1、病史介绍病史介绍患者因发热、盗汗1月余，咳嗽两天至市一就诊，查血常规示WBC12.55*109/l,N83.60%,CRP157mg/l。因考虑结核收治我院。发病以来胃纳可，睡眠可，两便正常，体重下降，半年内减轻6kg。入院查体T：36.5 P：84次/分 R：20次/分BP：175/105mmHg，全腹软，无压痛与反跳痛，主诉：无药物过敏史，有高血压史5年，自服兰迪降压片控制尚好，有冠心病史7年，自服参松养心胶囊、保心丸。入院予隔离、休息，美洛西林抗感染，溴己新化痰。完善相关检查。2017-01-23由肺科转入我科继续治疗。2病史介绍病史介绍 患者于2017-02-03在全麻下行胆囊癌根治术
2、+特殊肝段切除术+右半结肠切除术，术中见：胆囊僵硬，呈实质性改变，约10*5*5cm，肝脏第5、6段可见直径15cm巨大占位，见坏死，周围可见多发直径1cm卫星病灶，局部压迫侵犯右肝管。肿块侵犯结肠肝曲。术中出血约200ml。术后入GICU。患者于2017-02-04由GICU转回我科继续治疗。2017-02-10为术后第7天，目前患者情况如下：3病史介绍病史介绍 导管导管：右颈内深静脉一根，穿刺处无渗血，留置导尿管，尿色清黄，负压球两根，右侧负压球接胃肠减压器，引 流液呈胆汁样 导尿管一根，尿色清黄 压疮：压疮：压疮评分14分，建立翻身卡，压疮监控并预报，防压疮宣教 跌倒：跌倒：跌倒评分35
3、分，低危险，予以防跌倒 宣教，患者与家属理解与接受。一级护理、禁食4病史介绍病史介绍 时间时间 名称名称10:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0000:00血压132/79132/71135/75134/76129/84134/80136/7816/85脉搏6871697072687169呼吸2020202020202020氧饱和10010099100100100100995病史介绍病史介绍 治疗：头孢美唑钠、甲硝唑抗感染 卡络磺止血 多索茶碱、布地奈德化痰 谷胱、复方维生素保肝 兰索拉唑护胃 消癌平、转化糖等对症支持治疗 6病史介绍病史介绍 01-24 18:00
4、体温39.4，予消炎痛一粒纳肛 01-28 18:00体温39.4，予消炎痛一粒纳肛 02-01 18:00体温39.0，予消炎痛一粒纳肛 02-04 18:00体温38.7，予冰块物理降温 02-05 12:05予输注人血白蛋白10g，无不良反应。02-06 09:00拔除胃肠减压管 02-07 12:10予输注人血白蛋白10g，无不良反应。02-08 12:15予输注人血白蛋白10g，无不良反应。02-10 18:00体温39.2，予消炎痛一粒纳肛7主要治疗主要治疗 头孢美唑、甲硝唑抗感染 兰索拉唑护胃 康艾抗肿瘤 多索茶碱平喘 兰苏、布地奈德、特布他林化痰 卡洛磺钠氯化钠注射液止血治疗
5、脂溶性维生素、转化糖补液支持治疗8异常检查异常检查 2016-12-30胸片：两肺纹理增多、模糊 2017-01-20胸部CT平扫：慢性支气管炎、肺气肿；左上肺尖部纤维灶。附件：肝内占位伴出血可能 病理：9异常化验异常化验 日期日期项目项目01-0601-1701-2101-2202-0102-0302-04白细胞109/L 12.55 14.25 17.9820.5921.37中性粒细胞%83.60%82.0186.4194.4489.84CRPmg/l 157131红细胞沉降mm/h9093抗结核杆菌涂片（）10引流液的图表引流液的图表日日期期项项目目02-0302-0402-0502-0
6、602-0702-0802-0902-10负压负压球球5050505050503020530负压球303020203020520150胃肠胃肠减压减压器器20050停停11体温变化趋势图12护理诊断、措施与评价护理诊断、措施与评价术前术前：P1、焦虑与恐惧 与，病人对癌症的恐惧，担心治疗效果和预后有关护理措施：1）关心体贴患者，主动与病人交谈，解释说明手术的必要性，鼓励患者表达自身感受，根据患者情况给予针对性心理护理，同时鼓励家属和朋友给予患者关心和支持，从而增强患者对手术治疗的信心。13护理诊断、措施与评价护理诊断、措施与评价 2）充分做好手术前的各项检查，增加手术的成功率以与术后尽快康复。
7、术前给予口服清洁肠道的药物，做好肠道准备，减少术后腹胀腹痛。效果评价：患者焦虑较前减轻，能够积极配合治疗和护理。14护理诊断、措施与评价护理诊断、措施与评价P2、知识缺乏 与缺乏相关疾病知识有关护理措施：1）告知患者与家属有关疾病和手术的相关知识，根据患者的个人情况提供信息，发放相关健康宣教册，指导患者与家属观看科室健康宣教滚动屏幕。2）介绍病区内成功病友互相交流经验，通过现身说法增强其树立战胜疾病的信心。15护理诊断、措施与评价护理诊断、措施与评价3）需要病人配合的护理过程，如术前指导并教会患者有效的咳嗽咳痰与在床上如何正确使用便器，从而预防肺部感染并早期适应排便习惯的改变。多次练习，熟练掌
8、握，便于术后早期康复。效果评价：患者对疾病与手术方式有所了解，并接受床上深呼吸与应用便器。16护理诊断、措施与评价护理诊断、措施与评价术后术后：P1、舒适度的改变 与切口疼痛有关护理措施1）术后早期协助患者取低半卧位，以减少切口缝合张力，缓解疼痛与不适。2）关心患者，分散其注意力。3）嘱患者咳嗽时，用双手捂住切口，减轻张力。4）妥善固定导管，防止导管牵拉引起疼痛。5）观察镇痛泵镇痛效果，必要时遵医嘱用药。效果评价：患者疼痛减轻，可以耐受。17护理诊断、措施与评价护理诊断、措施与评价P2、体温异常 与术后吸收热、感染等有关1）密切监测患者每日体温变化，准确记录2）如有异常与时通知医生，做好患者心
9、理护理3）做好退热药物用药指导，与时评估药物疗效4）积极配合医生检查与治疗，明确发热原因，对症处理5）与时更换潮湿衣物，注意保暖，与时补充丢失水份，遵医嘱检测电解质变化效果评价：患者体温趋于正常水平，无电解质紊乱现象18护理诊断、措施与评价护理诊断、措施与评价P3、睡眠形态紊乱 与病房环境，切口疼痛，机器使用等有关护理措施：1）保持病房环境安静舒适，尽量集中护理与治疗，减少不必要的刺激。2)保持患者衣裤与床单位的清洁干燥，设置好各类机器报警范围，调低报警音量。3）对切口所引起的不适，遵医嘱用药。效果评价：患者睡眠有所改善。19护理诊断、措施与评价护理诊断、措施与评价P4、营养失调 低于机体需要
10、量1）术前营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣饮食。2）术后营养支持：术后早期经胃管输注肠内营养支持（鼻饲流质）并制定合理的营养支持方案。3）待肠蠕动恢复，拔除胃管，根据患者口味喜好给予富含高蛋白、高维生素流质营养（各类营养汤）。效果评价：患者胃口有所改善，体重无明显下降。20护理诊断、措施与评价护理诊断、措施与评价P4、活动无耐力 与手术与血压高有关护理措施：1）在床上活动，病情允许，可下床适当的活动。2）指导家人适当的按摩肢体，保持其功能体位。3）巡视病房时，关心和照顾患者，满足其需要。4）患者起床时，应循序渐进，防止体位性低血压。5）给予持续低流量吸氧。效果评价：
11、患者较前好转。21护理诊断、措施与评价护理诊断、措施与评价P5、自理能力下降 与疼痛、导管较多有关1）正确指导患者自我护理（刷牙、翻身、保护切口）。2）做好基础与专科护理（气道护理、会阴护理、氧疗护理、深静脉护理等）。3）协助患者更换病员服，保持床单位清洁干燥。4）加强巡视，满足其需求。效果评价：患者自理能力逐渐恢复。22护理诊断、措施与评价护理诊断、措施与评价P6、清理呼吸道无效 与长期卧床，痰液粘稠有关1）术前教会患者有效深呼吸与咳嗽咳痰方法。戒烟。2）术后早期取半卧位，协助拍背，每日3次，每次10-15min。督促患者早期床上活动。3）遵医嘱与时有效应用化痰药物，并评估用药效果。效果评价
12、：患者可自行咳痰。231有导管脱落的危险有导管脱落的危险1）告知患者与家属各类导管的重要性、目的、作用和保护方法，防止自拔。2）妥善固定各种导管（双固定），保持通畅，防止折叠、扭曲、受压，留出患者翻身所需长度，卧床时固定于床沿，起床时固定于衣服上，低于切口水平。潜在并发症潜在并发症243）各种导管要有清晰的标识，每班检查导管外露刻度，有无脱出。4）加强巡视，夜间用防拔管手套，给予保护导管，必要时适当约束。效果评价：导管固定完好，无导管脱出意外发生。潜在并发症潜在并发症25潜在并发症潜在并发症2 2、感染（切口、肺部、泌尿系统等）、感染（切口、肺部、泌尿系统等）1）完善术前准备：良好的胃肠道与呼
13、吸道准备，有利于预防术后并发症。2）早期取半卧位，以利于腹腔引流液积聚于盆腔，一旦感染，便于引流。3）做好基础护理（口腔护理，会阴护理）。4）保持各引流管通畅，更换时严格执行无菌操作原则。5）密切观察患者生命体征的变化，尤其体温的变化，如有异常，与时通知医生。262.2.感染（切口、肺部、泌尿系统等）感染（切口、肺部、泌尿系统等）5）保持切口辅料清洁干燥，如有渗出，与时换药，并严格执行无菌原则。6）术后早期活动，鼓励有效咳嗽咳痰，预防肺部并发症。效果评价：患者未发生感染相关症状。患者未发生感染相关症状。潜在并发症潜在并发症273.3.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床与营
14、养失与长期卧床与营养失调有关调有关1）积极建立翻身卡，Q2h协助患者翻身，翻身时避免拖拉患者。每班观察并记录皮肤情况。2）术后早期活动。生命体征平稳后应早期给予半卧位，并协助患者取肢体伸屈活动，预防下肢静脉血栓。根据患者病情制定循序渐进的下床活动计划。3）保持床单位与衣裤清洁干燥，平整。如有潮湿与时更换。4）加强营养，增强机体抵抗力。效果评价：患者皮肤完整性未受损。患者皮肤完整性未受损。潜在并发症潜在并发症28潜在并发症潜在并发症4 4、术后出血、术后出血1）密切观察患者生命体征，注意引流液的色、质、量，如术后早期引流液呈鲜红色，如引流液为鲜红色，且每小时超过100ml应考虑有出血或病人出现腹胀、伴面色苍白，脉细速等提示内出血，与时汇报医生。2）注意患者的腹部体征。3）遵医嘱使用止血药。效果评价：患者未出现异常出血现象。患者未出现异常出血现象。29潜在并发症潜在并发症5 5、胆漏、肺栓塞、肝功能衰竭等、胆漏、肺栓塞、肝功能衰竭等1）密切观察患者生命体征，尤其是体温与呼吸，如有异常与时通知医生。注意患者有无突发呼吸困难，面色苍白等症状。2）密切观察患者引流液色、质、量，是否出现胆汁样引流液。3）密切观察患者腹部体征，注意有无出现胆汁性腹膜炎。2）定期复查肝肾功能，如有异常与时汇报医生。效果评价：患者未发生相关潜在并发症。患者未发生相关潜在并发症。3031
