1、 陈霞飞陈霞飞上海市临床营养质控中心上海市临床营养质控中心 2012.8引自上海市卫生局有关文件引自上海市卫生局有关文件加强营养科室管理的水平是加强营养科室管理的水平是 达到管理目标的组织保证达到管理目标的组织保证 组织落实组织落实 专家委员会专家委员会 建立质控网络建立质控网络 措施落实措施落实 制定质控标准制定质控标准 制定上海市营养质控手册制定上海市营养质控手册 各级医院考核评分要求各级医院考核评分要求 组织督查、督促组织督查、督促 汇总交流汇总交流 考核要求考核要求通知通知考核内容考核内容结合实际，突出重点结合实际，突出重点从基础开始逐步提高从基础开始逐步提高质控中心质控中心上报上报督
2、查考核的程序督查考核的程序 考核结果考核结果各级医院各级医院市卫生局医政处市卫生局医政处 营养质控中心每年对全市营养质控中心每年对全市二甲以上的二甲以上的73所医院，进行所医院，进行12次随机检查，检查结果除向市次随机检查，检查结果除向市卫生局报告以外，每年召开卫生局报告以外，每年召开12次全市的营养科主任会议，通次全市的营养科主任会议，通报检查结果。报检查结果。对考核优良的单位予以表彰，对考核优良的单位予以表彰，对存在问题的单位予以批评，对存在问题的单位予以批评，对个别问题严重的单位，则对个别问题严重的单位，则 发出整改通知，限期改正。发出整改通知，限期改正。督查考核的程序督查考核的程序第一
3、章第一章 总则总则第二章第二章 临床营养的工作范畴临床营养的工作范畴第三章第三章 膳食营养的质量控制膳食营养的质量控制 第四章第四章 肠内营养的质量控制肠内营养的质量控制 第五章第五章 营养查房、会诊和门诊营养查房、会诊和门诊第六章第六章 规章制度规章制度 膳食制度、文明服务、膳食制度、文明服务、采购、保管、加工、供应和留检制度采购、保管、加工、供应和留检制度 清洁消毒制度、个人卫生制度清洁消毒制度、个人卫生制度 附件附件一一.卫生部卫生部关于加强临床营养工作的意见关于加强临床营养工作的意见（节录）（节录）二关于加强医院营养科（室）工作的几点意见（沪卫医政二关于加强医院营养科（室）工作的几点意
4、见（沪卫医政8686第第4646号）号）三上海市医院临床营养质控督查基本内容和要求（试行）三上海市医院临床营养质控督查基本内容和要求（试行）四上海市医院营养治疗记录四上海市医院营养治疗记录五安全制备食品的十项原则（）五安全制备食品的十项原则（）六上海市医院病人膳食食品卫生与营养管理要求六上海市医院病人膳食食品卫生与营养管理要求七上海市市饮食管理营养师和临床营养师工作职责七上海市市饮食管理营养师和临床营养师工作职责八上海市营养科自查表八上海市营养科自查表附表附表 中国居民膳食营养素参考摄入量中国居民膳食营养素参考摄入量E 膳食制度膳食制度E 采购、保管、加工、供应及留检制度采购、保管、加工、供应
5、及留检制度E 清洁消毒制度清洁消毒制度E 营养查房会诊制度营养查房会诊制度E 肠内营养配制操作规范肠内营养配制操作规范E 病人供膳单位资格要求病人供膳单位资格要求E 中国居民膳食摄入量参考值中国居民膳食摄入量参考值E 饮食管理营养师和临床营养师工作职责饮食管理营养师和临床营养师工作职责E 上海市医院营养治疗记录上海市医院营养治疗记录E 上海市营养科自查表上海市营养科自查表 基础质量、专业技术质量、服务质量等基础质量、专业技术质量、服务质量等主任：三甲综合性医院营养科主任应由有临床营养工作经验的高级营养专业人员担任，二甲综合性医院营养科主任应有主任：三甲综合性医院营养科主任应由有临床营养工作经验
6、的高级营养专业人员担任，二甲综合性医院营养科主任应有5 5年以上的临床营养工作经验，具有中级以上（含中级）营养专业人员担任。年以上的临床营养工作经验，具有中级以上（含中级）营养专业人员担任。其他具有相应职称的医技人员，至少应有其他具有相应职称的医技人员，至少应有1 1年以上的营养科工作经验。年以上的营养科工作经验。营养专业人员：须持有卫生行政部门颁发的营养专业技术资格证书，营养专业人员：须持有卫生行政部门颁发的营养专业技术资格证书，并应定期参加质控中心的培训和考核。专业人员数从成立初并应定期参加质控中心的培训和考核。专业人员数从成立初6060名左右，发展到现在的名左右，发展到现在的400400
7、余名。余名。配制技工：应持有初级及初级以上的配制技工：应持有初级及初级以上的“中华人民共和国职业资格证书中华人民共和国职业资格证书”。负责病人治疗膳食烹饪的厨师，还须持有上海市临床营养质控中心颁发负责病人治疗膳食烹饪的厨师，还须持有上海市临床营养质控中心颁发 的的“营养医疗膳食配制技工上岗培训证书营养医疗膳食配制技工上岗培训证书”。配膳人员：组织配膳人员：组织“营养知识及食品卫生知识营养知识及食品卫生知识”的培训，的培训，考核合格后方可上岗，临床营养质控中心不定期地抽查培训情况。考核合格后方可上岗，临床营养质控中心不定期地抽查培训情况。营养科（室）和营养厨房的从业人员：均应每年参加健康检查，取
8、得营养科（室）和营养厨房的从业人员：均应每年参加健康检查，取得 “预防性健康体检卫生培训证预防性健康体检卫生培训证”。制订制订膳食营养的质量管理膳食营养的质量管理附件附件一一.卫生部卫生部关于加强临床营养工作的意见关于加强临床营养工作的意见（节录）（节录）二关于加强医院营养科（室）工作的几点意见（沪卫医政二关于加强医院营养科（室）工作的几点意见（沪卫医政8686第第4646号）号）三上海市医院临床营养质控督查基本内容和要求（三上海市医院临床营养质控督查基本内容和要求（170170号文）号文）四上海市医院营养治疗记录四上海市医院营养治疗记录五安全制备食品的十项原则（）五安全制备食品的十项原则（）
9、六上海市医院病人膳食食品卫生与营养管理要求六上海市医院病人膳食食品卫生与营养管理要求七上海市市饮食管理营养师和临床营养师工作职责七上海市市饮食管理营养师和临床营养师工作职责八上海市营养科自查表八上海市营养科自查表附表附表 中国居民膳食营养素参考摄入量中国居民膳食营养素参考摄入量已制订不同医院的督查标准已制订不同医院的督查标准临床营养质控督查基本内容和要求临床营养质控督查基本内容和要求（综合性医院）（综合性医院）基基础础管管理理 按医技科室管理，履行医疗营养和膳食治疗职责；建立和健全各项按医技科室管理，履行医疗营养和膳食治疗职责；建立和健全各项工作制度和各类人员岗位职责；配备符合医疗（有条件的还
10、应有教工作制度和各类人员岗位职责；配备符合医疗（有条件的还应有教学、科研）需要的相应设施；各类工作人员需有相应的上岗资质。学、科研）需要的相应设施；各类工作人员需有相应的上岗资质。三甲综合性医院营养科主任应由有临床营养工作经验的高级营养专三甲综合性医院营养科主任应由有临床营养工作经验的高级营养专业人员担任，二甲综合性医院营养科主任应有业人员担任，二甲综合性医院营养科主任应有5年以上的临床营养工年以上的临床营养工作经验，具有中级以上（含中级）营养专业人员担任。作经验，具有中级以上（含中级）营养专业人员担任。营养专业人员须持有卫生行政部门颁发的营养专业技术资格证书，营养专业人员须持有卫生行政部门颁
11、发的营养专业技术资格证书，并定期参加质控及相关专业的培训与考核，综合性医院的营养专业并定期参加质控及相关专业的培训与考核，综合性医院的营养专业人员配备为人员配备为1:1001:100120120张床，二级医院：张床，二级医院：1 1：100150100150。基基础础管管理理配制技工须持有初级及初级以上的配制技工须持有初级及初级以上的“中华人民共和国职业资格证书中华人民共和国职业资格证书”。负责病人治疗膳食烹饪的厨师，还须持有上海市临床营养质控中心负责病人治疗膳食烹饪的厨师，还须持有上海市临床营养质控中心颁发的颁发的“营养医疗膳食配制技工上岗培训证书营养医疗膳食配制技工上岗培训证书”。配膳人员
12、应经过培训。配膳人员应经过培训。营养科（室）和营养厨房的从业人员，应持有有效的营养科（室）和营养厨房的从业人员，应持有有效的“预防性健康体预防性健康体检卫生培训证检卫生培训证”；医疗膳食医疗膳食常规常规和和 膳食膳食 质量质量 能常规开展、正确配制至少能常规开展、正确配制至少2525种及以上的已开展或具备条件开展的种及以上的已开展或具备条件开展的各类医院膳食（含基本膳食、治疗膳食、诊断膳食、配方膳食等）。各类医院膳食（含基本膳食、治疗膳食、诊断膳食、配方膳食等）。对常规的基本膳食和常规低脂、低盐饮食，应预先按营养需要和膳对常规的基本膳食和常规低脂、低盐饮食，应预先按营养需要和膳食模式，设计标准
13、食谱。食模式，设计标准食谱。有儿科病房的医院其膳食应根据儿科膳食的要求制定相关食谱。有儿科病房的医院其膳食应根据儿科膳食的要求制定相关食谱。营养评价营养评价与营养治与营养治疗记录疗记录 肠内（管饲）和营养科参与诊治的肠外营养支持病例、膳食控制的肠内（管饲）和营养科参与诊治的肠外营养支持病例、膳食控制的重点病例（包括各类称重膳食）应进行机体营养状况的测评（、等重点病例（包括各类称重膳食）应进行机体营养状况的测评（、等方法），并对患者摄取的相应膳食进行营养评价，以便及时调整营方法），并对患者摄取的相应膳食进行营养评价，以便及时调整营养治疗方案；同时应书写营养治疗记录，首次记录应在营养治疗开养治疗方
14、案；同时应书写营养治疗记录，首次记录应在营养治疗开始后始后7272小时内完成。小时内完成。营养营养教育教育指导指导 开展临床常见疾病的营养指导（如糖尿病、心血管疾病、慢性肾衰、开展临床常见疾病的营养指导（如糖尿病、心血管疾病、慢性肾衰、高脂血症、痛风、肥胖等）。高脂血症、痛风、肥胖等）。就餐服务就餐服务医院应提供病人统一专用消毒餐具；按规定时间供膳，对常规膳医院应提供病人统一专用消毒餐具；按规定时间供膳，对常规膳食（含低脂、低盐）食（含低脂、低盐）营养科应提供符合要求的菜谱，供患者选择。营养科应提供符合要求的菜谱，供患者选择。访视反馈访视反馈提高膳食满意率，建立病区意见记录本，有相应的改进和便
15、民措提高膳食满意率，建立病区意见记录本，有相应的改进和便民措施。施。营养（医）师应经常巡视分管病区，应建立分级访视查房制度；营养（医）师应经常巡视分管病区，应建立分级访视查房制度；配膳员（或其他配膳人员）应及时反馈患者的意见和需求。配膳员（或其他配膳人员）应及时反馈患者的意见和需求。理论或理论或 实践技能实践技能考核考核 每年不定期对营养专业人员进行理论知识或实践技能考核。每年不定期对营养专业人员进行理论知识或实践技能考核。NoImage食品安全为关键环节的强化管理 管理管理 6T管理法管理法 食品添加剂的管理食品添加剂的管理 落实落实6T管理法管理法 提升管理实效提升管理实效 六六T 管理目
16、标：管理目标：天天处理，天天整合，天天清扫，天天处理，天天整合，天天清扫，天天规范，天天检查，天天改进。天天规范，天天检查，天天改进。六六T 管理实施：管理实施：晨会晨会 业务学习业务学习 质量督查质量督查 奖惩奖惩 六六T 管理落实：管理落实：各岗位下班前各岗位下班前“6T”NoImage培训指导服务交流督查质控工作的成效质控工作的成效 除个别以外，多数医院建立了营养科除个别以外，多数医院建立了营养科 主要医院的营养科主任都有较高的专业职称主要医院的营养科主任都有较高的专业职称 建立了相应的规章制度建立了相应的规章制度 医疗营养和膳食服务为绝大多数患者提供医疗营养和膳食服务为绝大多数患者提供 促进医院营养专业人员队伍的配备和相关学促进医院营养专业人员队伍的配备和相关学科专业人员的培养科专业人员的培养
