1、护理文件书写护理文件书写规范规范 1现状 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有数据表明医院败诉有80%80%输在病历记录上。护输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。责任。医疗事故处理条例中明确了护理记录为医疗事故处理条例中明确了护理记录为客观
2、资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。错或缺陷，而承担相应的法律责任。2主要有：主要有：体温单体温单医嘱单医嘱单手术护理记录手术护理记录护理记录护理记录 一般患者护理记录一般患者护理记录 危重患者护理记录危重患者护理记录要求归入病历的护理文件要求归入病历的护理文件3（二）重要性（二）重要性1 1、完整、客观的护理记录，为举证、完整、客观的护理记录，为举证 提供了法律文件。提供了法律文件。2 2、规范护理记录是维护护患双方合法、规范护理记录是维护护
3、患双方合法权益。权益。3 3、规范护理记录为护士观察病情和实、规范护理记录为护士观察病情和实施护施护理措施作出了提示，从而使护士观察病理措施作出了提示，从而使护士观察病人人更有针对性，使护理措施更有侧重点。更有针对性，使护理措施更有侧重点。4 4、规范护理记录为护理科研积累了宝、规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。贵的资料，促进护理学科的发展。5 5、规范护理记录规范了护士的行为，、规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，提高了护理质量，保障了护理安全。保障了护理安全。6 6、规范护理记录能为病人提供真实、规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗
4、诊治客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。提供证据。4一、规范护理文件书写的一、规范护理文件书写的 意义和重要性意义和重要性(一一)意义意义 1法律依据法律依据 2考核考核 3评估评估 4研究研究 5教学教学5二、规范护理文件书写的二、规范护理文件书写的 依据、原则及要求依据、原则及要求(一一)依据依据1、医疗事故处理条例：从法律上、医疗事故处理条例：从法律上明确提出了体温单，医嘱单，护理记明确提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举证的依据。护患双方举证的依据。2、病历书写基本规范：是护理文、病历书写基本规范：是护理文件书写的
5、指南。件书写的指南。3、四川省护理文件书写规范（试、四川省护理文件书写规范（试行）行）(1)是四川省卫生行政部门制定的规章，是四川省卫生行政部门制定的规章，四川省省内有法律效力。四川省省内有法律效力。(2)是促进全省护理文件书写的程序化、是促进全省护理文件书写的程序化、规范化、标准化。规范化、标准化。(3)是遵循卫生部病历书写基本规范是遵循卫生部病历书写基本规范的原则，结合四川省护理实际、简明的原则，结合四川省护理实际、简明扼要、便于操作。扼要、便于操作。6(二二)原则原则 1、客观：就是病人所患疾病实实在在、客观：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。反映出来的内容。2、真实：是把对病人
6、的观察、护理措施，、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。用医学术语描述，真实记录。3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。尤其病人的主诉。4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。漏记，以保证记录的时效性。5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。签全名。
7、7（三）要求（三）要求(1)护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水(2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写；(3)书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确：(4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。(5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名；(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。(7)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。(8)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项
8、填写不得有空项、漏项。(9)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。8 三、护理文件的书写规范(一一)医嘱执行单的书写规范医嘱执行单的书写规范 1、医嘱执行单是护士执行长期或、医嘱执行单是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录。必临时医嘱时的客观、真实记录。必须由转抄者和执行者查对后方可执须由转抄者和执行者查对后方可执行。行。2、书写要求：执行护士按医嘱要、书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名，求准确给药并在治疗单上签全名，注明执行时间。注明执行时间。3、医嘱停止（包括手术、出院）、医嘱停止（包括手术、出院）时：请用红笔写明、手术、出院和时：请用红笔写明、手术、出院和时间并签
9、名。时间并签名。9（二）体温单的书写规范（二）体温单的书写规范 为表格式:以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、入院日期、出院日期、术产后日期、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。“入院、手术、转科、出院、死亡时间”，红笔纵写不超过40线。药物过敏：在机动栏填写过敏的药物名称，转页时要续写。血压、体重：常规应每周测量并记录，无法称重者首次填写“平车”，之后填写“卧床”、血压按护理记录单上填写。10(1)对请假离院病人对请假离院病人 经医生批准且医生在病程经医生批准且医生在病程日志中要有记录，并履行相应日志中要有记录，并履行相应手续后，由护士在体温单呼吸
10、手续后，由护士在体温单呼吸栏处用蓝黑墨水或碳素墨水注明栏处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“请假请假”。病人在请假离院期间体温单上不做任病人在请假离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。11(2)(2)对擅自离院病人：对擅自离院病人：凡未经医生批准，或未履行凡未经医生批准，或未履行 相应手续而擅自离院者，护士不得相应手续而擅自离院者，护士不得 在体温单上做任何注解，也不得编造在体温单上做任何注解，也不得编造 体温、脉膊、呼吸的各项数值。体温、脉膊、呼吸的各项数值。病人擅自离院期
11、间，体温单上不做病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。任何记录。对擅自离院者，护士需在护理记录对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明单上注明“病人未经同意，于日时间擅自病人未经同意，于日时间擅自离院，已离院，已 报告当班医生或护士长、科主任等报告当班医生或护士长、科主任等”。12(3)、病人拒测体温、病人拒测体温 在体温单上呼吸线在体温单上呼吸线10-15次（栏）处用次（栏）处用蓝黑墨水或碳素墨水注明蓝黑墨水或碳素墨水注明“拒测拒测”。同时。同时应报告主管医生，并在护理记录单上注明应报告主管医生，并在护理记录单上注明病人拒测体温的时间，最好让家属签字。病人拒测体温的时间，最好让家属签字。13
12、 体温测试要求：体温测试要求：、新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸、新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸3次次 （8、4、8）；连测三天正常按照一）；连测三天正常按照一日一次测量（日一次测量（4）。）。、体温、体温38.5以上者，每以上者，每4小时测体温、小时测体温、脉搏、脉搏、呼吸一次（呼吸一次（8、12n、4、8、12、4），连测三天体温无异常改为每天测），连测三天体温无异常改为每天测1次次（4）。）。、体温、体温37.6以上者，每以上者，每4小时测体温、小时测体温、脉搏、呼吸一次（脉搏、呼吸一次（8、12n、4、8），连测），连测三天体温无异常改为每天测三天体温无异常改为每天测1次（次（4）。
13、）。体温曲线的绘制：体温、脉搏、呼吸曲线体温曲线的绘制：体温、脉搏、呼吸曲线的绘制：点圆、线直、大小、精细均匀。的绘制：点圆、线直、大小、精细均匀。14 大、小便、体重、记录格式大、小便、体重、记录格式 大便记录单位为大便记录单位为“次次/24/24小时小时”，灌肠用，灌肠用“E”“E”表示，表示，“0”“0”表示灌肠后无便，表示灌肠后无便，“1”“1”表示灌肠后排便一次，表示灌肠后排便一次，“1“1，1”1”表示灌肠表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次。大便失禁前排便一次，灌肠后排便一次。大便失禁均用均用“”“”表示。表示。小便记录单位为小便记录单位为“24“24小时小时”，不足，不足2424
14、小时，小时，按实际时间记录，如按实际时间记录，如1800/131800/13，留置导尿用，留置导尿用“C”“C”表示，表示，“200C”“200C”表示导出尿液表示导出尿液200200，如如60096009，如满，如满2424小时，则不写时间如小时，则不写时间如600600。总出入液量、尿量、大便次数、血压、体总出入液量、尿量、大便次数、血压、体重（），统一只写数字，不写单位。重（），统一只写数字，不写单位。15(三三)护理记录的书写规范护理记录的书写规范 护理记录分危重患者护理记录和一般患者护理记录。161、危重患者护理记录、危重患者护理记录(1)危重患者护理记录是指护士根据医嘱对危重患者护
15、理记录是指护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应具体到分钟。记录时间应具体到分钟。17(2)总体要求：总体要求：记录者：已注册护士记录者：已注册护士 记录要求：记录要求：a、入院时的生命体征，记录在体温单上，如、入院时的生命体征，记录在体温单上，如果是正常点的，护理记录单上可以不记录，如果果是正常点的，护理记录单上可以不记录，如果异常必须记录在护理记录单上；如记录时间距离异常必须记录在护理记录单上；如记录时间距离测量时间在测量时间在30分钟内可写在记录时间行，如大于分钟内可写在记录时间行，如大于30分钟则记录生命体征的时间为具体测量时间
16、。分钟则记录生命体征的时间为具体测量时间。b、入院时间和记录时间不能是同一时间，记、入院时间和记录时间不能是同一时间，记录时间应晚于入院时间，首次记录应在录时间应晚于入院时间，首次记录应在2小时内小时内完成。完成。18(3)记录内容：记录内容：护理过程的客观记录护理过程的客观记录a、记录出入量、记录出入量:除记录量，还需将其颜色，性质记录除记录量，还需将其颜色，性质记录 于病情栏内于病情栏内 (日间小结日间小结、24时总结记录在出入量相对应的栏内，时总结记录在出入量相对应的栏内，不带单位不带单位)b、病情记录、病情记录 记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。记录患者的病情变化，
17、所给予的治疗，护理措施及护理效果。如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液约患者咳出痰液约30，较稀薄。，较稀薄。c、对患者进行性治疗时，必须要有记录，及治疗后的效果。、对患者进行性治疗时，必须要有记录，及治疗后的效果。19 2、一般患者护理记录 (1)一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。20(2)记录要求记录要求 记录者：记录者：已注册护士已注册护士 记录对象：一般住院患者记录对象：一般住院患者 记录时间：住院期间记录时间：住院期间 记录内容：护理过程的客观记录记录
18、内容：护理过程的客观记录 a、记录频次：、记录频次：一般患者：一级护理的病人每日一次；二级、三级护理的病人每周两次（一般固定在周一、周四）。一般患者：一级护理的病人每日一次；二级、三级护理的病人每周两次（一般固定在周一、周四）。危重患者危重患者:白天至少白天至少2小时记录一次，晚上至少小时记录一次，晚上至少4小时记录一次，病情有变化随时记录。小时记录一次，病情有变化随时记录。病重患者：每班记录病情一次。病重患者：每班记录病情一次。b、病情记录：、病情记录：患者的病情变化：如疼痛、便秘、发热等。记录所给予的治疗、患者的病情变化：如疼痛、便秘、发热等。记录所给予的治疗、异常检验结果、护理措施、异常
19、检验结果、护理措施、效果和健康宣教。效果和健康宣教。21 3、护理记录中常见问题(1)时间、内容不统一（与手术、麻醉、岀室）时间、内容不统一（与手术、麻醉、岀室）(2)医师、护士记录不统一。医师、护士记录不统一。(3)出入量不准确或计算有误。出入量不准确或计算有误。(4)病情记录针对性不强，不能反映病情变化。病情记录针对性不强，不能反映病情变化。(5)采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察)(6)记录的护理措施与病情不相符甚至冲突，张冠记录的护理措施与病情不相符甚至冲突，张冠
20、李戴的情况严重。李戴的情况严重。(7)总结、小结的格式不统一。总结、小结的格式不统一。22四、护理记录的几个四、护理记录的几个 相关问题相关问题(一一)护理记录进入大病历的问题护理记录进入大病历的问题 护理记录进入大病历，这是护理科学的发展，既是机遇也是挑战。护理记录进入大病历，这是护理科学的发展，既是机遇也是挑战。由于护理人员的文化水平、专业水平和学历层次普遍处于中等水平，由于护理人员的文化水平、专业水平和学历层次普遍处于中等水平，因此护理记录的内涵水平有待提高，要医护一致、用词严谨。因此护理记录的内涵水平有待提高，要医护一致、用词严谨。(二二)护理记录书写与护理内容的关系护理记录书写与护理
21、内容的关系a、临床年轻护士多，记录不规范、格式不合要求、照搬医生病历，、临床年轻护士多，记录不规范、格式不合要求、照搬医生病历，产生主诉多、治疗多、甚至医技检查多，而疏忽了护理本身的职责产生主诉多、治疗多、甚至医技检查多，而疏忽了护理本身的职责 内容，具体能体现的护理活动很少。内容，具体能体现的护理活动很少。b、认真负责、按时巡视病房，观察病人的病情变化，从中获取有意义、认真负责、按时巡视病房，观察病人的病情变化，从中获取有意义 的、客观的信息，为有针对性地制定护理计划和健康指导提供依据。的、客观的信息，为有针对性地制定护理计划和健康指导提供依据。记录的重点应放在护理措施、健康宣教方面，而非治
22、疗方案等。记录的重点应放在护理措施、健康宣教方面，而非治疗方案等。23五、常见护理记录书写格式新入：新入：年年月月日（时间在下医嘱时间之后，用小时格式书写）日（时间在下医嘱时间之后，用小时格式书写）T P T P 次次/分分 R R 次次/分分 患者性，岁，因（主诉）于今日经门诊以（诊断）收入患者性，岁，因（主诉）于今日经门诊以（诊断）收入我科住院治疗。患者于时分（方式）入病房我科住院治疗。患者于时分（方式）入病房,观其神志、舌质、舌苔、观其神志、舌质、舌苔、脉象、专科查体：（写异常情况加阳性体征）。既往病史、过敏史。脉象、专科查体：（写异常情况加阳性体征）。既往病史、过敏史。遵医嘱给予（医嘱内容），有无不良反应，入院宣教的内容。遵医嘱给予（医嘱内容），有无不良反应，入院宣教的内容。护士签名护士签名入院后第天入院后第天 患者一般情况加伤肢病情观察，心电图患者一般情况加伤肢病情观察，心电图B B超、实验室相关检查超、实验室相关检查情况是否完善、治疗情况及有无不良反应。情况是否完善、治疗情况及有无不良反应。护士签护士签名名 入院后第入院后第3 3天天 患者二便情况加伤肢病情观察，饮食指导、早期功能锻患者二便情况加伤肢病情观察，饮食指导、早期功能锻炼，并发症的预防措施。炼，并发症的预防措施。护士签名护士签名24出院病历的顺序2526
