1、恶性淋巴瘤诊治一、概念：一、概念：MLML是一组起源于淋巴结和其他淋巴组织的恶性肿是一组起源于淋巴结和其他淋巴组织的恶性肿瘤，通常称为瘤，通常称为恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤（malignant malignant lymphoma,ML)lymphoma,ML)与淋巴组织的免疫应答反应中增殖分化产生的各与淋巴组织的免疫应答反应中增殖分化产生的各种免疫细胞有关种免疫细胞有关分为霍奇金淋巴瘤（分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma,HL)Hodgkin lymphoma,HL)非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin lymphoma,NHL)Non-Hodgkin lymph
2、oma,NHL)恶性淋巴瘤诊治2恶性淋巴瘤诊治3二、病因和发病机制：二、病因和发病机制：1 1、和病毒感染有关，特别是、和病毒感染有关，特别是E-BE-B、HTLVHTLVb 疱疹型疱疹型DNA病毒、病毒、C型逆转录病毒型逆转录病毒b 人类人类Burkitt淋巴瘤与淋巴瘤与EB病毒的感染有关病毒的感染有关b 人类周围型人类周围型T细胞型淋巴瘤与人类细胞型淋巴瘤与人类T细细b 胞淋巴瘤病毒（胞淋巴瘤病毒（HTLV-1）感染相关感染相关2 2、宿主的免疫功能如：、宿主的免疫功能如：HIVHIV、器官移植器官移植后、后、CDCD8 8功能障碍功能障碍恶性淋巴瘤诊治4l3、环境因素环境因素l 电离辐射
3、、临床上曾接受放射及化学电离辐射、临床上曾接受放射及化学治疗的病人治疗的病人l4、其他、其他l 常伴有染色体异常。硫唑嘌呤、苯妥常伴有染色体异常。硫唑嘌呤、苯妥因钠等药物与淋巴瘤发生有关因钠等药物与淋巴瘤发生有关l 恶性淋巴瘤诊治5三、发病率：三、发病率：居恶性肿瘤的第八位，约为居恶性肿瘤的第八位，约为23/10万，死亡万，死亡率占率占1113位位年龄：年龄：40岁为高峰，其次是岁为高峰，其次是60岁岁性别：男女，性别：男女，1.53.5：1发病类型：国内以发病类型：国内以NHL多见，多见，85%90%，HL少见；国外少见；国外HL占占25%恶性淋巴瘤诊治6四、病理四、病理1 1淋巴结正常滤泡
4、结构被大量异常的淋淋巴结正常滤泡结构被大量异常的淋 巴细胞或组织细胞所破坏巴细胞或组织细胞所破坏2 2被膜周围组织亦有大量异常淋巴细胞和被膜周围组织亦有大量异常淋巴细胞和 组织细胞浸润组织细胞浸润3 3被膜及被膜下窦也被破坏被膜及被膜下窦也被破坏恶性淋巴瘤诊治7五、组织学分型：五、组织学分型：1 1霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（HLHL）：）：18321832年由年由HodgkinHodgkin首先报道了首先报道了7 7例原发于淋巴例原发于淋巴结伴脾脏肿大的肿瘤性疾病，结伴脾脏肿大的肿瘤性疾病，18651865年同一医年同一医院的院的WilksWilks又报道了又报道了1111例，并正式命名为例，
5、并正式命名为HDHD18981898年年SternbergSternberg、19021902年年ReedReed先后描述了本先后描述了本病的病理学特征，特别是特异性的巨细胞，病的病理学特征，特别是特异性的巨细胞，以后被称为（以后被称为（R RS S）细胞细胞目前按照淋巴细胞和组织细胞成份的不同，目前按照淋巴细胞和组织细胞成份的不同，HLHL被分为被分为4 4型型恶性淋巴瘤诊治8HLHL病理分型病理分型类型类型R RS S细胞细胞预后预后淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型 极少见，主要为中极少见，主要为中小淋巴细胞小淋巴细胞最好最好结节硬化型结节硬化型明显可见，各种细明显可见，各种细胞成分复杂胞成分
6、复杂较好较好混合细胞型混合细胞型较多见，纤维化伴较多见，纤维化伴局限性坏死局限性坏死较差较差淋巴细胞耗减型淋巴细胞耗减型 数量不等，主要为数量不等，主要为组织细胞浸润组织细胞浸润最差最差恶性淋巴瘤诊治9恶性淋巴瘤诊治10淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型恶性淋巴瘤诊治11结节硬化型结节硬化型恶性淋巴瘤诊治12混合细胞型混合细胞型恶性淋巴瘤诊治13淋巴细胞耗减型淋巴细胞耗减型恶性淋巴瘤诊治142 2非霍奇金淋巴瘤：非霍奇金淋巴瘤：（1 1）经典的方法是将）经典的方法是将NHLNHL分为结节型和弥漫分为结节型和弥漫型型（19661966年年Rappaport)Rappaport)类型类型结节型结节型弥漫
7、型弥漫型预后预后淋巴细胞良好型淋巴细胞良好型较好较好淋巴细胞分化不良淋巴细胞分化不良较好较好混合细胞型混合细胞型较好较好组织细胞型组织细胞型较差较差未分化细胞型未分化细胞型较差较差恶性淋巴瘤诊治15（2 2）19821982年国际工作组淋巴瘤分类标准：年国际工作组淋巴瘤分类标准：低度恶性低度恶性A A小淋巴细胞型小淋巴细胞型B B滤泡性小裂细胞型滤泡性小裂细胞型C C滤泡性小裂细胞与大裂细胞混合型滤泡性小裂细胞与大裂细胞混合型中度恶性中度恶性D D滤泡性大细胞型滤泡性大细胞型E E弥漫性小裂细胞型弥漫性小裂细胞型F F弥漫性小细胞与大细胞混合型弥漫性小细胞与大细胞混合型G G弥漫性大细胞型弥漫
8、性大细胞型高度恶性高度恶性H H免疫母细胞型免疫母细胞型I I淋巴母细胞型淋巴母细胞型J J小无裂细胞型小无裂细胞型其它其它毛细胞型、皮肤毛细胞型、皮肤T T细胞型、组织细胞型、细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、不能分型髓外浆细胞瘤、不能分型恶性淋巴瘤诊治16（3 3）19851985年（成都）工作分类年（成都）工作分类（4 4）90 90年代欧美淋巴瘤修改分类年代欧美淋巴瘤修改分类 IWFIWF分类分类+免疫学技术免疫学技术（5 5）20002000年年WHOWHO淋巴瘤分类淋巴瘤分类 恶性淋巴瘤诊治17HL结节性淋巴细胞为主型结节性淋巴细胞为主型典型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤 结节硬化型
9、霍奇金淋巴瘤，结节硬化型霍奇金淋巴瘤，1级和级和2级级 富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤 混合细胞型霍奇金淋巴瘤混合细胞型霍奇金淋巴瘤 淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤WHO恶性淋巴瘤诊治18NHL B细胞肿瘤细胞肿瘤T细胞肿瘤细胞肿瘤前前B细胞肿瘤细胞肿瘤前前T细胞肿瘤细胞肿瘤 前前B淋巴母细胞性白血病淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤淋巴瘤.前前T淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤成熟成熟B细胞肿瘤细胞肿瘤成熟成熟T细胞和细胞和NK细胞肿瘤细胞肿瘤.慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤小淋巴细胞性淋巴瘤.前淋巴细胞性白血病
10、前淋巴细胞性白血病.前淋巴细胞性白血病前淋巴细胞性白血病.大颗粒淋巴细胞性白血病大颗粒淋巴细胞性白血病淋巴浆细胞性淋巴瘤淋巴浆细胞性淋巴瘤.侵袭性侵袭性NK细胞白血病细胞白血病.脾边缘区脾边缘区B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(+/-绒毛状淋巴细胞绒毛状淋巴细胞).成人成人T细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤(HTLV1+)毛细胞白血病毛细胞白血病.结外结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型细胞淋巴瘤，鼻型.浆细胞肿瘤浆细胞肿瘤肠病型肠病型T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤浆细胞性骨髓瘤浆细胞性骨髓瘤/浆细胞瘤浆细胞瘤.肝脾肝脾T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤WHO恶性淋巴瘤诊治19结外边缘区结外边缘区B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(MALT
11、型型)皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤结节内边缘区淋巴瘤结节内边缘区淋巴瘤(+/-单核样细胞单核样细胞)NK母细胞性淋巴瘤母细胞性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤蕈样肉芽肿蕈样肉芽肿/赛塞里赛塞里(Szary)综合征综合征套区细胞淋巴瘤套区细胞淋巴瘤原发皮肤原发皮肤CD30T细胞增生紊乱细胞增生紊乱弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤纵隔大纵隔大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤淋巴瘤样丘疹病淋巴瘤样丘疹病血管内大血管内大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤交界性病变交界性病变原发性渗出性淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤血管免疫母细胞血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤细
12、胞淋巴瘤淋巴瘤样肉芽肿病淋巴瘤样肉芽肿病外周外周T细胞淋巴瘤，非特殊型细胞淋巴瘤，非特殊型伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤间变性大细胞性淋巴瘤间变性大细胞性淋巴瘤恶性淋巴瘤诊治20l2001年WHO淋巴瘤分类具有以下特点：1、独立疾病，每一个独立的淋巴瘤都有其独自的定义，具有独特的病理、免疫、遗传和临床特征。2、病理特点、免疫表型、遗传学特征、临床特点的综合3、包括NHL、HL和淋巴细胞性白血病。4、细胞起源:B细胞,T细胞和NK（自然杀伤）细胞。5、分化阶段：发生于前驱细胞的淋巴瘤和发生于成熟(周围)细胞的淋巴瘤。6、发病机制和相关因素恶性淋巴瘤诊治21B细胞T细胞前B细胞SLL边缘区/套区生发中心
13、MZLMCLFLDLBCL前T细胞胸腺结外组织结外组织外周T细胞淋巴瘤淋巴结淋巴结ALCL生发中心SLL：小淋巴细胞淋巴瘤MZL：边缘区（MALT）淋巴瘤（后生发中心）MCL：套细胞淋巴瘤（前生发中心）FL：滤泡型淋巴瘤 DLBCL：弥漫大B细胞淋巴瘤ALCL：间变性大细胞淋巴瘤恶性淋巴瘤诊治22六、临床表现六、临床表现恶性淋巴瘤临床表现差异很大恶性淋巴瘤临床表现差异很大其首发部位可在淋巴结或结外组织，也可其首发部位可在淋巴结或结外组织，也可以是以全身表现为首发表现如：发热、盗以是以全身表现为首发表现如：发热、盗汗等汗等极易产生误诊，是临床上不易确诊的恶性极易产生误诊，是临床上不易确诊的恶性疾
14、病疾病恶性淋巴瘤诊治231 1慢性进行性无痛性淋巴结肿大：颈部或慢性进行性无痛性淋巴结肿大：颈部或锁骨上淋巴结最常见，左右，少数为深锁骨上淋巴结最常见，左右，少数为深部淋巴结肿大，肿大的淋巴结可活动，互部淋巴结肿大，肿大的淋巴结可活动，互相粘连融合成块，深部淋巴结肿大可产生相粘连融合成块，深部淋巴结肿大可产生压迫症状压迫症状2 2不规则发热：是误诊的主要原因之一，不规则发热：是误诊的主要原因之一，可为周期性；常伴有盗汗、衰竭等可为周期性；常伴有盗汗、衰竭等3 3皮肤瘙痒：女性多见皮肤瘙痒：女性多见4 4体检少数有肝脾肿大体检少数有肝脾肿大恶性淋巴瘤诊治24七、实验室检查：七、实验室检查：1 1
15、HLHL：血液：轻血液：轻中度贫血，少数白细胞升高，嗜中度贫血，少数白细胞升高，嗜酸粒细胞升高，晚期全血细胞减少酸粒细胞升高，晚期全血细胞减少骨髓象：呈非特异骨髓象：呈非特异性，有骨髓侵犯时可找性，有骨髓侵犯时可找到到R RS S细胞，骨髓活检可提高阳性率细胞，骨髓活检可提高阳性率其他：其他：ESRESR增快，增快，2 2球蛋白、血钙升高，球蛋白、血钙升高，LDHLDH升高升高恶性淋巴瘤诊治252 2NHLNHL：与与HLHL相比，血象及骨髓象无特异性，相比，血象及骨髓象无特异性，只是更容易发生白血病骨髓象。可只是更容易发生白血病骨髓象。可发生自身免疫性溶血性贫血发生自身免疫性溶血性贫血恶性淋
16、巴瘤诊治26恶性淋巴瘤诊治27HL恶性淋巴瘤诊治28HL恶性淋巴瘤诊治29BM-NHL恶性淋巴瘤诊治30恶性淋巴瘤诊治31恶性淋巴瘤诊治32图注：1.Hodgkin氏细胞；2Reed-Sternberg氏细胞恶性淋巴瘤诊治33恶性淋巴瘤诊治34恶性淋巴瘤诊治35恶性淋巴瘤诊治36恶性淋巴瘤诊治37恶性淋巴瘤诊治38八、诊断及鉴别诊断八、诊断及鉴别诊断1 1诊断：诊断：凡是有进行性、无痛性淋巴结肿大及不规则凡是有进行性、无痛性淋巴结肿大及不规则发热者要考虑淋巴瘤而作相应的检查。确诊发热者要考虑淋巴瘤而作相应的检查。确诊的主要依据是淋巴结及组织活检的主要依据是淋巴结及组织活检2 2鉴别诊断：鉴别诊
17、断：淋巴结结核、淋巴结炎、淋巴结病、淋巴结淋巴结结核、淋巴结炎、淋巴结病、淋巴结转移癌转移癌恶性淋巴瘤诊治39恶性淋巴瘤诊治41两类淋巴瘤的比较两类淋巴瘤的比较 HL NHL病理学特点：病理学特点：疾病单元疾病单元 单一疾病单一疾病 一组疾病一组疾病 瘤细胞瘤细胞 R-S细胞细胞 各类各阶段淋巴各类各阶段淋巴 细胞细胞，组织细胞，组织细胞反应性成分反应性成分 较多较多 少少临床特点：临床特点：首发表现首发表现 常为淋巴结肿大常为淋巴结肿大 常有结外病变常有结外病变发展速度发展速度 较慢较慢 除低度恶性外，均较快除低度恶性外，均较快恶性淋巴瘤诊治42 HL NHL 扩展方式扩展方式 淋巴道向邻近
18、淋巴道向邻近 淋巴道淋巴道/血道向邻近或血道向邻近或 淋巴结扩散淋巴结扩散 远处组织扩散远处组织扩散 侵犯范围侵犯范围 常局限于淋巴结常局限于淋巴结 侵犯较广侵犯较广 B症状症状 30%-35%10%-15%全身衰弱全身衰弱 少见少见 多见多见 受侵部位：受侵部位：纵隔纵隔 较多较多 较少（除淋巴母外）较少（除淋巴母外）恶性淋巴瘤诊治43 HL NHL 结外病变结外病变 较少，发生较晚较少，发生较晚 较多，发生较早较多，发生较早 对治疗反应对治疗反应 比较恒定比较恒定 差异大差异大 放疗后失败放疗后失败 邻近区域再发邻近区域再发 远处播散远处播散 预后预后 较好较好 视恶性程度而异视恶性程度而
19、异恶性淋巴瘤诊治44恶性淋巴瘤诊治45恶性淋巴瘤诊治46恶性淋巴瘤诊治47九、治疗：九、治疗：根据组织学类型和临床分期选根据组织学类型和临床分期选用不同的治疗方法：用不同的治疗方法：1 1放射治疗：放射治疗：（有明显压迫症状者不首选）（有明显压迫症状者不首选）适应症适应症：HL HL 、；NHL ANHL A、AA 方法方法：扩大淋巴结照射：照射被累及的淋扩大淋巴结照射：照射被累及的淋巴结及附近可能被累及的淋巴结；巴结及附近可能被累及的淋巴结；全身淋巴结照射：照射全身所有的全身淋巴结照射：照射全身所有的淋巴结。淋巴结。恶性淋巴瘤诊治48lA 斗篷野lB 锄形野lC 盆腔野lB+C 倒“Y”字野
20、恶性淋巴瘤诊治492 2化学治疗：化学治疗：适应症适应症：不适于放疗或者不适于放疗或者、淋巴瘤患者淋巴瘤患者 在紧急情况下需要解除压迫症状者在紧急情况下需要解除压迫症状者 放疗的辅助治疗放疗的辅助治疗 方案方案：HLHL：MOPPMOPP：M M氮芥；氮芥；O O长春新碱；长春新碱；P P甲基苄肼；甲基苄肼；P P强的松。强的松。COPPCOPP、ABVDABVD等等 NHLNHL：CHOPCHOP：C C环磷酰胺；环磷酰胺；H H阿霉素；阿霉素；O O长春新碱；长春新碱；P P强的松强的松恶性淋巴瘤诊治503 3造血干细胞移植造血干细胞移植 是治疗恶性淋巴瘤特别是难治性、复是治疗恶性淋巴瘤特
21、别是难治性、复发性淋巴瘤最理想的治疗方法，通常选择自发性淋巴瘤最理想的治疗方法，通常选择自体骨髓移植或自体外周血干细胞移植。必要体骨髓移植或自体外周血干细胞移植。必要时可行异基因造血干细胞移植或脐带血移植。时可行异基因造血干细胞移植或脐带血移植。初治患者治愈率可达初治患者治愈率可达8080，难治性患者，难治性患者20204 4免疫治疗免疫治疗 抗抗CDCD2020单抗（商品名美罗华）是第一个单抗（商品名美罗华）是第一个成功用于临床治疗的单抗商品成功用于临床治疗的单抗商品恶性淋巴瘤诊治51-指标 0分 1分-年龄 60岁 60岁体力状态 0或1 2、3、4Ann Arbor分期 或 或血清LDH 正常 高于正常结外受累部位数 2个部位 2个部位-恶性淋巴瘤诊治52l定义 l病因、病机l病理、分类l临床表现l辅助检查l诊断和鉴别诊断l治疗恶性淋巴瘤诊治53恶性淋巴瘤诊治54
