1、护理文书书写规范基护理文书书写规范基础知识础知识概述概述 护理文书是护士对病人的病护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采取的情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记护理措施等护理工作的全面记录。录。2护理文书书写规范基础知识概述概述 v卫生部分别与卫生部分别与2010年和年和2011年颁发年颁发病历书病历书写基本规范写基本规范v优质护理的深入和以病人为中心的服务理念优质护理的深入和以病人为中心的服务理念在临床的运用在临床的运用v三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（2011版）版）对护理工作的具体要求对护理工作的具体要求v2013年年7月月30日日安徽
2、省卫生厅组织专家组结合安徽省卫生厅组织专家组结合我省实际对病历书写进行更新、补充、完善。我省实际对病历书写进行更新、补充、完善。3护理文书书写规范基础知识意义意义v 1.病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。v 2.医疗文书的重要组成部分。医疗文书的重要组成部分。v 3.护患纠纷判定法律责任的重要佐证。护患纠纷判定法律责任的重要佐证。v 4.护理质量的重要内容（护理质量的核心要护理质量的重要内容（护理质量的核心要 素之一），反映护理管理和整体水平素之一），反映护理管理和整体水平v 5.教学科研的重要资料。教学科研的重要资料。4护理文书书写规范基础知识基本要
3、求基本要求v1.护理文件书写应当：客观、真实、准确、及时、护理文件书写应当：客观、真实、准确、及时、完整。完整。v2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修及未取得执业许可证的护士书写的名。实习、进修及未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。v3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。确，标点符号应用正确。5护
4、理文书书写规范基础知识基本要求基本要求 v4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。v5.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用采用24小时制记录。小时制记录。v6.护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单
5、、病程记录中的手术清点记录和危重患者护医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。理记录。6护理文书书写规范基础知识1、体温单、体温单2、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）3、住院患者入院评估单、住院患者入院评估单4、生活自理能力评估单、生活自理能力评估单5、压疮风险评估单、压疮风险评估单6、管道滑脱风险评估单、管道滑脱风险评估单7、跌倒、坠床风险评估单、跌倒、坠床风险评估单8、住院患者护理记录单、住院患者护理记录单9、手术护理记录单、手术护理记录单10、产科护理记录单、产科护理记录单11、住院病人健康教育评价单、住院病人健康教育评价单12、护理会诊单、
6、护理会诊单13、各种告知同意书、各种告知同意书7护理文书书写规范基础知识体温单体温单v1 1.体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。v2.2.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一
7、天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日第一天需写月、日，其余只填日。8护理文书书写规范基础知识3.3.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第为手术后第1 1天，依次填写直至天，依次填写直至1414天为止。第二次手术在日期天为止。第二次手术在日期栏内写栏内写，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的1414天内天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填再行第二次手术，
8、则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写写“”。例如，术后日数：。例如，术后日数：1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6l l 7 72 2 8 83 3 9 94(4(用红墨水笔用红墨水笔)。9护理文书书写规范基础知识 4.4.在在40404242所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间（或死亡时间（2424小时制，精确到分钟）及手术、分娩、转科、小时制，精确到分钟）及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号
9、表须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。示。死亡时间应当以死亡时间应当以“死亡于死亡于X X时时X X分分”的方式表述的方式表述。10护理文书书写规范基础知识v5.5.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2 2次次(7:00(7:00，15:00)15:00)，连续连续3 3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1 1次次(15:00)(15:00)。体温达到。体温达到37.537.5及以上者、大手术、病危患者每及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸日测体温、脉搏、呼吸3 3次次(7:00
10、(7:00，15:0015:00，19:00)19:00)；体温达；体温达到到38.538.5及以上者，每及以上者，每4 4小时测体温、脉搏、呼吸小时测体温、脉搏、呼吸1 1次（至少次（至少每日每日5 5次，若次，若23:0023:00体温在体温在38.538.5以下，以下，3:003:00可以不测），至可以不测），至体温降至体温降至38.538.5以下连续以下连续3 3天者每日测体温、脉搏、呼吸天者每日测体温、脉搏、呼吸3 3次，次，恢复正常恢复正常3 3天后改为每日天后改为每日1 1次。体温达到次。体温达到38.538.5及以上者须行及以上者须行物理或药物降温。物理或药物降温。11护理文书
11、书写规范基础知识体温单体温单12护理文书书写规范基础知识 体温、脉搏、呼吸图的绘制：体温、脉搏、呼吸图的绘制：（1 1）体温曲线的绘制：）体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“”表示，腋表示，腋温用温用“”表示，肛温用表示，肛温用“O O”表示，两次体温之间用蓝线相表示，两次体温之间用蓝线相连。连。物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红前的同一纵格内，以红“O O”表示，并用红虚线相连，下一次表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降
12、或上升者，体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。13护理文书书写规范基础知识体温不升，低于体温不升，低于3535者，在者，在3535线处画记体温标记（线处画记体温标记（用蓝笔用蓝笔写不升）。写不升）。患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在3434线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出外出”、“拒测拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写写
13、2 2次外出次外出(7:00(7:00，15:00)15:00)。临时外出回病房后一定要补测。临时外出回病房后一定要补测。14护理文书书写规范基础知识（2 2）脉搏、心率曲线的绘制：）脉搏、心率曲线的绘制：脉搏用红脉搏用红“”表示，两次脉搏之间用红线相连。表示，两次脉搏之间用红线相连。如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。外。脉搏短绌的患者，其心率用红脉搏短绌的患者，其心率用红“O O”表示，两次心率之间也表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。使用心脏
14、起搏器的患者，心率应以使用心脏起搏器的患者，心率应以“H,外加外加O O ”表示，表示，相邻心率用红线相连。相邻心率用红线相连。心率大于心率大于180180次次/分的患者，其心率绘制于分的患者，其心率绘制于180180次次/分处。分处。15护理文书书写规范基础知识（3 3）呼吸曲线的绘制：）呼吸曲线的绘制：呼吸用蓝呼吸用蓝“O O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。使用呼吸机的患者，呼吸应以使用呼吸机的患者，呼吸应以“R,R,外加外加O O ”表示，相邻表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其如呼吸与体温
15、重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。外。16护理文书书写规范基础知识 6.6.在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。单位名称的，只需填数字，不必写单位。7.7.大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用栏内。大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用表示，灌肠用“E E”表表示；灌肠后排便一次用示；灌肠后排便一
16、次用“l lE E”表示。导尿以表示。导尿以“C C”表示：如表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C C”为分母，尿量为分为分母，尿量为分子。例如：子。例如：2424小时内保留导尿共小时内保留导尿共1500ml1500ml，则表示为，则表示为“l500/Cl500/C”。小便失禁用。小便失禁用“”表示。表示。17护理文书书写规范基础知识8.8.新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。医嘱每天测一次或两次血压，记录血压栏内。测医嘱每天测一次或两次血压，记录血压栏内。测3 3次以上次以上（含（含3
17、 3次）者，可在护理记录单上填写。次）者，可在护理记录单上填写。9 9、住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危、住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危 重患者或不能下地活动者，应以重患者或不能下地活动者，应以“卧床卧床”表示。表示。10.10.药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。18护理文书书写规范基础知识v11、出量：出量：24小时（小时（7:00次日次日7:00）统计一次，夜班于次统计一次，夜班于次日晨日晨7:00把
18、数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种出把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种出量。一条引流管记录一栏，量。一条引流管记录一栏，“腹腔引流腹腔引流”“”“胃管引流胃管引流”“”“胸胸腔引流（左）腔引流（左）/（右）（右）”“”“T管引流管引流”等。等。19护理文书书写规范基础知识医嘱单医嘱单 1 1医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单分为医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、起长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签
19、名、始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单包括医嘱时间、临时执行时间、执行护士签名。临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。2.2.医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。嘱须经两人核对并签名。20护理文书书写规范基础知识长期医嘱单长期医嘱单21护理文书书写规范基础知识长期医嘱单v长期医嘱是医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱，有效时间在24小时以上，需定期执行的医嘱，如果未停止
20、则一直有效。22护理文书书写规范基础知识书写内容及要求v1.长期医嘱单一律用蓝黑色笔书写。v1.(1).楣栏：由医生负责填写，护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。v1.(2).起始栏：开始日期、时间、医生签名等均由医生填写。护士处理医嘱后在护士栏签名。v1.(3).医嘱栏：由医生负责填写。护士在执行时，应当理解、判断医嘱内容是否规范，如有疑问与医生联系。23护理文书书写规范基础知识v1.(4).停止栏：停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。护士处理医嘱后在护士栏签名。患者手术、转科（由转出科室）或重整医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱。v1.(5).签名：必须工整签全
21、名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在开始行和末行写明日期、时间和签名，中间打双点。如有进修、实习学生执行医嘱，左上角由带教医师签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相隔。24护理文书书写规范基础知识v2.医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。v3.一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，医师确认无误后执行；抢救结束后应即刻据实补记。25护理文书书写规范基础知识长期备用医嘱（PRN）v1.有效期在24小时以上，无停止时间医嘱一直有效。v2.需要时使用，按长期医嘱处理。26护理文书书写规范基础知识临时医嘱
22、单临时医嘱单27护理文书书写规范基础知识临时医嘱单临时医嘱是医师根据患者病情需要确定的，有效时间24小时之内，一般仅执行一次的书面医嘱。28护理文书书写规范基础知识书写内容及要求v1.一律用蓝黑色笔填写。v2.楣栏、签名（同长期医嘱单）v3.开医嘱日期、时间、医生签名及临时医嘱栏均由医生填写，护士执行临时医嘱应注意医嘱内容是否规范，如有疑问，与医生联系。v4.执行栏：护士执行临时医嘱后，需签执行时间及执行者全名。v5.输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”内签名。29护理文书书写规范基础知识书写内容及要求v6.各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为“
23、（+）”；阴性结果用蓝黑笔记录为“（-）”。其执行时间栏内签写皮试时间，双人签名。v7.临时医嘱如遇特殊原因不用，应即刻由书写医嘱医生在该医嘱栏写“取消”，并签时间及全名30护理文书书写规范基础知识临时备用医嘱(SOS)v1、在12小时内有效。v2、日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午7时自动失效；夜间的备用医嘱仅夜间有效，如夜间未用，至次晨7时自动失效。v3、临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。如在规定的时间内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红 笔写“未用”两字，并在执行者栏内签全名。31护理文书书写规范基础知识入院患者评估单入院患者评估单 以病人为中心的护理计划以病人为中心的护理计划源于评估
24、源于评估 患者入院后由责任护士书写的第一次护理过程记录，应在本患者入院后由责任护士书写的第一次护理过程记录，应在本班内评估完毕，一般分通用入院护理评估记录单班内评估完毕，一般分通用入院护理评估记录单 、产科入产科入院患者护理评估记录单、儿科入院护理评估记录单、新生儿院患者护理评估记录单、儿科入院护理评估记录单、新生儿入院护理评估记录单。凡是办理入院手续的患者都要建立本入院护理评估记录单。凡是办理入院手续的患者都要建立本单。单。32护理文书书写规范基础知识书写内容及要求书写内容及要求v1.1.入院一般状态评估入院一般状态评估v1.1.判断患者意识状态可采用问诊，通过交谈了解患者的思维、判断患者意
25、识状态可采用问诊，通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算力及定向力等方面的情况。反应、情感、计算力及定向力等方面的情况。v2.可通过外貌、皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉可通过外貌、皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉发育、身高、体重等情况初步判断患者的营养状态。发育、身高、体重等情况初步判断患者的营养状态。v3.检查皮肤弹性常取手背上或上臂内侧部位，用食指和拇指检查皮肤弹性常取手背上或上臂内侧部位，用食指和拇指将皮肤捏起，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性将皮肤捏起，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好；注意检查皮肤颜色有无发红、苍白、黄染、发绀、色良好；注意检查皮肤
26、颜色有无发红、苍白、黄染、发绀、色素沉着或色素脱失等，并观察异常部位及范围。素沉着或色素脱失等，并观察异常部位及范围。33护理文书书写规范基础知识入院患者评估单入院患者评估单1.1.凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手术室凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手术室按手术室护理记录单记录。按手术室护理记录单记录。2.2.各项内容须由责任护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、各项内容须由责任护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料，不应抄袭医查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料，不应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查房，共同询问病
27、史，师的病历内容，可参与医师病历采集和查房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。与护理有关内容应独立完成。3.3.急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，待病人急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪护再填心理、社会方面内容。能与护士交谈或有陪护再填心理、社会方面内容。4.4.经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及其他阳性体征经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及其他阳性体征应制定相应的护理计划，各项评分超过正常值应视情况制定应制定相应的护理计划，各项评分超过正常值应视情况制定相应护理计划。根据护理计划施行的措施和效果应在护理单相应护理计划。根据护理
28、计划施行的措施和效果应在护理单中有追踪记录及评价。中有追踪记录及评价。34护理文书书写规范基础知识住院患者入院护理评估单住院患者入院护理评估单35护理文书书写规范基础知识36护理文书书写规范基础知识生活自理能力评估单生活自理能力评估单书写内容及要求书写内容及要求1.患者入院后由责任护士根据患者入院后由责任护士根据生活自理能力生活自理能力（ADL）评估单）评估单评估患者运动、自理、交流评估患者运动、自理、交流等一系列基本活动的分值。等一系列基本活动的分值。2.Barthel指数指数60分，需要协助完成日常生活。分，需要协助完成日常生活。37护理文书书写规范基础知识生活自理能力评估单生活自理能力评
29、估单38护理文书书写规范基础知识压疮风险评估单压疮风险评估单书写内容及要求书写内容及要求1.患者入院后由责任护士根据患者入院后由责任护士根据压疮风险评估单压疮风险评估单评估患者带评估患者带入的压疮或院内易发生压疮的分值。蓝黑色笔填写患者基本入的压疮或院内易发生压疮的分值。蓝黑色笔填写患者基本信息、诊断、上报时间、压疮类别、部位、分期、范围、填信息、诊断、上报时间、压疮类别、部位、分期、范围、填报人、填报日期等。勾选压疮或将发生压疮的部位及护理措报人、填报日期等。勾选压疮或将发生压疮的部位及护理措施。范围栏填写具体部位和范围大小，具体到施。范围栏填写具体部位和范围大小，具体到cm。2.成人患者成
30、人患者Braden压疮风险评分压疮风险评分13-17分分,每周评估每周评估1次；评分次；评分12分的每周评估分的每周评估2次，建立动态评估。病情变化随时评估。次，建立动态评估。病情变化随时评估。将评估日期、时间、评分、局部情况、范围、签名栏正确填将评估日期、时间、评分、局部情况、范围、签名栏正确填写，特殊情况在备注标注。写，特殊情况在备注标注。39护理文书书写规范基础知识压疮风险评估单及跌倒、坠床风险评估单压疮风险评估单及跌倒、坠床风险评估单40护理文书书写规范基础知识41护理文书书写规范基础知识跌倒、坠床风险评估单跌倒、坠床风险评估单书写内容及要求书写内容及要求1.患者入院后由责任护士根据患
31、者入院后由责任护士根据Morse跌倒跌倒/坠坠床风险评估单床风险评估单评估患者的分值。评估环节：评估患者的分值。评估环节：入院时、转入时、病情发生变化时。入院时、转入时、病情发生变化时。2.Morse评分评分45分每周评估一次。分每周评估一次。42护理文书书写规范基础知识43护理文书书写规范基础知识44护理文书书写规范基础知识管道滑脱风险评估单管道滑脱风险评估单书写内容及要求书写内容及要求1.患者入院后由责任护士根据患者入院后由责任护士根据管道滑脱危险管道滑脱危险因素评估表因素评估表评估患者的分值。楣栏包括病评估患者的分值。楣栏包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊区、床号、姓名、性别、
32、年龄、住院号、诊断等。断等。2.管道评分总分管道评分总分13分，为管道滑脱高危人群实分，为管道滑脱高危人群实行动态评估。科室每周记录，评估时间日期，行动态评估。科室每周记录，评估时间日期，精确到分钟。意识和其他栏进行描述，无法精确到分钟。意识和其他栏进行描述，无法描述的在备注栏进行填写。描述的在备注栏进行填写。3.发生管道滑脱的患者按不良事件上报。发生管道滑脱的患者按不良事件上报。45护理文书书写规范基础知识46护理文书书写规范基础知识住院患者护理记录单v书写内容及要求v1.日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。按楣栏内容：科别、姓名、床号、住院号填写。日期每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在
33、相应栏填写新日期。v2.项目内容包括日期、时间、生命体征、基础护理、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。47护理文书书写规范基础知识住院患者护理记录单住院患者护理记录单48护理文书书写规范基础知识记出入量的内容及要求：记出入量的内容及要求：（1 1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、）入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(TEN(胃肠内营胃肠内营养养)、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量
34、、咯血量、痰予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的患量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将或根据病情需要将2424小时尿量集中于一个容器内测量记录。小时尿量集中于一个容器内测量记录。50护理文书书写规范基础知识记出入量的内容及要求：记出入量的内容及要求：（2 2）记录格式：出入液量具体内容记入）记录格式：出入液量具体内容记入“项目项目”栏内，栏内，如药物不超过如药物不超过5ml5ml（儿科除外）不记
35、入项目栏内，具体的量（儿科除外）不记入项目栏内，具体的量用数值表示记入用数值表示记入“量量”的栏内。的栏内。（3 3）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨于次日晨7Am7Am总结总结2424小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。不足再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。不足2424小时则小时则总结、填写实际小时数出入量。总结、填写实际小时数出入量。51
36、护理文书书写规范基础知识危重患者护理记录 危重病人病情稳定医嘱停病危，可改用一般护理记录单，页码接上续编，并在护理记录结束时注明“下接护理记录单”字样。病危患者每班至少记录1次，特级护理患者每小时至少记录一次。52护理文书书写规范基础知识53护理文书书写规范基础知识54护理文书书写规范基础知识55护理文书书写规范基础知识住院病人健康教育路径单住院病人健康教育路径单v健康教育评价单记录护士对病人实施健康教育、病人对教育知识的掌握情况，以及护士、管理者对健康教育的效果进行评价。根据病人需求分内科住院病人健康教育评价单、外科住院病人健康教育评价单、产科住院病人健康教育评价单、儿科住院病人健康教育评价
37、单。56护理文书书写规范基础知识健康教育内容健康教育内容v出入院指导、常见疾病康复知识、常用药物出入院指导、常见疾病康复知识、常用药物作用与注意事项、常见检验检查的准备与配作用与注意事项、常见检验检查的准备与配合要点等。合要点等。57护理文书书写规范基础知识住院病人健康教育路径单住院病人健康教育路径单58护理文书书写规范基础知识护理会诊单护理会诊单 申请科间会诊由责任护士提出，经护士长同意申请科间会诊由责任护士提出，经护士长同意后，填写后，填写会诊单会诊单，送应邀会诊科室。，送应邀会诊科室。申请院外会诊由科室提出书面会诊申请，报护申请院外会诊由科室提出书面会诊申请，报护理部同意后，由护理部与有关单位联系。理部同意后，由护理部与有关单位联系。59护理文书书写规范基础知识护理会诊单护理会诊单60护理文书书写规范基础知识院内病人转科交接记录单院内病人转科交接记录单61护理文书书写规范基础知识各种告知同意书各种告知同意书62护理文书书写规范基础知识63护理文书书写规范基础知识护理文书质量评分表护理文书质量评分表64护理文书书写规范基础知识65护理文书书写规范基础知识谢谢 谢谢 聆聆 听听66护理文书书写规范基础知识
