1、常见心血管病例解析 常见心血管病例解析 病例1 43 岁 男性，两周来无诱因常感胸痛，今日来社区中心就诊。基本信息 中年男性 胸痛 两周 病例1 4 3 岁 男性，两周来无诱因常感胸痛，今日来社区中心就 一、基本信息分析 胸痛的常见病因?心脏：心绞痛、心肌梗死?心包疾病：心包炎、心肌心包炎?大血管：主动脉夹层?肺血管：急性肺栓塞?肺：肺炎?胸膜：胸膜炎、气胸?食管：胃食管返流性疾病?胸壁神经：肋间神经痛、带状疱疹?骨骼与肌肉：肋软骨炎、筋膜炎、外伤?纵隔病变（如纵隔炎、纵隔肿瘤）等；一、基本信息分析 胸痛的常见病因?心脏：心绞痛、心肌梗死一、基本信息分析 考虑年龄因素中年男性?心脏：心绞痛、心
2、肌梗死?心包疾病：心包炎、心肌心包炎?大血管：主动脉夹层?肺血管：急性肺栓塞?肺：肺炎?胸膜：胸膜炎、气胸?食管：胃食管返流性疾病?胸壁神经：肋间神经痛、带状疱疹?骨骼与肌肉：肋软骨炎、筋膜炎、外伤?纵隔病变（如纵隔炎、纵隔肿瘤）等；一、基本信息分析 考虑年龄因素中年男性?心脏：心绞痛、一、基本信息分析 考虑发病时间两周?心脏：心绞痛、心肌梗死?心包疾病：心包炎、心肌心包炎?大血管：主动脉夹层?肺血管：急性肺栓塞?肺：肺炎?胸膜：胸膜炎、气胸?食管：胃食管返流性疾病?胸壁神经：肋间神经痛、带状疱疹?骨骼与肌肉：肋软骨炎、筋膜炎、外伤?纵隔病变（如纵隔炎、纵隔肿瘤）等；一、基本信息分析 考虑发病
3、时间两周?心脏：心绞痛、二、采集病史?胸痛的部位？位于胸骨后?分析：位于胸骨后的疼痛主可见于：?心脏：心绞痛、心肌梗死?心包炎、心肌心包炎?大血管：主动脉夹层?肺血管：急性肺栓塞?肺：肺炎?胸膜：胸膜炎?食管：胃食管返流性疾病?胸壁神经：肋间神经痛、带状疱疹?骨骼与肌肉：肋软骨炎、筋膜炎?纵隔病变（如纵隔炎、纵隔肿瘤）等；二、采集病史?胸痛的部位？位于胸骨后?分析：位于胸二、采集病史 疼痛是持续的还是间断的（或发作性的）？疼痛不是持续的，是发作性的；每次持续时间有多久？每次3 5分钟；分析：?排除各种持续存在的病因(炎症、组织坏死及肿瘤）?保留血管痉挛或平滑肌痉挛 提示：?脏器缺血？心绞痛?胃
4、食管疾病？二、采集病史 疼痛是持续的还是间断的（或发作性的）？疼痛不二、采集病史 什么情况下发作（或发作的诱因）？快步走5 分钟左右或连续上4 楼的情况下发作；分析：?体力负荷加重诱发的症状：?心、肺功能下降-气短?心肌缺血-疼痛 提示：?心绞痛可能性大 二、采集病史 什么情况下发作（或发作的诱因）？快步走5 分钟二、采集病史 胸痛有无放散？胸痛时有无其他伴随症状？向左肩、左臂内侧放散以及伴发蹩、严重时出汗，分析：?心肌缺血时可有放散性痛-发作性?主动脉夹层疼也有放散-持续性 提示：?缺血性胸痛 二、采集病史 胸痛有无放散？胸痛时有无其他伴随症状？向左肩二、采集病史 如何才能缓解？是否用过什么
5、药？停止活动，休息几分钟就好了。没有用药治疗过。分析：?排除：食管病变、肺栓塞、主动脉夹层、纵隔病变?鉴别：心绞痛与心肌梗死?鉴别点发作诱因、持续时间、缓解方式：?除外心肌梗死 问题?稳定型？?不稳定型？二、采集病史 如何才能缓解？是否用过什么药？停止活动，休息二、采集病史 以往有过类似发作吗？没有类似症状，也未治疗过。分析：?稳定型？?不稳定型？结论：?为初发劳力型心绞痛 二、采集病史 以往有过类似发作吗？没有类似症状，也未治疗过二、采集病史 了解有无冠心病的危险因素？无高血压病史 有糖尿病两年 吸烟史20 年 父死于脑出血 分析：?是冠心病的高危人群，是指导病人治疗的重要信息。二、采集病史
6、 了解有无冠心病的危险因素？无高血压病史 有糖三、体格检查的重点?查体应特别注意哪些体征?心脏听诊-排除其他引起心绞痛的疾病?血压；心率、节律、心音、心包摩擦音?有无贫血?信息：?血压138/82mmHg；?心脏听诊心尖部轻收缩期吹风样杂音?分析：三、体格检查的重点?查体应特别注意哪些体征?心脏听诊四、辅助检查 四、辅助检查 五、初步诊断?不稳定型心绞痛?诊断依据：?有典型心绞痛症状；?体检除外心脏瓣膜病及肥厚性心肌病；?病人心绞痛发作时持续时间数分钟，休息可缓解；基本可排除心肌梗塞；?初次发病，发病时间短于2 个月，体力负荷增加诱发。五、初步诊断?不稳定型心绞痛?诊断依据：?有典型心六、处理
7、?抗凝治疗（使用肝素）；?强化抗血小板聚集治疗（阿司匹林及/或氯吡格雷）；?静脉使用硝酸酯类药物；?口服-受体阻滞剂；?降脂治疗；?介入治疗或手术治疗。?尽快转上级医院进一步诊断、治疗。六、处理?抗凝治疗（使用肝素）；?强化抗血小板聚集治疗（附：心绞痛分类?心绞痛分型：?稳定型心绞痛：?指发病时间大于2 个月、诱发心绞痛的体力负荷比较恒定的劳力性心绞痛。?不稳定型心绞痛则包括?初发劳力型心绞痛?恶化劳力型心绞痛?静息型心绞痛?梗死后心绞痛?变异型心绞痛 附：心绞痛分类?心绞痛分型：?稳定型心绞痛：?指发病时附:稳定型心绞痛的机制 稳定型心绞痛 主要是因为狭窄的血管使冠状动脉血流储备不足，机制机
8、制一般体力活动时尚可满足心肌的血供需求，但当体力活动增加、心脏氧需求量也相应增加时便出现供氧与需氧的失衡，病人出现心绞痛。附:稳定型心绞痛的机制 稳定型心绞痛 主要是因稳定型心绞痛发病机制 心肌供氧 心肌耗氧 冠脉狭窄 冠脉痉挛 贫血 休克等等 劳累 激动 心率增快 感染等等 稳定型心绞痛发病机制 心肌供氧 心肌耗氧 冠脉狭窄 冠脉痉不稳定型心绞痛的机制?急性血栓形成 不稳定型心绞痛的机制?急性血栓形成 动脉内膜的不稳定斑块破裂与出 动脉内膜的不稳定斑块破裂与出 六、治疗解析?抗凝治疗（使用肝素）；?强化抗血小板聚集治疗（阿司匹林及/或氯吡格雷）；?静脉使用硝酸酯类药物；?口服-受体阻滞剂（不
9、宜使用者可用硫氮卓酮）；?降脂治疗；?介入治疗或手术治疗。?尽快转上级医院进一步诊断、治疗。六、治疗解析?抗凝治疗（使用肝素）；?强化抗血小板聚集治六、治疗解析?抗凝剂-肝素的作用机制 加速分解 凝血酶 肝素 纤维蛋白原 纤维蛋白 血栓 六、治疗解析?抗凝剂-肝素的作用机制 加速分解六、治疗解析?抗凝治疗（使用肝素）；?强化抗血小板聚集治疗（阿司匹林及/或氯吡格雷）；?静脉使用硝酸酯类药物；?口服-受体阻滞剂（不宜使用者可用硫氮卓酮）；?降脂治疗；?介入治疗或手术治疗。?尽快转上级医院进一步诊断、治疗。六、治疗解析?抗凝治疗（使用肝素）；?强化抗血小板聚集治六、治疗解析?抗血小板聚集治疗的机制
10、 阿司匹林 抑制环氧化酶、减少TXA2合成 抑制血小板的 黏附、聚集、释放 特异抑制ADP 活化血小板 GPIIb/IIIa 赛氯匹定 血小板纤维蛋 白原受体拮抗剂 六、治疗解析?抗血小板聚集治疗的机制 六、治疗解析?抗凝治疗（使用肝素）；?强化抗血小板聚集治疗（阿司匹林及/或氯吡格雷）；?静脉使用硝酸酯类药物；?口服-受体阻滞剂（不宜使用者可用硫氮卓酮）；?降脂治疗；?介入治疗或手术治疗。?尽快转上级医院进一步诊断、治疗。六、治疗解析?抗凝治疗（使用肝素）；?强化抗血小板聚集治六、治疗解析?硝酸酯药物?机制?扩张体循环动、静脉，减轻心脏前后负荷?扩张冠状动脉?增加侧枝循环?制剂?耐药性及副作
11、用 六、治疗解析?硝酸酯药物?机制?扩张体循环动、静脉，减六、治疗解析?抗凝治疗（使用肝素）；?强化抗血小板聚集治疗（阿司匹林及/或氯吡格雷）；?静脉使用硝酸酯类药物；?口服-受体阻滞剂（不宜使用者可用硫氮卓酮）；?降脂治疗；?介入治疗或手术治疗。?尽快转上级医院进一步诊断、治疗。六、治疗解析?抗凝治疗（使用肝素）；?强化抗血小板聚集治六、治疗解析?-受体阻滞剂?机制：?抑制或降低心肌对交感神经或儿茶酚胺的反应，?降低心肌耗氧量。?剂型?非选择性受体阻滞剂?选择性1受体阻滞剂?副作用及禁忌证?撤药综合征 六、治疗解析?-受体阻滞剂?机制：?抑制或降低心肌对六、治疗解析?抗凝治疗（使用肝素）；?
12、强化抗血小板聚集治疗（阿司匹林及/或氯吡格雷）；?静脉使用硝酸酯类药物；?口服-受体阻滞剂（不宜使用者可用硫氮卓酮）；?降脂治疗；?介入治疗或手术治疗。?尽快转上级医院进一步诊断、治疗。六、治疗解析?抗凝治疗（使用肝素）；?强化抗血小板聚集治六、治疗解析 降脂治疗 皮细胞释放一急性期促使内氧化氮，扩张血管 远期稳定斑块 抗炎作用?六、治疗解析 降脂治疗 皮细胞释放一急性期促使内氧化氮六、治疗解析?抗凝治疗（使用肝素）；?强化抗血小板聚集治疗（阿司匹林及/或氯吡格雷）；?静脉使用硝酸酯类药物；?口服-受体阻滞剂（不宜使用者可用硫氮卓酮）；?降脂治疗；?介入治疗或手术治疗。?尽快转上级医院进一步诊
13、断、治疗。六、治疗解析?抗凝治疗（使用肝素）；?强化抗血小板聚集治不稳定型心绞痛临床危险度分层 组别 低危 险组 中危 险组 高危 险组 心绞痛类型 初发或恶化劳力型心绞痛，无静息时发作 1 个月内出现的静息心绞痛，但48h 内未再发作者（多数由劳力型心绞痛进展而来）梗塞后心绞痛 48h 内反复发作静息心绞痛 梗塞后心绞痛 ST段低1mm，持续时间20 分 常呈 阳性 发作时心电图 ST段低1mm 持续时间1mm，持续时间20 分 肌钙 蛋白 阴性 阴性 或 弱阳 不稳定型心绞痛临床危险度分层 组别 低危 险组 中危 不稳定型心绞痛类型-变异型心绞痛?其发病机制是冠状动脉的痉挛、导致短暂心肌缺
14、血，而冠状动脉本身病变轻微?变异型心绞痛往往不由体力负荷增加诱发?发病时心电图出现ST段抬高；但持续时间短，用硝酸甘油可缓解?变异型心绞痛的主要治疗手段是使用钙离子拮抗剂 不稳定型心绞痛类型-变异型心绞痛?其发病机制是冠状动病例1 总结 及时诊断，及时到专科医院治疗 病例1 总结 及时诊断，及时到专科医院治疗 病例2 62 岁 女性，突发喘憋、不能平卧2 小时，家属急送社区中心医院。既往高血压病10 余年。病例2 6 2 岁 女性，突发喘憋、不能平卧2 小时，家属急送社区 一、基本信息分析?突然出现的喘憋、呼吸困难常见原因?有呼吸系统急症：?哮喘?气道阻塞?气胸?心血管系统急症?急性左心衰竭?
15、老年女性、有高血压病 一、基本信息分析?突然出现的喘憋、呼吸困难常见原因?有 一、基本信息分析?左心衰竭的原因?心肌的病变-急性心肌梗死？?后负荷增加-高血压心脏病？?前负荷增加-瓣膜病？?舒张功能受限-严重心律失常？通过问诊、体检进行鉴别 一、基本信息分析?左心衰竭的原因?心肌的病变-急二、采集病史 问：高血压有多少年了，最高血压是多少？答：高血压病15 年，最高180/110mmHg。分析：病史中最高血压180/110mmHg，属高血压3 级 二、采集病史 问：高血压有多少年了，最高血压是多少？答：高二、采集病史 问：是否治疗了？平时控制的如何？答：平时根据自觉症状间断服降压片治疗，不经常
16、测量血压。分析：平时血压控制不佳，极有可能造成对心脑肾器官的损害。二、采集病史 问：是否治疗了？平时控制的如何？答：平时根据二、采集病史 问：平时活动后有无胸闷、气短？答：过去活动没问题。但近一年上过街天桥时感到气不够用，需要停下来休息一下才能继续走。分析：?心功能下降?注意鉴别：?合并心绞痛?老年人肺功能下降 二、采集病史 问：平时活动后有无胸闷、气短？答：过去活动没二、采集病史 问：既往有没有这样的喘憋发作？答：没有类似的发作。分析：病人是首次发作；应该特别寻找一下发作的诱因；?血压突然升高?合并快速心律失常?急性心肌梗死?肺部感染等 二、采集病史 问：既往有没有这样的喘憋发作？答：没有类
17、似的二、采集病史 问：此次发作前有何不适？答：近一周来感心悸。分析：提示病人可能出现心律失常，应在体检中进一步证实，心电图检查也是非常必要的。二、采集病史 问：此次发作前有何不适？答：近一周来感心悸二、采集病史 病史小结：?老年女性?高血压3 级?平时控制不佳?近一年可疑有慢性左心功能不全?此次心悸一周，出现喘蹩 二、采集病史 病史小结：?老年女性?高血压3 级?二、采集病史 进一步排除其他心脏病冠心病、瓣膜病 问：气短时有无心前区的不适（压迫感、闷痛）？答：没有。分析：尚不能肯定，需进一步排除。二、采集病史 进一步排除其他心脏病冠心病、瓣膜病 问：气二、采集病史 排除呼吸系统疾病 问：有无慢
18、性咳喘史，近日有无发热、咳嗽？答：没有。分析：初步排除慢性呼吸系统疾病，但还应在体检中进一步证实。二、采集病史 排除呼吸系统疾病 问：有无慢性咳喘史，近日有无三、体格检查 重点应围绕心脏及心功能状态进行，同时进一步排除呼吸系统疾病。重点1 首先是病人的一般状况:三、体格检查 重点应围绕心脏及心功能状态进行，同时进一步排三、体格检查的重点?意识：?体位：?呼吸：?紫绀、大汗：病人神清 半卧位 22 次/分 口唇轻度发绀、无汗?四肢是否温暖：分析：肢暖 病人虽属有呼吸困难，但末梢循环尚好；三、体格检查的重点?意识：?体位：?呼吸三、体格检查的重点 重点2 测量血压 结果：血压130/90mmHg。
19、分析：1.血压基本在正常范围，无明显升高可以排除左心后负荷突然加重导致的急性肺水肿；2.血压不低说明病人血流动力学处于稳定状态。三、体格检查的重点 重点2 测量血压 结果：血压1 3 0/9 0三、体格检查的重点 重点3 心脏检查-心脏叩诊及听诊?心脏轻度向左下扩大；?心率140 次/分；?心律绝对不齐；第一心音 强弱不等；?A2P2均亢进未闻及附加音；?无杂音及心包摩擦音。三、体格检查的重点 重点3 心脏检查-心脏叩诊及听诊?三、体格检查的重点?心脏轻度向左下扩大：?心率140 次/分 心律绝对不齐、第一心音强弱不等：?A2 亢进：?P2 亢进：?未闻及附加音：?无杂音及心包摩擦音：分析 左
20、室大 心房颤动 主动脉高压及主动脉瓣硬化 肺动脉高压的表现 无奔马律 排除瓣膜病 三、体格检查的重点?心脏轻度向左下扩大：?心率1 4 0 次/三、体格检查的重点 重点4 肺部检查 结果：双肺呼吸音对称，双肺底有中等量湿啰音。分析：?排除气胸?是肺水肿的体征?无哮鸣音进一步排除了哮喘 三、体格检查的重点 重点4 肺部检查 结果：双肺呼吸音对称，三、体格检查的重点 重点5 腹部、下肢 结果：肝脏不大、下肢不肿。分析：排除左心衰竭合并的全心衰竭 三、体格检查的重点 重点5 腹部、下肢 结果：肝脏不大、下肢四、辅助检查?证实心律失常、排除心肌梗死：心电图 四、辅助检查?证实心律失常、排除心肌梗死：心
21、电图 五、诊断?病情分析：?主要问题：急性左心功能不全肺水肿?病因：高血压、高血压心脏病?诱因：心房颤动 五、诊断?病情分析：?主要问题：急性左心功能不全肺水五、诊断 完整诊断?高血压病3 级（极高危组）?左室大?急性心功能不全?心律失常：心房颤动 五、诊断 完整诊断?高血压病3 级（极高危组）?左室大?六、处理?原则：?处理急性左心衰竭？?分析：?目前的主要症状?处理心房颤动？?新发生的问题?转复心律？?控制心室率？分析：治疗急性肺水肿，同时控制房颤的心室率。六、处理?原则：?处理急性左心衰竭？?分析：?目前的六、处理?急性肺水肿的处理?吸氧：提高血氧浓度?取坐位：减少回心血量、减轻心脏前负
22、荷?静脉注射西地兰：迅速控制心室率?酌情给氨茶碱解除血管痉挛?速尿减轻心脏前负荷?使用血管扩张剂，可选硝酸酯药物减轻心脏前负荷、或1阻滞剂减轻心脏后负荷；?必要时可用吗啡镇静。六、处理?急性肺水肿的处理?吸氧：提高血氧浓度?取坐位六、处理 房颤的处理原则?房颤的分类?阵发性房颤：能自行转复者?持续性房颤：需药物或电复律干预才能转复?永久性房颤：经药物或电复律仍不能转复者?六、处理 房颤的处理原则?房颤的分类?阵发性房颤：能自六、处理?对初发房颤：?应全面检查以明确病因?急诊处理以控制心室率为主?房颤心室率不快者，可不用药物治疗。六、处理?对初发房颤：?应全面检查以明确病因?急诊处理六、处理?持
23、续房颤：?有适应证者且无禁忌证的房颤患者应给与一次药物或电转复心律的机会，?复律后可选用?-受体阻滞剂或氨碘酮维持。六、处理?持续房颤：?有适应证者且无禁忌证的房颤患者应给六、处理?永久性房颤?应以控制心室率为主?同时长期口服抗凝剂或小剂量阿斯匹林治疗 六、处理?永久性房颤?应以控制心室率为主?同时长期口附：房颤处理时的注意事项?对窦房结功能低下合并房颤者?应安置起搏器后再行复律；?预激综合征合并房颤时?禁用洋地黄、?-受体阻滞剂、钙拮抗剂等抑制房室交界区的药物?可选用普罗帕酮、氨碘酮静脉注射复律或电复律 附：房颤处理时的注意事项?对窦房结功能低下合并房颤者?附：急性肺水肿处理时的注意事项?是
24、否急性肺水肿时均可以使用洋地黄制剂?单纯二尖瓣狭窄病人出现肺水肿?主动脉瓣狭窄病人出现左心功能不全、急性肺水肿时?肥厚型梗阻性心肌病 禁用或慎用！附：急性肺水肿处理时的注意事项?是否急性肺水肿时均可以使用病例2 总结 病例2 总结 病例3?68 岁 男性，患高血压病近20 年，最高180/100mmHg，近10 年坚持服药治疗。?一个星期以来感头晕、乏力，昨日上楼时眼前发黑。今日自测血压时发现心率过缓，来社区门诊。病例3?6 8 岁 男性，患高血压病近2 0 年，最高1 8 0/1 0 一、基本信息分析?68 岁 男性，患高血压病近20 年，最高180/100mmHg，近10年坚持服药治疗”。
25、?分析：?提示病人高血压病诊断明确；?病史较长，程度较重，属高血压3 级；?近10 年虽经治疗，但效果不详，有可能出现高血压的各种并发症；一、基本信息分析?6 8 岁 男性，患高血压病近2 0 年，最 一、基本信息分析?一个星期来感头晕、乏力，昨日上楼时眼前发黑?分析：?血压控制不佳：过高或过低；?出现了高血压合并症：脑血管疾病；?高血压合并心力衰竭或心律失常导致心输出量下降、脑供血不足等；一、基本信息分析?一个星期来感头晕、乏力，昨日上楼时眼 一、基本信息分析?“今日自测血压时发现心率过缓”，分析：?头晕与心动过缓有关?常见心动过缓的心律失常类型包括：?窦性心动过缓?房室传导阻滞 需心电图检
26、查证实?一、基本信息分析?“今日自测血压时发现心率过缓”，分 一、基本信息分析?分析：?常见心动过缓的病因有：?器质性心脏病?非心脏疾病?药物副作用?电解质紊乱 问诊的重点应围绕导致心动过缓的各种病因进行 一、基本信息分析?分析：?常见心动过缓的病因有：?二、采集病史 问：是否发生过晕厥或黑朦？答：没有。分析：病人不伴有严重的血流动力学障碍，病情相对稳定。二、采集病史 问：是否发生过晕厥或黑朦？答：没有。分析：二、采集病史 问：既往有无心动过缓现象？答：没有。分析：?新发症状?需考虑急性病因或新出现的问题 二、采集病史 问：既往有无心动过缓现象？答：没有。分析：二、采集病史 问：近日有无胸闷、
27、胸痛发作？答：没有。近日有无发热、腹泻、感冒？答：没有。分析：?不太支持急性心脏病变?需体检和心电图等实验室检查进一步排除 二、采集病史 问：近日有无胸闷、胸痛发作？答：没有。近日二、采集病史 问：治疗高血压一直在服用哪些药物？答：倍他乐克和降压0 号。问：近日有无调整降压药？答：两周前新调整了药物，倍他乐克由每日一片改为每日两片。分析 二、采集病史 问：治疗高血压一直在服用哪些药物？答：倍他乐二、采集病史 问：近日有其他不适，例如反映迟钝、怕冷、纳差、便秘、手脚肿胀、体重增加等？临答：没用。分析：无甲状腺功能低下临床表现 二、采集病史 问：近日有其他不适，例如反映迟钝、怕冷、纳差、二、采集病
28、史 病史小结：?头晕、乏力、眼前发黑是心动过缓所至?心动过缓的原因首先考虑药物影响?尚不能完全排除高血压心脏病、急性心肌缺血、心肌炎以及甲状腺功能低下等可能性，?需在查体时进一步验证。二、采集病史 病史小结：?头晕、乏力、眼前发黑是心动过缓所三、体格检查的重点?查体：血压、脉搏?信息：血压 140/70mmHg 脉搏40 次/分?分析：?血压正常，排除血压过高或过低导致的头晕?脉搏减慢，证实病人所说的现象 三、体格检查的重点?查体：血压、脉搏?信息：血压 1 4 0三、体格检查的重点?一般情况?信息：自主体位、应答正常，表情自然，皮肤无粗糙、颜面无浮肿、苍白。?分析：不支持甲低；三、体格检查的
29、重点?一般情况?信息：自主体位、应答正常三、体格检查的重点?甲状腺触诊?信息：无增大、质地软、无结节。?分析：病人无甲状腺机能低下的临床表现。三、体格检查的重点?甲状腺触诊?信息：无增大、质地软、三、体格检查的重点?心脏检查：?心脏不大?心率40 次/分，心律规整?第一心音有力?分析：?能除外高血压心脏病？?窦缓/三度AVB/二度AVB2:1 传导?三度AVB可能性比较小?主动脉高压及主动脉瓣硬化?A2 亢进?心尖部2 级收缩期吹风样杂音?尚属生理范畴 小结 三、体格检查的重点?心脏检查：?心脏不大?心率4 0 次、辅助检查?证实心律失常 心电图 四、辅助检查?证实心律失常 心电图 四 五、诊
30、断 完整诊断?高血压病 3 级（极高危组）?心律失常：窦性心动过缓 （药物所致？）五、诊断 完整诊断?高血压病 3 级（极高危组）?心律失六、处理?处理：?使用提高心率药物？?停用影响心率药物？?留院观察？?转院进一步检查？六、处理?处理：?使用提高心率药物？?停用影响心率药物病例4-讨论病例 23 岁 女性，一个月来感头晕、心悸、乏力。今日来社区门诊。病例4-讨论病例 2 3 岁 女性，一个月来感头晕、心悸、一、基本信息分析?年轻女性?不是心、脑血管等慢性病 出现症状一个月 头晕、心悸、乏力 好发年龄?新出现的问题，排除慢性病及先天性疾病?一、基本信息分析?年轻女性?不是心、脑血管等慢性病
31、出现一、基本信息分析?头晕?血压?过高?过低?脑供血不足?脑血管问题?心排血下降?心衰?心律失常?瓣膜病?心悸?心律失常?心律不齐?心动过速?心动过缓?心搏过强?乏力?甲亢?糖尿病?其他消耗性疾病 提示 一、基本信息分析?头晕?血压?过高?过低?脑二、病史采集 问：头晕是持续的还是发作性的？答：持续的。问：是否测过血压？答：几天前自己在家测过150/60mmHg。分析 二、病史采集 问：头晕是持续的还是发作性的？答：持续的。二、病史采集 问：以前有过血压高吗？答：过去一直血压偏低。问：心悸也是持续的吗？答：是的。分析 二、病史采集 问：以前有过血压高吗？答：过去一直血压偏低。二、病史采集 问：
32、心悸时摸过脉搏吗？答：自己不会摸。问：心悸时有过黑朦吗？答：没有。分析 二、病史采集 问：心悸时摸过脉搏吗？答：自己不会摸。问：二、病史采集 问：近日食欲如何？答：极好，食量明显增加。问：体重有无变化？答：明显减轻。分析 二、病史采集 问：近日食欲如何？答：极好，食量明显增加。二、病史采集 问：有无口渴、多饮多尿？答：不明显。问：大便次数有无增多？答：原1次/日，近来2-3次/日。分析 二、病史采集 问：有无口渴、多饮多尿？答：不明显。问：大二、病史采集 问：有无性格变化？答：易急躁。问：有无发热？答：未感觉发烧。分析 二、病史采集 问：有无性格变化？答：易急躁。问：有无发热二、病史采集 问：
33、有无心脏病史？答：无。问：有无高血压家族史？答：无。分析 二、病史采集 问：有无心脏病史？答：无。问：有无高血压二、病史采集 病史小结：?年轻女性、发病一个月?主要表现：头晕心悸乏力?伴随症状收缩压高、性格急躁、代谢旺盛、体重下降?否认既往有高血压、心脏病史 二、病史采集 病史小结：?年轻女性、发病一个月?主要表现三、体格检查?生命体征?结果?体温：?血压：?脉搏：?呼吸：一般状态?体型?精神?皮肤?36.8C?160/70mmHg?112 次/分、齐?18 次/分?结果?无力体型?精力充沛、双目有神?潮湿多汗 分析?三、体格检查?生命体征?结果?体温：?血压：?脉搏三、体格检查?初步分析：?
34、血压高：?特点收缩压高?甲亢?主动脉瓣关闭不全?大动脉硬化（老年人收缩期高血压）?其它：体内存在动、静脉分流 三、体格检查?初步分析：?血压高：?特点收缩压高?甲三、体格检查?分析（续）：?心率快：?是心悸的原因?有代谢亢进的表现?无发热?提示：三、体格检查?分析（续）：?心率快：?是心悸的原因?三、体格检查?心脏：?叩诊：不大?听诊：心率116 次/分，律齐，第一心音强，心尖部II级收缩期吹风样杂音?甲状腺：II度肿大，柔软，可触及震颤，闻及杂音?手颤抖：阳性?分析：三、体格检查?心脏：?叩诊：不大?听诊：心率1 1 6 次/四、辅助检查 心电图 甲状腺激素测定 四、辅助检查 心电图 甲状腺激素测定 五、初步诊断?高血压原因待查?甲状腺机能亢进？五、初步诊断?高血压原因待查?甲状腺机能亢进？六、处理?倍他洛克?转上级医院查甲状腺功能明确诊断 六、处理?倍他洛克?转上级医院查甲状腺功能明确诊断
