1、 1概述概述 意识障碍是指人对周围环境以及自身状态的识别和觉察能意识障碍是指人对周围环境以及自身状态的识别和觉察能力出现障碍，是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱，力出现障碍，是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱，为临床常见症状之一。一种以兴奋性降低为特点，表现为为临床常见症状之一。一种以兴奋性降低为特点，表现为嗜睡嗜睡/昏睡直至昏迷；另一种是以兴奋性增高为特点，表昏睡直至昏迷；另一种是以兴奋性增高为特点，表现为高级中枢急性活动失调的状态，包括意识模糊现为高级中枢急性活动失调的状态，包括意识模糊/定向定向力丧失力丧失/感觉错乱感觉错乱/躁动不安躁动不安/言语杂乱等。对于判断患者的言语杂乱等。对
2、于判断患者的意识状态多采用问诊，通过交谈了解，对较为严重者，尚意识状态多采用问诊，通过交谈了解，对较为严重者，尚应进行痛觉试验、瞳孔反射等检查（声光痛），以确定患应进行痛觉试验、瞳孔反射等检查（声光痛），以确定患者意识障碍的程度。者意识障碍的程度。2意识障碍的发生机制意识障碍的发生机制 意识的内容包括意识的内容包括“觉醒状态觉醒状态”及及“意意识内容与行为识内容与行为”。觉醒状态有赖于所谓。觉醒状态有赖于所谓“开关开关”系统一脑干网状结构上行激活系系统一脑干网状结构上行激活系统的完整，意识内容与行为有赖于大脑皮统的完整，意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。当脑干网状结质的高级神经
3、活动的完整。当脑干网状结构上行激活系统抑制或两侧大脑皮质广泛构上行激活系统抑制或两侧大脑皮质广泛性损害时，使觉醒状态减弱，意识内容减性损害时，使觉醒状态减弱，意识内容减少或改变，即可造成意识障碍少或改变，即可造成意识障碍。3意识障碍的病因意识障碍的病因（一）颅内疾病（一）颅内疾病 1局限性病变：局限性病变：（1）脑血管病脑血管病：脑出血脑出血、脑梗塞脑梗塞、暂时性、暂时性脑缺血脑缺血发发作等；作等；（2）颅内占位性病变颅内占位性病变：原发性或转移性：原发性或转移性颅内肿瘤颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等；脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等；（3）颅脑外伤颅脑外伤：脑挫裂伤脑挫裂伤、颅内
4、血肿颅内血肿等。等。2脑弥漫性病变：脑弥漫性病变：（1）颅内）颅内感染性疾病感染性疾病：各种：各种脑炎脑炎、脑膜炎、蛛网膜、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等；炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等；（2）弥漫性）弥漫性颅脑损伤颅脑损伤；（3）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血；（4）脑水肿；）脑水肿；（5）脑变性及脱髓鞘性病变。）脑变性及脱髓鞘性病变。3癫痫发作。癫痫发作。（二）颅外疾病（全身性疾病）（二）颅外疾病（全身性疾病）1急性感染性疾病急性感染性疾病 各种败血症、各种败血症、感染中毒性脑病感染中毒性脑病等。等。2内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）如内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）如肝性脑病
5、肝性脑病、肾性脑病肾性脑病、肺性脑病肺性脑病、糖尿病糖尿病性昏迷、粘液水肿性昏迷、性昏迷、粘液水肿性昏迷、垂体危象、垂体危象、甲状腺危象甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。酸酸中毒等。3外源性中毒外源性中毒 包括工业毒物、药物、农药、植物或包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等。动物类中毒等。4缺乏正常代谢物质：缺乏正常代谢物质：（1）缺氧（脑血流正常）缺氧（脑血流正常）血氧分压正常而含氧量降血氧分压正常而含氧量降低者有低者有一氧化碳中毒一氧化碳中毒、严重贫血及变性血红蛋白血症等；、严重贫血及变性血红蛋白血症等；血氧分压及含氧量降低者有肺部疾
6、病、窒息及高山病等。血氧分压及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。（2）缺血（脑血流量降低）见于心输出量减少的各）缺血（脑血流量降低）见于心输出量减少的各种心律失常、心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死；脑血管阻种心律失常、心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死；脑血管阻力增加的力增加的高血压脑病高血压脑病、高粘血症；血压降低各种休克等。、高粘血症；血压降低各种休克等。（3）低血糖）低血糖 如如胰岛素瘤胰岛素瘤、严重肝脏疾病、胃切除术、严重肝脏疾病、胃切除术后、胰岛素注射过量及饥饿等。后、胰岛素注射过量及饥饿等。5水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱 如高渗性昏迷、低渗性昏迷、如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中
7、毒、碱中毒、酸中毒、碱中毒、高钠血症高钠血症、低钠血症、低钾血症等。、低钠血症、低钾血症等。6物理性损害物理性损害 如日射病、热射病、电击伤、溺水等。如日射病、热射病、电击伤、溺水等。4 确定意识障碍的程度或类型的方法确定意识障碍的程度或类型的方法 意识障碍程度的分类未完全统一，常用的方法有两种：意识障碍程度的分类未完全统一，常用的方法有两种：Glasgow昏迷量表评估法：本法主要依据对睁眼、言昏迷量表评估法：本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。评诂的方法。临床分类法，主要是给予言语和各种刺激，观察患
8、者临床分类法，主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼吸其姓名、推摇其肩臂、压反应情况加以判断。如呼吸其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。的动作等。5治疗治疗 （一）迅速查明病因，对因治疗。如脑肿瘤行手术切除、（一）迅速查明病因，对因治疗。如脑肿瘤行手术切除、糖尿病用胰岛素、低血糖者补糖、中毒者行排毒解毒等。糖尿病用胰岛素、低血糖者补糖、中毒者行排毒解毒等。（二）病因一时未明者应对症治疗。（二）病因一时未明者应对症治疗。1保持呼吸道通畅，给氧、注射呼吸中枢兴奋剂，必保持呼吸道通畅，给氧、注射
9、呼吸中枢兴奋剂，必要时行气管插管或切开辅以人工呼吸。要时行气管插管或切开辅以人工呼吸。2维持有效的循环功能，给予强心，升压药物，纠正维持有效的循环功能，给予强心，升压药物，纠正休克。休克。3有颅压增高者给予脱水、降颅压药物，如皮质激素、有颅压增高者给予脱水、降颅压药物，如皮质激素、甘露醇、速尿等利尿脱水剂等。必要时行脑室穿刺引流等。甘露醇、速尿等利尿脱水剂等。必要时行脑室穿刺引流等。4抗菌药物防治感染。抗菌药物防治感染。5控制过高血压和过高体温。控制过高血压和过高体温。6控制抽搐。控制抽搐。7纠正水电解持平衡紊乱，补充营养。纠正水电解持平衡紊乱，补充营养。8给予脑代谢促进剂，苏醒剂等。前者如给
10、予脑代谢促进剂，苏醒剂等。前者如ATP、辅酶、辅酶A、胞二磷胆碱胞二磷胆碱等，后者如等，后者如氯酯醒氯酯醒、醒脑静醒脑静（即安宫牛黄（即安宫牛黄注射液）等。注射液）等。6昏迷病人护理昏迷病人护理昏迷具有以下特点：昏迷具有以下特点：1 觉醒过程的障碍：以疼痛刺激或言语刺激不能唤醒，没有觉醒过程的障碍：以疼痛刺激或言语刺激不能唤醒，没有意识清醒的活动。意识清醒的活动。2 意识内容的障碍：没有正常的思维、知觉、情绪、行为、意识内容的障碍：没有正常的思维、知觉、情绪、行为、记忆等智能活动。记忆等智能活动。3 丧失运用文字和言语的能力，丧失运用工具的能力丧失运用文字和言语的能力，丧失运用工具的能力4 不
11、能认识自己，不能认识周围的人和环境不能认识自己，不能认识周围的人和环境观察要点：观察要点：昏迷程度及伴随症状昏迷程度及伴随症状有无大小便失禁，吞咽、角膜、瞳孔等反射是否存在，压眶有无大小便失禁，吞咽、角膜、瞳孔等反射是否存在，压眶及针刺反应皮肤是否有反应及针刺反应皮肤是否有反应体温升高或降低的程度，发热及其热型体温升高或降低的程度，发热及其热型脉搏的频率、节律脉搏的频率、节律呼吸的深度、频率和气味呼吸的深度、频率和气味血压显著增高者，注意有无高血压脑病及颅内压增高的征象；血压显著增高者，注意有无高血压脑病及颅内压增高的征象；血压过低者注意是否有循环障碍。血压过低者注意是否有循环障碍。皮肤粘膜是
12、否有淤点或淤癍皮肤粘膜是否有淤点或淤癍有无坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、肾功能衰竭等并发症有无坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、肾功能衰竭等并发症 一护理评估一护理评估 1、询问病史、询问病史 昏迷的起始和被发现的过程昏迷的起始和被发现的过程 昏迷时的伴发症状昏迷时的伴发症状 发生昏迷的年龄及季节发生昏迷的年龄及季节 有无原发疾病、局部感染及既往发作史有无原发疾病、局部感染及既往发作史 病人的思想、生活情况病人的思想、生活情况 昏迷现场有无安眠药、农药等痕迹昏迷现场有无安眠药、农药等痕迹 2、观察生命体征及意识瞳孔变化、观察生命体征及意识瞳孔变化 3、仔细体检判断昏迷程度、仔细体检判断昏迷程度 二
13、护理诊断二护理诊断 1、有生命体征改变的可能：与颅内疾病、各种严重感染、有生命体征改变的可能：与颅内疾病、各种严重感染等原发疾病有关等原发疾病有关 2、急性或慢性意识障碍：由持发疾病引起、急性或慢性意识障碍：由持发疾病引起 3、有皮肤完整性受损的危险：由于病人失去自主活动的、有皮肤完整性受损的危险：由于病人失去自主活动的能力能力 4、营养失调，低于机体需要量：由于病人失去吞咽功能，、营养失调，低于机体需要量：由于病人失去吞咽功能，鼻饲流质或静脉营养不能满足机体正常代谢需要所致鼻饲流质或静脉营养不能满足机体正常代谢需要所致 5、吞咽障碍：由于神经功能抑制所致、吞咽障碍：由于神经功能抑制所致 三预
14、期护理目标三预期护理目标 1、密切观察病情，及时获得病情变化的信息、密切观察病情，及时获得病情变化的信息 2、生命体征平稳、生命体征平稳 3、安全无合并症、安全无合并症 四护理要点及措施：四护理要点及措施：1 执行内科护理常规及原发病护理常规。执行内科护理常规及原发病护理常规。2 病人取平卧位头偏向一侧，取下活动性义牙，以防误入气管，病人取平卧位头偏向一侧，取下活动性义牙，以防误入气管，舌后坠是用舌钳拉出。舌后坠是用舌钳拉出。3 必要时特别护理，严密观察病情变化，制定护理计划。根据病必要时特别护理，严密观察病情变化，制定护理计划。根据病情每情每30分钟分钟-1小时测量脉搏、呼吸、血压各小时测量
15、脉搏、呼吸、血压各1次，次，4小时测体温小时测体温1次。注意观察意识、瞳孔、各种反射、肢体活动等。次。注意观察意识、瞳孔、各种反射、肢体活动等。4 呼吸困难时给氧气吸入，氧流量根据病情而定，注意保持鼻导呼吸困难时给氧气吸入，氧流量根据病情而定，注意保持鼻导管畅通。必要时气管切开或用人工呼吸机辅助呼吸。管畅通。必要时气管切开或用人工呼吸机辅助呼吸。5 保证足够的营养和水分。保证足够的营养和水分。6 口腔护理：每日用生理盐水、复方硼酸溶液棉球擦洗口腔口腔护理：每日用生理盐水、复方硼酸溶液棉球擦洗口腔23次。如患者呈张口呼吸，用生理盐水纱布覆盖。次。如患者呈张口呼吸，用生理盐水纱布覆盖。7 眼睛不能
16、闭合时，用生理盐水纱布覆盖或抗生素眼膏点眼，防眼睛不能闭合时，用生理盐水纱布覆盖或抗生素眼膏点眼，防止发生角膜干燥。止发生角膜干燥。8 每每2小时翻身叩背小时翻身叩背1次，预防肺部并发症，及时吸痰，注意保次，预防肺部并发症，及时吸痰，注意保暖，避免受凉。暖，避免受凉。9 预防泌尿系统感染。尿失禁或尿潴留患者留置导尿管，预防泌尿系统感染。尿失禁或尿潴留患者留置导尿管，夹闭尿管，每夹闭尿管，每3-4小时放尿一次。每日用小时放尿一次。每日用0.1%新洁尔灭或碘新洁尔灭或碘伏棉球擦洗尿道口伏棉球擦洗尿道口12次，每次，每12周更换尿管周更换尿管1次，普通引次，普通引流袋每日更换流袋每日更换1次；对于长
17、期留置尿管的患者可使用抗逆流次；对于长期留置尿管的患者可使用抗逆流引流袋，每周更换引流袋，每周更换1次。依据循证护理强烈建议尽量减少膀次。依据循证护理强烈建议尽量减少膀胱冲洗的次数，以减少尿道感染的几率，特殊必要时可行胱冲洗的次数，以减少尿道感染的几率，特殊必要时可行膀胱冲洗。膀胱冲洗。10 预防压疮。保持床铺清洁、干燥、平整、无皱褶。每预防压疮。保持床铺清洁、干燥、平整、无皱褶。每2 小时更换体位小时更换体位1次，用温水或次，用温水或40%酒精按摩受压部位。如局酒精按摩受压部位。如局部有红肿时忌按摩，防止受压部位压疮加重。骨突出处垫部有红肿时忌按摩，防止受压部位压疮加重。骨突出处垫水垫或海绵
18、垫，长期卧床者建议使用气垫床。水垫或海绵垫，长期卧床者建议使用气垫床。11 烦躁不安者，按医嘱给镇静剂，适当保护性约束或加床烦躁不安者，按医嘱给镇静剂，适当保护性约束或加床档，以防坠床。档，以防坠床。12 保持大便通畅，便秘者给缓泻剂（胃管注入），或开塞保持大便通畅，便秘者给缓泻剂（胃管注入），或开塞露塞肛，露塞肛，3日无大便者可小量低压灌肠。日无大便者可小量低压灌肠。13 病情稳定后，协助肢体被动运动，以防肌肉萎缩，关节病情稳定后，协助肢体被动运动，以防肌肉萎缩，关节强直和足下垂。强直和足下垂。14备齐抢救药品和器械。备齐抢救药品和器械。以觉醒度改变为主的意识障碍（意识分为六级）以觉醒度改变
19、为主的意识障碍（意识分为六级）（1）嗜睡）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，一种病理性的思睡，表是程度最浅的一种意识障碍，一种病理性的思睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体即可唤醒，并能进现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体即可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又很快入睡。行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又很快入睡。（2）昏睡较嗜睡更深的意识障碍，一般的外界刺激不能使其）昏睡较嗜睡更深的意识障碍，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短的回答提问，觉醒，给予较强刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短的回答提问，当刺激减弱后又很快进
20、入睡眠状态。当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。（3）昏迷）昏迷 意识活动丧失，对外界任何刺激或自身内部的需要不意识活动丧失，对外界任何刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒，无觉醒睡眠能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒，无觉醒睡眠周期。按程度可分三度：周期。按程度可分三度：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴吸多无明显改变，可伴谵妄谵妄或躁动。或躁动
21、。中度昏迷：对外界的刺激无反应，强烈的疼痛刺激可见防御反中度昏迷：对外界的刺激无反应，强烈的疼痛刺激可见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见到周期性呼吸或射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见到周期性呼吸或中枢神经性过度换气。中枢神经性过度换气。深昏迷深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，脑干反射消失。理反射消失，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，脑干反射消失。可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、去大脑强直等。可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、去大脑强直等。以
22、意识内容改变为主的意识障碍以意识内容改变为主的意识障碍（1）意识模糊注意力减退，定向障碍，情感淡漠，随意活动减少，语言不連贯，思睡。对声光）意识模糊注意力减退，定向障碍，情感淡漠，随意活动减少，语言不連贯，思睡。对声光痛等刺激能表现有目的简单动作反应。痛等刺激能表现有目的简单动作反应。（2）谵妄）谵妄 系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉视幻觉和和错觉错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性。夜间较重，多持续
23、数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。以意识范围改变为主的意识障碍以意识范围改变为主的意识障碍（1）朦胧状态意识范围缩小，同时伴有意识清晰度降低，意识活动集中于很窄范围，对狭窄范）朦胧状态意识范围缩小，同时伴有意识清晰度降低，意识活动集中于很窄范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知。并做出相应反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔围内的各种刺激能够感知。并做出相应反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔会有攻击行为。会有攻击行为。（2）漫游性自动症是意识朦胧状态的特殊形
24、式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。患者）漫游性自动症是意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。患者在意识障碍期间可表现无目的、与所处环境不相适应、甚至无意义的动作。在睡眠过程中发生的称在意识障碍期间可表现无目的、与所处环境不相适应、甚至无意义的动作。在睡眠过程中发生的称为梦游症，在觉醒状态下发生的称为神游症。为梦游症，在觉醒状态下发生的称为神游症。特殊类型的意识障碍关特殊类型的意识障碍关（1）最低意识状态是一种严重的意识障碍形式，意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低，）最低意识状态是一种严重的意识障碍形式，意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低，但其行为表明存在
25、微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知，有自发的睁眼和觉醒睡眠周期。尽管但其行为表明存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知，有自发的睁眼和觉醒睡眠周期。尽管有意识的行为活动是间断而不连续的却是可重复的、或能持续足够长的时间以区别于原始反射性活有意识的行为活动是间断而不连续的却是可重复的、或能持续足够长的时间以区别于原始反射性活动。动。（2）去大脑皮质状态）去大脑皮质状态 为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时损害，功能丧失，
26、而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷瞪目昏迷”、“醒状昏迷醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。（3）植物状态患者表现对自身和外界的认知功能完全丧失
27、，呼之不应，不能与外界交流，有自）植物状态患者表现对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发性或反射性睁眼，偶可发现视觉追踪，可有自发无意义哭笑，对痛刺激有回避动作，存在咀嚼、发性或反射性睁眼，偶可发现视觉追踪，可有自发无意义哭笑，对痛刺激有回避动作，存在咀嚼、吞咽等原始反射，大小便失禁，存在觉醒睡眼周期。吞咽等原始反射，大小便失禁，存在觉醒睡眼周期。睁眼反应E评分言语反应V评分运动反应M评分自动睁眼4回答切题5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错误4疼痛定位5刺痛睁眼2答非所问3刺痛躲避4无反应1唯有声叹2刺痛肢体屈曲3无反应1刺痛肢体伸直2无反应1总分总分15分，最低分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。分。按得分多少，评定其意识障碍程度。1314分为较度障碍，分为较度障碍，912分为中度障碍，分为中度障碍，38分为重度障碍（多呈昏分为重度障碍（多呈昏迷状态）。小于等于迷状态）。小于等于8分昏迷，恢复的机会较小，分昏迷，恢复的机会较小，3-5分伴有脑干反分伴有脑干反射消失者有潜在的死亡危险。记录方式为射消失者有潜在的死亡危险。记录方式为E-V-M-，字母间用数字表，字母间用数字表示。如示。如E3V3M5=GCS11分分
