1、胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理解剖生理概要解剖生理概要 肝内、肝外胆管，胆囊及肝内、肝外胆管，胆囊及OddiOddi括约肌等部分括约肌等部分起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有于十二指肠乳头，外有OddiOddi括约肌围绕。括约肌围绕。胆道系统胆道系统OddiOddi括约肌括约肌 乏特壶腹周围的括乏特壶腹周围的括约肌，包括胆管括约肌约肌，包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括、胰管括约肌和壶腹括约肌；约肌；OddiOddi括约肌作用括约肌作用 控制和调节胆总管控制和调节胆总管和胰管的排放，防止十和胰管的排放，防止十二指肠内容物反流。
2、二指肠内容物反流。乏特壶腹：乏特壶腹：80%80%85%85%人的胆总管与主胰管在肠壁人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，称乏特壶腹。另有内汇合，膨大形成胆胰壶腹，称乏特壶腹。另有15152020分别开口于十二指肠分别开口于十二指肠胆汁的生成、分泌和代谢1、胆汁的生成和成份 主要由肝细胞分泌，约8001200ml，其中97%为水份，其它有胆汁酸，胆盐、胆固醇、磷脂、胆色素、脂肪酸及无机盐等。PH：68.8.2、胆汁的生理功能 乳化脂肪；协助脂溶性维生素的吸收；抑制肠内致病菌的生长；刺激肠蠕动；中和胃酸。3、胆汁的分泌受迷走神经及交感神经的调控。胃酸刺激十二指肠粘膜，促胰液素及胆囊
3、收缩素（CCK）分泌增加。胆管的生理功能胆管的生理功能胆管的主要生理功能是输送（胆管有蠕动作用胆管的主要生理功能是输送（胆管有蠕动作用4次次/min）胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分）胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和泌胆汁。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和oddi括约肌协调完成。由于空腹时或餐间括约肌协调完成。由于空腹时或餐间oddi括约肌的压力高于胆总管和胆囊的压力，括约肌的压力高于胆总管和胆囊的压力，从而迫使胆汁流入胆囊。进餐后，胆囊收缩，从而迫使胆汁流入胆囊。进餐后，胆囊收缩，括约肌松弛，胆汁排入十二指肠。括约肌松弛，胆汁排入十二指肠。胆囊的生理功能胆
4、囊的生理功能浓缩储存浓缩储存:浓缩胆汁浓缩胆汁510倍。倍。排出胆汁排出胆汁:胆囊收缩素胆囊收缩素(CCK)、迷走神经、迷走神经收缩收缩 分泌粘液分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时胆红素被吸收，无色粘液呈白胆汁膜。胆囊管梗阻时胆红素被吸收，无色粘液呈白胆汁称胆囊积水。称胆囊积水。胆囊排空胆囊排空与进食的种类和数量有关与进食的种类和数量有关小肠粘膜分泌胆囊收缩素小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩，使胆囊收缩刺激迷走神经时胆囊收缩，刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道胆汁排入肠道刺激交
5、感神经抑制胆囊收缩，刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩氏括约肌收缩胆道疾病特殊检查胆道疾病特殊检查:B超超B型超声波检查型超声波检查:首选，安全，快速，简便，经首选，安全，快速，简便，经济而准确的检查方法，能检出直径济而准确的检查方法，能检出直径2mm以上以上 结石，诊断准确率结石，诊断准确率95%以上以上适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。检查前需空腹检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食。小时以上，检查前晚清淡饮食。检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆
6、管光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的的“靶环征靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。张及其梗阻部位。术中术中B超引导手术取石超引导手术取石强回声光团声影返回X线检查线检查 腹部平片腹部平片:口服法胆囊造影口服法胆囊造影:静脉法胆道造影静脉法胆道造影:经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影(PTC)内窥镜逆行胰胆管造影内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)磁共振胰胆管造影磁共振胰胆管造影(MRCP)CT和和MRI核素扫描检查核素扫描检查术中胆道镜检、造影术中胆道镜检、造影经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影PTCPercutaneous transh
7、epatic cholangiography,PTC目的目的:了解胆道梗阻及病变部位。必要时置管引流（了解胆道梗阻及病变部位。必要时置管引流（PTCD）。）。适应症适应症:梗阻性黄疸梗阻性黄疸ERCP失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。超肝内胆管扩张。准备准备:查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出血倾向者注查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出血倾向者注射维射维K1；碘过敏及普卡皮试；检查前；碘过敏及普卡皮试；检查前3天抗生素、检查前晚天抗生素、检查前晚缓泻、日晨禁食。缓泻、日晨禁食。注意注意:仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时平稳呼吸；仰卧
8、肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时平稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。术后平卧，观察生命体征及腹部情况。并发症并发症:胆汁漏、出血、胆道感染。胆汁漏、出血、胆道感染。禁忌症禁忌症:碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道感染碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道感染PTCn可清楚显示胆道系统的形态，梗阻情况，病变部位，病变范围、性质等。不足之处在于有创检查，可能有出血、胆漏等并发症的发生。内窥镜逆行胰胆管造影内窥镜逆行胰胆管造影endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP目的目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液
9、、诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石。取石。适应症适应症:胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰疾病，如天异常、可经内镜治疗的胆胰疾病，如oddi括约肌切开。括约肌切开。准备准备:检查前常规注射安定、东莨菪碱。检查前常规注射安定、东莨菪碱。注意注意:造影后造影后2小时可进食、造影后小时可进食、造影后1-3小时及第小时及第2日晨测血淀日晨测血淀粉酶。粉酶。并发症并发症:急性胰腺炎、胆道炎。急性胰腺炎、胆道炎。禁忌症禁忌症:急性胰腺炎、碘过敏者。急性胰腺炎、碘过敏者。ERCPn可在直视下或通过造影显
10、示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统的病变情况。n也可用于ENBD和EST 等治疗。其他检查其他检查口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已逐渐为逐渐为B超所替代。超所替代。静脉法胆道造影已废弃不用。静脉法胆道造影已废弃不用。术中、术后胆管造影，术中、术后胆道镜检查术中、术后胆管造影，术中、术后胆道镜检查均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等病变以及进一步的处理。病变以及进一步的处理。术中胆道镜术中胆道镜Intraoperative choledochoscopy,IOC适用于适用于:术前疾病诊断不明术前疾病诊断不明
11、术中发现与术前诊断不符术中发现与术前诊断不符胆囊造瘘取石术后胆囊造瘘取石术后腹腔镜取石术后腹腔镜取石术后术后胆道镜术后胆道镜Postoperative choledochoscopy,POC适用于适用于:胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胆道出血胆道出血单纯检查于术后单纯检查于术后4周、取石于术后周、取石于术后6周进行周进行并发症并发症:发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等等严重胆道感染、有出血倾向者禁忌严重胆道感染、有出血倾向者禁忌胆石病胆石病cholelithiasis胆石病胆石病概述概述胆囊结石胆囊结石胆管结
12、石胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石流行病学流行病学女性，女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见岁，肥胖或多次妊娠多见4F征征:Female,Forty,Fat,Fetation近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石醇结石多于胆色素结石 自然人群发病率自然人群发病率5.6%胆石没有症状即所谓胆石没有症状即所谓“静止结石静止结石”，或，或很少症状，仅在尸检或在很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。发现，故实际发病率较临床为高。胆石病因胆石病因胆道感染胆道感染:大肠杆菌产生大肠杆菌产生-葡萄糖
13、醛酸酶，将胆汁中结合葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。感染与梗阻互为因果，相互促进。感染与梗阻互为因果，相互促进。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。代谢因素代谢因素:胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固时，胆固醇便
14、沉淀结晶形成胆固醇结石。醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。胆道梗阻胆道梗阻胆石的类型胆石的类型 胆固醇结石胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。硬，剖面呈放射状。X线不显影。线不显影。胆色素结石胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。线不显影。混合性结石混合性结石:60%胆囊、胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，钙盐等混合而成。因含钙盐较多，
15、X线显影线显影(阳阳性结石性结石)。、混合结石、混合结石胆色素结石胆色素结石胆固醇结石胆固醇结石胆囊结石（cholecystolithiasis）n概述概述n病因病因n临床表现临床表现n诊断诊断n治疗治疗一、概述n胆固醇结石或混和性结石为主胆固醇结石或混和性结石为主n女性常见，男女之比为女性常见，男女之比为1:3二、病因（causes）n胆汁的成分和理化性质改变胆汁的成分和理化性质改变n胆固醇过饱和状态胆固醇过饱和状态n成核因子成核因子n黏液糖蛋白黏液糖蛋白 网络作用网络作用n胆汁流体力学改变胆汁流体力学改变n胆汁淤滞胆汁淤滞 沉淀下来沉淀下来三、临床表现(clinical presentat
16、ion)n静止性胆囊结石静止性胆囊结石(asymptomatic)：n占占2040%,终生无症状。终生无症状。n症状性胆囊结石（症状性胆囊结石（symptomatic）n 症状出现与否和下列因素有关：症状出现与否和下列因素有关：n结石大小、部位结石大小、部位n合并感染、梗阻合并感染、梗阻n胆囊有无功能胆囊有无功能 主要症状（symptoms）n消化不良消化不良n胆绞痛胆绞痛nMirizzi综合症综合症n胆囊积液胆囊积液消化不良消化不良进油腻食物后出现进油腻食物后出现 右上腹饱胀不适等右上腹饱胀不适等易误诊为胃病易误诊为胃病胆绞痛（胆绞痛（biliary colic）典型表现典型表现进油腻食物、
17、饱餐或体位改变后诱发进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发结石移位嵌顿胆囊管所致结石移位嵌顿胆囊管所致右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐恶心呕吐 Mirizzi综合症胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸胆囊积液长期嵌顿未合并感染胆色素被吸收，分泌黏液性物质胆汁呈透明无色（白胆汁）返回并发症（gallstone-related complications）继发性胆总管结石（继发性胆总管结石（choledocholithiasis）胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎(gallstone pancre
18、atitis)胆石性肠梗阻胆石性肠梗阻(gallstone ileus)胆囊癌变胆囊癌变(gallbladder carcinoma)病史和体检病史和体检影像学检查影像学检查 B超超(首选首选)口服胆囊造影口服胆囊造影 CT和和MRIn四、诊断强回声光团声影返回五、治疗n手术治疗为主手术治疗为主-胆囊切除是首选方法胆囊切除是首选方法n开腹胆囊切除术（开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,OC）n腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)n小切口胆囊切除术小切口胆囊切除术(open minicholecystectomy
19、,MC)n非手术治疗非手术治疗n 碎石碎石-基本废弃不用基本废弃不用n 溶石溶石-CDCA和和UDCA，临床上较少使，临床上较少使用用胆囊切除时，胆总管探查术的指征n术前证实或怀疑有胆总管结石术前证实或怀疑有胆总管结石n有梗阻性黄疸的临床表现或病史有梗阻性黄疸的临床表现或病史n反复发作的胆绞痛、胆管炎反复发作的胆绞痛、胆管炎n有胰腺炎病史有胰腺炎病史nB超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张张n术中证实或怀疑有胆总管病变术中证实或怀疑有胆总管病变n术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块n发现胆总管扩张，直径发现胆总管扩张，直
20、径1cm以上，管壁明显增以上，管壁明显增厚厚n结石小可通过胆囊管进入胆总管结石小可通过胆囊管进入胆总管n发现有胰腺炎发现有胰腺炎n胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒颗粒LC的优点和局限性n优点优点n创伤小、痛苦轻、对腹腔内创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少脏干扰少n术后恢复快、住院时间短术后恢复快、住院时间短n遗留疤痕少遗留疤痕少n局限性局限性n术后并发症率（出血、术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高胆漏和胆管损伤）较高LC禁忌症n禁忌症禁忌症n疑有胆囊癌变者疑有胆囊癌变者n合并有原发性胆管结石或狭窄合并有原发性胆管结石或狭窄n腹腔内严重感染
21、和腹膜炎腹腔内严重感染和腹膜炎n疑有腹腔广泛粘连疑有腹腔广泛粘连n合并妊娠合并妊娠n有出血倾向或凝血功能鄣碍有出血倾向或凝血功能鄣碍n严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术胆管结石（bile duct stones）n原发性胆管结石原发性胆管结石n胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石结石n继发性胆管结石继发性胆管结石n胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石结石n肝外胆管结石肝外胆管结石n主要位于胆总管下端主要位于胆总管下端n肝内胆管结石肝内胆管结石n广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右广
22、泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）后叶）肝外胆管结石(extrahepatic duct stones)n病理病理n临床表现临床表现n诊断诊断n治疗治疗病理(pathology)n胆管梗阻胆管梗阻n梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞淤滞n继发感染继发感染n管壁充血、水肿，加重梗阻管壁充血、水肿，加重梗阻n胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症产生脓毒症n胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血瘘，导致胆道大出血n肝细胞损害肝细胞损害n胆源
23、性肝脓肿（肝细胞坏死）胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）n胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）n胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎临床表现-In平时可无症状平时可无症状n继发感染及合并梗阻时，出现继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症三联症n腹痛：结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起；右腹痛：结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起；右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐n畏寒、发热：脓性胆汁返流入血，产生脓毒症畏寒、发热：脓性胆汁返流入血，产生脓毒症n黄疸：波动性和间歇性，常有尿色变深，粪色变黄疸：波动性和间歇性，常有尿色变深，粪色变浅，有时
24、可出现瘙痒，轻重程度、出现时间与梗浅，有时可出现瘙痒，轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关临床表现-2n体检体检n右上腹或剑突下深压痛右上腹或剑突下深压痛n胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的腹膜刺激征度的腹膜刺激征n实验室检查实验室检查n白细胞计数及中性粒细胞白细胞计数及中性粒细胞nTB,SB;Akp,Gptn尿中胆红素尿中胆红素 ，尿中、粪中尿胆元均，尿中、粪中尿胆元均n影像学检查影像学检查nB超（首选）、超（首选）、CT、ERCP或或PTC诊断与鉴别诊断n诊断诊断nCharcot三联症或
25、其中三联症或其中12项表现项表现n实验室和影像学检查实验室和影像学检查n鉴别诊断鉴别诊断n肾绞痛肾绞痛n肠绞痛肠绞痛n壶腹癌和胰头癌壶腹癌和胰头癌治疗n手术治疗原则手术治疗原则n 取尽结石，祛除病灶，解除梗阻，通畅取尽结石，祛除病灶，解除梗阻，通畅引流引流n常用手术方法常用手术方法n胆总管切开取石加胆总管切开取石加T管引流管引流n胆肠内引流术胆肠内引流术nOddi括约肌成形术括约肌成形术n内镜下内镜下Oddi括约肌切开取石术（括约肌切开取石术（EST）n适应症适应症n单纯胆总管结石单纯胆总管结石n上下端均通畅，无狭窄或其他病变者上下端均通畅，无狭窄或其他病变者n引流量、放置时间引流量、放置时间
26、n 200400ml或稍多，太多或太少须注意或稍多，太多或太少须注意n 放置放置2周或更长周或更长n注意事项注意事项n拔除拔除T管前，常规管前，常规T管造影管造影n造影后开放造影后开放T管引流管引流24小时以上小时以上n宜用胶质宜用胶质T管管n对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间迟拔管时间n如结石残留，如结石残留，6周以上经窦道纤维胆道镜取石周以上经窦道纤维胆道镜取石n 返回肝内胆管结石（intrahepatic stones）n病因及病理改变病因及病理改变n临床表现临床表现n诊断诊断n治疗治疗病因及病理改变n病因病因n肝内感染（肝内感染（
27、Maki学说）学说）n胆道寄生虫病（蛔虫、中华支睾吸虫）胆道寄生虫病（蛔虫、中华支睾吸虫）n胆汁淤滞（胆管狭窄或梗阻）胆汁淤滞（胆管狭窄或梗阻）n病理改变病理改变n具有肝外胆管结石的基本病理改变具有肝外胆管结石的基本病理改变n肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄n肝总管或肝总管或12级胆管狭窄，狭窄近端胆管扩张级胆管狭窄，狭窄近端胆管扩张n胆管炎胆管炎n慢性增生性胆管炎和慢性肉芽肿性胆管炎，易慢性增生性胆管炎和慢性肉芽肿性胆管炎，易继发急性感染继发急性感染n肝胆管癌肝胆管癌临床表现可多年无症状可多年无症状合并梗阻和继发感染则出现寒战、高热合并梗阻和继发感染则出现寒战、高热双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可
28、有黄疸双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸相关并发症相关并发症胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿胆管支气管瘘胆管支气管瘘胆汁性肝硬化、门脉高压症胆汁性肝硬化、门脉高压症肝胆管癌肝胆管癌诊断nB超超nCTnPTC治疗（therapy）n手术治疗为主手术治疗为主n中西医结合治疗中西医结合治疗n有一定作用有一定作用n碎石溶石碎石溶石n 基本废弃不用基本废弃不用第四节 胆道感染n急性胆囊炎急性胆囊炎:急腹症中仅次于阑尾炎、肠急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位。梗阻居第三位。n胆囊炎与胆石症常合并存在。胆囊炎与胆石症常合并存在。n90以上胆囊炎属结石性的。以上胆囊炎属结石性的。n急性结石性胆囊炎（急性结石性
29、胆囊炎（95%）n急性非结石性胆囊炎（急性非结石性胆囊炎（5%）n慢性胆囊炎慢性胆囊炎n急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 急性结石性胆囊炎 （acute calculous cholecystitis）n病因病因n病理病理n临床表现临床表现n诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n治疗治疗病因n胆囊管梗阻胆囊管梗阻n结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部n结石直接损伤黏膜结石直接损伤黏膜n高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜n继发细菌感染继发细菌感染n逆行或血循环或淋巴途径感染逆行或血循环或淋巴途径感染n胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率5070%
30、n致病菌主要为致病菌主要为G-杆菌杆菌病理n急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎n急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎n急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎 n转归：转归：n炎症吸收好转炎症吸收好转n反复发作，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩反复发作，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩n胆囊坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎或胆囊周围胆囊坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿脓肿n引起急性胆管炎和胰腺炎引起急性胆管炎和胰腺炎n穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘临床表现-In症状症状n女性病人多见，男女之比为女性病人多见，男女之比为1:3n右上腹痛，类似胆绞痛，但持续时右上腹痛，类似胆绞痛，但持续
31、时间长间长n发热发热n轻度黄疸（轻度黄疸（2万万/ul、可见中毒颗粒；、可见中毒颗粒；PT延长，肝功延长，肝功能受损。能受损。n可有水电酸碱平衡紊乱、肾功能损害、低氧血可有水电酸碱平衡紊乱、肾功能损害、低氧血症等。症等。n影像学检查影像学检查nB超，超，CT诊断n结合结合Reynolds五联症表现、实验室检查、五联症表现、实验室检查、影像学检查可作出诊断。影像学检查可作出诊断。n不具备五联症者，当体温持续在不具备五联症者，当体温持续在390C以以上，脉搏上，脉搏120次次/分，白细胞分，白细胞2万万/ul，血小板降低时，应考虑血小板降低时，应考虑AOSC。治疗n治疗原则治疗原则n 紧急手术，解
32、除梗阻，减压引流。紧急手术，解除梗阻，减压引流。n非手术治疗非手术治疗n抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。n纠正水电紊乱纠正水电紊乱n补充有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药物。补充有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药物。n脏器功能支持，对症治疗。脏器功能支持，对症治疗。n边抗休克边手术治疗，绝不能因为休克而延误手术时机。边抗休克边手术治疗，绝不能因为休克而延误手术时机。n n手术治疗手术治疗n目的是抢救病人生命，手术力求简单。目的是抢救病人生命，手术力求简单。n通常采用胆总管切开减压，通常采用胆总管切开减压，T管引流。管引流。n要
33、注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。n非手术方法置管减压引流非手术方法置管减压引流n常用方法有常用方法有ENAD和和PTCD，无效则及时，无效则及时手术。手术。胆道疾病的常见并发症胆道疾病的常见并发症:胆囊穿孔胆囊穿孔胆道出血胆道出血胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿几种胆胰疾病的鉴别几种胆胰疾病的鉴别急性胆囊炎急性胆囊炎 胆总管结石胆总管结石胆道蛔虫胆道蛔虫急性胰腺炎急性胰腺炎病病 史史女性多，女性多，4545岁高峰岁高峰，有诱因，有诱因，反复发作，反复发作，间歇期消化间歇期消化不良不良发病年龄不发病年龄不定定(中青年多中青年多)可有诱因，可有诱因
34、，反复发作，反复发作，有胆囊病史有胆囊病史任何年龄，以任何年龄，以儿童、青年多儿童、青年多尤农村者，有尤农村者，有吐、便虫史或吐、便虫史或不当驱虫史不当驱虫史常由胆石，胆道常由胆石，胆道蛔虫致，有饮酒蛔虫致，有饮酒、暴食史、暴食史症症状状 右上腹持续右上腹持续疼痛，阵发疼痛，阵发加重，发展加重，发展时呼吸、改时呼吸、改变体位加重变体位加重，放散至右，放散至右肩胛部肩胛部剑突下闷胀剑突下闷胀痛痛绞痛，绞痛，向腰背放散向腰背放散突发剑突下剧突发剑突下剧烈钻顶样阵发烈钻顶样阵发绞痛，肢冷面绞痛，肢冷面白、大汗、弯白、大汗、弯腰捧腹，间歇腰捧腹，间歇期形若无事期形若无事突发持续性上腹突发持续性上腹、左
35、上腹或脐周、左上腹或脐周、腰背痛，呈腰、腰背痛，呈腰带状痛带状痛(胸胸6-6-腰腰1)1)，合并胆石、蛔，合并胆石、蛔虫可绞痛，向左虫可绞痛，向左肩放散肩放散症症状状 急性胆囊炎急性胆囊炎 胆总管结石胆总管结石 胆道蛔虫胆道蛔虫急性胰腺炎急性胰腺炎呕吐呕吐+或吐虫或吐虫寒战寒战-发热发热+黄疸黄疸10%-20%10%-20%发病发病24h24h出出现、波动现、波动-大便大便无特殊无特殊色浅色浅如常如常如常如常小便小便无特殊无特殊色深色深如常如常如常如常合并症合并症常（）常（）可有可有多有多有休克、休克、ARDSARDS体体征征急性胆囊炎急性胆囊炎胆总管结石胆总管结石胆道蛔虫胆道蛔虫 急性胰腺炎
36、急性胰腺炎压痛压痛右上腹压痛右上腹压痛上腹深压痛上腹深压痛-上腹上腹肋脊肋脊角角反跳痛反跳痛肌紧张肌紧张炎症发展炎症发展扩大扩大可不显可不显-+莫菲征莫菲征肿大压肿大压痛胆囊痛胆囊1/3-1/21/3-1/2上腹肿块上腹肿块肝肝 大大/脾脾 大大胆心综胆心综合征合征 急性胆囊炎急性胆囊炎胆总管结石胆总管结石胆道蛔虫胆道蛔虫急性胰腺炎急性胰腺炎B B超超胆囊肿大或胆囊肿大或光团、声影光团、声影胆管胆管7 7、胆囊肿大、胆囊肿大、光团、声、光团、声影影等号征，等号征，显示蛔虫显示蛔虫动态。大动态。大便有虫卵便有虫卵有腹水，胰有腹水，胰肿大肿大X X线线平片胆囊肿平片胆囊肿大、反射性大、反射性肠淤积
37、征或肠淤积征或阳性结石阳性结石静脉胆道造静脉胆道造影、影、PTCPTC、ERCPERCP肝内肝内外胆管扩张外胆管扩张有结石有结石静脉胆道静脉胆道造影条状造影条状蛔虫阴影蛔虫阴影反射性肠淤反射性肠淤积征，胰周积征，胰周钙化影、膈钙化影、膈抬高、胸水抬高、胸水、肺不张等、肺不张等胆道蛔虫病胆道蛔虫病biliary ascariasis 占胆道疾病的占胆道疾病的812儿童青年多见、农村较为多见。儿童青年多见、农村较为多见。处理不当，可引起多种并发症。处理不当，可引起多种并发症。病因病理病因病理 人体全身及消化道功能紊乱人体全身及消化道功能紊乱:如高热、腹泻、饥饿、如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食
38、不节、驱虫不当、手术刺激等，均胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道。可激惹虫体异常活动，上窜胆道。蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性。蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性。蛔虫钻胆的机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出蛔虫钻胆的机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，症状更频发，完全进入现胆绞痛，尤其部分钻入者，症状更频发，完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。胆道或自行退出，症状可缓解或消失。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，成为结石核心。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，成为结石核心。蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全，甚少发生黄疸，主要蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全
39、，甚少发生黄疸，主要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。胆道蛔虫病所致并发症胆道蛔虫病所致并发症 临床表现临床表现 剧烈腹痛与体征不成比例。剧烈腹痛与体征不成比例。腹痛腹痛:突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，病突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，病人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向腹、哭喊不止、十分痛
40、苦，腹部绞痛时可向右肩背部放散。腹痛多为阵发性、间歇发作，右肩背部放散。腹痛多为阵发性、间歇发作，疼痛过后，可安静如常人，精神萎糜。疼痛过后，可安静如常人，精神萎糜。恶心呕吐恶心呕吐:吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。体征体征 腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张。腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张。晚期可有腹膜刺激征。晚期可有腹膜刺激征。可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊。可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊。由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏中毒性损害，可有不同程度的黄疸。中毒性损害，可有不同程度的黄疸。化验化验早期早期WBC轻度升高，嗜酸粒细胞
41、多增高。轻度升高，嗜酸粒细胞多增高。呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中可查见蛔虫虫卵。中可查见蛔虫虫卵。合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高。合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高。脓毒症时，血培养可为阳性。脓毒症时，血培养可为阳性。后期可有肝功损害和继发性贫血。后期可有肝功损害和继发性贫血。诊断诊断 诊断诊断:有不良驱虫史，呕吐物中有蛔虫。有不良驱虫史，呕吐物中有蛔虫。上腹阵发性绞痛而体征轻微。上腹阵发性绞痛而体征轻微。嗜酸粒细胞多增高。嗜酸粒细胞多增高。检查检查:B超典型的蛔虫体。超典型的蛔虫体。非手术治疗非手术治疗解痉止痛解痉止痛:阿托品、阿托品、654-2等。
42、绞痛剧烈，诊断等。绞痛剧烈，诊断明确时可配合阿托品应用杜冷丁。明确时可配合阿托品应用杜冷丁。利胆驱蛔利胆驱蛔:乌梅汤。阿斯匹林、食醋、硫酸镁、乌梅汤。阿斯匹林、食醋、硫酸镁、经胃管注氧气。缓解期用左旋咪唑、驱蛔灵等经胃管注氧气。缓解期用左旋咪唑、驱蛔灵等驱净蛔虫，直至粪便虫卵转阴。驱蛔后继续消驱净蛔虫，直至粪便虫卵转阴。驱蛔后继续消炎利胆。炎利胆。控制感染控制感染:抗生素、消炎利胆片等。抗生素、消炎利胆片等。维持营养、水电解质和酸碱平衡。维持营养、水电解质和酸碱平衡。经验方经验方:乌梅乌梅15黄连黄连6黄柏黄柏9槟榔槟榔15使君子使君子15苦楝皮苦楝皮15细辛细辛3木香木香9川椒川椒9大黄大黄
43、912乌梅乌梅20黄连黄连6地丁地丁30槟榔槟榔15使君子使君子15苦楝苦楝皮皮15连翘连翘20竹茹竹茹9细辛细辛3木香木香9川椒川椒15大黄大黄1215手术治疗手术治疗手术指征手术指征:合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎；合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎；合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、中毒性休克合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、中毒性休克者；者；合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者；合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者；非手术治疗无效并加重。非手术治疗无效并加重。基本术式基本术式:胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、T管引流胆管。管引流胆管。护理问题护理问题
44、疼痛疼痛焦虑焦虑体温过高体温过高瘙痒瘙痒体液不足体液不足PC：休克、出血、胆汁瘘、肺炎：休克、出血、胆汁瘘、肺炎护理措施护理措施 术前护理术前护理（一）病情观察：生命体征、腹部症状（一）病情观察：生命体征、腹部症状体征、伴随症状等。体征、伴随症状等。（一）疼痛的护理：体位、药物、放松（一）疼痛的护理：体位、药物、放松技巧技巧（二）心理护理。（二）心理护理。（三）改善营养，维持水电介质和酸碱（三）改善营养，维持水电介质和酸碱平衡平衡（四）做好手术准备：宣教、准备（四）做好手术准备：宣教、准备 护理措施护理措施术后护理术后护理（一）病情观察：（一）病情观察：（二）体位：神志清醒、血压平稳后改（二）
45、体位：神志清醒、血压平稳后改为半坐卧位为半坐卧位（三）禁食、维持水电解质与酸碱（三）禁食、维持水电解质与酸碱（四）疼痛护理（四）疼痛护理（五）心理护理（五）心理护理（六）引流管的常规护理（六）引流管的常规护理护理措施护理措施w胆总管探查或切开取石术后常规放胆总管探查或切开取石术后常规放置置T形管引流形管引流T字管引流的护理：目的？字管引流的护理：目的？（1）妥善固定防止滑脱，引流袋固定在）妥善固定防止滑脱，引流袋固定在T字管的下字管的下面，以免逆行感面，以免逆行感 染。染。（2）每日记录胆汁的量，并观察其性状，色泽的变）每日记录胆汁的量，并观察其性状，色泽的变化。保持引流管的通畅。化。保持引流
46、管的通畅。（3）定期更换引流袋）定期更换引流袋,并注意无菌操作。并注意无菌操作。（4）术后）术后7天左右天左右,如无不适如无不适,可试行夹管可试行夹管,以减少胆汁以减少胆汁的丢失的丢失 （5）拔除）拔除T字管的指征：炎症控制字管的指征：炎症控制,胆总管下端通畅胆总管下端通畅,胆汁色泽转为金黄胆汁色泽转为金黄,清晰无沉渣清晰无沉渣,胆汁量每天在胆汁量每天在200300ML左右左右,胆汁常规检查正常胆汁常规检查正常,术后术后2周经周经T字管造影字管造影证实胆道通畅证实胆道通畅,(造影后开放引流造影剂造影后开放引流造影剂12天天),并夹管并夹管23天天,病人无发热病人无发热,腹痛腹痛,黄疸黄疸,食欲
47、正常食欲正常,可考虑拔管。可考虑拔管。（6）拔管后继续观察有无腹痛，发热，黄疸三大症）拔管后继续观察有无腹痛，发热，黄疸三大症状。状。（八）健康教育（八）健康教育:1.饮食饮食:低脂、低胆固醇、高蛋白、高维生素，低脂、低胆固醇、高蛋白、高维生素，易消化。易消化。2.T型管的自我护理。型管的自我护理。3.胆囊切除术后可能出现的症状，主要是消化不胆囊切除术后可能出现的症状，主要是消化不良，如大便次数增多，吃什么拉什么，腹泻等，良，如大便次数增多，吃什么拉什么，腹泻等，待待36个月左右会好转，出院后腹痛、发热、黄个月左右会好转，出院后腹痛、发热、黄疸等不适应及时来院就诊。疸等不适应及时来院就诊。4.
48、出院后，应劳逸结合，基本生活自理，保持乐出院后，应劳逸结合，基本生活自理，保持乐观的心情。观的心情。患者男，患者男，38岁。岁。2天前突然出现上腹部天前突然出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发性加剧，向疼痛，呈持续性剧痛，阵发性加剧，向右肩及右后背部放射，疼痛发作后约右肩及右后背部放射，疼痛发作后约l小小时出现寒战、高热，体温高达时出现寒战、高热，体温高达40T；左；左右，伴有恶心、呕吐，呕吐右，伴有恶心、呕吐，呕吐3次，为胃次，为胃内容，不含胆汁，无咖啡样液体，内容，不含胆汁，无咖啡样液体，l天后天后出现巩膜及皮肤黄染，病人发病后未排出现巩膜及皮肤黄染，病人发病后未排便，有排气，尿赤黄。既往有
49、右上腹疼便，有排气，尿赤黄。既往有右上腹疼痛发作史，疼痛呈钻顶样。痛发作史，疼痛呈钻顶样。体格检查；体温体格检查；体温39.0C，脉搏，脉搏130次次min，呼，呼吸吸24次次min，血压，血压12080kPa(9060mmHg)。扶入病室，急性痛苦表情，表情淡。扶入病室，急性痛苦表情，表情淡漠，巩膜黄染，眼睑无水肿。皮肤黄染。双肺漠，巩膜黄染，眼睑无水肿。皮肤黄染。双肺叩诊无异常，听诊未听到干湿罗音。心界不大，叩诊无异常，听诊未听到干湿罗音。心界不大，心律齐，心率心律齐，心率130次次min，各瓣膜区无杂音。，各瓣膜区无杂音。腹平坦，腹式呼吸减弱，右上腹压痛，反跳痛，腹平坦，腹式呼吸减弱，右
50、上腹压痛，反跳痛，肌紧张阳性，右上腹可触及肿大的胆囊，触痛肌紧张阳性，右上腹可触及肿大的胆囊，触痛阳性，肝区叩痛阳性，肝上界在右锁骨中线第阳性，肝区叩痛阳性，肝上界在右锁骨中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。辅助检查：血常规辅助检查：血常规WBCl8.0X109L，分叶分叶85，淋巴，淋巴15。腹部。腹部X线透视右线透视右侧膈肌明显增高，无膈下游离气体。肝侧膈肌明显增高，无膈下游离气体。肝胆胆B超见肝脏增大，肝内外胆管明显扩超见肝脏增大，肝内外胆管明显扩张，胆总管直径张，胆总管直径2cm，胆总管末端可见，胆总管末端可见2个强回声光团，直径分别是个强回声光
