1、广泛子宫切除术技巧Piver Rutledge 1974广泛子宫切除术分型广泛子宫切除术分型I 型：筋膜外子宫切除术型：筋膜外子宫切除术（Extrafascial Hysterectomy）II 型：改良根治性子宫切除术（型：改良根治性子宫切除术（次广泛子宫切除术次广泛子宫切除术，Wertheim,Modified Radical Hysterectomy）III 型：根治性子宫切除术（型：根治性子宫切除术（广泛子宫切除术广泛子宫切除术，Meigs,Radical Hysterectomy）IV 型：扩大根治性子宫切除术型：扩大根治性子宫切除术（Extended Radical Hystere
2、ctomy）V 型型:部分盆腔脏器去除术部分盆腔脏器去除术（Partial Exenteration）各型子宫切除术手术范各型子宫切除术手术范围围筋膜内筋膜内型筋膜外型筋膜外型型型型宫颈筋膜宫颈筋膜部分切除部分切除完全切除完全切除阴道切除长度阴道切除长度无无少量环形切除少量环形切除1-2cm切除阴道上切除阴道上1/3或或1/2膀胱膀胱部分推开部分推开完全推开完全推开直肠直肠不推开不推开部分推开部分推开完全推开完全推开输尿管输尿管不推开不推开打开输尿打开输尿管隧道管隧道完全游离输完全游离输尿管直至膀尿管直至膀胱入口胱入口主韧带切除长度主韧带切除长度紧贴子宫切断紧贴子宫切断在输尿管在输尿管水平切断
3、水平切断紧贴骨盆壁紧贴骨盆壁切断切断骶韧带切除长度骶韧带切除长度紧贴宫颈切断紧贴宫颈切断部分切断部分切断紧贴骨盆壁紧贴骨盆壁切断切断宫体宫体全部切除全部切除宫颈宫颈部分切除部分切除完全切除完全切除Type IVV型型 前盆清除术前盆清除术V型型 后盆清除术后盆清除术V型型 全盆清除术全盆清除术早期宫颈癌的推荐手术范围早期宫颈癌的推荐手术范围临床分期临床分期2012 FIGO2014 NCCNIa1 无无LVSII 型型I 型型Ia1 有有LVSII 型型II 型型Ia2 无无LVSI II 或或 I 型型III 型型Ia2 有有LVSIII 型型III 型型Ib1，IIa4cmIII 型型II
4、I 型型LVSI：指淋巴血管腔隙浸润。：指淋巴血管腔隙浸润。指指Piver Rutledge子宫切除术分型。子宫切除术分型。晚期及复发宫颈癌手术范围晚期及复发宫颈癌手术范围IIb-IVa期：期：v手术分期后放疗或直接放疗手术分期后放疗或直接放疗放疗后中央型复发：放疗后中央型复发：vIV 型根治术型根治术中央型复发特别是有生殖道瘘时：中央型复发特别是有生殖道瘘时：vV 型根治术型根治术宫旁组织宫旁组织宫骶韧带宫骶韧带子宫膀胱韧带子宫膀胱韧带 阴道及阴道旁组织阴道及阴道旁组织输尿管输尿管A类类最小切除宫最小切除宫旁组织旁组织在输尿管内侧、宫在输尿管内侧、宫颈外部横断颈外部横断近子宫段切除近子宫段切
5、除近子宫段切除近子宫段切除尽 量 少，一 般 在尽 量 少，一 般 在1cm以内，不切除以内，不切除阴道旁组织阴道旁组织不游离输尿管，以不游离输尿管，以直视或触诊方式确直视或触诊方式确定其位置及走行定其位置及走行B类类宫颈旁组织宫颈旁组织在输尿管隧道水在输尿管隧道水平被切除平被切除垂直输尿管隧道切垂直输尿管隧道切除除部分切除部分切除部分切除部分切除阴道切缘距肿瘤至阴道切缘距肿瘤至少少10mm切开输尿管隧道，切开输尿管隧道，暴露输尿管，向外暴露输尿管，向外侧牵拉侧牵拉B1只切除闭孔神经内侧的宫旁淋巴结只切除闭孔神经内侧的宫旁淋巴结B2切除包括闭孔神经外侧的盆腔淋巴结切除包括闭孔神经外侧的盆腔淋巴
6、结C类类髂血管系统髂血管系统旁横断宫颈旁组旁横断宫颈旁组织织切除至输尿管外侧切除至输尿管外侧 直肠旁切断直肠旁切断膀胱旁切断膀胱旁切断切除距肿瘤切除距肿瘤1.52cm阴道及阴阴道及阴道旁组织道旁组织完全游离完全游离C1保留子宫深静脉下的盆腔保留子宫深静脉下的盆腔内脏神经内脏神经C2不考虑保留神经不考虑保留神经D类类外周扩大根外周扩大根治术治术向盆壁延伸切除范向盆壁延伸切除范围围必要时切除部分必要时切除部分肠段肠段必要时切断输必要时切断输尿管远端，再尿管远端，再植入膀胱植入膀胱根据病变累及阴道根据病变累及阴道情况，保证切缘阴情况，保证切缘阴性性完全游离完全游离D1结扎髂内系统分出所有血管，暴露结
7、扎髂内系统分出所有血管，暴露至至坐骨神经根部坐骨神经根部 D2 相当于相当于LEER，切除需要的肌肉及筋膜，切除需要的肌肉及筋膜 querleu&Morrow：Lancet OncolnQM 分型分型 2008相关解剖相关解剖六窝两间隙（八间隙）六窝两间隙（八间隙）v六窝六窝2个直肠侧窝（间隙）个直肠侧窝（间隙）2个膀胱侧窝（间隙）个膀胱侧窝（间隙）2个骶子宫窝（间隙）个骶子宫窝（间隙）v两间隙两间隙直肠前（阴道）间隙直肠前（阴道）间隙膀胱宫颈阴道间隙膀胱宫颈阴道间隙直肠侧窝（间隙）直肠侧窝（间隙）直肠前（阴道）间隙直肠前（阴道）间隙膀胱侧窝（间隙）膀胱侧窝（间隙）骶子宫间隙骶子宫间隙膀胱宫颈
8、阴道间隙膀胱宫颈阴道间隙输尿管、神经骶子宫间隙骶子宫间隙直肠侧窝直肠侧窝膀胱侧窝膀胱侧窝膀胱阴道间隙膀胱阴道间隙直肠窝直肠窝直肠前（阴道）间隙直肠前（阴道）间隙直肠前（阴道）间隙直肠前（阴道）间隙直肠侧间隙直肠侧间隙直肠阴道间隙直肠阴道间隙膀胱侧间隙膀胱侧间隙骶子宫间隙骶子宫间隙膀胱宫颈阴道间隙膀胱宫颈阴道间隙III型广泛型广泛不保留神经不保留神经NoImage骶子宫间隙骶子宫间隙II型广泛型广泛保留神经保留神经打开打开骶子宫间隙骶子宫间隙II型广泛III型广泛IV型广泛广泛子宫切除术手术技巧手术技巧先骶后主，及时转向先骶后主，及时转向平行盆底，留足断端平行盆底，留足断端手术步骤手术步骤1.打
9、开直肠侧窝打开直肠侧窝2.分离直肠阴道间隙分离直肠阴道间隙3.切断宫骶韧带切断宫骶韧带4.分离膀胱阴道间隙分离膀胱阴道间隙5.打开输尿管隧道打开输尿管隧道6.切断主韧带切断主韧带7.切除阴道旁组织切除阴道旁组织8.切断缝合阴道切断缝合阴道手术技巧手术技巧口诀口诀1.紧贴腹膜，保留神经（直肠侧窝）紧贴腹膜，保留神经（直肠侧窝）2.找对间隙，锐钝结合（直肠间隙）找对间隙，锐钝结合（直肠间隙）3.切开侧膜，浅深分层（骶韧带）切开侧膜，浅深分层（骶韧带）4.保持张力，找白分离（膀胱间隙）保持张力，找白分离（膀胱间隙）5.先出后入，两侧贯通（输尿管）先出后入，两侧贯通（输尿管）6.两窝之间，一次钳夹（主韧带）两窝之间，一次钳夹（主韧带）7.垂直转向，端端相接（阴道旁）垂直转向，端端相接（阴道旁）8.U型缝合，不留死腔（型缝合，不留死腔（阴道）阴道）
