1、急腹症专题知识讲座急腹症专题知识讲座脾挫裂伤X线表现w 脾挫裂伤较肝挫裂伤更为常见，出血首先聚积在脾的周围，而脾的损伤亦使其肿大，X线透视或照片会见到脾影增大，密度增加，脾周缘模糊。急腹症专题知识讲座2脾挫裂伤X线表现w由于挫伤，脾邻近的脏器亦会因脾的肿大受推压移位，如左隔上升尤其是外侧的上升，胃隔间距的增宽及胃气泡下内移，如脾曲充气时亦会见到脾曲结肠受推压下移。脾相应的肋腹壁的软组织挫伤肿胀，尤其是相应的肋骨骨折，亦是脾破裂的合并症，但此时如若合并有左侧气胸或胸积液又或左下肺病变时，则会影响对脾挫伤的判断，值得注意。急腹症专题知识讲座3脾挫裂伤X线表现w上述提到左隔上升尤其外侧的上升，在透视
2、下动性观察则更为明显，左隔活动受限，尤其是在深吸气时会见到左隔外侧分的动度明显受限而内侧分尚能随之下移，这个征象有重要的助诊意义。急腹症专题知识讲座4脾挫裂伤 CT表现w2.CT表现：CT检查对脾挫裂伤的存在及损伤的范围的诊断更为准确。脾挫裂出血导致包膜下血肿，形似新月状或半月状的高密度影，相应的脾实质受压变平或呈锯齿状，早期血肿的CT值会近似脾实质的CT值，此时增强CT扫描则脾实质强化而血肿没有强化，从而形成明显的密度差异。急腹症专题知识讲座5脾挫裂伤 CT表现w如脾挫裂伤包膜下血肿超过10h则CT值逐渐降低，变为低于脾实质。若脾挫裂伤仅脾的撕裂，此时在脾实质内会见到单一或多发的线状低密度，
3、边缘模糊。脾实质的血肿则会显示圆形或卵圆形的等密度或低密度，当血肿与脾实质等密度时，增强扫描是非常必要的。脾周血肿及见到腹腔积血亦是脾损伤的常见征象。急腹症专题知识讲座6急腹症专题知识讲座7肝挫裂伤 w病因病理病因病理 肝挫裂伤主要是指腹部受到外在力量的撞击而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引起。w临床表现临床表现 患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状。急腹症专题知识讲座8肝挫裂伤 X线表现w 1.X线表现：由于肝破裂后产生出血且聚于肝周，因此肝影增大，肝脏周界不清，透视见右隔活动减弱或升高，如果肝曲及右半结肠充有气体则会见到受压下移。肝
4、区邻近的胸肋腹壁的挫伤及右第10-12肋骨的骨折，亦是肝挫裂的重要合并症的征象。急腹症专题知识讲座9肝挫裂伤 w2.CT表现：对于肝损伤CT能确定其存在及范围，且有非常高的特异性。肝包膜下血肿会形成新月形或半月形的低密度或等密度区，相应的肝实质会受压变平而显示肝表面的边界失去正常的弧形而变平，尤其血肿新鲜时其CT值与肝实质类似，此时注意肝表面周缘的改变亦就显得重要。一般来讲，血肿的CT值随时间的推移而减低。急腹症专题知识讲座10CT表现w在肝实质的血肿则常常显示圆形、卵圆形或星状低密度影。肝撕裂会见到单一或多发的线样低密度，边缘模糊。在肝脏损伤时行肝脏的增强扫描亦很重要，一方面可以区别在平扫时
5、与肝实质等密度的血肿从而作出更准确的定性诊断；另一方面亦可根据肝实质强化程度是否均匀，为临床治疗提供参考。急腹症专题知识讲座11急腹症专题知识讲座12肾创伤 w病因病理病因病理 肾创伤分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤见于子弹、刺刀、匕首等损伤。闭合性损伤原因较多，如直接暴力撞击、跌落、交通事故、运动时被他人或球类撞击等。此外，肾病理条件下的自发性破裂、医源性肾损伤都属于闭合性损伤。急腹症专题知识讲座13肾创伤 w临床表现临床表现 除均有外伤史外，可有下列症状：1.腰背部疼痛：为伤侧腰部或上腹部疼痛，可伴有压痛和叩击痛，严重损伤可有腰部肌肉紧张和强直。2腰部肿块：由肾周血肿和（或）尿外渗所
6、致。3.血尿：为最常见和最重要的症状，发生率高达80100。包括镜下血尿和肉眼血尿 2种。4休克：严重损伤时发生。5.其他：如血性腹水（肾破裂破入腹腔所致）和其他器官合并伤。急腹症专题知识讲座14肾创伤 w影像学表现影像学表现 1.尿路造影：是肾损伤病人的主要检查方法。但造影常无明显异常或只是显影不良，肾周围情况也不能直接显示，仅在有肾盂盏裂伤时，可见造影剂向实质内甚至肾周外渗。偶尔由于肾内血肿，可见肾盂肾盏受压变形。w 2.血管造影：如有血管断裂时，血管造影动脉期可显示血管内造影剂外渗。有肾实质裂伤时，肾实质期可见肾呈不规则带状缺损或离解成碎块；如有肾内血肿可见血管分支移位；包膜下血肿则见包
7、膜动脉与肾分离，肾实质轮廓呈弧形压迹。血管造影还可证实创伤后动脉瘤和动静脉瘘。急腹症专题知识讲座15肾创伤 w3.B超表现：肾挫伤：可有肾轮廓轻度肿大，肾实质浅层出现局限性高回声带或较小的低回声区。肾包膜下小血肿可产生相应回声。肾裂伤：肾多有弥漫性肿大，肾包膜向外膨出，包膜下为无回声区，肾实质内显示边缘不规则的低回声区。肾窦可变形、扩大、与肾皮质分界不清，肾盂内有积血，显示肾盂、肾盏不同程度的分离。扩张。完全性断裂或断裂成数块者，与肾脂囊内血肿和血凝块混合在一起，结构模糊不清。肾蒂损伤：输尿管在与肾盂交界处断裂，大量尿液积聚在肾门，形成低回声区，但有时B超对断裂口不易显示。急腹症专题知识讲座1
8、6肾创伤 CTw4.CT表现：肾挫伤可显示肾脏大，增强后实质强化延迟或不强化。肾部分裂伤或完全裂伤，CT可清楚显示裂伤部位、范围及有无血肿。新鲜血肿为高密度，尿外渗为低密度。急腹症专题知识讲座17w右肾挫裂伤造影剂进入腹膜后间隙。急腹症专题知识讲座18w左肾裂伤延至肾蒂。急腹症专题知识讲座19w十二指肠穿孔造影剂外漏。急腹症专题知识讲座20w肠系膜破裂腹腔积血。急腹症专题知识讲座21膀胱损伤 w膀胱损伤大多数发生在尿液充满膀胱时，此时膀胱壁紧张，膀胱面积增大且高出于耻骨联合处而成为一腹部器官，故易遭受损伤。膀胱排空时位于骨盆深处，受到周围筋膜、肌肉、骨盆及其它软组织的保护，故除贯通伤或骨盆骨折
9、外，很少为外界暴力所损伤。根据致伤的病因，膀胱损伤可分成三类：急腹症专题知识讲座22膀胱损伤 w（一）闭合性损伤 过度充盈或有病变（如肿瘤、溃疡、炎症、憩室）的膀胱易受外界暴力损伤而发生破裂。多见于猛击、踢伤、堕落或意外交通事故。当骨盆骨折时，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。酒醉时膀胱常膨胀充盈，腹部肌肉松驰，故易受损伤。任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狭窄、膀胱结石或肿瘤、前列腺肥大，神经原性膀胱也都可成为膀胱破裂的诱因。酒醉或膀胱原已有病变时，膀胱破裂甚至可无明显外界暴力作用时即可发生，称之为自发性破裂。自发性膀胱破裂几乎均为腹膜内型膀胱破裂。急腹症专题知识讲座23w（
10、二）开放性损伤 主要见于战时，由火器和锐器所致，常合并其它脏器损伤，如直肠损伤和骨盆损伤。一般而论，从臀部、会阴或股部进入的弹片或刺伤所并发的膀胱损伤多见腹膜外型，经腹部的贯通性创伤所引起的则多为腹膜内型。（三）手术损伤 见于膀胱镜检、碎石、膀胱腔内超检查，经尿道前列腺切除，膀胱颈部电切除，经尿道膀胱癌电切除，分娩，盆腔和阴道手术。甚至腹股沟疝（膀胱滑疝）修补时也可发生。主要原因是操作不当，而膀胱本身病变更增加了这类损伤的机会。急腹症专题知识讲座24膀胱损伤 w膀胱破裂尿液造影剂进入腹膜腔。急腹症专题知识讲座25膀胱损伤急腹症专题知识讲座26急腹症专题知识讲座27急腹症专题知识讲座28肠扭转w
11、肠扭转是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转或两段肠袢扭缠成结而造成闭袢性肠梗阻，前者常见。常常是因为肠袢及其系膜过长，肠扭转后肠腔受压而变窄，引起梗阻、扭转与压迫影响肠管的血液供应，因此，肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性。急腹症专题知识讲座29肠扭转w肠扭转的发生见于多种原因造成。解剖方面的因素是引起扭转的先决条件，而生理或病理方面的因素是其诱发因素。w肠袢扭转部位在其系膜根部，多数为顺时针方向，大都为13转。可造成早期局部张力性坏死，穿孔。同时，肠腔内容物分解的毒性物质被吸收后，可引起中毒性休克。急腹症专题知识讲座30肠套叠急腹症专题知识讲座31肠套叠w肠套叠：一段肠管套入其远端或近端的肠腔内，使该段肠
12、壁重叠并拥塞于肠腔，称为肠套叠，其发生常与肠管解剖特点（如盲肠活动度过大）病理因素（如息肉、肿瘤）以及肠功能失调、蠕动异常有关。急腹症专题知识讲座32类型：w 1按病因分型：可分为原发性与继发性两类。绝大多数原发性肠套迭发生在婴幼儿，其中尤以411月者最多，男性患儿约为女性的2倍。一般认为小儿常有肠蠕动功能紊乱及肠痉挛发生，严重持续的痉挛段可被近侧的蠕动力量推入相连的远侧肠段，特别是回盲部呈垂直方向连续的位置更易套入。继发性肠套迭多见于成人患者，是由于肠壁或肠腔内器质性病变（如息肉、肿瘤、美克耳氏憩室内翻及阑尾残端翻入肠内等）被蠕动推至远侧而将肿物所附着的肠壁折迭带入远侧肠腔。急腹症专题知识讲
13、座33w 2按发病部位分型：可分为回肠一结肠型、回肠盲肠一结肠型、小肠一小肠型，以及结肠结肠型。ileocolic(85%),ileoileocolic(10%),ileoileal(4%),colocolic(1%)急腹症专题知识讲座34手术治疗：非手术复位未成功者、超过24小时、儿童复发性肠套叠。w肠套叠手法复位术1.将套入部顶端向近端捏挤 2.提出盲肠，用手指将套入部的顶端推出。急腹症专题知识讲座35急性胆囊炎w临床表现临床表现 临床上急性胆囊炎常常有慢性胆囊炎或胆石胆绞痛的病史。症状主要表现为右上腹的疼痛，往往放射至右肩胛区，如有胆石则表现阵发性剧烈疼痛伴呕吐。右上腹胆囊区有压痛，可以
14、有低热、疲乏。严重者则出现畏寒、高热、恶心和呕吐等症状，一般无黄疽。急性胆囊炎的病程一般只是持续几天。急腹症专题知识讲座36急性胆囊炎w1.X线表现:X线平片检查有一定价值，但多无阳性表现，如有则可见到相当胆囊区的阳性结石，胆囊影扩大，胆囊壁钙化，甚或在胆囊腔内见到气液平面。口服胆囊造影一般没有帮助，行静脉胆囊造影如胆囊不显影则支持急性胆囊炎的诊断，但应密切结合临床分析。有时可在右上腹见到相当胆囊区周围的肠胀气的征象，亦不失为一个助诊的征象。w 2.B超表现:为首选检查方法，常显示胆囊增大，轮廓模糊、胆囊壁增厚，胆囊腔内显示散在细小的回声光点。急腹症专题知识讲座37急性胆囊炎w3.CT表现：急
15、性胆囊炎一般来讲应以X线、B超及结合临床作出诊断。在诊断及鉴别诊断有困难时可行CT检查。常见的CT表现有：胆囊增大（直径大于5cm）；胆囊壁均匀增厚，厚度在3mm以上，强化后胆囊壁明显强化，有时可直接见到胆囊结石。单凭胆囊增大不要轻易作出急性胆囊炎的诊断。胆囊壁的水肿、增厚则是诊断胆囊炎的重要依据。胆囊增大或胆囊壁增厚同时见到有胆石存在，则诊断可成立，胆囊周围见到液体存留亦为一可靠征象。w鉴别诊断鉴别诊断 需与慢性胆囊炎鉴别。急腹症专题知识讲座38慢性胆囊炎w临床表现临床表现 慢性胆囊炎的症状表现为轻重不一的腹胀，上腹或右上腹不适、持续性钝痛或右肩胛区疼痛和胃灼热、暖气、暧酸等。这些症状与在胆
16、囊结石中所见者相同，并往往在进油煎或脂肪性食物后加剧，暖气后可稍减轻。常见恶心，除非伴有总胆管结石，一般无呕吐或黄疽。急腹症专题知识讲座39急腹症专题知识讲座40急性胰腺炎 w病因病理病因病理 胆源性、感染性、酒精性、梗阻性、ERCP或胃肠道术后及腹部创伤等均可引起或诱发急性胰腺炎。病理在病理解剖上，急性胰腺炎可分为水肿型及坏死型两种，但实际上是同一病变的不同阶段。急性水肿型主要是胰腺的肿大变硬、间质水肿、充血和有炎症细胞浸润。可以有轻微的脂肪坏死，但没有出血，进一步发展则形成急性坏死型（包括出血型）主要的病理改变是胰腺腺泡的坏死。血管坏死性出血、脂肪坏死。因此在急性坏死型的病例会见到胰腺及其
17、周围组织坏死，肠系膜、网膜。腹膜和腹膜后有显著的脂肪坏死，腹腔内有血色或咖啡色渗液。急腹症专题知识讲座41急性胰腺炎 w临床表现临床表现 女性较男性多见，多发于20岁-30岁的青年人。常见的症状有：急性上腹部疼痛，以中上腹部为主，仰卧疼痛尤为明显而坐位或前倾有减轻，疼痛多呈持续阵发性加剧，常伴发热、恶心呕吐，呕吐在腹痛出现后即出现且甚剧烈但不持久，是急性胰腺炎的特征之一。体格检查有压痛、反跳痛及肌紧张，但不会达到板硬程度，与急性溃疡穿孔不同。在重症患者可以出现黄疽、休克，感染则会有弥漫性腹膜炎的临床症状。急性胰腺炎中80一90为水肿型胰腺炎，病情较轻预后良好，但少部分病人可出现坏死出血型胰腺炎
18、。除上述症状外，还可出现下列临床表现为寒战高热持续不退，并出现休克；腹肌紧张或上中腹出现包块，有压痛反跳痛；腹水征阳性；脐周或腹部两侧皮下出血。血清或尿淀粉酶短期内显著增高，ACCR比值5.0以上，血淀粉酶、同功酶和胰蛋白酶均有升高。急腹症专题知识讲座42急性胰腺炎 w1.X线表现：一般无特异性征象，因此需密切结合临床作出诊断。在透视或平片中见到十二指肠曲或横结肠充气扩张，透视下扪诊在十二指肠环相当胰腺区域有横行压痛，这些都有提示性的诊断作用。急腹症专题知识讲座43w2.CT表现：对急性胰腺炎的诊断提供了有效的检查方法，尤其是对坏死型（包括出血型）的诊断方面有着更为重要的作用，因此在临床怀疑急
19、性胰腺炎时应及时作CT检查以及时作出诊断。急腹症专题知识讲座44w（3）胰周的改变首先显示胰腺周围脂肪内出现模糊条网状密影。其后则出现胰腺周围液体的渗出，最常见的位置是胰腺前方和胃的后方的小网膜囊，另外由于胰腺体、尾部炎症向后突破从而使液体充盈左肾前旁间隙，表现为胰腺后缘模糊，脾肾交界不清，肾旁筋膜增厚，降结肠后方积液。有时在肝门区、脾门区亦能见到积液。当产生胰性腹水时则有腹水的一系列CT征象。值得注意的是在急性坏死性胰腺炎有时会并发胰腺的蜂窝组织炎、脓肿，亚急性期会有假性囊肿形成。急腹症专题知识讲座46急腹症专题知识讲座47w急性坏死性胰腺炎急腹症专题知识讲座48急腹症专题知识讲座49急腹症
20、专题知识讲座50w急性坏死性胰腺炎w腹膜后间隙腹膜后间隙：是后腹膜与腹横筋膜解剖间隙及其解剖结构的总称。肾旁前间隙肾旁前间隙：指后腹膜与肾前筋膜之间的区域；外侧受限于圆锥侧筋膜。其中包含升、降结肠，十二指肠降段、水平段、和升段以及胰腺。即肠道的腹膜外部分基本上都位于此间隙内。肾旁后间隙肾旁后间隙：位于肾后筋膜后方与腹横筋膜之间的区域，内侧止于肾后筋膜与腰肌筋膜相融合处，外侧与腹侧壁的脂肪外脂层相连，下方与盆外筋膜间隙相通在髂嵴平面以下，同时也潜在地与肾旁前间隙和肾周间隙相通。肾周间隙肾周间隙：是指肾前筋膜与肾后筋膜之间的区域，包括肾、肾上腺、及周围的脂肪囊。肾旁前间隙、肾旁后间隙、肾周间隙、桥隔、圆锥侧筋膜等都是腹膜后结构腹膜后结构，所以位于腹膜后间隙内的胰腺、肾脏、肾上腺等病变常常累及以上区域；相反，胆囊窝，肝前上间隙、结肠旁沟、膀胱直肠窝等都是腹膜腔腹膜腔的范畴，往往在腹膜腔内脏器病变时表现比较明显。急腹症专题知识讲座51阑尾炎急腹症专题知识讲座52急腹症专题知识讲座53w急性阑尾炎未穿孔。急腹症专题知识讲座54w盲肠后阑尾炎，阑尾变异较长至肝下叶。急腹症专题知识讲座55w化脓性阑尾炎伴阑尾结石。急腹症专题知识讲座56急腹症专题知识讲座57乙状结肠穿孔伴周围脓肿形成急腹症专题知识讲座58乙状结肠穿孔伴周围脓肿形成急腹症专题知识讲座59
