1、NICU:李书婷李书婷目录目录4 一般资料一般资料1235主要病史主要病史辅助检查辅助检查主要用药主要用药讨论问题讨论问题一般资料一般资料杨娜娜之子杨娜娜之子 男男 20 20分钟分钟 主治医生：杨兴鸽主治医生：杨兴鸽主管护士：李书婷主管护士：李书婷入院日期：入院日期：2014-05-19 21:002014-05-19 21:00诊断诊断：1.1.新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合症 2.2.新生儿病理性黄疸新生儿病理性黄疸 3.3.早产儿脑损伤？早产儿脑损伤？4.4.早产儿生活能力低下早产儿生活能力低下入院第一天入院第一天病史介绍病史介绍 患儿于患儿于2012014 4年年0 05 5
2、月月1 19 9日日 21:00 21:00以以“胎龄胎龄29W+129W+1，剖宫产后，剖宫产后2020分钟分钟”为代诉入院。为代诉入院。入院查体：入院查体：T T 35.9 35.9 P P 145 145次次/分分 R R 48 48次次/分分 W W 1.31.3kgkg，神志清，神志清，早产儿早产儿貌，反应貌，反应差差,呻吟、发呻吟、发吭，呼吸不规则吭，呼吸不规则,口周发绀口周发绀,可见可见吸气性三凹征吸气性三凹征,前囟平软，心音有力，律齐。四肢肌张力低，前囟平软，心音有力，律齐。四肢肌张力低，四肢末梢发绀，足底青紫。四肢末梢发绀，足底青紫。入院后给予入院后给予CPAPCPAP辅助通
3、气（辅助通气（FiOFiO2 2 40%PEEP 40%PEEP 4cmH4cmH2 2OO），头孢唑肟抗感染等对症支持治疗），头孢唑肟抗感染等对症支持治疗。病史介绍病史介绍入院第一天入院第一天 22:10 22:10 急查床旁胸片回示：两肺纹理增多急查床旁胸片回示：两肺纹理增多 家属签字同意后，予气管插管，经气管插家属签字同意后，予气管插管，经气管插管注入猪肺磷脂注射液管注入猪肺磷脂注射液3.25ml3.25ml，过程顺利，过程顺利，无不良反应，连接，无不良反应，连接CPAPCPAP辅助呼吸，参数辅助呼吸，参数FiOFiO2 2 40%PEEP 4cmH40%PEEP 4cmH2 2OO，S
4、pOSpO2 2 89%-93%89%-93%，心率，心率 130-140130-140次次/分。分。留置胃管，暂禁食水，禁吸痰留置胃管，暂禁食水，禁吸痰6 6小时小时病史介绍病史介绍入院第二天入院第二天20142014年年0505月月2020日日 患儿持续患儿持续CPAPCPAP辅助通气，无发吭、呻吟，呼吸辅助通气，无发吭、呻吟，呼吸不规则，口周稍发绀，三凹征（不规则，口周稍发绀，三凹征（+），全身皮肤黏），全身皮肤黏膜黄染，四肢末梢发绀，足底稍青紫，双下肢水膜黄染，四肢末梢发绀，足底稍青紫，双下肢水肿肿 逐渐下调呼吸机参数为逐渐下调呼吸机参数为FiOFiO2 2 3 30%PEEP 4cm
5、H0%PEEP 4cmH2 2OO 给予蓝光退黄，静脉高营养输入，白蛋白应用，给予蓝光退黄，静脉高营养输入，白蛋白应用，改舒普深抗感染治疗，鼻饲奶改舒普深抗感染治疗，鼻饲奶2ml/Q2h2ml/Q2h20142014年年0505月月2222日日 停停CPAPCPAP辅助通气，改辅助通气，改鼻导管吸氧鼻导管吸氧0.250.25升升/分分，患儿口唇、口周无，患儿口唇、口周无发绀，四肢末梢渐转发绀，四肢末梢渐转红润，双足底转红润红润，双足底转红润。病史介绍病史介绍入院第四天入院第四天20142014年年0505月月2323日日 患儿出现高血糖，患儿出现高血糖，最高最高14.8mmol/L,17:00
6、14.8mmol/L,17:00将原静脉高营养中将原静脉高营养中10%GS10%GS改为改为5%GS5%GS后血糖正常后血糖正常病史介绍病史介绍入院第五天入院第五天20142014年年0505月月2626日日 患儿患儿于于08:0008:00在吸氧下在吸氧下出现出现2 2次呼吸暂停，次呼吸暂停，表现表现为全身皮肤发绀，为全身皮肤发绀，给予刺激足底后发给予刺激足底后发绀缓解绀缓解 给予氨茶碱给予氨茶碱3.12mg3.12mg入入5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液3ml3ml，Q12hQ12h静脉泵入静脉泵入病史介绍病史介绍入院第八天入院第八天病史介绍病史介绍入院第九天入院第九天20142014年年
7、0505月月2727日日 患儿昨日有呼吸暂停，呼吸不规则，吸氧下口周患儿昨日有呼吸暂停，呼吸不规则，吸氧下口周及口唇无发绀，三凹征（及口唇无发绀，三凹征（+），），08:3008:30再次给予再次给予CPAPCPAP辅助通气（辅助通气（FiOFiO2 2 30%PEEP 4cmH30%PEEP 4cmH2 2OO）鼻饲奶鼻饲奶3ml/Q3h3ml/Q3h，有残余，有残余 今日改用泰能联合万古抗感染今日改用泰能联合万古抗感染病史介绍病史介绍入院第十天入院第十天20142014年年0505月月2828日日 鼻饲奶鼻饲奶2ml/Q3h2ml/Q3h，有残余，腹胀，可见肠，有残余，腹胀，可见肠形，给予
8、暂禁食水，胃肠减压，继续形，给予暂禁食水，胃肠减压，继续CPAPCPAP辅助通气辅助通气病史介绍病史介绍入院第十一天入院第十一天20142014年年0505月月2929日日 患儿出现高血糖患儿出现高血糖，最高，最高值值14.6mmol/L14.6mmol/L，由原泵速，由原泵速10ml/h10ml/h下调至下调至9ml/h9ml/h后血糖仍高后血糖仍高13.8mmol/L13.8mmol/L，15:0015:00予胰岛素予胰岛素1iu1iu入入5%GS 20ml5%GS 20ml中静脉泵入，泵中静脉泵入，泵速为速为1ml/h1ml/h应用后血糖正常，应用后血糖正常，22:0022:00调胰岛素
9、组泵调胰岛素组泵速速0.5ml/h0.5ml/h，血糖维持正常，血糖维持正常 考虑真菌感染，加用抗真菌治疗：伏立康唑考虑真菌感染，加用抗真菌治疗：伏立康唑5.2mg Q12h5.2mg Q12h静脉泵入静脉泵入 血浆血浆15ml15ml静脉滴注静脉滴注病史介绍病史介绍入院第十二天入院第十二天20142014年年0505月月3030日日 血气分析示：血气分析示：PH 7.26 PCOPH 7.26 PCO2 2 68mmHg PO 68mmHg PO2 2 46mmHg SpO46mmHg SpO2 2 82%,82%,告知患儿家属病情极危重，告知患儿家属病情极危重，建议呼吸机辅助呼吸，家属拒绝
10、，调建议呼吸机辅助呼吸，家属拒绝，调CPAPCPAP参数参数：FiOFiO2 2 50%PEEP 5cmH50%PEEP 5cmH2 2OO后后SpOSpO2 2 89%-93%89%-93%，P P 130-140130-140次次/分分 贫血貌，贫血貌，血红血红蛋白蛋白141g/L141g/L，予去白细胞悬浮红细，予去白细胞悬浮红细胞胞0.15u0.15u输入输入20142014年年0606月月0101日日 停停CPAPCPAP辅助通气，改辅助通气，改鼻导管吸氧鼻导管吸氧0.250.25升升/分，分，患儿口唇、口周无发患儿口唇、口周无发绀绀病史介绍病史介绍入院第十四天入院第十四天20142
11、014年年0606月月0303日日 09:3009:30停胃肠减压停胃肠减压 试微量喂养试微量喂养1ml/Q3h1ml/Q3h病史介绍病史介绍入院第十五天入院第十五天20142014年年0606月月0404日日 患儿呕吐患儿呕吐3 3次次，呕吐物为残余奶液，腹胀，呕吐物为残余奶液，腹胀，08:1008:10再次予禁食水，胃肠减压再次予禁食水，胃肠减压病史介绍病史介绍入院第十六天入院第十六天20142014年年0606月月0606日日 试喂奶试喂奶1ml/Q3h1ml/Q3h，吗丁啉，吗丁啉0.4ml Q6h0.4ml Q6h 改间断吸氧改间断吸氧,SpO,SpO2 2 89%-93%89%-9
12、3%病史介绍病史介绍入院第十七天入院第十七天20142014年年0606月月1313日日 患儿患儿09:0009:00呼吸费力呼吸费力,口周稍发绀口周稍发绀,SpOSpO2 2下降至下降至82%,82%,再次给予再次给予CPAPCPAP辅助通气（辅助通气（FiOFiO2 2 30%PEEP 30%PEEP 4cmH4cmH2 2OO）后，患儿呼吸困难缓解，口周渐转红）后，患儿呼吸困难缓解，口周渐转红润，润，SpOSpO2 2 90%-93%90%-93%,P 130-150,P 130-150次次/分，分，R 40-R 40-4545次次/分分病史介绍病史介绍入院第二十五天入院第二十五天病史介
13、绍病史介绍入院第二十五天入院第二十五天20142014年年0606月月1515日日 09:0009:00停停CPAPCPAP辅助通气，改鼻导管吸氧辅助通气，改鼻导管吸氧0.250.25升升/分，患儿呼吸欠规则，口唇无发绀，分，患儿呼吸欠规则，口唇无发绀，自行吃奶自行吃奶3ml/3ml/次无呕吐，余量鼻饲无呕吐次无呕吐，余量鼻饲无呕吐病史介绍病史介绍入院第二十八天入院第二十八天病史介绍病史介绍 经过经过3030天治疗，现患儿神志清，精神差天治疗，现患儿神志清，精神差，呼吸呼吸欠欠规则规则，持续鼻导管吸氧下口唇无发，持续鼻导管吸氧下口唇无发绀，绀，可见轻度吸气性三凹征，双下肢无水可见轻度吸气性三凹
14、征，双下肢无水肿，肿，四肢肌张力正常，四肢肌张力正常，自行吃奶自行吃奶4ml/4ml/次，次，鼻饲未完成的奶液，无呕吐，腹软，大小鼻饲未完成的奶液，无呕吐，腹软，大小便正常，便正常，P 130-150P 130-150次次/分，分，R 40-45R 40-45次次/分分W1.6KG,W1.6KG,SpOSpO2 2 90%-93%90%-93%,继续对症支持治疗继续对症支持治疗。血液检查：血液检查：血常规；术前免疫；细菌培养血常规；术前免疫；细菌培养；血生化，血气分析；血生化，血气分析；真菌实验真菌实验 尿粪常规尿粪常规 胸部胸部X X线线、CTCT MMRIRI辅助检查辅助检查血常规血常规生
15、化检查生化检查GG实验、实验、GMGM实验实验胸片胸片胸部胸部CTCTMRIMRI主要用药主要用药肺表面活性物质肺表面活性物质(PS)(PS)：猪肺磷脂注射液猪肺磷脂注射液抗感染：抗感染：唑肟、舒普深、泰能、万古霉素、伏唑肟、舒普深、泰能、万古霉素、伏立康唑立康唑提高免疫：提高免疫：丙种球蛋白，血浆丙种球蛋白，血浆营养药物：营养药物：氨基酸、脂肪乳氨基酸、脂肪乳纠正贫血：纠正贫血：红细胞红细胞改善脑细胞代谢改善脑细胞代谢 ：神经节苷酯神经节苷酯褪黄疸：褪黄疸：白蛋白白蛋白促进胃动力：促进胃动力：吗丁啉吗丁啉 新生儿呼吸窘迫综合症的病因、临床表现、治疗原则？新生儿呼吸窘迫综合症的病因、临床表现、
16、治疗原则？RDSRDS的预防？的预防？使用使用PSPS的方法？如何护理？的方法？如何护理？新生儿黄疸的病因、临床表现、治疗原则？新生儿黄疸的病因、临床表现、治疗原则？新生儿黄疸的治疗方法及护理措施？新生儿黄疸的治疗方法及护理措施？光疗的并发症及预防措施？光疗的并发症及预防措施？针对该患儿的护理诊断及护理措施针对该患儿的护理诊断及护理措施 讨论：讨论：本病是因为缺乏表面活性物质本病是因为缺乏表面活性物质（PSPS）所造成）所造成新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合症病因病因新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合症机制机制PS由肺泡型上皮细胞合成和分泌，在孕期18-20开始产生，35-36周后迅
17、速增加新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合症降低肺泡表面张力，降低肺泡表面张力，增加功能残气量，增加功能残气量，提高肺顺应性提高肺顺应性PS作用作用肺部感染肺部感染孕妇糖尿孕妇糖尿剖宫产剖宫产早早 产产窒息窒息原因原因PS2010 年EuroNeoNet的数据显示，RDS发生率：胎龄 RDS 发生率 24-25 周 92%26-27 周 88%28-29 周 76%30-31 周 57%新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合症临床表现临床表现 治疗原则治疗原则新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合症1.纠正缺氧纠正缺氧2.替代治疗替代治疗3.维持酸碱维持酸碱平衡平衡4.支持治疗支持治疗根据患
18、儿缺氧程度情况予吸氧、根据患儿缺氧程度情况予吸氧、CPAP模式通气模式通气气管插管、呼吸机机械通气气管插管、呼吸机机械通气直至缺氧症状改善撤离直至缺氧症状改善撤离行气管插管吸痰后行气管插管吸痰后将肺表面活性物质从将肺表面活性物质从气管插管中滴入气管插管中滴入依血气分析结果依血气分析结果采取相应措施采取相应措施保证液体和营养供给保证液体和营养供给对症治疗对症治疗新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合症 预防预防 预防早产预防早产促进胎肺成熟促进胎肺成熟预防应用预防应用PS产前管理产前管理 对34 周以上至足月前行选择性剖宫产孕妇，也可考虑产前皮质激素的应用 有胎膜早破的产妇应短期使用抗生素以降低
19、早产 风险 为保证在分娩前完成1个疗程的产前皮质激素治 和/或有充分时间宫内转运至围产中心，临床医生 可考虑短期使用宫缩抑制药PSPS给予方法给予方法:1、经气管插管给PS是机械通气患儿PS给予的标准方法2、其他方法：膜状雾化吸入器（modern membrane Nebulizers）细导管给予：如Turkey“Take Care”研究（不间断CPAP情况 下，直接将较细的硬质导管放入声门下1-2cm，30-60秒给PS）PSPS的使用的使用使用方法：一旦确诊应尽早使用（生后使用方法：一旦确诊应尽早使用（生后2424小时内）。小时内）。第一次剂量第一次剂量120200mg/kg,120200
20、mg/kg,第二次和第第二次和第三次剂量可减到三次剂量可减到100120mg/kg,100120mg/kg,每次间每次间隔隔6-126-12小时，。小时，。经气管插管取仰卧位将所需剂量缓慢注入经气管插管取仰卧位将所需剂量缓慢注入气管内，注入后应用复苏囊加压通气气管内，注入后应用复苏囊加压通气1-21-2分钟，视病情予以分钟，视病情予以2424次。次。应用应用PSPS的护理与注意事项的护理与注意事项1.1.药物准备药物准备 从冰箱内取出从冰箱内取出PSPS后置于常温下复温，急用时后置于常温下复温，急用时也可置手心中捂热也可置手心中捂热3-5min3-5min，并用注射器抽吸，并用注射器抽吸药液。
21、药液。2.2.患儿的准备患儿的准备 （1 1）保暖：置患儿于远红外线复温台）保暖：置患儿于远红外线复温台 （2 2）呼吸道准备：给患儿肩颈下垫好折叠的）呼吸道准备：给患儿肩颈下垫好折叠的小毛巾，打开气道，常规吸尽口、鼻、咽部小毛巾，打开气道，常规吸尽口、鼻、咽部分泌物分泌物 （3 3）正确气管插管和固定导管：根据患儿胎）正确气管插管和固定导管：根据患儿胎龄、体重选择合适内径的气管导管龄、体重选择合适内径的气管导管一、给药前的护理一、给药前的护理1.1.给药时机：尽可能早的给予外源性给药时机：尽可能早的给予外源性PSPS2.2.给药：用给药：用5ml5ml注射器抽取药液，经气管注射器抽取药液，经
22、气管插管缓慢注入，注意严格无菌操作，插管缓慢注入，注意严格无菌操作，连接复苏气囊正压通气，压力不可过连接复苏气囊正压通气，压力不可过大防止气胸大防止气胸二、给药中的护理二、给药中的护理应用应用PSPS的护理与注意事项的护理与注意事项1.1.保暖：用药后患儿应置暖箱保暖保暖：用药后患儿应置暖箱保暖2.2.体位护理：给药后体位护理：给药后6h6h取仰卧位，并将头部抬取仰卧位，并将头部抬高高3030。，6h6h后改变体位，有利于肺循环和肺后改变体位，有利于肺循环和肺扩张，并减少压疮扩张，并减少压疮3.3.观察病情变化：密切监测生命体征和血氧饱观察病情变化：密切监测生命体征和血氧饱和度变化外，对于使用
23、机械通气患儿，还应和度变化外，对于使用机械通气患儿，还应观察有无自主呼吸、有无人机对抗及呼吸机观察有无自主呼吸、有无人机对抗及呼吸机管道的护理管道的护理4.4.气道管理：注药后气道管理：注药后6h6h去仰卧位，勿翻身、拍去仰卧位，勿翻身、拍背、吸痰，除有明显的呼吸道阻塞症状，吸背、吸痰，除有明显的呼吸道阻塞症状，吸痰时间可推迟痰时间可推迟12-24h12-24h后，吸痰时吸痰管插入后，吸痰时吸痰管插入深度不超过气管插管终端，严格控制吸痰的深度不超过气管插管终端，严格控制吸痰的时间，避免刺激患儿出现咳嗽反射时间，避免刺激患儿出现咳嗽反射三、给药后的护理三、给药后的护理应用应用PSPS的护理与注意
24、事项的护理与注意事项PSPS治疗前后的胸片比较治疗前后的胸片比较PSPS治疗前治疗前 PSPS治疗后治疗后胆红素生成相对较多胆红素生成相对较多肝功能不成熟肝功能不成熟肝肠循环增加肝肠循环增加病因病因新生儿黄疸新生儿黄疸（一）一）生理性和病理性的区别生理性和病理性的区别临床特点临床特点 感染性 非感染性新生儿肝炎新生儿肝炎新生儿败血症新生儿败血症母乳性黄疸母乳性黄疸新生儿溶血症新生儿溶血症胆道闭锁胆道闭锁遗传性疾病遗传性疾病药物药物p 针对不同病因进行治疗p 注意保暖并供给足够的热量p 采取综合措施，纠正代谢性酸中毒、防治感染p 降低胆红素治疗治疗原则治疗原则黄疸治疗的方法黄疸治疗的方法光照疗法
25、光照疗法酶诱导剂酶诱导剂血浆或白蛋白血浆或白蛋白换血疗法换血疗法中药中药 换出部分血中游离抗体和致敏红细胞换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；，减轻溶血；换出血中胆红素，防止发生胆红素脑换出血中胆红素，防止发生胆红素脑病；病；纠正溶血导致的贫血，防止缺氧及心纠正溶血导致的贫血，防止缺氧及心功能不全。功能不全。早产儿黄疸换血推荐标准早产儿黄疸换血推荐标准胎龄胎龄/出生体出生体重重出生出生24h24h 48h48h 72h28周周/1000g86120（57）120154（79）154171（910）2831周周/10001500g86154（59）137222（813）188 257（1
26、115）3234周周/15002000g86171（510）171257（1015）257291（1517）3536周周/20002500g86188（511）205291（1217）274308（1618）应采用与母亲应采用与母亲h h血型相同和血型与新生儿血型相同和血型与新生儿相同的血液；相同的血液；h h溶血病无溶血病无h h阴性血时，也可用阴性血时，也可用无抗无抗D D（IgG)IgG)的的h h阳性血。阳性血。最好采用型血浆和型血细胞混合后的血液。最好采用型血浆和型血细胞混合后的血液。也可选用也可选用OO型或与子同型血液换血型或与子同型血液换血血液首选新鲜血血液首选新鲜血，库存时间较
27、长的血可引起致死性，库存时间较长的血可引起致死性高钾血症高钾血症 换血方法：换血方法：换血途径有换血途径有经脐静脉换经脐静脉换血和周围血血和周围血管同步换血管同步换血法法为新生儿全部血溶量的为新生儿全部血溶量的2 2倍，新生倍，新生儿血溶量约儿血溶量约80ml/kg,80ml/kg,换血量：换血量：150-180ml/kg150-180ml/kg。输注速度每小时约输注速度每小时约200300ml200300ml。换血时间约换血时间约2 23 3小时，约换出小时，约换出85%85%90%90%致敏红细胞及降低循环中致敏红细胞及降低循环中60%60%的胆红的胆红素和抗体。素和抗体。若所输血的红细胞
28、压积偏低，亦可考虑若所输血的红细胞压积偏低，亦可考虑在最后输血剩余在最后输血剩余30ml30ml左右时即停止排血左右时即停止排血，以尽可能避免术后继发性贫血。，以尽可能避免术后继发性贫血。患儿准备患儿准备禁食禁食24h24h（减少一次喂奶），留置胃管，禁食时间（减少一次喂奶），留置胃管，禁食时间过短则于换血开始前抽尽胃内容物。过短则于换血开始前抽尽胃内容物。建立两条静脉通道，尽量选择较粗的四肢静脉进行建立两条静脉通道，尽量选择较粗的四肢静脉进行留置针，标记留置针，标记”v v”。建立动脉出血通道，常选择桡动脉、或肱动脉、或建立动脉出血通道，常选择桡动脉、或肱动脉、或股动脉进行留置针穿刺，穿刺成
29、功连接预充肝素液股动脉进行留置针穿刺，穿刺成功连接预充肝素液的三通管，标记的三通管，标记“A A”，妥善固定。，妥善固定。等候换血的过程中遵医嘱补液及蓝光照射。等候换血的过程中遵医嘱补液及蓝光照射。药物准备药物准备12500u/2ml12500u/2ml规格肝素钠规格肝素钠1 1支，抽取支，抽取0.2ml0.2ml加入加入100ml100ml生理盐水中，配置成浓度生理盐水中，配置成浓度12.5u/ml12.5u/ml的肝素的肝素稀释液，用稀释液，用50ml50ml注射器抽好备用。（肝素注射器抽好备用。（肝素12500u=100mg12500u=100mg）葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml+10%1
30、0ml+10%葡萄糖葡萄糖20ml20ml（或遵医嘱配（或遵医嘱配制），用制），用50ml50ml注射器抽好备用。注射器抽好备用。苯巴比妥钠，水合氯醛各一支备用苯巴比妥钠，水合氯醛各一支备用用物准备用物准备无菌物品：输血器无菌物品：输血器5656具，具，50ml50ml注射器注射器4545个，个，20ml20ml注射器注射器3535个，个，10ml10ml、5ml5ml、2ml2ml、1ml1ml注射器注射器各各2323个。无菌手套个。无菌手套2 2付，无菌纱布一包，砂轮一个付，无菌纱布一包，砂轮一个，无菌剪一把。，无菌剪一把。备吸氧、吸痰器，心电监测（有心电、备吸氧、吸痰器，心电监测（有心电
31、、SPO2SPO2、血压、血压监测装置）。监测装置）。输血泵输血泵2323台，推泵台，推泵2323台台(至少需要至少需要4 4台输液速度控台输液速度控制装置制装置)，引流袋或废血瓶，引流袋或废血瓶1212个个患儿血液循环患儿血液循环输血泵A150ml/h输血泵B150ml/h动脉动脉留置针+三通管肝素稀释液“O”型红细胞型红细胞AB型血浆型血浆输血泵C330ml/h废血瓶废血瓶推注泵30ml/h静脉静脉留置针静脉静脉留置针 换血开始前以生理盐水预冲换血管道并连接，安装好各输血泵。见“换血回路示意图”（第一小时）术中监测术中监测生命体征：换血刚开始时应生命体征：换血刚开始时应510510分钟记录
32、一次分钟记录一次HRHR、R R、BPBP、SPO2SPO2、入血量及出血量，出入量平衡、入血量及出血量，出入量平衡、生命体征平稳则每生命体征平稳则每1515分钟记录一次。同时注意面色分钟记录一次。同时注意面色改变，每改变，每1515分钟关闭蓝光灯观察面色一次。分钟关闭蓝光灯观察面色一次。生化指标：换血开始前、换血后生化指标：换血开始前、换血后1h1h、换血后、换血后2h2h及换及换血结束后分别采血作血气、血结束后分别采血作血气、E4AE4A、BSBS、胆红素、血、胆红素、血常规。血标本可从动脉留置针处采集。操作时应注常规。血标本可从动脉留置针处采集。操作时应注意血气标本勿混入过多肝素，血清标
33、本勿混入肝素意血气标本勿混入过多肝素，血清标本勿混入肝素。换血后护理换血后护理保留动脉留置针保留动脉留置针24h24h（需封管）。（需封管）。禁食禁食4h4h，一般情况好，觅食反射强烈者可适，一般情况好，觅食反射强烈者可适当缩短禁食时间。当缩短禁食时间。继予光疗。继予光疗。继续监测生命体征，密切观察病情。若无特殊情继续监测生命体征，密切观察病情。若无特殊情况可按常规进行况可按常规进行 。u密切观察病情密切观察病情:黄疸出现的时间、颜色、黄疸出现的时间、颜色、范围及程度，监测生命体征，观察大小范围及程度，监测生命体征，观察大小便次数、量、颜色、性质。便次数、量、颜色、性质。u保暖、合理喂养保暖、
34、合理喂养u降低血清胆红素浓度，避免胆红素脑病降低血清胆红素浓度，避免胆红素脑病的发生。的发生。u祛除其他诱因祛除其他诱因u健康教育健康教育黄疸护理措施：黄疸护理措施：光疗并发症光疗并发症发热发热腹泻腹泻皮疹皮疹核黄素缺乏与溶血核黄素缺乏与溶血青铜症青铜症低钙血症低钙血症贫血贫血体温过低体温过低呕吐呕吐皮肤破损皮肤破损眼和外生殖眼和外生殖器损伤器损伤光疗并发症的预防措施光疗并发症的预防措施 调整灯管与患儿的距离调整灯管与患儿的距离 定时测体温、箱温定时测体温、箱温 注意补充水分，每日测体重注意补充水分，每日测体重 光疗结束后清洁皮肤光疗结束后清洁皮肤 光疗期间补充核黄素光疗期间补充核黄素 口服或
35、静脉补充钙剂口服或静脉补充钙剂 加强巡视，做好记录加强巡视，做好记录1 1、自主呼吸障碍：与呼吸中枢不成熟、肺发、自主呼吸障碍：与呼吸中枢不成熟、肺发育不良、呼吸肌无力有关。育不良、呼吸肌无力有关。2 2、气体交换受损：与肺部炎症有关、气体交换受损：与肺部炎症有关3 3、营养失调：低于机体需要量与摄入量不足、营养失调：低于机体需要量与摄入量不足有关有关4 4、误吸的危险：与呛奶呕吐有关、误吸的危险：与呛奶呕吐有关5 5、体温过低：与体温调节功能差有关、体温过低：与体温调节功能差有关6 6、有感染的危险：与免疫力低下有关。、有感染的危险：与免疫力低下有关。7 7、潜在并发症：脑损伤、潜在并发症：
36、脑损伤、ROPROP、肺纤维化、肺纤维化、动脉导管开放、支气管肺发育不良、水电解动脉导管开放、支气管肺发育不良、水电解质紊乱质紊乱护理诊断护理诊断 维持有效的呼吸维持有效的呼吸 保持呼吸道通畅：床头抬高保持呼吸道通畅：床头抬高20203030，定时拍背吸痰（观，定时拍背吸痰（观察痰液的性质、量及颜色，调节合适的吸痰压力，避免损伤察痰液的性质、量及颜色，调节合适的吸痰压力，避免损伤粘膜）粘膜）肺表面活性物质的使用：用药前彻底清理呼吸道；用药时严肺表面活性物质的使用：用药前彻底清理呼吸道；用药时严密观察病情；用药后，禁止吸痰密观察病情；用药后，禁止吸痰6 6小时。小时。护理措施护理措施选择给氧方式
37、：鼻导管、面罩、选择给氧方式：鼻导管、面罩、CPAPCPAP及机械通及机械通气气护理措施护理措施维持正常氧合：维持正常氧合：营养失调营养失调 遵医嘱予静脉营养，监测电解质及血糖。遵医嘱予静脉营养，监测电解质及血糖。肠内营养肠内营养 评估患儿对喂养的耐受情况评估患儿对喂养的耐受情况 改善肠内喂养不耐受的措施：体位、减少刺激，避免氧改善肠内喂养不耐受的措施：体位、减少刺激，避免氧饱和度的波动饱和度的波动护理措施护理措施 体温过低体温过低 保持环境适宜的温湿度，根据患儿胎龄、体重日龄调节保持环境适宜的温湿度，根据患儿胎龄、体重日龄调节培养箱温度进行保暖。培养箱温度进行保暖。定时监测体温定时监测体温
38、各种治疗护理集中进行，避免培养箱温度波动各种治疗护理集中进行，避免培养箱温度波动护理措施护理措施 预防感染预防感染 评估患儿感染的症状：如体温不稳、呼吸暂停增加、白细评估患儿感染的症状：如体温不稳、呼吸暂停增加、白细胞升高、皮肤颜色花纹状等，及时留取标本培养。胞升高、皮肤颜色花纹状等，及时留取标本培养。对患儿实行保护性隔离，接触患儿前后严格手消毒，用物对患儿实行保护性隔离，接触患儿前后严格手消毒，用物一用一消毒每日擦拭温箱，一用一消毒每日擦拭温箱，7 7天更换培养箱。天更换培养箱。每天每天6 6次测体温，将患儿置于培养箱中，集中进行各项治疗次测体温，将患儿置于培养箱中，集中进行各项治疗护理，避
39、免过久暴露于室温下。护理，避免过久暴露于室温下。检查穿刺部位皮肤是否红肿、外渗、硬结检查穿刺部位皮肤是否红肿、外渗、硬结 。加强口腔护理，保持患儿全身皮肤清洁。加强口腔护理，保持患儿全身皮肤清洁。各种管道定时更换，及时更换尿布。各种管道定时更换，及时更换尿布。遵医嘱使用抗生素。遵医嘱使用抗生素。护理措施护理措施 预防并发症预防并发症 密切监测患儿病情变化，观察药物反应密切监测患儿病情变化，观察药物反应 早期康复干预治疗早期康复干预治疗 减少亮光的刺激减少亮光的刺激 正确掌握氧疗指征，避免无指征时的预防用氧及高正确掌握氧疗指征，避免无指征时的预防用氧及高浓度给氧浓度给氧护理措施护理措施护理查房目
40、目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查
41、房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及
42、提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复
43、杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理
44、工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房
45、护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房 是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房
46、人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划 制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备 查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾
47、。查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位 以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需
48、要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要
49、了解主查人需要了解的的内容内容 评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结 简要评价此次查房效果，并予以护理指导
50、，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房中文护理教学查房 形式是以学生为中心，老师为引导，以
