1、提提 纲纲一、临床路径的起源与实施进展一、临床路径的起源与实施进展二、实施临床路径的作用二、实施临床路径的作用三、临床路径实施的关键环节和方法三、临床路径实施的关键环节和方法四、面临的问题与解决策略四、面临的问题与解决策略医疗服务质量现状医疗服务质量现状u 诊疗项目的选择、使用方式不够科学；诊疗项目的选择、使用方式不够科学；u 过多强调硬件设施改善和高新技术的应用，基本诊疗过多强调硬件设施改善和高新技术的应用，基本诊疗 服务不受关注，医患沟通和人文关怀不足；服务不受关注，医患沟通和人文关怀不足；u 医疗不良事件的预防机制尚未建立；医疗不良事件的预防机制尚未建立；u 医疗费用控制存在盲点（抗生素
2、的使用、进口材料和医疗费用控制存在盲点（抗生素的使用、进口材料和 药品、手术室药品与材料费用）药品、手术室药品与材料费用）u医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥 u医疗服务过程的动态监测和督促不充分医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的随意性太强，医疗纠纷增加）（医疗护理的随意性太强，医疗纠纷增加）u医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考评指标医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格不严格u医师之间、医护之间和医患之间的沟通管理不足医师之间、医护之间和医患之间的沟通管理不足4我国医疗质量管理存在的缺陷我国医疗质量管理
3、存在的缺陷4 4 医院和政府需要探索医院和政府需要探索 如何保证如何保证 控制不合理医疗费用增长控制不合理医疗费用增长 同时促进医疗质量持续改进同时促进医疗质量持续改进 5 5q该制度下，同一种该制度下，同一种DRGsDRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于务花费的成本低于DRGsDRGs-PPS-PPS的标准时，医院才能盈利。的标准时，医院才能盈利。q如果医院能使提供的实际服务费用低于病种的标准费用，医院就能如果医院能
4、使提供的实际服务费用低于病种的标准费用，医院就能从中获得盈利，否则就会亏损。从中获得盈利，否则就会亏损。q为了生存，医院必须探索低于病种标准费用的服务方法和模式。为了生存，医院必须探索低于病种标准费用的服务方法和模式。6临床路径的产生与推广临床路径的产生与推广 -医院的动力医院的动力在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（中心（the New England Medical Center,NEMCthe New England Medical Center,NEMC）的护士）的护士Karen Zander Karen Zande
5、r 和她的助手们运用护理程序与路径的概念，和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。医院的急救护理。结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。用，又可以达到预期的治疗效果。7 7临床路径临床路径 临床路径（临床路径（Clinical PathwayClinical Pathway，CPCP）是一种全新）是一种全新的临床服务模式，是由各相关部门或科室的医务人员以循证的临床服务模式，是由各相关部门或科室的医务人员
6、以循证医学为基础，共同制定的医疗护理服务程序，该程序针对特医学为基础，共同制定的医疗护理服务程序，该程序针对特定的疾病或手术制定出有顺序的、有时间性的和最恰当的临定的疾病或手术制定出有顺序的、有时间性的和最恰当的临床服务计划，以加快患者康复，减少资源的浪费，使服务对床服务计划，以加快患者康复，减少资源的浪费，使服务对象获得最佳的、持续改进的医疗照顾。象获得最佳的、持续改进的医疗照顾。8 8持续质量持续质量改进改进包括对临床路径本身和临床路径标准两方面的持续改进。通包括对临床路径本身和临床路径标准两方面的持续改进。通过计划（过计划（planplan）、实施）、实施(do)(do)、检查、检查(c
7、heck)(check)和总结和总结(action)(action)的的循环过程来达到目标。循环过程来达到目标。数据化数据化与统计分析与统计分析提供提供基于数据分析基于数据分析的事实依据对制定临床路径标准非常重要，的事实依据对制定临床路径标准非常重要，因此需要建立医院因此需要建立医院信息系统和病种数据库信息系统和病种数据库，运用各种统计方，运用各种统计方法和工具进行病案回顾性调查。法和工具进行病案回顾性调查。循证分析循证分析针对临床路径文本制定或实施中需要循证分析的具体临床问针对临床路径文本制定或实施中需要循证分析的具体临床问题，全面高效地检索有关研究证据，严格评价检索证据的质题，全面高效地检
8、索有关研究证据，严格评价检索证据的质量；根据量；根据实践经验、临床证据和病人期望实践经验、临床证据和病人期望做出最佳临床决策做出最佳临床决策并对临床实践进行追踪和后期效果评价。并对临床实践进行追踪和后期效果评价。基本原理基本原理 诊疗模式和管理方法的革新诊疗模式和管理方法的革新医疗质控甲治疗方案乙治疗方案丙治疗方案病人医院质控病人 通过实施临床路径管理，医院在规范医疗行为、降低医疗成本的同时，有力推动服务品质的提升。凡是纳入临床路径管理的住院患者，在治疗前通过医生的“讲病”，获得三个信息：一是预期住院天数，二是预期医疗费用，三是要采取的治疗措施。医患沟通医患沟通医生的医生的“讲病讲病”住院患者
9、住院患者预期住院天数预期住院天数预期医疗费用预期医疗费用治疗措施治疗措施促进医患沟通临床路径应用推广临床路径应用推广 世界性地开展临床路径经历了世界性地开展临床路径经历了4 4个阶段：个阶段：第一波即美国于第一波即美国于19841984年开始在临床上探索临床路径的应用，继之为年开始在临床上探索临床路径的应用，继之为澳大利亚和英国在澳大利亚和英国在19891989年启用临床路径；年启用临床路径；第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用；开始探索临床路径在各自国家的运用；第三波涉及的国家主要
10、有比利时、日本、新加坡、德国；第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。1212我国部分地区开始探索总量控制和单病种费用控我国部分地区开始探索总量控制和单病种费用控制等方法，这些方法是典型的预付制的支付方式。制等方法，这些方法是典型的预付制的支付方式。这是我国在医疗保险费用支付方式上的一次重大这是我国在医疗保险费用支付方式上的一次重大变革，它把控制的重点由需方转向了供方，并有变革，它把控制的重点由需方转向了供方，并有效地规范了医疗服务供方的医疗行为。效地规范了医疗服务供方的医疗行为。13随着我们国家经济水平的提高以及医疗保
11、障体系建设的不随着我们国家经济水平的提高以及医疗保障体系建设的不断完善，需要不断探索多种形式支付制度下即能保证医疗断完善，需要不断探索多种形式支付制度下即能保证医疗费用增长速度得到有效控制的同时促进医疗质量的持续改费用增长速度得到有效控制的同时促进医疗质量的持续改进。进。所以，对病种付费的下医疗质量管理与费用控制管理策略所以，对病种付费的下医疗质量管理与费用控制管理策略的研究，将医院住院病人费用控制按患者病情和相应的基的研究，将医院住院病人费用控制按患者病情和相应的基本医疗特征制定病种费用控制的标准将是今后我国医疗费本医疗特征制定病种费用控制的标准将是今后我国医疗费用控制的研究重点和费用支付改
12、革的发展趋势。用控制的研究重点和费用支付改革的发展趋势。我国医疗费用支付方式的趋势14 临床路径管理作为公立医临床路径管理作为公立医院改革试点工作的重要任务，院改革试点工作的重要任务，是兼顾医疗质量管理和效率管是兼顾医疗质量管理和效率管理的质量效益型医疗管理手段，理的质量效益型医疗管理手段，是医院由粗放式管理向专业化、是医院由粗放式管理向专业化、精细化的全面质量管理发展的精细化的全面质量管理发展的主要抓手，是推进公立医院改主要抓手，是推进公立医院改革的重要突破口。革的重要突破口。公立医公立医院改革院改革临床路径临床路径LOGOLOGO临床路径管理委员会的组成临床路径管理委员会的组成医院院长医院
13、院长分管医疗和分管医疗和医院信息的院长医院信息的院长管理委员会管理委员会成成 员员副主任副主任主主 任任各相关专业科室、医务管各相关专业科室、医务管理、护理管理、药学管理理、护理管理、药学管理信息统计、病案管理、院信息统计、病案管理、院感管理、经济管理等部感管理、经济管理等部门负责人门负责人临床路径管理委员会的职责临床路径管理委员会的职责 制订本医疗机构临床路径开发与实施的制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度规划和相关制度；协调协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；临床路径开发与实施过程中遇到的问题；审核实施临床路径的病种；审核实施临床路径的病种；审批临床路径文本；审批临床路径文
14、本；组织临床路径相关的培训工作；组织临床路径相关的培训工作；审核临床路径的评价结果与改进措施；审核临床路径的评价结果与改进措施；协调解决临床路径工作中出现的其他主要问题。协调解决临床路径工作中出现的其他主要问题。临床路径实施小组的组成临床路径实施小组临床路径实施小组组组 长长实施临床路径实施临床路径科室的科主任科室的科主任年资较高的年资较高的主治以上主治以上医师担任医师担任个案管理员个案管理员医疗和护理医疗和护理的业务骨干的业务骨干成成 员员成立组织体系成立组织体系确定权责确定权责制定标准制定标准选择病种与选择病种与路径类型路径类型确定预期目标确定预期目标制定文本制定文本制定诊疗项目制定诊疗项
15、目安排时间顺序安排时间顺序资源策划资源策划经费预算经费预算结果记录与统计结果记录与统计过程评价过程评价结果评价结果评价文本评价文本评价实施与过程控制实施与过程控制（主要是变异分析与处理）（主要是变异分析与处理）临床路径管理试临床路径管理试行行病历资料收集整理与循证研究病历资料收集整理与循证研究循证研究循证研究 临床路径实施流程图临床路径实施流程图临床路径实施的关键环节临床路径实施的关键环节1.1.可行性分析可行性分析2.2.组织管理组织管理3.3.病种选择病种选择4.4.文本制定文本制定5.5.培训计划培训计划6.6.评估方案评估方案变异分变异分析与控析与控制制1.1.评估主体评估主体2.2.
16、评估内容评估内容 3.3.反馈与改进反馈与改进目标之一目标之一提高医疗质量提高医疗质量1 1、规范各项临床诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗和护理照顾；、规范各项临床诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗和护理照顾；2 2、界定标准住院日，缩短平均住院日；、界定标准住院日，缩短平均住院日；3 3、减少治疗上不必要的差异；有利于宏观管理；、减少治疗上不必要的差异；有利于宏观管理；4 4、通过多中心变异分析，促进医疗质量持续改进。、通过多中心变异分析，促进医疗质量持续改进。目标之二目标之二控制医疗成本控制医疗成本1 1、为医疗机构医疗成本核算提供客观的依据；、为医疗机构医疗成本核算提供客观的依
17、据；2 2、减少不必要的医疗行为、减少不必要的医疗行为,控制病人就医成本；控制病人就医成本；3 3、减少医务人员时间与劳动的浪费、减少医务人员时间与劳动的浪费,提高工作效率；提高工作效率；4 4、减少住院天数及住院治疗费用、减少住院天数及住院治疗费用,降低医疗成本降低医疗成本,促进医院医疗资源的促进医院医疗资源的有效利用。有效利用。目标之三目标之三提高患者满意度提高患者满意度1 1、通过实施临床路径管理，加强对患者及其家庭成员的告知与沟通，患者、通过实施临床路径管理，加强对患者及其家庭成员的告知与沟通，患者 及家属可以预知所接受的医疗照顾，主动配合并参与；及家属可以预知所接受的医疗照顾，主动配
18、合并参与；2 2、临床治疗与护理，增加住院满意度；、临床治疗与护理，增加住院满意度；3 3、降低医疗成本，减少相关费用，增加临床疗效，提高住院患者的疗效满、降低医疗成本，减少相关费用，增加临床疗效，提高住院患者的疗效满 意度；意度；4 4、保险机构支持，提高医院社会效益和经济效益。、保险机构支持，提高医院社会效益和经济效益。临床路径实施临床路径实施影响因素影响因素以及以及范围的确定范围的确定2424国家医院科室宏观卫生政策宏观卫生政策 1.1.领导发展思路领导发展思路 2.2.动态质量监管动态质量监管3.3.激励机制激励机制4.4.信息系统信息系统 1.1.科室软硬件环境科室软硬件环境 2.2
19、.科室主任领导力科室主任领导力3.3.科室成员技术水平科室成员技术水平 4.4.科室部门配合程度科室部门配合程度q选择发病率较高选择发病率较高q费用比较稳定费用比较稳定q诊断明确诊断明确q住院日较长住院日较长q治疗时间和方案变异性较低的病种治疗时间和方案变异性较低的病种q在质量与效率方面存在突出问题的疾病和手术在质量与效率方面存在突出问题的疾病和手术2525病种选择病种选择（五）制定说明，加强监测 在临床路径实施前，制定了临床路径的实施说明，说明包括实施临床路径在临床路径实施前，制定了临床路径的实施说明，说明包括实施临床路径的时间、实施的方法、实施过程中的注意事项、遇到可预见特殊问题的解决方的
20、时间、实施的方法、实施过程中的注意事项、遇到可预见特殊问题的解决方法以及不可预见问题的解决途径，让临床做起来有抓手、有规范可依法以及不可预见问题的解决途径，让临床做起来有抓手、有规范可依实施时间实施方法注意事项解决途径实施说明变异（变异（VarianceVariance）是指任何病人的结果或医务人员）是指任何病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路
21、径表单等工作提供信息反馈的过程。计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。变异分析与质量控制变异分析与质量控制2727（1 1）主管医师对临床路径实施中的诊疗过程及其变异进行记录）主管医师对临床路径实施中的诊疗过程及其变异进行记录 （2 2）患者出院时病案室对临床路径的记录进行核查）患者出院时病案室对临床路径的记录进行核查 （3 3）科室每月对本科室临床路径实施的情况进行自我评价并提出改进）科室每月对本科室临床路径实施的情况进行自我评价并提出改进 措施措施 （4 4）每季度医院临床路径指导评价小组组织对各科室的临床路径实施）每季度医院临床路径指导评价小组组织对各科室的临床路径实施 情况进行
22、评价并提出改进措施情况进行评价并提出改进措施 （5 5）结果上报医院临床路径领导小组并讨论改进方案）结果上报医院临床路径领导小组并讨论改进方案 （6 6）评价结果反馈到各个实施临床路径的科室以及相关医师）评价结果反馈到各个实施临床路径的科室以及相关医师临床路径的评估与反馈临床路径的评估与反馈病种相关非特异性指标病种相关非特异性指标 平均住院日、平均住院日、手术病人术前平均住院日（手术病人）、死亡率、治愈率好转率、手术病人术前平均住院日（手术病人）、死亡率、治愈率好转率、医院感染发生率、手术病人手术部位感染率（手术病人）、医院感染发生率、手术病人手术部位感染率（手术病人）、1414日非计划再住院
23、率、日非计划再住院率、3131日非计划再住院率日非计划再住院率、手术病人非计划重返手术室率（手术病人）、前三位常见、手术病人非计划重返手术室率（手术病人）、前三位常见并发症的发生率、并发症的发生率、进入路径的患者总人数、完成路径的人次数、进入路径的患者总人数、完成路径的人次数、使用三线抗菌药使用三线抗菌药物的患者比例、物的患者比例、单病种次均费用、单病种次均费用、单病种抗菌药物费用比例、单病种检查费用比单病种抗菌药物费用比例、单病种检查费用比例等。例等。病种相关特异性指标病种相关特异性指标 反映病种诊疗过程和结果的一些特异性指标反映病种诊疗过程和结果的一些特异性指标。临床路径评价的主要指标临床
24、路径评价的主要指标反馈环节是临床路径得以不断完善的关键，反馈贯穿于临床路反馈环节是临床路径得以不断完善的关键，反馈贯穿于临床路径实施的整个过程。径实施的整个过程。临床路径的反馈效果决定于所有医护工作者的参与度。在评价临床路径的反馈效果决定于所有医护工作者的参与度。在评价与反馈的环节上，更加强调各部门人员的互动、沟通，重视提与反馈的环节上，更加强调各部门人员的互动、沟通，重视提高个人参与临床路径管理的意识，调动各方面的积极性，为临高个人参与临床路径管理的意识，调动各方面的积极性，为临床路径文本的改进、医院管理的改进以及医院信息系统的完善床路径文本的改进、医院管理的改进以及医院信息系统的完善提供依
25、据。提供依据。3030结果反馈与持续改进结果反馈与持续改进 存在问题与目标存在差距：与目标存在差距：大多医院实施的病种数量在50种以下，涉及的病人数量占医院住院病人的比例不高。开展情况参差不齐：开展情况参差不齐：不同科室流程、标准及质量关键点未完全统一。特别是信息软件管理能力相差较远。监测评估体系不完善监测评估体系不完善：没有全部开展单病种管理分析，特别是耗材部分没有纳入路径管理，影响单病种质量。管理能力有限：管理能力有限：方法不够灵活、人员紧张，项目组成员多为兼职人员，精力有限。临床路径作为一种新的医疗质量管理办法，符合医疗质量管理的一般规律，并非是僵化刻板、一成不变，而是根据每个病人的具体情况，给出了必要的变异空间，特别是多数病人具有同种差异时，就要考虑临床路径的修改，以确保诊疗质量的提升持续改进，不断完善持续改进，不断完善根据每个病人的具体情况，给出了必要的变异空间3333 医院的规范化、专业化、精细化、医院的规范化、专业化、精细化、现代化，一切以病人满意为中心。现代化，一切以病人满意为中心。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢谢谢!
