1、护理文书书写规范和护理文书书写规范和要求要求新新规规范范指指导导思思想想 摒弃摒弃“无用功无用功”表格式护理文书表格式护理文书 医护记录互补、统一医护记录互补、统一 留有一定余地留有一定余地 专科护理记录单专科护理记录单2护理文书书写规范和要求护士全面减负护士全面减负把把时时间间还还给给护护士士把把护护士士还还给给病病人人3护理文书书写规范和要求内容结构内容结构 一、基本要求一、基本要求 二、体温单填画要求二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求三、医嘱单记录要求 四、病危（病重）患者护理记录要求四、病危（病重）患者护理记录要求 五、手术清点记录要求五、手术清点记录要求4护理文书书写规范和要求一
2、、一、基本要求基本要求 根据卫生部根据卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范（20102010）及及卫生部办公厅关于在卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通医疗机构推行表格式护理文书的通知知（卫办医政发（卫办医政发20101252010125号）文件号）文件要求要求广西壮族自治区护理文书书广西壮族自治区护理文书书写规范及要求写规范及要求（第三版）制定本（第三版）制定本规范。规范。5护理文书书写规范和要求 1 1、护士需要填写、书写的护理文书包括：、护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。记录单、
3、手术清点记录单。2 2、护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。、护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。3 3、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用和时间，日期用年月日，时间采用2424小时制，具体到分钟。小时制，具体到分钟。4 4、护理文书记录内容应当客观、真实、准、护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范确、及时、规范。6护理文书书写规范和要求5 5、书写应当使用中文、医学术语和通用的外、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。语句通顺，标点
4、正确。6 6、书写过程中出现错字时，用双横线划在错、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。修改时用红色水笔修改并签名及时间。每。修改时用红色水笔修改并签名及时间。每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。迹者重抄。7护理文书书写规范和要求 7 7、实
5、习护士、试用期护士、未取得护、实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间。用红色笔修改并签名及时间。如：苏明（有合法执业资格者）如：苏明（有合法执业资格者）/李想李想（未取得合法执业资格者），记录有（未取得合法执业资格者），记录有错误需修改时错误需修改时 8 8、进修护士由接受进修的医疗机构认、进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。定其工作能力后方可书写护理文书。8护理
6、文书书写规范和要求二、体温单填画要求二、体温单填画要求 1 1、体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生、体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。命体征绘制栏、特殊项目栏。2 2、各项目栏除特殊要求和说明外，均应、各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。使用同色笔书写。3 3、数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数、数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。字表述，不书写计量单位。4 4、体温单填写、绘画过程中出现错误时、体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。应重新书写。9护理文书书写规范和要求【填写说明填写说明】1 1、楣栏项目包括：科室、床号、楣栏项目包
7、括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。楷字体书写。2 2、一般项目栏包括：日期、住院、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。天数、手术后天数等。10护理文书书写规范和要求1 1）日期：住院日期首页第）日期：住院日期首页第1 1日及跨年度第日及跨年度第1 1日日需填写年需填写年-月月-日（如：日（如：2010201007072929）。每）。每页体温单的第页体温单的第1 1日及跨月的第日及跨月的第1 1日需填写月日需填写月-日（如日（如08-0108-01），其余只填写日期），其
8、余只填写日期2 2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。院。3 3）手术后天数：自手术次日开始计数，连）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写续书写14 14天，若在天，若在14 14天内进行第天内进行第2 2次手术，次手术，则将第则将第1 1次手术天数作为分母，第次手术天数作为分母，第2 2次手术天次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满每次手术填满14 14日止。日止。11护理文书书写规范和要求 3.3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏生命体征绘制栏：包括体温、脉搏 描记及呼吸记录区。描记及呼吸记
9、录区。12护理文书书写规范和要求（1 1）体温）体温40404242之间的记录：之间的记录：用用红色红色水笔在水笔在40404242之间以正楷汉字纵向顶格填写患之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按，其余均按2424小时制，精确到分钟，转入时小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过间由转入科室填写。书写可超过4040，破折，破折号占两小格，如号占两小格，如“入院入院九时十分九时十分”。急。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室诊
10、手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起理住院程序时间算起13护理文书书写规范和要求 体温符号：口温以体温符号：口温以蓝蓝“”表示，表示，腋温以腋温以蓝蓝“”表示，肛温以表示，肛温以蓝蓝“”表示表示 每小格为每小格为0.20.2，按实际测量度数，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单用蓝色笔绘制于体温单35354242之间之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过者体温超过4040，仍画在相应位置，仍画在相应位置 体温不升时，可将体温不升时，可将“不升不升”二字写二字写在
11、在3535线以下。线以下。14护理文书书写规范和要求 物理降温物理降温3030分钟后、药物降温分钟后、药物降温3030分钟后至两小分钟后至两小时内测量的体温以红圈时内测量的体温以红圈“”表示，画在降温前表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红温前温度外画红“”表示。表示。一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸搏、呼吸1 1次，发热、手术、病危（病重）、感次，发热、手术、病危（病重）、感染性
12、疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理 患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单3737线线对应时间上用蓝色对应时间上用蓝色“”表示，与前后之间不连表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。线，即曲线在该时间格内间断。15护理文书书写规范和要求（2 2）脉搏）脉搏 脉搏符号：以红点脉搏符号：以红点“”表示，每小格为表示，每小格为4 4次次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色脉搏与
13、体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划笔在体温符号外划“”。与肛温重叠时在蓝。与肛温重叠时在蓝“”内画红点内画红点“”表示；与口温重叠时在蓝表示；与口温重叠时在蓝“”外画红外画红“”表示。表示。脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。间用红直线填满。16护理文书书写规范和要求（3 3）呼吸）呼吸 以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色水笔记录在呼吸栏目内。红色水笔记录在呼吸栏目内。如每日记录呼吸如每日记录呼吸2 2次以上，在相应栏目内次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天的第上下交错记录，每天
14、的第1 1次呼吸记录在上次呼吸记录在上方。方。使用呼吸机患者的呼吸以使用呼吸机患者的呼吸以“R”R”表示，在表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”R”。17护理文书书写规范和要求 4.4.特殊项目栏包括：血压、入量、特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。等需观察和记录的内容。18护理文书书写规范和要求（1 1）血压）血压 单位单位:毫米汞柱（毫米汞柱（mmHgmmHg）。）。记录方式：收缩压记录方式：收缩压/舒张压（舒张压（130/80 130/80 mmHg mmHg）。）。记
15、录频次：新入院患者及时测量血记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。上可记录在空格栏或护理记录单。19护理文书书写规范和要求（2 2）入量）入量 单位：毫升（单位：毫升（ml ml）。）。记录频次：将记录频次：将2424小时总入量记录在相小时总入量记录在相应日期栏内应日期栏内,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。不足次。不足2424小时按实际时间记录：量小时按实际时间记录：量/时
16、间（小时间（小时数），如时数），如1500/131500/13。20护理文书书写规范和要求（3 3）尿量）尿量 单位：毫升（单位：毫升（ml ml）或次）或次/日。日。记录频次：将记录频次：将2424小时小便次数或总量记小时小便次数或总量记录在相应日期栏内录在相应日期栏内,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。不次。不足足2424小时按实际时间记录：量小时按实际时间记录：量/时间（小时时间（小时数），如数），如1600/151600/15。“”表示小便失禁，导尿以表示小便失禁，导尿以“C”C”表示表示，长期留置尿管以，长期留置尿管以“C+”C+”表示。长期留置表示。长期留置尿管尿量记录：量
17、尿管尿量记录：量/C+/C+/时间（小时数），时间（小时数），如：如：2800/C+/202800/C+/20；如满；如满2424小时则不需写时间小时则不需写时间，如：，如：3000/C+3000/C+。21护理文书书写规范和要求（5 5）量（）量（ml ml）栏）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将的名称，将2424小时量记录在相应日期栏小时量记录在相应日期栏内，不足内，不足2424小时记录：量小时记录：量/时间，如：时间，如：痰量（痰量（ml ml），），100/18100/18。23
18、护理文书书写规范和要求（6 6）体重）体重 单位：公斤（单位：公斤（kg kg）。）。记录频次：新入院患者当日应当记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病情重或特殊原特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床卧床”。24护理文书书写规范和要求（7 7）身高）身高 单位：厘米（单位：厘米（cmcm）。）。记录频次：新入院患者当日测量记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。专科要求
19、测量并记录。25护理文书书写规范和要求（8 8）空格栏）空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用，如记录管路情况等。使用HISHIS系系统等医院，可在系统中建立可供选统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。择项，在相应空格栏中予以体现。26护理文书书写规范和要求三、三、医嘱单记录要求医嘱单记录要求 1.1.护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。间。2 2医嘱有药物过敏试验者，应将药物医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写
20、在医嘱单上，执过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。行者在医嘱单上签名。3.3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。护士应及时签全名和执行时间。27护理文书书写规范和要求【填写说明填写说明】长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容医师填写开始日期
21、和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。护士签名，不归入病历。（一）（一）长期医嘱单长期医嘱单28护理文书书写规范和要求（二）（二）临时医嘱单临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱间、页码。其中，由医师填写医嘱
22、时间、临时医嘱内容；由执行临时时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。医嘱的护士填写执行时间并签名。29护理文书书写规范和要求四、护理记录单书写要求四、护理记录单书写要求 1.1.适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。需要监护的患者。2.2.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。客观记录。3.3.病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别
23、、年龄、科室、住院病历号（或病案号名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。、实用为原则。30护理文书书写规范和要求 4.4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。量各项数值并记录。5.5.
24、每天每天7:007:00将将2424小时出、入量汇总于护理记录单小时出、入量汇总于护理记录单上，不足上，不足2424小时按实际时间书写，用红笔在时间小时按实际时间书写，用红笔在时间和量对应的地方上、下划线标识（如和量对应的地方上、下划线标识（如24h 2500ml24h 2500ml），于末栏签名，然后记录在体温单上），于末栏签名，然后记录在体温单上 6.6.抢救患者应在班内或抢救结束后抢救患者应在班内或抢救结束后6 6小时内据实小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。间及护理措施。7.7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室
25、应记病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。录。8.8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。31护理文书书写规范和要求【填写说明填写说明】（一）楣栏：包括患者科室、（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。院病历号、入院日期、诊断。32护理文书书写规范和要求（二）项目内容（二）项目内容 1.1.出、入量，单位为毫升（出、入量，单位为毫升（ml ml）。入量项）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量的各种食物（折算成含水
26、量ml ml）和饮料以）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。观察项目和内容。33护理文书书写规范和要求 2.2.意识。根据患者实际意识状态选择意识。根据患者实际意识状态选择填写：清
27、醒、嗜睡、意识模糊、昏睡填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。3.3.体温（体温（T T），单位为），单位为。直接在。直接在“体体温温”栏内填入测得数值，不需要填写栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。数据单位。4.4.脉搏脉搏(P)/(P)/心率（心率（HRHR），单位为次），单位为次/分分。直接在。直接在“脉搏脉搏/心率心率”栏内填入测得栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。绌者同时记录脉率和心率。34护理文书书写规范和要求 5.5.呼吸（呼吸（R R），单位为次），单位为次/分
28、。直接在分。直接在“呼呼吸吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。单位。6.6.血压（血压（BPBP），单位为毫米汞柱（），单位为毫米汞柱（mmHgmmHg）直接在直接在“血压血压”栏内填入测得数值，不需栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。要填写数据单位。7.7.血氧饱和度，单位为血氧饱和度，单位为%。根据实际填写。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。数值，不需要填写数据单位。8.8.吸氧，单位为升吸氧，单位为升/分（分（L/minL/min）。可根据实）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧
29、方式，如鼻导管、数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。面罩等。35护理文书书写规范和要求 9.9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。如有上述情况则要在病损、水肿等。如有上述情况则要在病情观察栏内说明。情观察栏内说明。10.10.管路护理。根据患者置管情况填写管路护理。根据患者置管情况填写如静脉置管、导尿管、引流管等。如静脉置管、导尿管、引流管等。11.11.病情观察及措施。简要记录患者病情病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取以及根据医嘱或者患者病情变化采取
30、的措施。的措施。36护理文书书写规范和要求五、手术清点记录单填写要求五、手术清点记录单填写要求 1 1手术清点记录内容包括患者科别、姓手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等核对、手术器械护士和巡回护士签名等。2.2.手术清点记录应当在手术结束后即时手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。名。37护理文书
31、书写规范和要求 3.3.表格内的清点数必须用数字说明表格内的清点数必须用数字说明不得用不得用“”“”表示。表格内的清点表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。刮、粘、涂等方法涂改。4.4.空格处可以填写其他手术物品。空格处可以填写其他手术物品。5.5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。贴于手术清点记录单背面指定处。38护理文书书写规范和要求Thank you！39护理文书书写规范和要求
