1999，5（3）：163-166临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东21手术时间手术时间临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东22手术时间手术时间肝移植受体感染的相关因素分析.中华肝胆外科杂志.1999，5（3）163-165临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东23输血输血v大量输血可引起粒细胞和巨噬细胞量与质的异常，从而导致免疫功能低下，并容易引起肺水肿，增加肺部感染的发生率 Pirat A,et al.Risk factors for postoperative respiratory complications in adult liver tran
6、splant recipients.Transplant Proc,2003.36:218-220临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东24手术后因素手术后因素 临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东25技术性问题技术性问题v其次是胆道感染，可继发于供肝冷、热缺血时间过长、肝动脉栓塞等临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东26免疫抑制药物免疫抑制药物v现代免疫抑制药物已经有了巨大的改善与发展，其作用不仅仅在于排斥反应控制的改善，也减少全身免疫功能损害和手术后并发症的发生率和死亡率临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东27免疫抑制药物免疫抑制药物v急性排斥反应的大剂量免疫抑制药物冲击治疗，可增加外源性感
7、染和自身潜在感染的发病率。特别是使用OKT3（抗CD3单克隆抗体）治疗类固醇难以控制的急性排斥时，感染的程度与发生率均较常规免疫抑制药物治疗严重临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东28各种导管的使用各种导管的使用v尿路感染和呼吸道感染（肺炎）与导尿管、气管插管的延长使用有关v外科引流管道也是导致感染的因素之一 临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东29各种导管的使用各种导管的使用临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东30医院内环境的暴露医院内环境的暴露 v常见的有细菌、真菌和病毒（乙型肝炎、丙型肝炎、CMV），部分严重感染可致死临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东31特殊药物特殊药物 临床肝移植细
8、菌感染的预防与治疗管向东32临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东33v有研究表明：肝移植患者年龄大于60岁、术前肝功能C级、手术时间长、术中输血量超过1000ml、术后有胸腔积液、ICU住院天数是术后感染的独立危险因素肝移植受体感染的相关因素分析.中华肝胆外科杂志.1999，5（3）：163-166临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东34临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东35肝移植感染性并发症危险因素肝移植感染性并发症危险因素 临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东36感染的时间特性感染的时间特性 v发生各类感染的时机具有一定规律早期(移植术后0-30天)中期(移植术后31-180 天)晚期(
9、移植术后180天以后)临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东37早期感染早期感染v肺部感染率最高，其次是腹腔和胆道感染v血行感染与深静脉导管留置时间较长有关v有症状的尿路感染较少v医源性因素在移植早期更显突出。院内细菌、真菌或病毒可由工作人员或其他病人传播给移植病人根据本地区、本单位致病微生物流行病学特根据本地区、本单位致病微生物流行病学特点对病人及时修正诊断与治疗非常重要点对病人及时修正诊断与治疗非常重要临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东38早期肺部感染早期肺部感染v与气管插管、呼吸机使用、胸水、肺不张、误吸、排痰不畅有关v术前隐匿性肺部感染可致术后致死性感染临床肝移植细菌感染的预防与治疗管
10、向东39早期腹部感染早期腹部感染v腹腔感染与术前存在低蛋白血症、术后积液引流不畅以及胆瘘引起的腹膜炎、胆道狭窄引起的胆管炎有关临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东40早期腹部感染早期腹部感染v再次剖腹探查增加真菌感染的几率v肠道菌群失调和T管留置增加感染的风险临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东41中期感染中期感染 vCMV感染达到高峰 v爱泼斯坦-巴尔（EB）病毒相关的移植后淋巴细胞增殖异常（PTLD）和卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）一般也多在这个时期开始出现临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东42后期感染后期感染 v经常发生细菌性胆管炎的复发（一般与胆管潜在的问题有关）和PTLD(移植后淋巴细
11、胞增殖异常)，需要复查病人以明确诊断和治疗临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东43谁谁是元凶？是元凶？临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东44感染性并发症的常见病原菌与感染感染性并发症的常见病原菌与感染部位部位v病原菌在感染部位分布上具有一定程度的倾向性vSEPSIS术后也较常见，常与中心静脉导管、肺部感染和腹腔内（胆道）感染有关，或无明显来源临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东45感染性并发症的常见病原菌与感染感染性并发症的常见病原菌与感染部位部位 朗韧等.肝移植术后细菌感染病原学特征的研究.中华医院感染学杂志.2006，16（2）：218临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东46呼吸道感染呼
12、吸道感染临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东47腹腔和胆道感染腹腔和胆道感染临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东48真菌感染真菌感染 郑树森.应重视肝移植并发症的预防.中华医学杂志.2005，85（24）：1657-1659临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东49真菌感染真菌感染v深部曲霉病则较少发生，但一旦发生，死亡率达70-80%临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东50临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东51感染性并发症感染性并发症v治疗上只有紧急再移植同时抗感染治疗v在再移植前经皮引流肝内脓肿可稳定患者全身情况临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东52感染性并发症感染性并发症v根据发热病人
13、的临床表现和胆道疾病的生化改变得以诊断临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东53临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东54抗感染药物选择抗感染药物选择临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东55基本原则基本原则临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东56基本原则基本原则 临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东57预防性使用抗感染药物预防性使用抗感染药物 临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东58低危病人低危病人v如手术时间延长5小时，术中每3-4 h加用一次。可选用氨苄西林、哌拉西林或三代头孢（头孢曲松、头孢他啶等）v预防性使用时间是术后3-5天 临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东59中危病人中危病人v术中
14、每3-4h加用一次v预防性使用时间是术后3-5天v可选用加酶抑制剂的抗生素（如头孢哌酮+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦、氨苄西林+克拉维酸），或用四代头孢（头孢吡肟）v加用抗真菌药物如氟康唑临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东60高危病人高危病人v术中每3-4h加用一次v术后根据感染是否得到控制决定使用抗感染药物的时间v术前应明确病原微生物及药敏感结果临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东61高危病人高危病人v须加用抗真菌药物氟康唑。用药时间依据感染临床表现的情况决定临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东62抗感染药物经验治疗方案抗感染药物经验治疗方案 临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东63下呼吸道
15、、胆道等轻、中度感染下呼吸道、胆道等轻、中度感染 临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东64下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染v要确保覆盖大多数耐药菌和真菌预防。可选用碳青霉烯类（如亚胺培南、美洛培南），或广谱青霉素加-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林+他唑巴坦），并联合使用氟康唑临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东65下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东66重度感染重度感染临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东67菌血症或重度尿路感染菌血症或重度尿路感染临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东68抗感染目标治疗抗感染目标治疗临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东69抗感染目标治疗抗感染目标治疗(1)(1)临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东70抗感染目标治疗抗感染目标治疗(2)(2)临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东71抗感染目标治疗抗感染目标治疗(2)(2)临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东72抗感染目标治疗抗感染目标治疗(3)(3)临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东73抗感染目标治疗抗感染目标治疗(4)(4)临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东74临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东75临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东76
