1、定义定义1.大肠癌是结肠癌及直肠癌的总称，为常见的消化道恶性肿瘤之一。2.乙状结肠癌是结肠癌的一种类型，早期症状可表现有：腹痛、消化不良、腹胀，后期可出现排便不正常。该病发病部位位于降结肠及直肠之间的一段结肠处。男女之比为23:1，以4050岁年龄组发病率最高。2病因病因乙状结肠癌发生的确切病因尚未阐明，据流行病学调查结果和临床观察分析，可能及以下因素有关。1.饮食习惯 乙状结肠癌的发生及高脂肪、高蛋白和低纤 维饮食有一定的相关性；过多摄入腌制及油煎炸食品可增加肠道中致癌物质，诱发癌症；而维生素、微量元素及矿物质的缺乏均可能增加大肠癌的发病几率2.遗传因素 1015%的大肠癌患者为遗传性结直肠
2、肿瘤，常见的有家族性腺瘤性息肉病（）及遗传性非息肉病性结肠癌，在散发性大肠癌病人家族成员中，大肠癌的发病率高于一般人群。3病因病因3.癌前病变 多数来自腺瘤癌变，其中以绒毛状腺瘤及家族性肠息肉病癌变率最高；而近年来大肠的某些慢性炎症改变，如溃疡性结肠炎、克罗恩病及血吸虫性肉芽肿也已被列为癌前病变。4病理及分型病理及分型1.大体分型：a 隆起型；b 溃疡型:最为常见；c浸润型；d胶样型；2.组织学分类：a腺癌：可进一步分为管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌及未分化癌等，其中最常见的组织学类型为管状腺癌；b 腺鳞癌:肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成，其分化多为中度至低度。腺鳞癌和鳞癌主要见于直
3、肠下段和肛管，较少见。5病理及分型病理及分型3.扩散和转移方式：a直接浸润 b淋巴转移（最常见）c血行转移 d种植转移4临床病理分期：、分期系统列表如下：（1）A 期癌肿未穿出肌层，无淋巴结转移。A1期即早期大肠癌（但不包括伴有淋巴结转移的病例）。A2期癌肿侵入浅肌层，但未累及深肌层。A3期癌肿已侵入深肌层，但未穿出深肌层。6病理及分型病理及分型（2）B 期癌肿已穿出深肌层，侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移（3）C期癌肿已发生淋巴结转移（包括早期大肠癌伴淋巴结转移的病例）。（4）D期癌肿已发生远隔器官的转移（肝，肺等）、结直肠肿瘤的分期 分类 T 原发肿瘤 原发肿瘤不能被确定
4、T0 无原发肿瘤的依据 原位癌：上皮内的或固有膜的浸润7病理及分型病理及分型T1肿瘤侵犯粘膜下层 T2肿瘤侵犯固有肌层 T3肿瘤穿透固有肌层及浆膜下层，或者进入无腹膜覆盖的结肠周围或直肠周围组织。T4肿瘤直接累犯其它器官或结构和/或穿透腹膜脏层 N 区域淋巴结 区域淋巴结不能被确定 N0无区域淋巴结转移 N1区域淋巴结转移1至3颗 N2区域淋巴结转移4颗或更多 M 远处转移 远处转移不能被确定 M0无远处转移 M1有远处转移8临床表现临床表现结肠癌患者早期表现为腹胀、消化不良，而后出现排便习惯改变，便前腹痛，稍后出现黏液便或黏液脓性血便。肿瘤溃烂、失血、毒素吸收后，常出现贫血、低热、乏力、消瘦
5、、水肿等中毒症状。如出现腹胀、腹痛、便秘或便闭，体检见腹隆、肠型、局部有压痛，闻及亢强的肠鸣音，提示可能出现不全性或完全性低位肠梗阻。9临床表现临床表现若瘤体及网膜、周围组织浸润粘结，形成不规则包块，有一定的活动度。晚期可出现黄疸、腹腔积液、水肿等肝转移征象，恶病质，直肠前凹包块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。结肠癌部位不同，临床表现不同，分述如下：10临床表现临床表现1.右半结肠癌右半结肠腔大，粪便为液状，癌肿多为溃疡型或菜花状癌，很少形成环状狭窄，不常发生梗阻。若癌肿溃破出血，继发感染，伴有毒素吸收，可有腹痛、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现。11临床表现临床表现2.左半
6、结肠癌左半结肠肠腔细，粪便干硬。左半结肠癌常为浸润型，易引起环状狭窄，主要表现为急、慢性肠梗阻。包块体积小，既无溃破出血，又无毒素吸收，罕见贫血、消瘦、恶液质等症状，也难扪及包块。结肠癌往往有器官转移，远处转移主要是肝脏。淋巴转移一般由近而远扩散，也有不按顺序的跨越转移。癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的几率更多。结肠癌癌细胞或癌栓子也可通过血液转移，先到肝脏，后达肺、脑、骨等其他组织脏器。结肠癌也可直接浸润周围组织及脏器，脱落在肠腔内，可种植到别处黏膜上。播散至全腹者，可引起癌性腹膜炎，出现腹腔积液等。12辅助检查辅助检查 1.肛管指诊和直肠镜检；检查有无直肠息肉、直肠癌、内痔或其他病变。2.乙状
7、结肠镜和纤维结肠镜：镜检可发现癌肿，观察其大小、位置及局部浸润范围。3.腹部平片：适用于急性肠梗阻的病例，梗阻部位上方的结肠有充气、胀大现象。4.钡剂灌肠：可见癌肿部位肠壁僵硬，扩张性差，蠕动减弱或消失，结肠袋形态不规则或消失，肠腔狭窄，黏膜皱襞紊乱、破坏或消失，充盈缺损等。钡剂空气双重对比造影更有助于结肠内带蒂肿瘤的诊断。5.癌胚抗原（）:对早期肿瘤的诊断价值不大，对推测预后和判断复发有一定的帮助。13治疗治疗结肠癌的治疗方法是以手术为主、辅以化疗、免疫治疗、中药以及其他支持治疗的综合方案，以提高手术切除率，降低复发率，提高生存率。手术治疗的原则：尽量根治，保护盆腔植物神经，保存性功能、排尿
8、功能和排便功能，提高生存质量。手术方法如下：1.右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。2.左半结肠切除术适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。3.横结肠切除术适用于横结肠癌肿。4.乙状结肠癌肿除切除乙状结肠外，还应做降结肠切除或部分直肠切除。14治疗治疗5.伴有肠梗阻的手术原则，病人情况允许，可作一期切除吻合。如病人情况差，可先作结肠造口术，待病情好转后行二期根治性切除术。6.不能作根治术的手术原则，肿瘤浸润广泛，或及周围组织、脏器固定不能切除时，肠管已梗阻或可能梗阻，可作短路手术，也可作结肠造口术。如果远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒
9、等症状。15患者病史患者病史姓名：王关方 职业：工人性别：男 工作单位：常州中房物业有限公司年龄：57 住址：常州市金玉苑丙1024婚姻：已婚 住院号：693463入院时间：2015-05-15 10:3016患者病史患者病史主诉：左下腹痛伴大便次数增多半月。现病史:患者半月前无明显诱因出现左下腹痛，呈隐痛，发作无规律，持续时间半小时至数小时不等，伴有大便次数增多，每次发作时有便意，日解大便57次，可解出少量细条状大便，偶有大便带血，量不多，解出后下腹部胀痛稍有缓解。诊治拟“乙状结肠占位”收住院进一步诊治。17家族史家族史否认家族中存在肝炎、结核、性病等传染性疾病；否认家族中存在糖尿病、血友病
10、等家族性遗传性疾病；否认家族中存在恶性肿瘤病史。18既往史既往史平时健康状况一般，否认有肝炎、结核等传染病史；否认2型糖尿病、高血压史；否认食物、药物等过敏史；否认外伤、手术史；否认输血史预防接种史不详19个人史个人史出生生长于原籍，长期吸烟1包*20余年，有长期饮酒史，2两/天*20余年；否认工业毒物及粉尘接触史；否认血吸虫及疫水接触史；22岁结婚，育有一子，家人体健20体格检查体格检查腹壁柔软，左下腹压痛，未及反跳痛，肝脾肋下未触及，未扪及包块，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，无移动性浊音，肠鸣音不亢进，双下肢无浮肿。肛门指检：直肠粘膜光滑，未及肿块，指套染血，未见外疮，肛裂。21辅助检查辅助
11、检查尿常规：尿潜血肠镜结肠镜：进镜18达乙状结肠，前端见菜花样新生物，占据大部分肠腔，质脆易出血，肠腔狭窄，肠腔不能通过肝肾功能、血脂、电解质、心肌酶谱未见明显异常。肿瘤指标：50:30.01，19-9:67.13,肿瘤指标升高，警惕肿瘤。、125、153、211、724、未见异常。22辅助检查辅助检查糖化血红蛋白6.9%，提示近2-3月血糖控制不佳。糖11.36，增高，监测血糖。23诊断诊断术前：乙状结肠癌，2型糖尿病。术中：乙状结肠癌手术名称：乙状结肠癌根治术24护理诊断（术前）护理诊断（术前）护理诊断：焦虑：及担心手术及治疗效果有关。营养失调（低于机体需要量）：及恶性肿瘤高代谢及饮食习惯
12、改变有关。知识缺乏：及缺乏疾病相关知识有关。25护理措施（术前）护理措施（术前）焦虑目标：患者未发生过度焦虑或焦虑减轻，能积极接受治疗和护理。措施：1.热情接待患者，介绍环境、床位医师、护士，使患者尽快熟悉环境。2.为患者提供一个安全舒适的休息环境。3.正确评估引起患者焦虑的原因，教会患者调节情绪、较轻焦虑的方法，如听音乐、多及人交谈等。26护理措施（术前）护理措施（术前）4.鼓励患者家属和朋友给予关心和支持，使其积极配合治疗和护理。评价：患者能面对及接受手术治疗。27护理措施（术前）护理措施（术前）营养失调预期目标：住院期间病人体重不降低。护理措施：1、术前补充高蛋白、高热量、高维生素、易于
13、消化的营养丰富的少渣饮食，如鱼、瘦肉、乳制品等。2、定时监测血糖变化，少量多餐。评价：病人营养摄入平衡，目测未消瘦。28护理措施（术前）护理措施（术前）知识缺乏护理目标：患者情绪稳定，了解疾病相关知识。护理措施：1多及患者交谈了解其心理状况，针对情况给予心理支持，增强战胜疾病的信心。2多及患者交流，耐心回答病人的问题，鼓励病人诉说。3向患者解释不良的心理反应对疾病的不利影响，鼓励患者保持良好心态。4指导患者注意休息，适当的活动，逐渐恢复体力。29护理诊断（术后）护理诊断（术后）护理诊断 高热:及手术中存在的吸收热有关 疼痛:及手术创伤有关 清理呼吸道低效：及不敢用力咳嗽有关 引流效能低下：及引
14、流管未妥善固定、引流不畅有关 皮肤完整性受损：及长期卧床，肢体活动受限有关 营养失调：低于机体需要量 潜在并发症：出血、感染、吻合口漏30护理措施（术后）护理措施（术后）高热护理目标：患者体温正常护理措施：1.密切观察体温的变化，及时的给予物理或者药物降温。2.出汗后及时更换衣裤及床单位，保持床单且的整洁和干燥。3.定时复查血常规，尤其是白细胞，选用合理的抗生素。评价：患者体温正常31护理措施（术后）护理措施（术后）疼痛护理目标：患者疼痛缓解护理措施：1.评估患者疼痛的性质，程度。2.加强心理护理，给予精神安慰。3.咳嗽、深呼吸时用手按压伤口。4.指导患者放松的方法，以减轻患者对疼痛的感受性，
15、减少止痛药的用量。5.中度疼痛时，遵医嘱使用止痛药，并观察效果。评价：患者疼痛缓解。32护理措施（术后）护理措施（术后）清理呼吸道低效护理目标：患者能正确的咳嗽、咳痰护理措施：1、协助患者每2小时翻身拍背一次，并且教会家属如何正确有效的拍背，教会患者有效咳痰方法。2、痰液粘稠可每日给予雾化吸入两次或者持续雾化，必要时给予吸痰。评价：患者能自行将痰咳出33护理措施（术后）护理措施（术后）引流效能低下护理目标：保持引流管的有效引流。护理措施：1.术后六小时，生命体征平稳后改半卧位，并经常更换卧位，有利于引流，促使感染局限化。2.保持腹腔引流管引流通畅，定时挤捏引流管，并观察引流液的性质、颜色，量。
16、34护理措施（术后）护理措施（术后）3 保持留置导尿通畅。4每日更换引流袋，注意无菌操作。5防止管道扭曲受压，滑脱，翻身时注意妥善固定引流管位置。评价：患者引流管通畅，在位良好。35护理措施（术后）护理措施（术后）皮肤完整性受损预期目标：住院期间不发生褥疮。护理措施：1、观察病人骨突处皮肤情况。2、做好晨间护理，保持床单位整洁，避免皮屑和大小便等刺激物刺激皮肤。3、建立翻身卡，每2h起码翻身一次，翻身时避免拖拉拽等动作，防止皮肤擦伤。4、促进局部皮肤血液循环，白天温水擦浴一次，受压部位热毛巾局部按摩。5、如有需要给患者使用气垫床。评价：住院期间不发生褥疮。36护理措施（术后）护理措施（术后）营
17、养失调护理目标：患者的营养状况得以维持或改善。护理措施：1、给予易消化优质蛋白、高维生素鼻饲流质饮食。2、稳定病人情绪，加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。3、遵医嘱给予肠道外营养，如补液等。37护理措施（术后）护理措施（术后）4、定期称体重（观察病人营养状况），掌握数据的变化情况。5、可自主进食后注意进食量，少量多餐。6、每天定时监测血糖变化情况，维持血糖稳定，出现异常情况及时汇报医师，遵医嘱予以处理。评价：患者的营养状况得以维持或改善。38护理措施（术后）护理措施（术后）潜在并发症：感染护理目标:患者未发生感染护理措施：1、严密监测生命体征的变化。2、倾听患者的主诉，观察伤口周围
18、有无红肿，伤口辅料有无渗液。3、密切观察引流液的性质，及早发现感染的迹象 4、更换引流袋时严格无菌操作，防止感染。5、协助做好各项基础护理。39护理措施（术后）护理措施（术后）6、遵医嘱合理使用抗生素。7、定时复查血象。8、观察患者深静脉置管处有无红肿，如有潮湿应立即更换。评价：患者未发生感染。40护理措施（术后）护理措施（术后）潜在并发症：出血护理目标：患者未发生出血护理措施：1.严密观察患者生命体征，心率，脉搏，呼吸，血压，并做好记录。2.观察引流管量，颜色，性质。3.遵医嘱正确使用止血药。4.观察伤口敷料有无渗血渗液，及时通知医生进行更换。评价：患者未发生出血41健康教育健康教育1、避免高脂肪、低纤维饮食，避免进食胀气性或有刺激性气味的食物，避免食用引起便秘的食物。2、定期检查，如大便隐血试验、内镜检查等。3、适当运动，劳逸结合。4、保持心情舒畅。5、定期检查血常规，尤其白细胞和血小板计数。6、遵医嘱定期复诊，如出现发热、腹痛等情况及时就诊。4243
