1、护理查房叶少林2015.2.12既往史：v患儿入院前20天无明显诱因出现咳嗽症状，为单声咳嗽，咳嗽性质不为犬吠样及痉挛性咳嗽，伴流涕，到当地凉山州医院就诊，考虑支气管炎，予以头孢类抗生素、喜炎平等对症治疗4天后（即入院前半月），患儿咳嗽症状加重，为阵发性咳嗽，完善胸片提示：支气管肺炎，更改抗生素为头孢噻肟、阿奇霉素治疗5天，患儿咳嗽症状无明显缓解.予以阿奇霉素（0.075g ivgtt qd6天）、美洛西林舒巴坦钠（0.5625g ivgtt q8h6天）抗感染，保肝、保心、丙种球蛋白（5g）、雾化等对症治疗，3天前患儿出现吼喘症状，同时咳嗽后有呕吐胃内容物症状，不伴发热、发绀、抽搐等，治疗6
2、天后患儿咳嗽症状无明显缓解，且仍有吼喘症状，故今日以百日咳？收入我科v遂转至华西附二院，门诊予以输注（青霉素1天，拉氧头孢、新青二抗感染2天）后咳嗽症状无明显缓解，考虑百日咳，遂转至成都疾控中心.病历摘要：患者孙xx，性别男，年龄8月7天。因咳嗽20天，加重半月，吼喘3天于2015年2月5日入院。查体：T37.3，P121次/分，R45次/分，呼吸稍促，呼吸音粗糙，可闻及湿罗音及哮鸣音。实验室及其他检验结果：成都疾控中心血常规（2.4）WBC 9.44109/L,PLT 364109/L，CRP 1mg/l；肝功提示：ALT 66U/L、AST 74U/l；胸片（2.4）心肺未见异常；肾功、电
3、解质、免疫球蛋白未见明显异常。实验室检查v2-6：实验室检查结果：大小便常规及胃液查抗酸杆菌阴性。v2-7：CT：双肺散在斑片状磨玻璃样影及小结片影，考虑双肺炎症v2-9:痰培养：流感嗜血杆菌(头孢噻肟钠敏感），2次查抗酸杆菌为阴性。病程 2.5日 T37.3，P135次/分，R32次/分，予以安置心电监护，舒普深静脉输入抗感染，予以沐舒坦、可必特雾化止咳、平喘等对症治疗以及机械排痰。病程 2.6-8日：T3637.1，患儿仍阵发性串咳，以晨起及夜间明显，伴喉间痰鸣，无犬吠样、痉挛性咳嗽，咳嗽时偶伴呕吐，为少量奶汁。治疗同前，2.7：CT：双肺散在斑片状磨玻璃样影及小结片影，考虑双肺炎症。分别
4、予以吸痰做痰培养及查抗酸杆菌检查。病程2.9日体温正常，患儿现夜间及清晨咳嗽明显，为发作性阵发性咳嗽，伴痰响、吼喘，咳嗽后偶伴呕吐，为少量奶汁。医生查体：双肺呼吸音粗，可闻及中粗湿啰音及哮鸣音，痰培养：流感嗜血杆菌（头孢噻肟钠敏感），2次查抗酸杆菌阴性。今日停用舒普生改为美平Q8h静脉输入。病程2.10-11日体温正常，患儿现咳嗽症状较前稍有缓解，仍夜间咳嗽仍明显，为痉挛性咳嗽，伴痰响、吼喘，咳嗽后偶伴呕吐，为少量奶汁。继续予以雾化吸入治疗及机械排痰，继续予以美平抗感染。护理诊断v1、有窒息的危险：1.与患儿痉挛性咳嗽有关；2.与呛奶和呕吐有关；v2、清理呼吸道无效：1.与年幼咳嗽无力有关；2
5、.与呼吸道炎症引起粘稠分泌物过多.v3、气体交换受损：与肺炎导致肺-毛细血管床交换减少有关；v4、有感染的危险：与年龄小、病程长导致抵抗力下降有关护理诊断v5、营养失调-低于机体需要量：与频繁呕吐和病程长有关。v6、有传播感染的可能：与呼吸道排菌有关。v7、知识缺乏：家长缺乏百口咳疾病的知识预期目标1、未发生窒息，住院期间。3、患儿呼吸道保持通畅，表现为呼吸平稳、口周皮肤正常等。4、住院期间不发生继发感染。5、患儿体重无变化。6、能自述本病的治疗、护理及消毒隔离的知识。7、家长能说出百日咳的相关护理知识。护理措施1、按传染儿科一般护理常规护理。2、密切观察患儿神志、面色、生命体征及咳嗽情况发现
6、异常及时通知医生。3、遵医嘱予以雾化吸入治疗、机械排痰的护理。4、指导家长合理喂养，少量多餐。避免因大量进食而引起呛咳引发窒息。5、嘱家长减少对患儿的刺激。保持患儿处于安静状态，避免因哭闹、烦躁而引发呛咳。6、健康教育。临床表现临床表现1、潜伏期一般潜伏期一般710天，可长至天，可长至21天。天。2、临床病程可分为三期。临床病程可分为三期。2.1、卡他期卡他期 从发病开始至出现痉咳，一般约12周。开始症状类似感冒，除咳嗽外，可有流涕、喷嚏、轻度发热，也可只有干咳，并不引起注意。当其他症状逐渐消失时，咳嗽反而加重，日轻夜重，渐呈痉咳状。2.2痉咳期痉咳期 一般为26周（自数天至2个多月）。阵发性
7、、痉挛性咳嗽为本期特点。发作时频频不间断的短咳十余声或数十声为呼气状态，最后深长吸气，因其时喉部仍呈痉挛状态，故伴有高音调的鸡鸣样吼声，接着又发生下次的痉咳，如此反复发作多次，直至咯出黏稠痰液为止。咳嗽剧烈时，可有大、小便失禁，双手握拳屈肘、两眼圆睁、面红耳赤、涕泪交流，头向前倾、张口伸舌、唇色发绀等，表情极其痛苦，呕吐后方告结束。轻者一日数次，重者一日数十次，以夜间为多。临床表现临床表现2.3 间歇期间歇期 情况无特殊。痉咳时，上腔静脉压力增高，回心血流受阻而有瘀血现象，常见颜面及眼睑浮肿，阵咳剧烈时，可出现鼻衂、咯血及眼结膜下出血等，甚至发生颅内出血。痉咳频繁者每影响睡眠，致使患儿疲倦、不
8、喜活动、食欲减退，加上呕吐，继发感染，可致营养障碍。如无继发感染，患儿一般体温正常，肺部无阳性体征或有不固定的啰音。临床表现临床表现3新生儿和幼婴儿新生儿和幼婴儿常无典型痉咳，表现为阵发性屏气发绀，易致窒息、惊厥。呼吸动作可停止在呼气期，心率先增快，继而减慢乃至停止。若不及时行人工呼吸、给氧等积极抢救，可窒息死亡。临床表现临床表现4成人百日咳成人百日咳近年来青少年和成人百日咳有增多趋势，可占流行时总病例的10.2%。一组经细菌培养证实的成人百日咳，平均年龄为35岁，有典型症状与痉咳后呕吐，但也可仅有数周干咳，罕有并发症。大多数仍可坚持工作，本人虽无多大痛苦，但可作为传染源，尤其威胁小儿，应予重
9、视。检查检查1.白细胞计数白细胞计数2.细胞培养细胞培养3.荧光抗体染色法检查荧光抗体染色法检查4.血清学检查血清学检查5.其他检测其他检测诊断诊断1.流行病学病流行病学病：前12周内有与百日咳患儿接触史，幼儿多见。2.临床特点临床特点：发病较缓，病初有低热及感冒症状，咳嗽逐渐加重，夜间为剧，1周后出现阵发性一连串痉咳并伴有吸气性吼声，反复发作，咳嗽虽重而肺部多无异常体征。3.血象血象：白细胞明显增多，常达（3050）109/L，淋巴细胞高达0.500.70以上。诊断诊断4.病原学及血清学检查病原学及血清学检查细菌培养：咽拭子及咳碟培养，早期阳性率较高。荧光抗体染色法：鼻咽拭子涂片检查得阳性结
10、果。血清学检查：酶联免疫吸附测定检测百日咳特异性IgM抗体可作为早期诊断；双份血清凝集试验及补体结合试验，效价呈4倍增长，作为回顾性诊断。凡具备1、2、3三项者，可做临床诊断，病原及血清学阳性可确诊。治疗治疗1.治疗原则治疗原则1.1一般疗法一般疗法 按呼吸道隔离，保持空气新鲜，避免一切可诱发痉咳的因素。良好护理以预防并发症。注意营养。2.2抗生素治疗抗生素治疗 应用于卡他期或痉咳期早期，可降低传染性，减轻症状并缩短病程。治疗治疗2对症治疗对症治疗 祛痰止咳剂如氯化铵等。沙丁胺醇（舒喘灵）0.5mg/kg能减轻咳嗽症状。氯丙嗪等可减少夜间咳嗽，有利睡眠。幼婴窒息时应即刻行人工呼吸，给氧，必要时
11、给予止痉排痰。可用普鲁卡因静脉滴注，每日12次，连用35天，以减少窒息或惊厥，需同时注意心率和血压。百日咳脑病时可用脱水剂。有低钙、低血糖等时，予以对症治疗。讨论点v1、百日咳预防接种的时间及禁忌症。v2、引起咳嗽的常见疾病分类及 区别。百日咳预防接种的时间及禁忌症时间：时间：（1）基础免疫，我国现行的免疫程序规定，新生儿出生后3足月就应开始接种百白破疫苗第一针，连续接种3针，每针间隔时间最短不得少于28天。（2）加强免疫，在1岁半至2周岁时再用百白破疫苗加强免疫1针，7周岁时用精制白喉疫苗或精制白破二联疫苗加强免疫1针。禁忌症1、患有中枢神经系统疾病，如脑病、癫痫等或有既往病史者，以及属于过
12、敏体质的人不能接种；发热、急性疾病和慢性疾病的急性发作期应缓种。2、接种第一针或第二针后如出现严重反应(如休克、高热、尖叫、抽搐等)，应停止以后针次的接种。什么是咳嗽咳嗽是呼吸系统疾病的主要症状，如咳嗽无痰或痰量很少为干咳，常见于急性咽喉炎、支气管炎的初期；急性骤然发生的咳嗽，多见于支气管内异物；长期慢性咳嗽，多见于慢性支气管炎、肺结核等。咳嗽的不利作用，是可把气管病变扩散到邻近的小支气管，使病情加重。另外，持久剧烈的咳嗽可影响休息，还易消耗体力，并可引起肺泡壁弹性组织的破坏，诱发肺气肿。引起咳嗽的常见疾病分类及 病因v1上呼吸道感染v2支气管炎：v3肺炎：v4急性喉炎：病因v1吸入物吸入物分
13、为特异性和非特异性两种。v2感染咳嗽的形成和发作与反复呼吸道感染有关。v3食物由于饮食关系而引起咳嗽发作的现象在咳嗽病人中常可见到，尤其是婴幼儿容易对食物过敏，但随年龄的增长而逐渐减少。病因v4气候改变当气温、温度、气压和（或）空气中离子等改变时可诱发咳嗽，故在寒冷季节或秋冬气候转变时较多发病。v5精神因素病人情绪激动、紧张不安、怨怒等，都会促使咳嗽发作，一般认为它是通过大脑皮层和迷走神经反射或过度换气所致。病因v6运动约有70%80%的咳嗽患者在剧烈运动后诱发咳嗽，称为运动诱发性咳嗽，或称运动性咳嗽。v7咳嗽与药物有些药物可引起咳嗽发作，如心得安等因阻断2-肾上腺素能受体而引起咳嗽。谢谢规范
14、化护理查房规范化护理查房v护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义v通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量v解决临床护理工作中的实际问题v评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全v提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求v要有目的性v做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等v体现以病人为中心v遵守保护性医疗制度v注重护理查房的实效性v实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方
15、式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护
16、理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护
17、理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他
18、人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式现
19、有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临
20、床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！谢谢！
