1、急腹症的诊断思路与急急腹症的诊断思路与急诊处理诊处理急腹症的诊断思路与急诊处理2 （一）概念（一）概念：腹痛是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛，可分为急性和慢性。急腹症是以急性腹痛为突出表现的急性腹腔內脏器病变。急性腹痛是临床上最常见的症状之一，病因很多，涉及病种广泛，包括了内、外、妇、产、儿等多门学科，临床鉴别诊断困难、复杂，极易误诊，延误治疗。因而，对急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治。急腹症的诊断思路与急诊处理3 （二）病因（二）病因腹腔内脏器疾病 器质性病变：炎症、溃疡、穿孔、梗阻、扭转、破裂、出血腹腔外脏器疾病功能性失调：痉挛、麻
2、痹、神经功能紊乱及功能暂时性失调急腹症的诊断思路与急诊处理4（1）腹腔脏器的急性炎症：急性胃炎、胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、化脓性胆管炎、出血坏死性肠炎、腹膜炎。（2）消化道溃疡：胃及十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎。（3）急性消化道穿孔：胃及十二指肠溃疡穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔、胃癌穿孔。1 1、腹腔内脏器疾病引起的急性腹痛：、腹腔内脏器疾病引起的急性腹痛：急腹症的诊断思路与急诊处理5急腹症的诊断思路与急诊处理6（1）胸部疾病：心脏心绞痛、急性心肌梗塞、心包炎；肺、胸膜下肺肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸、癌。（2）中毒及代谢障碍疾病：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、慢性铅中毒、急性铊中毒、低血糖状态、原发性高血脂
3、症、低钙血症与低钠积血症、血卟啉病。2、腹腔外脏器疾病引起的急性腹痛：急腹症的诊断思路与急诊处理7急腹症的诊断思路与急诊处理8 1、内脏型疼痛：腹腔内空腔脏器的粘膜因炎症、溃疡、充血、缺血等刺激，引起肌层痉挛性收缩或因腔内压力增高而被伸展、扩张而产生疼痛。亦可因实质性器官的肿胀使包膜受到牵张，或病变涉及包膜等引起疼痛。痛觉自内脏感觉神经末梢经交感神经通路传入中枢。由于传入神经往往进入几个脊髓段。使病人感觉到的疼痛部位常不明确。（脏层腹膜，内脏N支配。）如：阑尾对应脊髓T10，体表对应脐周到中上腹。（三）发病机制（三）发病机制急腹症的诊断思路与急诊处理9急腹症的诊断思路与急诊处理10急腹症的诊断
4、思路与急诊处理11（一）病史收集：（一）病史收集：病史的收集在急腹症的诊断中占有相当重要的地位，是诊断急腹症的重要手段。1、腹痛的定位 2、腹痛的性质 3、腹痛的程度 4、腹痛的放射 5、腹痛的伴随症状 6、其他情况 急腹症的诊断思路与急诊处理12急腹症的诊断思路与急诊处理13 腹部分区示意图 急腹症的诊断思路与急诊处理14表 急性腹痛部位与疾病的关系急腹症的诊断思路与急诊处理15急腹症的诊断思路与急诊处理16急腹症的诊断思路与急诊处理17（1）持续性：各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。（2）阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。（3）持续
5、性伴阵发性加剧：既有炎症又有梗阻。2 2、腹痛的性质、腹痛的性质：急腹症的诊断思路与急诊处理18（1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。（2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕（3）急性炎症更次之。3 3、腹痛的程度：、腹痛的程度：急腹症的诊断思路与急诊处理19 腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定参考价值。急性胆囊炎、胆石症放射右肾或背心；急性胰腺炎左腰背部；尿路结石下腹部及会阴部放射。4 4、腹痛的放射、腹痛的放射：急腹症的诊断思路与急诊处理20 5 5、腹痛的伴随症状、腹痛的伴随症状：（1）呕吐：腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐，不需特殊处理
6、。明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻；呕吐物有粪臭，则为低位梗阻，常伴腹胀、无排气。（2）发热：先发热后腹痛内科疾病为主；先腹痛后发热外科疾病为主；（3）腹泻：急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。急腹症的诊断思路与急诊处理21急腹症的诊断思路与急诊处理226、既往史、月经史、起病诱因、起病的情况7、与年龄、性别、婚否、职业的关系急腹症的诊断思路与急诊处理23 1 1、腹部检查、腹部检查（1）视诊：应观察腹壁切口瘢痕、腹股沟嵌顿疝、肠型及肠蠕动波。腹式呼吸的减弱或消失弥漫性腹膜炎；舟状腹急性胃、十二指肠溃疡穿孔的早期表现；全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、急性内脏出血；上腹胀满急性胃
7、扩张；肠型和蠕动波肠梗阻。（二）体格检查（二）体格检查急腹症的诊断思路与急诊处理24（2）触诊：检查的重点是压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位和程度。是检查腹部疾患的重要环节。急性胃肠穿孔压痛、反跳痛、腹肌紧张呈板状腹；局限性腹膜炎局部肌紧张；弥漫性腹膜炎全腹硬如板状；结核性腹膜炎腹壁呈柔韧感。注意：应先检查腹部其它部位，最后检查主诉疼痛部位；疼痛的部位考虑相对应的疾病，通过触诊定位，与病人的自诉有差异；病人不敢触摸的地方多数是腹部病变的部位；老年人、肥胖者、休克及极度衰竭的病人腹部压痛可不明显。急腹症的诊断思路与急诊处理25（3）叩诊：移动性浊音内脏出血、腹膜炎；肝浊音界消失和缩小胃肠穿孔或高度肠
8、胀气；全腹叩诊鼓音肠梗阻；肾区叩击痛结石。（4）听诊：主要检查肠鸣音存在、亢进或消失。肠鸣音减弱或消失腹膜炎、肠麻痹；肠鸣音亢进肠道炎症；气过水声机械性肠梗阻；上腹部震水声幽门梗阻或急性胃扩张。急腹症的诊断思路与急诊处理26 2、一般检查：即生命体征，T、P、R、BP、神志、面容、体位等。血压的变化在急腹症诊断中有重要意义。早期血压下降SAP、脏器穿孔、破裂；晚期血压下降弥漫性腹膜炎伴中毒性休克；心率紊乱、血压下降心梗。3、胸部检查：心肺的体格检查。4、直肠指检：对诊断盆腔内炎性肿块、脓肿、肿瘤以及肠套叠等往往有重要的帮助。急腹症的诊断思路与急诊处理27 较常引起休克的急性腹痛 急腹症的诊断思
9、路与急诊处理281、血常规：例行检查。WBC、N升高感染性；2、尿常规：例行检查。血尿尿路结石；脓尿尿路感染；尿糖尿酮阳性糖尿病酮症酸中毒；尿胆红素阳性梗阻性黄疸；尿妊免试验。3、大便常规：OB4、生化检查：血、尿淀粉酶、血糖、电解质。（三）实验室和器械检查（三）实验室和器械检查急腹症的诊断思路与急诊处理29急腹症的诊断思路与急诊处理30急腹症的诊断思路与急诊处理31 急诊遇见下列情况时，应即请相关临床科医生会诊解决，特别是具有手术指征的，应及时手术治疗，不能盲目保守。1、急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激征者。2、腹部外伤后出现的急性腹痛，特别是疑有内出血者。（四）腹痛的
10、分科（四）腹痛的分科急腹症的诊断思路与急诊处理32急腹症的诊断思路与急诊处理33急腹症的诊断思路与急诊处理34急腹症的诊断思路与急诊处理36 4.4.急性胆道疾病：急性胆道疾病：包括急性胆囊炎、胆石症、化脓性胆管炎，多因进食油腻而发病，持续性中上腹、右上腹疼痛，可伴阵发性加剧，向右肩背或腰背部放，可伴寒战、发热、恶心、呕吐等症状，合并胆道梗阻时可有黄疸；体检示右上腹压痛，有时可触及肿大的胆囊，炎症明显者右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，莫非氏征（+）、WBC上升，N上升。化脓性胆管炎夏科氏三联征（charcot）,易引起中毒性休克，转外科手术治疗。急腹症的诊断思路与急诊处理37急腹症的诊断思路与急诊
11、处理38急腹症的诊断思路与急诊处理39 7.7.泌尿系统结石：泌尿系统结石：多为下腹部的阵发性剧痛，疼痛剧烈，放射至会阴，肾区可有叩痛。尿常规可见血尿，X线检查是诊断此病的重要方法。注意与阑尾炎鉴别。8.8.急性肠梗阻：急性肠梗阻：痛、吐、胀、闭四大证。腹痛部位多在脐周或全腹弥漫性疼痛，体检示腹部膨胀明显，叩诊鼓音，可出现肠型及肠蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声。多数有缺水的临床表现，X线辅助检查有液平面。急腹症的诊断思路与急诊处理40 9.9.腹腔脏器破裂：腹腔脏器破裂：常见的有因外力导致的脾破裂，肝癌结节因外力作用或自发破裂、宫外孕的自发破裂等。发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克，检查多
12、见全腹压痛，可有肌紧张、反跳痛，常可发现腹腔积血的体征。穿刺得积血即可证实。急诊手术。急腹症的诊断思路与急诊处理41急腹症的诊断思路与急诊处理4211.11.急性心肌梗塞：急性心肌梗塞：多有心脏病、高血压病史。部分患者以急性上腹痛为最初症状，也有变异性心绞痛，多为突然剑下疼痛，伴胸闷、胸痛，腹部无固定压痛或中上腹轻压痛。心电图和心肌酶学可确诊。12.12.肺炎、胸膜炎：肺炎、胸膜炎：下叶肺炎、胸膜炎可刺激膈肌，导致上腹部的牵涉痛，但腹多无明显定位，压痛不明显，伴发热、胸闷、呼吸道症状，血WBC升高，胸片可确诊。急腹症的诊断思路与急诊处理43急腹症的诊断思路与急诊处理44 14.14.腹型过敏性紫癜：腹型过敏性紫癜：有过敏原刺激，表现为突然发作性腹绞痛，脐周或下腹部位为主、或部位不固定，可伴皮肤紫癜、恶心、呕吐、腹泻，毛细血管脆性试验（+），血中嗜酸C上升。15.15.妇科常见疾病：妇科常见疾病：急性盆腔炎、附件炎、宫外孕、痛经，卵巢囊肿蒂扭转。急腹症的诊断思路与急诊处理45急腹症的诊断思路与急诊处理47急腹症的诊断思路与急诊处理48谢谢 谢！谢！急腹症的诊断思路与急诊处理49
