1、新生儿黄疸新生儿黄疸 Neonatal Jaundice 黄疸占住院新生儿的黄疸占住院新生儿的20%-40%20%-40%；胆红；胆红素脑病的发生率素脑病的发生率1%-5%1%-5%。教学大纲教学大纲胆红素代谢特点胆红素代谢特点2分类分类3诊断诊断4治疗治疗5定义定义1定义定义特点：特点：普遍性普遍性复杂性复杂性危害性危害性 教学大纲教学大纲胆红素代谢特点胆红素代谢特点2分类分类3诊断诊断4治疗治疗5定义定义1白蛋白白蛋白新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点血红蛋白血红蛋白珠蛋白珠蛋白血红素血红素未结合未结合胆红素胆红素 肝脏肝脏Y Y、Z Z 蛋白蛋白肝脏肝脏摄取摄取+转移酶转移酶 葡萄
2、糖醛酸葡萄糖醛酸 结合结合胆红素胆红素经肝、胆管经肝、胆管分泌和排泄分泌和排泄肠道肠道尿胆素原尿胆素原粪胆素原粪胆素原排出体外排出体外肠肝循环肠肝循环-葡萄糖葡萄糖醛酸醛酸苷酶苷酶胆绿素胆绿素新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点1 1、胆红素产生相对过多、胆红素产生相对过多l 红细胞数相对较多且破坏亦多红细胞数相对较多且破坏亦多l 红细胞寿命较成人短红细胞寿命较成人短2020-40-40天天l 胆红素旁路来源较多胆红素旁路来源较多2 2、胆红素与血浆白蛋白的结合力差、胆红素与血浆白蛋白的结合力差l 白蛋白含量低（尤其是早产儿），联结胆红素量就小白蛋白含量低（尤其是早产儿），联结胆红素量就小
3、新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点3 3、肝细胞摄取、催化、排泄胆红素能力差、肝细胞摄取、催化、排泄胆红素能力差l 摄取摄取-肝细胞内肝细胞内Y Y、Z Z受体蛋白含量低受体蛋白含量低l 催化催化-肝脏葡萄糖醛酸转移酶不足肝脏葡萄糖醛酸转移酶不足l 排泄排泄-肝内毛细胆管细易排泄不畅肝内毛细胆管细易排泄不畅4 4、胆红素的肠、胆红素的肠-肝循环特点肝循环特点l 肠道中肠道中-葡萄糖醛酸苷酶活性较高葡萄糖醛酸苷酶活性较高l 新生儿肠道正常菌群未建立新生儿肠道正常菌群未建立新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点(总结总结)胆红胆红素生素生成成白蛋白白蛋白联结的联结的胆红素胆红素肝细胞肝细胞
4、处理胆处理胆红素红素肠肝肠肝循环循环1 1饥饿：饥饿：葡萄糖不足葡萄糖不足葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸胆红素结合胆红素结合2 2缺氧：缺氧：胆红素结合是需氧过程（每一步）胆红素结合是需氧过程（每一步）3 3便秘：便秘：胎便较其它大便胆红素高胎便较其它大便胆红素高5-105-10倍，故肠肝倍，故肠肝 循环循环4 4失水：失水：血液浓缩，胆红素浓度血液浓缩，胆红素浓度5 5酸中毒：酸中毒：胆红素与白蛋白联结能力与胆红素与白蛋白联结能力与pHpH成正比成正比 pH7.4 pH7.4：两者结合比：两者结合比2:1(mol);2:1(mol);pH7.0 pH7.0：胆红素与白蛋白完全分离：胆红素与白蛋白完全分
5、离6 6体内出血：体内出血：红细胞破坏红细胞破坏加重新生儿黄疸的因素加重新生儿黄疸的因素 教学大纲教学大纲胆红素代谢特点胆红素代谢特点2分类分类3诊断诊断4治疗治疗5定义定义1新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类（快）（快）新生儿小时胆红素列线图新生儿小时胆红素列线图病理性黄疸病因分类病理性黄疸病因分类胆红素生成过多胆红素生成过多肝脏摄取和肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下或结合胆红素功能低下胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍 胆红素生成过多胆红素生成过多同族免疫性溶血同族免疫性溶血血型不合如血型不合如ABOABO或或RhRh血型不合等血型不合等血管外溶血血管外溶血较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他
6、部位出血较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血 红细胞增多症红细胞增多症 静脉血红细胞静脉血红细胞6 610101212/L/L，血红蛋白，血红蛋白220g/L220g/L，红细胞压积，红细胞压积65%65%母母-胎或胎胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病等胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病等 胆红素生成过多胆红素生成过多感染感染 以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见肠肝循环增加肠肝循环增加 先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等胎粪
7、排泄延迟胎粪排泄延迟胆红素吸收胆红素吸收胆红素生成过多胆红素生成过多红细胞酶缺陷红细胞酶缺陷 G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷血红蛋白病血红蛋白病 地中海贫血，血红蛋白地中海贫血，血红蛋白F-Poole和血红蛋白和血红蛋白Hasharon等等;血红蛋血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血白肽链数量和质量缺陷而引起溶血红细胞形态异常红细胞形态异常遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症、维生素口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症、维生素E缺乏和缺乏和低锌血症等
8、低锌血症等红细胞膜异常红细胞膜异常红细胞破坏红细胞破坏肝脏摄取和肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下或结合胆红素功能低下 感染感染 抑制肝酶活力，致使肝细胞结合胆红素能力下降。抑制肝酶活力，致使肝细胞结合胆红素能力下降。窒息、缺氧、酸中毒窒息、缺氧、酸中毒窒息和心力衰竭等窒息和心力衰竭等UDPGT（葡萄糖醛酸转移酶）活性受抑制（葡萄糖醛酸转移酶）活性受抑制 药物药物 磺胺、水杨酸盐、磺胺、水杨酸盐、VitK3、消炎痛、西地兰等某些药物，与胆红、消炎痛、西地兰等某些药物，与胆红素竞争素竞争Y、Z蛋白的结合位点蛋白的结合位点;其他其他 先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血先天性甲状
9、腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟胆红素升高或黄疸消退延迟;肝脏摄取和肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下或结合胆红素功能低下 Lucey-Driscoll综合征综合征(家族性暂时性新生儿黄疸家族性暂时性新生儿黄疸)妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制UDPGT活性有家族史，活性有家族史，新生儿早期黄疸重，新生儿早期黄疸重，23周自然消退周自然消退;Crigler-Najjar综合征综合征(先天性先天性UDPGT缺乏缺乏)型型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效
10、，很难存活难存活 型型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效Gilbert综合征综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症先天性非溶血性未结合胆红素增高症)常染色体显性遗传，肝细胞摄取胆红素功能障碍，黄疸较轻，伴常染色体显性遗传，肝细胞摄取胆红素功能障碍，黄疸较轻，伴 UDPGT活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效,预后良好预后良好胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍 新生儿肝炎新生儿肝炎多由病毒引起的宫内感染多由病毒引起的宫内感染;乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风
11、疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及毒及EB病毒等常见病毒等常见;先天性代谢缺陷病先天性代谢缺陷病1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病糖原累积病型及脂质累积病（尼曼匹克氏病、高雪氏病）等有型及脂质累积病（尼曼匹克氏病、高雪氏病）等有肝细胞损害肝细胞损害;Dubin-Johnson综合征综合征 先天性非溶血性结合胆红素增高症先天性非溶血性结合胆红素增高症肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致;胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍 胆管阻塞胆管阻塞d先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿先天性胆道闭锁
12、和先天性胆总管囊肿肝内或肝外胆管阻塞肝内或肝外胆管阻塞结结合胆红素排泄障碍合胆红素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因;d胆汁粘稠综合征胆汁粘稠综合征胆汁淤积在小胆管中胆汁淤积在小胆管中结合胆红素排泄障碍，结合胆红素排泄障碍，见于严重的新生儿溶血病见于严重的新生儿溶血病;d肝和胆道的肿瘤肝和胆道的肿瘤压迫胆管造成阻塞压迫胆管造成阻塞;肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高胆红素增高 母乳性黄疸母乳性
13、黄疸 是指新生儿在母乳喂养不久后出现黄疸，并排除了其他引起黄疸的是指新生儿在母乳喂养不久后出现黄疸，并排除了其他引起黄疸的原因。原因。与新生儿肠道内与新生儿肠道内-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶(-GD)含量多和摄入不足使肠含量多和摄入不足使肠-肝循环增加有关。肝循环增加有关。本病可分为早发型和迟发型，早发型一般在生后本病可分为早发型和迟发型，早发型一般在生后34天出现黄疸，天出现黄疸，黄疸高峰时间在黄疸高峰时间在57天，迟发型在生后天，迟发型在生后1周左右出现黄疸，周左右出现黄疸，24周达周达到高峰。到高峰。母乳性黄疸母乳性黄疸 目前尚无特异的检查以确诊母乳性黄疸，主要是依靠临床排除法。目前尚
14、无特异的检查以确诊母乳性黄疸，主要是依靠临床排除法。必要时可作诊断性试验，暂停哺母乳必要时可作诊断性试验，暂停哺母乳48小时，停母乳后小时，停母乳后13天若胆红天若胆红素下降素下降50，可基本确立诊断。，可基本确立诊断。不应中断母乳喂养。不应中断母乳喂养。感染性感染性非感染性非感染性新生儿肝炎新生儿肝炎新生儿败血症新生儿败血症TORCHTORCH母乳性黄疸母乳性黄疸新生儿溶血症新生儿溶血症胆道闭锁胆道闭锁遗传性疾病遗传性疾病药物药物 病理性黄疸原因病理性黄疸原因临床疾病产生常不是单临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所一原因而是多种原因所致致教学大纲教学大纲胆红素代谢特点胆红素代谢特点2分类
15、分类3诊断诊断4治疗治疗5定义定义1黄疸出现时间及进展黄疸出现时间及进展伴随症状：感染、大小便、神经系统伴随症状：感染、大小便、神经系统询问病史询问病史询问病史询问病史母亲孕期病史母亲孕期病史生产史及一般情况生产史及一般情况家族史家族史胎次、血型，有无孕期感胎次、血型，有无孕期感染、早破水，乙肝，甲亢染、早破水，乙肝，甲亢病史，猫狗喂养史病史，猫狗喂养史有无早产、窒息、缺氧、脐带结扎有无早产、窒息、缺氧、脐带结扎延迟、胎粪排除延迟，喂养、使用延迟、胎粪排除延迟，喂养、使用药物、洗口腔、挑马牙情况等药物、洗口腔、挑马牙情况等G6PDG6PD缺陷病，地中缺陷病，地中海贫血等海贫血等体格检查体格检查
16、观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度黄染的色泽黄染的色泽颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色未结合胆红素为主的未结合胆红素为主的黄疸黄疸;夹有暗绿色夹有暗绿色 有结合胆红素的升高。有结合胆红素的升高。确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。辅助检查辅助检查 一般实验室检查一般实验室检查 血常规：白细胞、血常规：白细胞、CRPCRP 、红细胞和血红蛋白、网织红细胞、红细胞和血红蛋白、网织红细胞 血型：血型：ABOABO和和RhRh系统系统 肝功能检查：总胆红素和结合胆红素、转氨酶、白蛋白肝功能检查
17、：总胆红素和结合胆红素、转氨酶、白蛋白 血培养、血培养、TORCHTORCH、G-6-PDG-6-PD、甲功、甲功 尿常规、大便常规尿常规、大便常规血清特异性血型抗体检查血清特异性血型抗体检查 诊断新生儿溶血病的的主要依据诊断新生儿溶血病的的主要依据腹部彩超腹部彩超诊断步骤诊断步骤正常或降低正常或降低 总胆红素总胆红素红细胞形态异常红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、血红蛋白病、药物性溶血、感药物性溶血、感染、染、DIC窒息、感染、头颅血肿窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠幽门狭窄、小肠闭锁、闭锁、Lucey-Driscoll综 合 征、综 合 征、G r i g
18、l e r-Najiar综合征、综合征、Gilbert综合征综合征甲低、母乳性黄疸甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血感染、胎胎输血母胎输血、脐带母胎输血、脐带延迟结扎延迟结扎 细菌或细菌或TORCH感染感染、肝炎、肝炎、半乳糖血症半乳糖血症、酪氨酸血症、囊酪氨酸血症、囊性纤维化性纤维化、胆、胆总管囊肿、胆道总管囊肿、胆道闭锁闭锁、1-抗胰抗胰蛋白酶缺乏蛋白酶缺乏 足月儿足月儿12.9mg/dl，早产儿，早产儿15mg/dl或每日上升或每日上升5mg/dl改良改良Coombs试验试验 黄疸黄疸升高升高 RBC压积压积 正常正常 升高升高 直接胆红素直接胆红素 阴性阴性 阳性阳性 RBCRBC形态、网
19、织形态、网织RBCRBC 正常正常 异常异常 足月儿足月儿12.9mg/dl，早产儿，早产儿15mg/dl或每日升高或每日升高5mg/dlRh、ABO及及其他血型不合其他血型不合 病理性黄疸病理性黄疸生理性黄疸生理性黄疸教学大纲教学大纲胆红素代谢特点胆红素代谢特点2分类分类3诊断诊断4治疗治疗5定义定义1一个目的：一个目的：预防胆红素脑病预防胆红素脑病两个关键：两个关键：降低胆红素水平降低胆红素水平 阻止胆红素入脑阻止胆红素入脑 治疗治疗治疗方式治疗方式：光照疗法光照疗法 换血疗法换血疗法 药物治疗药物治疗其他治疗（病因治疗）：其他治疗（病因治疗）：抗感染抗感染防止低血糖、低体温防止低血糖、低
20、体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等治疗治疗光照疗法光照疗法原原 理：理：光照光照 间胆间胆 胆红素和光红素异构胆红素和光红素异构体体 从胆汁及尿液中排出体外从胆汁及尿液中排出体外 异构化异构化光疗适应症光疗适应症1 1、产前确诊溶血病，一旦出现黄疸（此时胆红素多、产前确诊溶血病，一旦出现黄疸（此时胆红素多85mol/L)85mol/L)给予光疗给予光疗2 2、换血前后均需光疗、换血前后均需光疗3 3、根据总胆红素水平：、根据总胆红素水平：早产儿血清总胆红素早产儿血清总胆红素205umol205umolL L 足月儿血清总胆红素足月儿血清总胆红素256umol2
21、56umolL L4 4、直胆水平、直胆水平 34umol34umolL L 应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定定胎龄胎龄3535周新生儿不同胎龄和生后小时龄的光疗标准周新生儿不同胎龄和生后小时龄的光疗标准光源：兰光（波长光源：兰光（波长425-475nm425-475nm）或日光）或日光方法：单面光疗或双面光疗，蓝光毯方法：单面光疗或双面光疗，蓝光毯光疗时间：一般光疗时间：一般24-7224-72小时，以不超过小时，以不超过3 3天为宜天为宜光疗副作用：皮疹，腹泻，发热，青铜症光疗副作用：皮疹，腹泻，发热，青铜症光疗效果：光疗效果：2424
22、小时可降低胆红素小时可降低胆红素3-5mg/dl3-5mg/dl光照疗法光照疗法光照疗法光照疗法光照疗法光照疗法光照疗法光照疗法换血疗法换血疗法原理：原理：用双倍于新生儿个体的血量用双倍于新生儿个体的血量 (1)(1)换出约换出约60%60%的胆红素及抗体的胆红素及抗体 (2)(2)换出约换出约85%85%的致敏红细胞，抑制溶血的致敏红细胞，抑制溶血 (3)(3)纠正贫血纠正贫血换血适应症换血适应症1 1、产前确诊溶血病，脐血胆红素、产前确诊溶血病，脐血胆红素 68mol/L(4mg/dl)68mol/L(4mg/dl)，HbHb120g/L120g/L，伴水肿，肝脾肿大，心衰者，伴水肿，肝脾
23、肿大，心衰者2 2、生后、生后12h12h内胆红素上升每小时内胆红素上升每小时12mol/L(0.75mg/dl)12mol/L(0.75mg/dl)3 3、总胆红素达到、总胆红素达到342mol/L(20mg/dl)342mol/L(20mg/dl)者者4 4、有胆红素脑病早期表现者、有胆红素脑病早期表现者5 5、早产或低体重儿，或上一胎有严重溶血者，伴有高危因素、早产或低体重儿，或上一胎有严重溶血者，伴有高危因素者，可适当放宽指针者，可适当放宽指针 胎龄胎龄3535周新生儿换血参考标准周新生儿换血参考标准血源的选择血源的选择 ABOABO溶血病：溶血病：O O型红细胞型红细胞+AB+AB型
24、血浆型血浆RhRh溶血病：溶血病：RhRh血型同母亲血型同母亲,ABO,ABO血型同患儿的血型血型同患儿的血型换血途径换血途径经脐静脉插管经脐静脉插管经外周动静脉同步换血经外周动静脉同步换血换血疗法换血疗法换血量换血量 约约150-180ml/kg,150-180ml/kg,总量约总量约400-600ml400-600ml。换血速度换血速度3-53-5分钟同步输入并换出约分钟同步输入并换出约20ml20ml全血全血换血疗法换血疗法输出端输出端输入端输入端 白蛋白白蛋白 碳酸氢钠碳酸氢钠 肝酶诱导剂肝酶诱导剂 静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白药物治疗药物治疗白蛋白白蛋白 增加与未结合胆红素的联结
25、，减少胆红素脑病的发生增加与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生;白蛋白白蛋白1g/kg或血浆每次或血浆每次1020ml/kg。碳酸氢钠碳酸氢钠利于未结合胆红素与白蛋白联结利于未结合胆红素与白蛋白联结;5%碳酸氢钠碳酸氢钠3-5ml/kg。药物治疗药物治疗肝酶诱导剂肝酶诱导剂增加葡萄糖醛酸转移酶的生成和肝脏摄取增加葡萄糖醛酸转移酶的生成和肝脏摄取UCB能力能力;苯巴比妥每日苯巴比妥每日5mg/kg，分，分23次口服，共次口服，共45日日尼可刹米每日尼可刹米每日100mg/kg，分，分23次口服，共次口服，共45日。日。静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞抑制吞噬细胞破
26、坏致敏红细胞;1g/kg，或者，或者400 mg/Kg qd 3。药物治疗药物治疗病例资料病例资料 患儿男，患儿男，3 3天，顺产无窒息，体重天，顺产无窒息，体重3200g，生后配，生后配方奶喂养。生后第方奶喂养。生后第2天出现黄疸，从颜面很快蔓延出现黄疸，从颜面很快蔓延至躯干、四肢。患儿神纳可，无发热、皮疹、气至躯干、四肢。患儿神纳可，无发热、皮疹、气促、发绀、尖叫、抽搐等，大小便正常。促、发绀、尖叫、抽搐等，大小便正常。查体：除黄疸外无其他阳性体征。测皮肤胆红素查体：除黄疸外无其他阳性体征。测皮肤胆红素16mg/dl。思考思考1.1.诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断2.2.需作哪些实验室检查？
27、需作哪些实验室检查？3.3.怎样治疗怎样治疗 4.4.并发症并发症病史及辅助检查补充病史及辅助检查补充母子血型：母子血型：母母O O型，子型，子B B型型血常规：血常规：WBCWBC：9.59.510109 9/L/L，Hb:128g/LHb:128g/L，HCT:0.45HCT:0.45网织红细胞：网织红细胞：8.6%8.6%肝功：肝功：TBIL:263umol/LTBIL:263umol/L，IDIL:253.2umol/LIDIL:253.2umol/L抗人球蛋白试验：抗人球蛋白试验：直接直接CoombsCoombs试验试验:3+3+间接间接CoombsCoombs试验：试验：+感染性黄疸？感染性黄疸？先天感染先天感染：查血查血“TORCH TORCH”后天感染：有感染病灶后天感染：有感染病灶本例：精神反应良好，无症状，本例：精神反应良好，无症状，白细胞正常，无感染病灶白细胞正常，无感染病灶 母亲无感染史母亲无感染史 可排除感染性黄疸可排除感染性黄疸诊断：病理性；诊断：病理性；ABOABO溶血症溶血症
