1、病 例 （恶心、呕吐）祝*，女，56岁，10天前进食过期及凉食后出现剑突下不适，进食后明显，饱胀感，伴有隐痛，可以忍受，同时伴有大便不成形，2-3次黄色糊状便，无脓血便，伴食欲下降。自服香砂养胃丸丸及藿香正气胶囊3天，无明显缓解，后出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物。未进行进一步诊疗，1小时前剧烈恶心，呕吐后出现一过性意识丧失，无呕血，无大小便失禁，无肢体活动障碍，无肢体湿冷。家属送患者急诊入院。自患病以来，患者进食量有所下降，夜间睡眠差，小便无明显异常。既往史：无高血压、糖尿病、冠心病 无药物及食物过敏史。无手术及外伤史。体格检查（需要注意些什么？）入院时患者生命体征平稳，体型偏瘦，轻度贫血貌
2、，回答问题准确，心肺听诊无异常。腹部查体无异常。神经系统查体无异常。现病史采集 需要补充什么？恶心呕吐 与饮食的关系；伴随症状 发热 腹痛 胸痛 头痛 眩晕 耳鸣 体位变化以及排便情况 及发生时间 病因？初步诊断？初 步 诊 断？恶心呕吐待查 一过性意识丧失待查血常规 凝血功能 血糖 心电图 肾功能 电解质 胸、腹部X光片 头颅CT适当补液下一步紧急需要做的检查及治疗？相关检查结果血常规 HGB 106g/L WBC 5.7*109/L,PLT 300*109/L头颅CT、凝血功能：正常电解质 肾功能：Na 114mmol/L K 3.2mmol/LCL 98mmol/L Ca 2.1 mmo
3、l/L 肌酐 96 心电图：窦性心律 部分ST段异常胸腹部X光片：胸部未见异常 腹部可见少量积气修正诊断：恶心呕吐待查（电解质紊乱）入院后给予高盐治疗，同时给予糖盐水及氨基酸，质子泵抑制剂1000毫升补液后 患者恶心呕吐有所缓解，但仍有恶心，呕吐症状，与进食无明显联系。夜间睡眠差，并夜间呕吐症状。3天后电解质纠正至正常范围内，恶心呕吐症状明显好转，食欲好转，但症状仍存在。做何种检查查找患者呕吐原因？电子食管胃镜？胸腹部CT？头颅MRI？精神心理治疗？2天后再次复查电解质，再次出现低钠血症下一步进行何种检查明确诊断？皮质醇节律（早8点 数值明显减低）及ACTH节律（减低）下一步检查？垂体磁共振
4、提示垂体瘤 转神经外科手术治疗后，应用强的松维持治疗，目前仍在定期随访中恶心 呕吐 定义恶心恶心 上腹部不适，紧迫欲吐的感觉，并 伴有迷走神经兴奋的症状。呕吐呕吐 是由于内脏和躯体一系列不随意运动所致，先兆症状有恶心、干呕和流涎。呕吐时，主要排出动力来自于腹肌和膈肌，而胃处于相对被动状态，具体表现为胃底和胃食管括约肌松弛，腹肌和膈肌强力收缩使腹腔内压力急剧上升，幽门括约肌收缩，导致胃内容物进入食道并排出体外。发病机制发病机制 恶心呕吐由消化道和中枢两部分共同参与，它们构成完整的反射弧延髓延髓呕吐中枢呕吐中枢 呕吐中枢（两个不同延髓中枢）分别位于呕吐中枢（两个不同延髓中枢）分别位于 延髓外侧网状
5、结构延髓外侧网状结构 第四脑室底部背侧的化学感受器触发带第四脑室底部背侧的化学感受器触发带呕吐中枢呕吐中枢 呕吐中呕吐中枢位于枢位于延髓外延髓外侧网状侧网状结构结构。呕吐的分类呕吐的分类 反射性呕吐：反射性呕吐：包括消化性疾病（急、慢性胃炎，胃溃疡，胃癌，各种原因的幽门梗阻、肠梗阻，急性阑尾炎，急性胰腺炎，急性胆囊炎，十二指肠疾病，急性腹膜炎等）；呼吸系统疾病（百日咳，支气管扩张，支气管刺激）；循环系统疾病（急性心肌梗死，休克，心功能不全）等 中枢性呕吐：中枢性呕吐：脑血管病、尿毒症等 神经性呕吐：神经性呕吐：神经官能症，癔症 前庭障碍性呕吐：前庭障碍性呕吐：迷路炎，梅尼埃病、运动病 急性中毒
6、：急性中毒：食物中毒、药物中毒、金属中毒等 恶心与呕吐恶心与呕吐病因和病因和发病机制发病机制周周围围性性呕呕 吐吐 消消化化系系统统疾疾病病 其其 他他 由神经反射引起。刺激来自周围组织器官，由神经反射引起。刺激来自周围组织器官，传入呕吐中枢所致传入呕吐中枢所致。恶心与呕吐恶心与呕吐病因和病因和发病机制发病机制 中中枢枢性性呕呕 吐吐 中中枢枢神神经经系系统统疾疾 病病 药药物物或或化化学学毒毒物物作作 用用 前前庭庭功功能能障障 碍碍 内内源源性性中中 毒毒 精精神神疾疾 病病 呕吐中枢受刺激引起。由于颅内病变直接压迫或药物、呕吐中枢受刺激引起。由于颅内病变直接压迫或药物、毒物刺激延髓呕吐中
7、枢，使之兴奋性增高所致。毒物刺激延髓呕吐中枢，使之兴奋性增高所致。常见病因呕吐的伴随症状 及发生时间呕吐伴发热者，须注意急性感染性疾病；呕吐伴有不洁饮食或同食者集体发病者，应考虑食物或药物中毒；呕吐伴胸痛，常见于急性心肌梗死或急性肺梗死等；呕吐伴有腹痛者，常见于腹腔脏器炎症、梗阻和破裂；腹痛于呕吐后暂时缓解者，提示消化性溃疡、急性胃炎及胃肠道梗阻性疾病；呕吐后腹痛不能缓解者，常见于胆道疾患、泌尿系疾患、急性胰腺炎等；呕吐伴头痛除考虑颅内高压的疾患外还应考虑偏头痛、鼻炎、青光眼及屈光不正等疾病；呕吐伴眩晕，应考虑前庭、迷路疾病，基底椎动脉供血不足，小脑后下动脉供血不足以及某些药物(氨基甙类抗生素
8、)引起的脑神经损伤。妊娠呕吐多发生与清晨 幽门梗阻呕吐常发生在晚上或夜间 前庭功能障碍呕吐常发生在头部位置改变时 晕动病则与乘车和乘船有关 嗅觉、视觉刺激或进食后马上出现呕吐可能是心理因素 神经官能症临床表现 恶心与呕吐恶心与呕吐临床表现临床表现呕吐的特点呕吐的特点 幽门梗阻呕吐幽门梗阻呕吐常发生在晚上或夜间常发生在晚上或夜间 前庭功能障碍呕吐前庭功能障碍呕吐常发生在头部位置改变时常发生在头部位置改变时 晕动病晕动病则与乘车和乘船有关则与乘车和乘船有关 妊娠呕吐妊娠呕吐多发生与清晨多发生与清晨 呕呕吐吐的的时时间间进食后马上出现呕吐进食后马上出现呕吐可能是心理因素可能是心理因素 恶心与呕吐恶心
9、与呕吐临床表现临床表现呕吐的特点呕吐的特点 中枢性呕吐中枢性呕吐常无恶心先兆，呈喷射状，常无恶心先兆，呈喷射状，常常是呕吐之后并没有轻松的感觉常常是呕吐之后并没有轻松的感觉 周围性呕吐周围性呕吐常有恶心先兆，呈非喷射状。常有恶心先兆，呈非喷射状。呕呕吐吐的的性性 质质 恶心与呕吐恶心与呕吐临床表现临床表现呕吐的特点呕吐的特点 胃源性呕吐胃源性呕吐常与进食有关常与进食有关 进食后立即呕吐见于进食后立即呕吐见于神经症神经症 食较久或数餐后出现呕吐，见于食较久或数餐后出现呕吐，见于幽门管梗阻幽门管梗阻 呕呕吐吐与与进进食食的的关关 系系 恶心与呕吐恶心与呕吐临床表现临床表现呕吐的特点呕吐的特点 霍乱
10、、副霍乱的呕吐物为米泔水样霍乱、副霍乱的呕吐物为米泔水样 有机磷中毒或进食大蒜常带有大蒜味有机磷中毒或进食大蒜常带有大蒜味 十二指肠溃疡活动期呕吐大量酸性胃液十二指肠溃疡活动期呕吐大量酸性胃液 小肠低位梗阻、麻痹性肠梗阻，呕吐物带有粪臭味小肠低位梗阻、麻痹性肠梗阻，呕吐物带有粪臭味 幽门梗阻时，呕吐常发生在餐后较久或数餐后幽门梗阻时，呕吐常发生在餐后较久或数餐后 呕呕吐吐物物的的特特 征征 上消化道出血时呕吐物呈咖啡色上消化道出血时呕吐物呈咖啡色 呕吐患者的体检要点体格检查要 点临床意义一般体检一般体检皮肤弹性差，黏膜干燥皮肤弹性差，黏膜干燥脱水表现脱水表现生命体征生命体征发热发热胃肠炎、胆囊
11、炎、阑尾炎、肝炎、肠穿孔胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、肝炎、肠穿孔心动过速心动过速/体位性改变体位性改变脱水脱水头、眼头、眼眼球震颤眼球震颤迷路炎、椎基底动脉供血不足、迷路炎、椎基底动脉供血不足、耳、鼻耳、鼻小脑梗死或出血、小脑脑桥角肿瘤小脑梗死或出血、小脑脑桥角肿瘤视乳头水肿视乳头水肿颅内压增加颅内压增加腹腹 部部腹胀、蠕动波、高亢肠鸣音腹胀、蠕动波、高亢肠鸣音肠梗阻、胃轻瘫、胃出口梗阻肠梗阻、胃轻瘫、胃出口梗阻肠鸣音减弱肠鸣音减弱肠梗阻肠梗阻疝或手术瘢痕疝或手术瘢痕可能是肠梗阻可能是肠梗阻腹膜刺激征腹膜刺激征阑尾炎、胆囊炎、内脏穿孔阑尾炎、胆囊炎、内脏穿孔神经系统神经系统神志异常、小脑体征、颅神
12、经征神志异常、小脑体征、颅神经征中枢神经系统病变中枢神经系统病变呕吐患者的鉴别诊断 妊娠恶心呕吐（NVP）胃肠炎 消化性溃疡 胆道疾病 心肌梗死 糖尿病酮症酸中毒 胰腺炎 肠梗阻临床治疗治疗 由于引起恶心、呕吐的疾病很多，恶心、呕吐仅是疾病的症状之一，因此，在未明确病因之前不应盲目应用作用于呕吐中枢的强镇吐药物否则会贻误病情。只有在明确了导致呕吐的病因之后，在积极治疗病因的基础上，才能行必要的对症治疗。呕吐的治疗 快速评估和处理 首先评估患者的血流动力学状态是否稳定，及时识别危急状况和呕吐造成的后遗症 初始治疗包括建立静脉通路，对容量不足者进行液体复苏 病因治疗：是治疗的根本 对症治疗 病因治
13、疗 胃肠道急性炎症性病变引起的呕吐，应积极选用抗生素并纠正电解质紊乱及补充维生素 胃肠动力障碍引起的恶心与呕吐则可应用莫沙必利等促胃肠动力剂 如果呕吐是由胃肠道痉挛所致则可应用东菪莨碱等抗胆碱能药物。恶心、呕吐可是急性病毒性肝炎的早期症状，常与食欲减退厌油腻食物及上腹部饱胀同时出现，随着护肝治疗及适当的休息之后，恶心与呕吐可逐渐消失。呕吐也是胆道梗阻或绞痛常伴随的症状，只有当胆道梗阻或炎症消除之后呕吐才会停止；急性胰腺炎时常伴随有恶心与呕吐症状，只有随着采用胃肠减压，减少胰液与胰酶的分泌等措施之后呕吐才会逐步缓解或终止。中枢神经系统病变：包括各种原因所致的脑炎脑膜炎、脑肿瘤、脑寄生虫病、脑血管
14、病及颅脑外伤等病变，均可引起颅内压力增高而导致恶心呕吐。治疗的重要措施之一是应用降低颅内高压、减轻脑细胞水肿的药物治疗脱水治疗后，不仅可改善呕吐的症状，更重要的是起到了保护或恢复脑细胞功能的作用。神经精神因素所致的呕吐：对此类原因所致的呕吐心理治疗是关键。首先应消除患者的精神心理障碍，其次可配合药物治疗，常用的药物是镇静药与胃肠促动力剂重者可采用多塞平或氟西汀等抗抑郁药物治疗。禁忌应用昂丹司琼等强烈作用的镇吐药。急诊科须重点注意的呕吐病因急诊科须重点注意的呕吐病因 呕吐原因呕吐原因危重症危重症急症急症非急症非急症胃肠道自发性食管破裂综合征（Boerhaaves syndrome）肠缺血胃出口梗
15、阻、胰腺炎胆囊炎、肠梗阻内脏穿孔、阑尾炎腹膜炎胃炎、胃轻瘫、消化性溃疡胃肠炎、胆绞痛、肝炎神经系统颅内出血脑膜炎偏头痛、颅内压增加神经系统肿瘤内分泌系统糖尿病酮症酸中毒肾上腺功能不全甲状腺妊娠妊娠剧吐妊娠呕吐药物中毒对乙酰氨基酚、地高辛阿司匹林、茶碱治疗用药阿司匹林红霉素、布洛芬化疗药药物成瘾酒精、麻醉剂 麻醉剂撤药泌尿生殖系统性腺扭转尿路感染、肾结石其他心肌梗死脓毒症一氧化碳中毒电解质紊乱晕动病迷路炎对症治疗：止吐药物 止吐药能够阻断不同的神经通路，在呕吐发生过程的不同点发挥他们的作用，或者协同其他药物发挥作用。当止吐药达到一定浓度时，每一种药物都能阻断一种受体的大部分，而呕吐的最终的共同通道还没有发现，因此，没有任何单一的止吐药能够在化疗引起的各阶段呕吐中提供完全的保护作用止吐药物分类 促进胃动力药：胃复安（副作用：椎体外系副作用，但很少发生）、吗丁啉、西沙必利。苯二氮卓类药物：代表药物：劳拉西泮：口服，舌下含服或静脉注射。0.5-2mg/次，Q4-6h。副作用：大剂量或肠外给药时，可能发生呼吸抑制及低血压；突然停药可能发生惊厥等严重症状，应逐渐停药。皮质激素：地塞米松：能非特异性地减轻恶心、呕吐。呕吐是临床常见急症，明确病因是治疗的根本 在明确病因之前尽量避免实用较强的止吐药 止吐治疗的同时注意补足容量、纠正电解质与酸碱平衡
