1、l主要表现主要表现:生后进行性加重的呼吸窘迫和生后进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。呼吸衰竭。l主要见于主要见于:早产儿，胎龄越小越易发生。早产儿，胎龄越小越易发生。表面活性物质(pulmonary surfactant,pulmonary surfactant,PS)缺乏和肺结构不成熟所致。(一一)肺表面活性物质减少或缺乏肺表面活性物质减少或缺乏PSPS（pulmonary Surfactant）组成组成:l糖糖5%5%l蛋白质蛋白质5%-10%5%-10%其中与其中与磷脂磷脂结合的蛋白质称为表面活结合的蛋白质称为表面活性性 物质蛋白，与磷脂结合，增加表面活性，包括物质蛋白，与磷脂结合，增加表
2、面活性，包括SP-ASP-A、SP-BSP-B、SP-CSP-C和和SP-DSP-D等。等。l脂类脂类85%85%-90%-90%卵磷脂卵磷脂75%(L)磷脂酰甘油磷脂酰甘油9%鞘磷脂少许鞘磷脂少许(S)二棕榈酰二棕榈酰卵磷脂卵磷脂(PC(PC即即Lecithin)Lecithin)起表面活性作用起表面活性作用的主要物质的主要物质.鞘磷脂鞘磷脂（sphingomyelinesphingomyeline）含量较稳）含量较稳定定。表面活性物质的作用表面活性物质的作用:早产儿胎龄愈小早产儿胎龄愈小l功能肺泡愈少，气体交换差；功能肺泡愈少，气体交换差；l呼吸膜愈厚，气体弥散差；呼吸膜愈厚，气体弥散差；
3、l气管软骨愈少，气道阻力愈大；气管软骨愈少，气道阻力愈大；l胸廓支撑力愈差，肺泡不易张开。胸廓支撑力愈差，肺泡不易张开。(三三)诱因诱因l围生期窒息、缺氧、酸中毒等异常围生期窒息、缺氧、酸中毒等异常 PSPS合成是酶反应的过程。上述过程抑制酶活性，影响合成是酶反应的过程。上述过程抑制酶活性，影响PSPS合成，合成，NRDSNRDS增加。增加。l糖尿病母亲婴儿糖尿病母亲婴儿（infant of diabitic motherinfant of diabitic mother，IDMIDM）高胰岛素血症拮抗肾上腺皮质激素对卵磷脂合成的作高胰岛素血症拮抗肾上腺皮质激素对卵磷脂合成的作用，肺成熟延迟，
4、用，肺成熟延迟，NRDSNRDS发生率增加发生率增加5 56 6倍。倍。l剖宫产婴儿剖宫产婴儿 减除了正常子宫收缩时肾上腺皮质激素分泌增加而促减除了正常子宫收缩时肾上腺皮质激素分泌增加而促进进PSPS合成的作用，合成的作用，NRDSNRDS发生率亦明显高于正常产者。发生率亦明显高于正常产者。选择性刨宫产：选择性刨宫产：肺液清除障碍、肾上腺素分泌不足、抑制肺成肺液清除障碍、肾上腺素分泌不足、抑制肺成熟熟（选择性剖宫产儿没有自然产和急症产儿儿茶酚胺应急性增加,胎儿娩出后肺内未成熟物质堆积,导致PS 释放减少）、继发或先、继发或先天性表面活性物质蛋白天性表面活性物质蛋白SPSP缺乏。缺乏。l肺炎肺炎
5、 破坏肺泡破坏肺泡型上皮细胞，减少型上皮细胞，减少PSPS合成。合成。l遗传因素遗传因素 再次早产发病率增高。再次早产发病率增高。研究表明肺表面活性蛋白相关基因研究表明肺表面活性蛋白相关基因SP-BSP-B及及ABCA3ABCA3缺陷与缺陷与致死性致死性NRDSNRDS相关，药物分子伴侣与突变体功能改善。相关，药物分子伴侣与突变体功能改善。l其他因素其他因素 胰岛素、雄激素、鲁米那等药物，高浓度氧等理化因胰岛素、雄激素、鲁米那等药物，高浓度氧等理化因素均可降低素均可降低PSPS合成。合成。l早产早产l出生前未使用皮质激素预防或用量不足出生前未使用皮质激素预防或用量不足l剖宫产出生剖宫产出生l家
6、族易感家族易感l糖尿病母亲糖尿病母亲l高血压母亲高血压母亲l男婴男婴l双胞胎的老二双胞胎的老二l出生时窒息出生时窒息l出生时需要气管插管出生时需要气管插管l先兆子痫先兆子痫l宫内发育迟缓宫内发育迟缓l多胎多胎Bevilacqua G et al,Guidelines on surfactant treatment,Prenatal and neonatal medicine,2001 肺泡壁上附有嗜伊红透明膜肺泡壁上附有嗜伊红透明膜肺不张为特征肺不张为特征 l可见可见肺不张、肺水肿、肺血管淤血和出血肺不张、肺水肿、肺血管淤血和出血；l肺泡上皮坏死肺泡上皮坏死（程度随病程而加重）。l透明膜形成透
7、明膜形成(病理染色呈嗜伊红色透明)初起为斑片状，后转为播散。36 36小时后肺泡上皮开始恢复，透明膜被巨噬细胞小时后肺泡上皮开始恢复，透明膜被巨噬细胞和纤维蛋白溶解作用清除。在恢复过程中，肺泡表面和纤维蛋白溶解作用清除。在恢复过程中，肺泡表面开始出现表面活性物质，并逐渐增加。开始出现表面活性物质，并逐渐增加。临床特点临床特点 生后不久进行性呼吸困难和呼吸衰竭生后不久进行性呼吸困难和呼吸衰竭起病起病 出生时或不久（出生时或不久（2-62-6小时内）小时内）1212h h不是此病不是此病进行性呼吸窘迫（呼吸困难）进行性呼吸窘迫（呼吸困难）l呼吸急促、鼻扇和吸气性三凹呼吸急促、鼻扇和吸气性三凹l呼气
8、呻吟呼气呻吟(与病情轻重呈正比与病情轻重呈正比)l发绀，严重面色青灰发绀，严重面色青灰 常伴有四肢松弛常伴有四肢松弛l心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音l肺部听诊肺部听诊 早期多无阳性发现，以后细湿罗音早期多无阳性发现，以后细湿罗音 1.1.气漏气漏 由于肺泡壁的损伤，气体溢至肺间质，由于肺泡壁的损伤，气体溢至肺间质，或由于机械通气时吸气峰压或平均气道或由于机械通气时吸气峰压或平均气道压（压（MAPMAP）过高引起间质性肺气肿，气体）过高引起间质性肺气肿，气体沿血管至纵隔，引起纵隔气肿。间质气沿血管至纵隔，引起纵隔气肿。间质气肿也可引起气胸。气
9、漏时呼吸更为困难，肿也可引起气胸。气漏时呼吸更为困难，不能用不能用NRDSNRDS或其他原因解释。或其他原因解释。2.氧中毒 当吸入氧浓度（当吸入氧浓度（FiO2FiO2）过高，或供氧时）过高，或供氧时间过长，以慢性肺部疾病间过长，以慢性肺部疾病(CLD)(CLD)和眼晶和眼晶体后纤维增生（体后纤维增生（ROPROP）最常见。）最常见。主要包括支气管肺发育不良（broncho-pulmonary dysplasia,BPD）支气管肺发育不良支气管肺发育不良。由于早产儿肺组织尚未发育成熟,在吸入高浓度氧或供氧时间过长造成高氧肺损伤,或机械通气时吸气峰压或平均气道压过高造成的气压伤,使呼吸机不易撤
10、离,或长期离不开氧,甚至不易存活。胎龄越小或出生体重越低越容易发生。根据20 世纪80 年代北美资料统计,经过呼吸机治疗存活的NRDS 其发生率为5%30%。早产儿视网膜病早产儿视网膜病(ROP)由于在治疗NRDS 时用了过高浓度的氧、持续时间过长、造成血氧分压过高或波动,使早产儿视网膜血管大量增生,大量增生的血管纤维化或发生视网膜剥离,使视力降低或失明。3.3.恢复期的动脉导管开放恢复期的动脉导管开放 本症经机械呼吸和供氧治疗后，在恢复期约本症经机械呼吸和供氧治疗后，在恢复期约30 30%50%50%病例出现。病例出现。l早产儿动脉导管的组织未成熟，不能自发关闭。l恢复期肺血管阻力下降，即可
11、出现左向右分流，造成肺充血、肺水肿及充血性心衰,甚至危及生命。l在心前区胸骨左缘可听到收缩期杂音，以第23肋间最响，如肺血管阻力下降幅度大，甚至可出现连续性杂音。l胸部X线片显示心脏影扩大，肺野充血。lB超可直接探得未闭的动脉导管。4.4.感染感染 由于在抢救NRDS 时较多创伤性操作如动静脉插管、血气检测、气管插管及吸引等均可增加感染机会。故各项操作应严格遵循无菌操作规程,对有感染者应及时进行细菌培养,并用抗生素治疗。5.5.颅内出血颅内出血 因缺氧、酸中毒、机械通气高压力及气漏时造成血压波动,使早产儿丰富而脆弱的脑室周围生发层毛细血管网破裂出血。6.肺出血 NRDS 并发肺出血通常发生在严
12、重病例的晚期,由DIC所致。病程病程 病情一般较重，重者可于病情一般较重，重者可于3 3日内死亡日内死亡 如能存活如能存活3 3日以上并未发脑室内出血或肺日以上并未发脑室内出血或肺炎者，则可逐渐好转。炎者，则可逐渐好转。早产儿出生后肺仍继续发育，生后早产儿出生后肺仍继续发育，生后7296小小时内产生的时内产生的PS一般能够维持正常呼吸，因此只一般能够维持正常呼吸，因此只要在头要在头3日积极治疗，包括日积极治疗，包括PS替代和机械通气替代和机械通气，使早产儿渡过难关，可以显著提高存活率。，使早产儿渡过难关，可以显著提高存活率。1.1.血气血气.电解质电解质 血血pH PaopH Pao2 2 P
13、aco Paco2 2 碳酸氢根碳酸氢根 ，NaNa+K K+ClCl-2.2.肺成熟度试验肺成熟度试验(1)(1)卵磷脂卵磷脂/鞘磷脂鞘磷脂(L/S)(L/S)：羊水或支气管分泌物羊水或支气管分泌物L/SL/S 2.0 表示肺已成熟,一般不会发生NRDS;1.5表示肺未成熟,NRDS的发病率高;1.0,发生NRDS的危险性为100%。饱和二棕榈酰卵磷脂（饱和二棕榈酰卵磷脂（DPPCDPPC）550109个/L,提示胎肺成熟,可以终止妊娠 15 109 个/L,提示胎肺不成熟,NRDS发生率高,需继续妊娠或做好抢救新生儿准备。临床研究发现预测的准确性优于泡沫震荡试验4.4.胸部胸部X X线检查
14、线检查 胸片胸片5h5h内多有改变内多有改变,生后生后2424小时胸部小时胸部X X线片有特线片有特征表现：征表现：两肺呈普遍性透亮度降低，可见弥漫性均匀网两肺呈普遍性透亮度降低，可见弥漫性均匀网状颗粒阴影和支气管充气征，重者呈状颗粒阴影和支气管充气征，重者呈“白肺白肺”，心边界不清。心边界不清。l早产儿早产儿 l生后数小时内出现进行性呼吸困难伴呼生后数小时内出现进行性呼吸困难伴呼气性呻吟气性呻吟lX X线胸片特点线胸片特点l必要时做血气检测及其他实验。必要时做血气检测及其他实验。与生后不久出现呼吸困难的其他疾病相鉴别。与生后不久出现呼吸困难的其他疾病相鉴别。（一）湿肺（一）湿肺 l暂时性呼吸
15、困难。出生后短时间内出现呼吸急暂时性呼吸困难。出生后短时间内出现呼吸急促，可有发绀、呻吟、肺呼吸音减低，甚至有促，可有发绀、呻吟、肺呼吸音减低，甚至有湿罗音，湿罗音，于于2424小时内症状消失。小时内症状消失。lX X线胸片线胸片:肺纹理增粗，重者肺野内有斑点状云肺纹理增粗，重者肺野内有斑点状云雾影，叶间及胸腔少量积液，于雾影，叶间及胸腔少量积液，于2 2-3-3天内消失。天内消失。l多见于多见于足月剖宫产儿足月剖宫产儿，症状轻，预后良好。，症状轻，预后良好。(二）羊水和胎粪吸入 l宫内窘迫或出生时窒息史宫内窘迫或出生时窒息史，羊水、皮肤羊水、皮肤和甲床胎粪污染和甲床胎粪污染，复苏气道内有胎粪
16、；，复苏气道内有胎粪；胸廓膨隆，肺部可闻及湿罗音胸廓膨隆，肺部可闻及湿罗音lX X线胸片显示肺过度膨胀，肺野内有斑块线胸片显示肺过度膨胀，肺野内有斑块阴影，阴影，肺不张及肺气肿肺不张及肺气肿，而无支气管充，而无支气管充气征气征l多见于多见于过期产儿过期产儿。（三）（三）B B族溶血性链球菌肺炎族溶血性链球菌肺炎 临床表现和临床表现和X X线表现均与线表现均与HMDHMD相似。相似。X X线除显示支气管充气外，常有较线除显示支气管充气外，常有较粗糙的点、片粗糙的点、片状阴影状阴影，或，或显示一叶或一节段受累显示一叶或一节段受累。以下几点提示肺炎：以下几点提示肺炎：(1)(1)母亲病史母亲病史:胎
17、膜早破胎膜早破 12h,12h,发热发热,羊水臭味，羊水臭味，阴道脓型分泌物等。阴道脓型分泌物等。(2)(2)患儿表现患儿表现:发热或低体温发热或低体温,肌张力低下肌张力低下,12h,12h内内黄疸黄疸,明显低氧血症不伴高碳酸血症明显低氧血症不伴高碳酸血症,中性粒细中性粒细胞减少等。胞减少等。(3)(3)血培养或气道分泌物培养阳性血培养或气道分泌物培养阳性,标本涂片发标本涂片发现革兰氏阳性球菌。现革兰氏阳性球菌。（四）膈疝（四）膈疝 l阵发性呼吸急促和发绀、阵发性呼吸急促和发绀、腹部凹陷空虚腹部凹陷空虚，患侧患侧胸部可闻及肠鸣音胸部可闻及肠鸣音，呼吸音减弱甚，呼吸音减弱甚至消失至消失l胸部胸部
18、X X线：患侧线：患侧胸部有充气的肠曲或胃泡胸部有充气的肠曲或胃泡影和肺不张，纵隔相对侧移位影和肺不张，纵隔相对侧移位 应采取综合急救措施使患儿渡过极期，待应采取综合急救措施使患儿渡过极期，待能产生足量的肺表面活性物质时，病情能产生足量的肺表面活性物质时，病情可望恢复。可望恢复。治疗的重点是：治疗的重点是：（1 1）纠正缺氧；）纠正缺氧；（2 2）表面活性物质疗法；）表面活性物质疗法；（3 3）其他对症和支持治疗。）其他对症和支持治疗。除常规应用表面活性物质除常规应用表面活性物质 (PS)(PS)治疗外治疗外l需从产房开始采用正确复苏方法，需从产房开始采用正确复苏方法，产房内稳定新生儿产房内稳
19、定新生儿。l持续正压气道通气持续正压气道通气(CPAP)使用合适的气道压力使用合适的气道压力/潮气量潮气量 选择正确的通气模式选择正确的通气模式l早期预防性应用早期预防性应用PS联合联合 l采用容许性高碳酸血症采用容许性高碳酸血症l选择性应用吸入一氧化氮选择性应用吸入一氧化氮(NO)lECMO的应用的应用l避免应用糖皮质激素避免应用糖皮质激素(GCS)以提高生存质量成为当前实践的重点以提高生存质量成为当前实践的重点l胎儿娩出后应尽可能使新生儿的位置低于母亲，延迟30-40s结扎脐带，以增加胎盘-胎儿间输血。l复苏时所用氧气，应使用空气氧气混合器混合后再使用。应尽可能使用低的氧气浓度进行复苏，以
20、维持适当的心率。l对于有自主呼吸的新生儿，应使用经面罩或鼻塞CPAP进行复苏，压力至少5-6 cmH2O。如果呼吸建立不充分，可考虑使用持续控制性肺膨胀呼吸使肺膨胀，而不是间断的正压通气。l出生后开始复苏时的最适氧浓度为30%，可根据脉搏血氧仪上调或下调氧气浓度，以维持正常的心率（100次/分）。l极不成熟早产儿正常的氧饱和度，在生后的过渡时期为40-60%，生后5分钟在50-80%，生后10分钟85%。应避免在复苏过程中将患儿暴露于高氧环境中。l 应进行血氧和生命体征监测应进行血氧和生命体征监测l常用的给氧方式有鼻导管、头罩、经鼻持续呼吸道正压呼吸(CPAP)和气管插管机械通气。l使使PaO
21、PaO2 2维持在维持在6.76.7-9.3kPa(-9.3kPa(50-70mmHg50-70mmHg)、SaOSaO2 2维持在维持在85%-93%85%-93%间，过高可能导致早产儿氧中间，过高可能导致早产儿氧中毒。毒。l在氧疗（有空气、氧气混合器装置）过程中，在氧疗（有空气、氧气混合器装置）过程中，应密切监测应密切监测FiOFiO2 2、PaOPaO2 2或或TcSOTcSO2 2,根据结果作适根据结果作适当调整。当调整。1.1.尽早使用鼻塞气道正压通气尽早使用鼻塞气道正压通气(nCPAP)(nCPAP)对所有存在RDS危险的患儿，应从生后开始使用CPAP在应用前最好拍胸片以明确RDS
22、的诊断并排除气胸等并发症 压力压力4-6cmH4-6cmH2 2O O 吸入氧浓度根据吸入氧浓度根据TcSOTcSO2 2尽快调整至尽快调整至0.40.4。（哈佛医学院推荐开始压力5-7cmH2O，气流5-8L/min避免将呼出的CO2再重吸回到肺中。根据气血情况逐渐提高1-2cmH2O最高达8cmH2O。）l对RDS患儿，应早期治疗性使用表面活性剂和CPAP，以减少机械通气（A）。l应优先采用CPAP或NIPPV以避免或缩短气管插管MV的时间。l在生后的一段时间应避免氧饱和度波动。2.机械通气指征：lCPAPCPAP无效无效lPaoPao2 26.7 KPa(50mmHg)6.7 KPa(5
23、0mmHg)Paco Paco2 2 7.9 KPa(60mmHg)7.9 KPa(60mmHg)l或频发呼吸暂停或频发呼吸暂停 作用：作用：维持呼气末正压维持呼气末正压(PEEP)在合适水平，以维持在合适水平，以维持足够的肺泡功能残气量（足够的肺泡功能残气量（FRC），防止肺不张。），防止肺不张。l过高的过高的PEEPPEEP却会减少心输出量。采用最适却会减少心输出量。采用最适PEEPPEEP可减少萎陷性肺损伤，改善肺功能，并达到最可减少萎陷性肺损伤，改善肺功能，并达到最佳氧合。佳氧合。具体疾病临床试验应用具体疾病临床试验应用PEEPPEEP水平不水平不同，如何同，如何选择一个最适选择一个最
24、适PEEPPEEP就显得益发重要。就显得益发重要。l动物实验表明机械通气时动物实验表明机械通气时监测右心房压或下腔监测右心房压或下腔静脉压来静脉压来反映心室受抑情况以选择最适反映心室受抑情况以选择最适PEEP.PEEP.l定压型通气模式避免气压伤，但这种通气往往有潮气量不稳定的缺点，特别是在肺顺应性变化快的疾病(如RDS应用PS后)，相同的压力可产生不同的潮气量，当肺顺应性显著改善时可导致潮气量过大而发生气容伤甚至气胸。l过大的潮气量所造成的过度通气又会导致脑血流减少而造成脑损伤。长期随访己经发现这一问题，需要在早期密切关注和慎重选择通气模式。l定容型通气模式定容型通气模式包括调压定容模式包括
25、调压定容模式 (PRVC)(PRVC)和容量保证和容量保证模式模式 (VG)(VG)。可精确测定并迅速反馈性调节气道流量、。可精确测定并迅速反馈性调节气道流量、压力和容量，其安全性得到肯定。压力和容量，其安全性得到肯定。l常用间歇指令通气常用间歇指令通气 (IMV)(IMV)预先设置呼吸频率，压力预先设置呼吸频率，压力(PIP,PEEP)(PIP,PEEP)及及流量，呼吸机根据预先设置的参数进行工作。流量，呼吸机根据预先设置的参数进行工作。由于是非同步触发模式，当患儿有自主呼吸时由于是非同步触发模式，当患儿有自主呼吸时容易产生人机对抗并不得不使用镇静剂，因此容易产生人机对抗并不得不使用镇静剂，
26、因此延长了机械通气时间。延长了机械通气时间。l有触发通气模式可克服以上缺点有触发通气模式可克服以上缺点l 研究表明对于中到重度研究表明对于中到重度RDSRDS新生儿在新生儿在用用PSPS治疗治疗后早期应用后早期应用HFOVHFOV治疗治疗较常频机械通气患儿可减较常频机械通气患儿可减少肺损伤并改善预后，并未增加少肺损伤并改善预后，并未增加IVHIVH的危险性。的危险性。l因此，目前研究热点把因此，目前研究热点把HFOVHFOV作为早产儿常规治作为早产儿常规治疗手段，以减少疗手段，以减少CLDCLD的发生率及机械通气时间。的发生率及机械通气时间。（PSPS）对已患RDS或RDS高危的新生儿应给予天
27、然表面活性剂。对未接受任何治疗的新生儿，如有RDS的临床表现也应早期治疗应用表面活性剂。每个治疗单位均应根据胎龄及产前皮质激素的治疗情况建立RDS进展时何时干预的预案。剂量为剂量为100-200mg/kg100-200mg/kg，经气管内给药，可用经气管内给药，可用2 2-4-4次，次，q8-12hq8-12h。l 大剂量、重复用药疗效优于小剂量、单次用药大剂量、重复用药疗效优于小剂量、单次用药 l 对状态稳定的婴儿，给药后立即（或早期）拔除管改对状态稳定的婴儿，给药后立即（或早期）拔除管改 为无创呼吸支持（为无创呼吸支持（CPAPCPAP）或鼻腔间歇性正压通气（）或鼻腔间歇性正压通气（NIP
28、PVNIPPV）。）。l 对有对有RDSRDS进展临床证据的患儿，如需持续吸氧及机械进展临床证据的患儿，如需持续吸氧及机械通气，应使用第二剂或第三剂表面活性物质。通气，应使用第二剂或第三剂表面活性物质。l 给予表面活性剂后，应快速下调吸入氧浓度（给予表面活性剂后，应快速下调吸入氧浓度（FiOFiO2 2），避免高氧血症峰值的出现。，避免高氧血症峰值的出现。1.1.纠正酸中毒和电解质紊乱纠正酸中毒和电解质紊乱 l 对混合性酸中毒要纠正呼吸性酸中毒；对混合性酸中毒要纠正呼吸性酸中毒；l 对严重的代谢性酸中毒可使用对严重的代谢性酸中毒可使用5%5%碳酸氢钠，每次碳酸氢钠，每次3 3ml/kgml/k
29、g，以以5%5%-10%-10%葡萄糖液稀释成等张液经静脉滴入。葡萄糖液稀释成等张液经静脉滴入。2.2.l 以往观点：机械通气时应保持血二氧化碳分压以往观点：机械通气时应保持血二氧化碳分压PaCOPaCO2 2在正常范围内在正常范围内(35-45 mmHg)(35-45 mmHg)，但越来越多证据表明过，但越来越多证据表明过度通气和脑室周围白质软化（度通气和脑室周围白质软化（PVLPVL），脑瘫等疾病之间），脑瘫等疾病之间有联系。有联系。l维持组织可耐受的最低，维持组织可耐受的最低，PaO2(PaO2(505055 mmHg)55 mmHg)和和最高最高PaCO2(PaCO2(55 mmHg)
30、55 mmHg)，即所谓，即所谓“允许性高碳酸血允许性高碳酸血症症”)，减少气压容量伤、氧中毒发生。，减少气压容量伤、氧中毒发生。l有呼吸暂停的患儿应使用咖啡因治疗，以便停机。l对所有可能需要机械通气的高危儿，如体重1250克的使用CPAP或NIPPV，均应使用咖啡因治疗。lRDS患儿在败血症未排除之前应使用抗生素。常用方案包括青霉素/氨苄青霉素与氨基糖苷类联合应用，但是，各NICU应根据造成早发型败血症的病原学特点制定当地抗生素应用的方案。l各单位应根据当地真菌感染的发生率及危险因素，制定极早产婴儿预防真菌感染的规范。l当存在组织低灌注不良，应积极治疗低血压。当存在组织低灌注不良，应积极治疗
31、低血压。l如无心功能不全，低血压首先以用如无心功能不全，低血压首先以用10-20ml/kg 0.9%10-20ml/kg 0.9%的的生理盐水扩容。生理盐水扩容。l对扩容升压治疗失败者，可应用多巴胺对扩容升压治疗失败者，可应用多巴胺2-2-2020g/kg/ming/kg/min。l如果存在全身血流不足及心功能不全时，多巴酚丁胺如果存在全身血流不足及心功能不全时，多巴酚丁胺5-205-20g/kg/ming/kg/min作为一线用药，肾上腺素作为一线用药，肾上腺素0.01-0.01-1.01.0g/kg/ming/kg/min作为二线用药。作为二线用药。l对常规治疗无效的顽固性低血压，可用氢化
32、可的松对常规治疗无效的顽固性低血压，可用氢化可的松1mg/kg1mg/kg，每，每8 8小时一次。小时一次。l超声心动图检查有助于明确何时开始治疗及怎样治疗超声心动图检查有助于明确何时开始治疗及怎样治疗低血压。低血压。l如果决定关闭动脉导管的治疗，消炎痛与布洛如果决定关闭动脉导管的治疗，消炎痛与布洛芬疗效相当。芬疗效相当。l必须依据个体临床表现、超声检查显示不能耐必须依据个体临床表现、超声检查显示不能耐受受PDAPDA的提示来决定对症状性或无症状性的提示来决定对症状性或无症状性PDAPDA进进行药物或手术治疗。行药物或手术治疗。如果有指征可使用药物关闭动脉导管如果有指征可使用药物关闭动脉导管
33、1.限制液体量限制液体量:80-100ml/kg/d 2.消炎痛消炎痛 口服、口服、静脉滴注、静脉滴注、栓栓剂灌肠剂灌肠 日龄日龄0-7天天,首剂首剂0.2mg/kg,第第2、3剂剂0.1mg/kg,每剂间隔每剂间隔12-24h。日龄日龄7天天,三次剂量三次剂量0.2mg/kg 副作用副作用：肾功能损害、尿量减少、出血倾向、肾功能损害、尿量减少、出血倾向、黄疸加重黄疸加重 血钠降低、血钾升高，停药后可恢复血钠降低、血钾升高，停药后可恢复3、布洛芬：、布洛芬：首剂首剂 10 mg/kg，第第2、3剂每次剂每次 5mg/kg，间隔间隔24小时给一次，静脉滴注，或口服小时给一次，静脉滴注，或口服 布
34、洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少4、手术结扎：、手术结扎：药物不能关闭，影响心肺功能，药物不能关闭，影响心肺功能，应手术结扎应手术结扎治疗RDS的同时，支持治疗同样重要1.1.置患儿于适中环境温度，置患儿于适中环境温度，体温应时刻保持在体温应时刻保持在36.5-37.536.5-37.5之间。在湿化的暖箱中，之间。在湿化的暖箱中，相对湿相对湿度应维持在度应维持在60%60%左右。左右。2.2.保证呼吸道通畅。保证呼吸道通畅。3.3.液体和营养管理液体和营养管理：l选择性剖宫产选择性剖宫产：于宫缩尚未开始前就施行：于宫缩尚未开始前就施行剖宫剖宫手术娩出胎儿。手术娩出胎儿
35、。l低危孕妇不应在低危孕妇不应在3939周前行选择性剖宫产周前行选择性剖宫产。l剖宫产对新生儿有多方面的影响，呼吸问题最剖宫产对新生儿有多方面的影响，呼吸问题最为明显。为明显。l与与3939周出生相比，早于周出生相比，早于3939周出生的新生儿发生周出生的新生儿发生RDSRDS或死亡发生率明显增高或死亡发生率明显增高l1/51/5选择性剖宫产儿选择性剖宫产儿RDSRDS，先有湿肺。生后发生，先有湿肺。生后发生呼吸困难，胸片诊断湿肺。呼吸困难，胸片诊断湿肺。l在RDS早产儿的治疗中，一氧化氮吸入疗法是没有益处的。l肺出血之后应用表面活性剂可改善氧合。l对于BPD患儿表面活性剂替代治疗只有短期疗效
36、，故不推荐使用。l重度及致死性重度及致死性RDSRDS患儿往往伴患儿往往伴PPHNPPHN，而且，而且肺动脉压力的增高往往预示预后不良。肺动脉压力的增高往往预示预后不良。l吸入吸入NONO不仅可通过降低肺动脉压力而改不仅可通过降低肺动脉压力而改善肺外分流，而且可通过改善肺通气通善肺外分流，而且可通过改善肺通气通气血流比而改善肺内分流。气血流比而改善肺内分流。l西地那非（西地那非（sildenafilsildenafil）属属5 5型磷酸二酯型磷酸二酯酶抑制剂，是一种新型的、选择性作用于酶抑制剂，是一种新型的、选择性作用于肺血管床、降低肺动脉高压、对体循环压肺血管床、降低肺动脉高压、对体循环压无
37、显著影响的治疗新生儿无显著影响的治疗新生儿PPHNPPHN药物，且可药物，且可改善部分改善部分iNOiNO治疗无效患儿的临床症状，治疗无效患儿的临床症状，与与iNOiNO合用可预防合用可预防iNOiNO停药后的反跳。停药后的反跳。l其他其他PDE5抑制剂：抑制剂：如如双嘧达莫（潘生丁）或扎普司特双嘧达莫（潘生丁）或扎普司特，均，均可增强可增强iNOiNO疗效，预防反跳性肺血管痉挛疗效，预防反跳性肺血管痉挛及肺动脉高压。及肺动脉高压。潘生丁对肺血管缺乏特异性，且有抑制潘生丁对肺血管缺乏特异性，且有抑制血小板聚集的作用，与血小板聚集的作用，与iNOiNO联合使用可能联合使用可能会引起颅内出血倾向的
38、新生儿（尤其是会引起颅内出血倾向的新生儿（尤其是早产儿）病情恶化，因此需谨慎对待。早产儿）病情恶化，因此需谨慎对待。l气管内应用气管内应用PGI2PGI2能选择性降低肺血管阻能选择性降低肺血管阻力，因力，因cAMPcAMP和和cGMPcGMP是磷酸二酯酶的共同是磷酸二酯酶的共同底物，故底物，故PGI2PGI2与与iNOiNO或或PDE5PDE5抑制剂联合应抑制剂联合应用有协同作用。用有协同作用。l可可雾化吸入雾化吸入，吸入剂量为，吸入剂量为202028 ng/28 ng/（kg.minkg.min）。）。l体外膜肺(ECMO)是一种通过体外设备较长时间全部或部分替代心肺功能的持续性体外生命支持
39、技术,它可使心肺得以充分休息,从而获得病变治愈和功能恢复的时间。在发达的国家已成为治疗呼吸衰竭的常用方法,使用ECMO可使NRDS的治愈率提高。lECMO主要用于前述方法治疗无效的NRDS患儿。（一）产前预防（一）产前预防 1 1.预防早产预防早产。l有早产可能的高危产妇应转移至有有早产可能的高危产妇应转移至有RDSRDS抢救经抢救经验的围产医学中心验的围产医学中心 。l对胎膜早破的孕妇，产前应用抗生素可降低早对胎膜早破的孕妇，产前应用抗生素可降低早产的风险。产的风险。l应考虑短期应用保胎药，以争取时间保证产前应考虑短期应用保胎药，以争取时间保证产前单疗程应用皮质激素和单疗程应用皮质激素和/或
40、宫内转运至围产中或宫内转运至围产中心。心。2 2.对需提前分娩或有早产迹象而胎儿不成熟者，对需提前分娩或有早产迹象而胎儿不成熟者，准确测量双顶径和羊水中准确测量双顶径和羊水中L/SL/S值值,判定胎儿大判定胎儿大小和肺成熟度。小和肺成熟度。3.3.促进胎肺成熟：促进胎肺成熟：l分娩前给孕母肌注地塞米松或倍他米松分娩前给孕母肌注地塞米松或倍他米松5 512mg12mg，肌，肌注或静滴，每天注或静滴，每天1 1次，共次，共3 3天，天，预防性激素治疗至分预防性激素治疗至分娩的最佳时间间隔为娩的最佳时间间隔为2424小时，小时，7 7天。给予，天。给予，使药使药物有足够的时间起到应有的作用。胎龄不足
41、物有足够的时间起到应有的作用。胎龄不足3434周周者，者，效果显著。效果显著。l对孕周在对孕周在35-3835-38周择期分娩及胎肺不成熟（羊水分析：周择期分娩及胎肺不成熟（羊水分析：卵磷脂卵磷脂/鞘磷脂，磷脂或片状物）的高危妊娠，也推鞘磷脂，磷脂或片状物）的高危妊娠，也推荐产前单疗程应用皮质激素。荐产前单疗程应用皮质激素。l与可能出现的不确定的长期不良反应相比，患与可能出现的不确定的长期不良反应相比，患RDSRDS的的风险更大时可考虑产前二次使用皮质激素。如对于风险更大时可考虑产前二次使用皮质激素。如对于多胎妊娠，产前重复使用皮质激素利大于弊。多胎妊娠，产前重复使用皮质激素利大于弊。l胎龄2
42、6周的早产儿均应在生后15分钟之内预防性应用表面活性剂（产房内用药）（产房内用药）。l对接受气管插管的RDS早产儿也应考虑预防性应用表面活性剂。（二）产后预防（二）产后预防（三）联合预防（三）联合预防产前孕妇用肾上腺皮质激素，产后为新产前孕妇用肾上腺皮质激素，产后为新生儿用生儿用PSPS的联合预防。用于的联合预防。用于产前预防开始比较晚，孕妇未到产前预防开始比较晚，孕妇未到2424小时小时已分娩，已分娩，宫内窘迫严重的新生儿，生后发生的宫内窘迫严重的新生儿，生后发生的RDSRDS也常常严重。也常常严重。实验证明联合预防比单独预防效果好。实验证明联合预防比单独预防效果好。David G.Swee
43、t Virgilio Carnielli Gorm Greisen Mikko Hallman Eren Ozek Richard Plavka Ola D.Saugstad Umberto Simeoni Christian P.Speer Henry L.Halliday 刘俐 乔晓霞 Shami 周熙惠 译 刘黎明 校西安医学会新生儿学分会西安交通大学医学院第一附属医院中国妇幼健康研究中国妇幼健康研究.2010，21（5）701-706l可能早产的高危产妇应转移至有可能早产的高危产妇应转移至有RDSRDS管理经验的围产中管理经验的围产中心。心。l临床医师应考虑短期应用保胎药，以保证产前单
44、疗程应临床医师应考虑短期应用保胎药，以保证产前单疗程应用皮质激素和用皮质激素和/或宫内转运至围产中心。或宫内转运至围产中心。l对所有孕周在对所有孕周在23-3523-35周之间、有早产风险的孕妇，临床周之间、有早产风险的孕妇，临床医师应予以单疗程的产前皮质激素治疗。医师应予以单疗程的产前皮质激素治疗。l对胎膜早破的孕妇，产前应用抗生素会降低早产的风险。对胎膜早破的孕妇，产前应用抗生素会降低早产的风险。如何选择抗生素仍不明确。如何选择抗生素仍不明确。l与可能出现的不确定的长期不良反应相比，患与可能出现的不确定的长期不良反应相比，患RDSRDS的风的风险更大时可考虑产前二次使用皮质激素。对于多次妊
45、娠，险更大时可考虑产前二次使用皮质激素。对于多次妊娠，产前重复使用皮质激素利大于弊。产前重复使用皮质激素利大于弊。lPSPS的分泌在分娩过程中逐渐增加，不推荐对孕周小于的分泌在分娩过程中逐渐增加，不推荐对孕周小于3939周低风险的妊娠进行选择性剖宫产周低风险的妊娠进行选择性剖宫产。l胎儿娩出的位置低于母亲，延迟胎儿娩出的位置低于母亲，延迟30-40s30-40s结扎脐带，以增加结扎脐带，以增加胎盘胎盘-胎儿间输血。胎儿间输血。l复苏时用的氧气，应用空气氧气混合器混合后再使用。复苏时用的氧气，应用空气氧气混合器混合后再使用。l出生后开始复苏时的最适氧浓度为出生后开始复苏时的最适氧浓度为30%30
46、%，根据脉搏血氧仪，根据脉搏血氧仪上调或下调，尽可能使用低的氧气浓度复苏，维持正常的上调或下调，尽可能使用低的氧气浓度复苏，维持正常的心率。心率。l极不成熟早产儿正常的氧饱和度，在生后的过渡时期为极不成熟早产儿正常的氧饱和度，在生后的过渡时期为40-60%40-60%，生后，生后5 5分钟在分钟在50-80%50-80%，生后，生后1010分钟分钟85%85%。避免复。避免复苏过程中将患儿暴露于高氧环境中。苏过程中将患儿暴露于高氧环境中。l对于有自主呼吸的婴儿，应使用经面罩或鼻塞至少对于有自主呼吸的婴儿，应使用经面罩或鼻塞至少5-5-6cmH6cmH2 2O O压力的压力的CPAPCPAP进行
47、复苏。进行复苏。l如呼吸建立不充分，可考虑使用持续控制性肺膨胀呼吸如呼吸建立不充分，可考虑使用持续控制性肺膨胀呼吸使肺膨胀，而不是间断的正压通气。是使用使肺膨胀，而不是间断的正压通气。是使用T T组合装置组合装置通气或气流充气式气囊是最好的方式，以产生适当的呼通气或气流充气式气囊是最好的方式，以产生适当的呼气末正压（气末正压（PFFPPFFP）。）。l如在复苏过程中需要正压通气，可通过使用如在复苏过程中需要正压通气，可通过使用T T组合来测组合来测量或控制吸气峰压，同时保持呼气过程中的呼气末正压量或控制吸气峰压，同时保持呼气过程中的呼气末正压，以避免过大的潮气量。，以避免过大的潮气量。正压通气
48、无反应或需要表面活性剂治疗的患儿需要气正压通气无反应或需要表面活性剂治疗的患儿需要气管插管。如需行气管插管，应用比色二氧化碳检测法管插管。如需行气管插管，应用比色二氧化碳检测法验证气管插管的位置是否正确。验证气管插管的位置是否正确。对胎龄小于对胎龄小于2828周的婴儿，在产房中复苏时应在辐射保周的婴儿，在产房中复苏时应在辐射保暖台应用塑料薄膜和封闭性包裹，以减少低体温的风暖台应用塑料薄膜和封闭性包裹，以减少低体温的风险。险。l对已患对已患RDSRDS或或RDSRDS高危的新生儿应给予天然表面活高危的新生儿应给予天然表面活性剂。性剂。l胎龄小于胎龄小于2626周的早产儿都应在生后周的早产儿都应在
49、生后1515分钟之内预分钟之内预防性应用表面活性剂。对接受气管插管的防性应用表面活性剂。对接受气管插管的RDSRDS早产早产儿也应考虑预防性应用表面活性剂。儿也应考虑预防性应用表面活性剂。l对状态稳定的婴儿，给药后立即（或早期）拔除对状态稳定的婴儿，给药后立即（或早期）拔除气管插管改为非侵入性呼吸支持（气管插管改为非侵入性呼吸支持（nCPAPnCPAP或鼻腔间或鼻腔间歇性正压通气（歇性正压通气（NIPPVNIPPV）。）。l对有对有RDSRDS进展临床证据的患儿，如持续需氧及机械进展临床证据的患儿，如持续需氧及机械通气，应使用第二剂或第三剂表面活性物质。通气，应使用第二剂或第三剂表面活性物质。
50、l对接受氧疗的婴儿，氧饱和度应维持在对接受氧疗的婴儿，氧饱和度应维持在85%-85%-93%93%。l给予表面活性剂后，应快速下调吸入氧浓度（给予表面活性剂后，应快速下调吸入氧浓度（FiOFiO2 2），避免高氧血症峰值的出现。），避免高氧血症峰值的出现。l在生后的一段时间应避免氧饱和度波动。在生后的一段时间应避免氧饱和度波动。l对所有具对所有具RDSRDS危险的婴儿，应从生后开始使用危险的婴儿，应从生后开始使用nCPAPnCPAP，例如胎龄小于，例如胎龄小于3030周，不需机械通气，周，不需机械通气，直到可以评估其临床状况。直到可以评估其临床状况。l应使用短双鼻塞应使用短双鼻塞CPAPCPA
