1、护理查房胆囊结石护理查房胆囊结石 主要内容主要内容病史简介病史简介胆囊结石相关知识胆囊结石相关知识护理护理护理查房胆囊结石2病史简介病史简介 床号床号：8床床 姓名姓名：朱育英：朱育英 性别性别：女：女 年龄年龄：72岁岁 诊断诊断：急性结石性胆囊炎：急性结石性胆囊炎 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎1级级护理查房胆囊结石3 病史简介病史简介 患者因患者因“上腹部疼痛不适上腹部疼痛不适9小时余小时余”，在，在当地诊所给予输液治疗后无明显好转，于当地诊所给予输液治疗后无明显好转，于下午下午5时出现腹痛，呈阵发性，以右上腹和时出现腹痛，呈阵发性，以右上腹和中上腹明显，伴呕吐，呕吐物为胃内容物中上腹明显
2、，伴呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁样液体，呕吐后腹痛无明显缓解，和胆汁样液体，呕吐后腹痛无明显缓解，为进一步诊治，于为进一步诊治，于5月月6日日23：50急诊收住急诊收住我科。入院后积极完善相关检查，给予抗我科。入院后积极完善相关检查，给予抗炎补液、解痉止痛等支持对症处理，密切炎补液、解痉止痛等支持对症处理，密切观察患者病情及腹部体征，必要时急诊手观察患者病情及腹部体征，必要时急诊手术。术。护理查房胆囊结石4病史简介病史简介 生命体征生命体征：T 36 P 69 R 23 BP190/88 影像学检查影像学检查 B超示：急性胆囊炎，胆囊结石伴颈部崁顿超示：急性胆囊炎，胆囊结石伴颈部崁顿 CT示：
3、急性胰腺炎示：急性胰腺炎 实验室检查实验室检查 血生化：血生化：WBC 13.88 总胆红素总胆红素 41.7 胰酶：血淀粉酶胰酶：血淀粉酶 2403 尿淀粉酶尿淀粉酶 6369护理查房胆囊结石5病史简介病史简介 5.7 患者在全麻下行胆囊切除术患者在全麻下行胆囊切除术+胆总管探查胆总管探查T管管引流引流+胰腺包膜松解胰腺包膜松解+胰腺周围引流术。于胰腺周围引流术。于19：40安返病房全麻清醒，腹部腹带包扎外观干燥，带安返病房全麻清醒，腹部腹带包扎外观干燥，带入入胃管胃管一根，接负压吸引器，无明显液体引出，一根，接负压吸引器，无明显液体引出，鼻肠管鼻肠管一根夹闭中，一根夹闭中，T管管引出黄褐色
4、液体引出黄褐色液体30ML，文氏孔引流管、胰尾部双套管、盆腔引流管、左文氏孔引流管、胰尾部双套管、盆腔引流管、左上腹引流管上腹引流管均通畅且引出淡血性液体少许，带入均通畅且引出淡血性液体少许，带入尿管尿管一根，尿色淡黄，引流通畅。遵医嘱给予吸一根，尿色淡黄，引流通畅。遵医嘱给予吸氧、监护、抗炎、止痛、制酸、抑酶、补液、营氧、监护、抗炎、止痛、制酸、抑酶、补液、营养等对症治疗养等对症治疗护理查房胆囊结石6病史简介病史简介 5.8 诉腹部胀痛不适，切口疼痛，未通气排便诉腹部胀痛不适，切口疼痛，未通气排便 5.10 尿管自行脱落，未重插，可自解小便尿管自行脱落，未重插，可自解小便 5.11 腹痛、切
5、口痛较前明显好转，已通气未排腹痛、切口痛较前明显好转，已通气未排便，遵医嘱予便，遵医嘱予NS500ml经鼻肠管滴入，停监护经鼻肠管滴入，停监护 5.12 已排便已排便 5.15 拔胃管，停胃肠减压拔胃管，停胃肠减压 5.16 拔盆腔引流管拔盆腔引流管 5.17 停吸氧，禁食水停吸氧，禁食水 试饮水试饮水 5.1819 拔文氏孔引流管、胰尾部双套管、左上拔文氏孔引流管、胰尾部双套管、左上腹引流管腹引流管 现现 T管通畅管通畅,引流液的色、质、量正常，遵医嘱引流液的色、质、量正常，遵医嘱予肠内混合营养液予肠内混合营养液1000ml以以80ml/h经鼻肠管入，经鼻肠管入，余未见明显异常余未见明显异常
6、护理查房胆囊结石7病史简介病史简介 术后实验室检查术后实验室检查引流液淀粉酶引流液淀粉酶左上腹左上腹右上腹右上腹盆腔盆腔5.11116123530白细胞总数白细胞总数总胆红素总胆红素总蛋白总蛋白血糖血糖钾钾5.816.3125.549.912.353.285.10 17.3618.952.16.393.335.12 14.618.652.88.273.195.14 24.468.656.47.383.40护理查房胆囊结石8病因病因胆道感染胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：胆道梗阻：结石、肿瘤结石、肿瘤代谢因素代谢因素:主要与脂代谢有关主要与脂代谢有关胆囊功
7、能异常：胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆胆囊收缩功能减退，胆 囊内胆汁瘀滞利于结石形成囊内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因致石基因护理查房胆囊结石9临床表现临床表现症状症状胆绞痛胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射背放射胃肠道症状胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气腹胀、恶心、呕吐、嗳气感染中毒症状感染中毒症状:T、P、WBC 寒战高热、中毒性休克寒战高热、中毒性休克 继发性病变继发性病变:Mirizzi综合征综合征:胆囊炎、胆管炎、梗胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸阻性黄疸护理查房胆囊结石10临床表现临床表现 体征体征 Murphy征阳性征阳性 腹膜刺激征腹膜刺激
8、征 可扪及肿大胆囊可扪及肿大胆囊 黄疸黄疸护理查房胆囊结石11治疗治疗手术治疗手术治疗：胆囊切除术（最佳选择）胆囊切除术（最佳选择）1.1.适应证：适应证：胆囊结石胆囊结石反复发作反复发作，有有临床临床症状症状嵌顿嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎慢性胆囊炎可使可使胆囊萎缩胆囊萎缩，胆囊无功能，胆囊无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊结石充满胆囊，胆囊已无功能，胆囊已无功能护理查房胆囊结石13术前护理术前护理 护理诊断护理诊断 疼痛疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周与胆
9、囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关围组织炎症有关 有体液不足的危险有体液不足的危险 与恶心呕吐有关与恶心呕吐有关 焦虑焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关与环境陌生及担心疾病预后有关护理查房胆囊结石14疼痛疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胰腺与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关及其周围组织炎症有关目标目标：患者疼痛减轻或得到控制：患者疼痛减轻或得到控制措施措施：协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸 禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛 观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用
10、止痛药，观察镇痛效果嘱使用止痛药，观察镇痛效果 控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药评价评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻护理查房胆囊结石15有体液不足的危险有体液不足的危险 与恶心呕吐有关与恶心呕吐有关目标目标：患者体液得以维持平衡：患者体液得以维持平衡措施措施：密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色 泽，记录泽，记录24 h出入量出入量 CVC，监测中心静脉压，监测中心静脉压 迅速建立迅速建立2条静脉通路，遵医嘱补液条静脉通路，遵医嘱补液 补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救补液
11、中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品物品评价评价：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生休克发生护理查房胆囊结石16 目标目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。措施措施：多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导 介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感生感 帮助同病室患者之间建立良好的关系帮助同病室患者之间建立良好的关系 与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的
12、紧张心理功案例，消除患者的紧张心理评价评价 患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理焦虑焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关与环境陌生及担心疾病预后有关护理查房胆囊结石17术后护理术后护理 护理诊断护理诊断潜在并发症潜在并发症 出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭衰竭舒适的改变舒适的改变 与切口疼痛以及各种引流管的放置有关与切口疼痛以及各种引流管的放置有关自理能力下降自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关等有关有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床及留置多与术后
13、长期卧床及留置多根管道等有关根管道等有关知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识缺乏疾病防治及康复相关知识焦虑焦虑 与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关护理查房胆囊结石18潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭多器官功能障碍或衰竭目标目标：能及时发现患者出现的并发症：能及时发现患者出现的并发症措施措施：加强病情观察加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质部体征及引流液的量、颜色和性质 加强腹部切口及各种引流管的护理加强腹部切口及各种引流管的护理 及时查看
14、各辅助检查：血常规、生化值、淀粉及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉 酶等酶等 加强营养支持加强营养支持 及时倾听患者主诉及时倾听患者主诉评价评价：患者暂未出现并发症：患者暂未出现并发症护理查房胆囊结石19舒适的改变舒适的改变 与切口疼痛以及各种引与切口疼痛以及各种引流管的放置有关流管的放置有关目标：目标：病人术后不适程度减轻，得到病人术后不适程度减轻，得到 较好休息较好休息措施措施：提供适宜的环境提供适宜的环境 禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松 遵医嘱给予消炎利胆、解遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治疗痉止痛的治疗 做好切口及引流管的护理做好切口及引流
15、管的护理 鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求合理需求 评价评价：患者的舒适需求基本得到满足：患者的舒适需求基本得到满足护理查房胆囊结石20自理能力下降自理能力下降 与术后卧床、切口与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关疼痛、放置引流管等有关目标：目标：病人的需求得到满足病人的需求得到满足措施措施：四送到床头，满足病人日常生活需要四送到床头，满足病人日常生活需要 口腔护理口腔护理bid、会阴擦洗、会阴擦洗bid 向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足时得到满足 按时巡视病房，及时发现患者的需
16、求按时巡视病房，及时发现患者的需求 同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性充分发挥病人的主观能动性评价评价：病人住院期间的需求基本得到满足。病人住院期间的需求基本得到满足。护理查房胆囊结石21有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与术后与术后长期卧床及留置多根管道等有关长期卧床及留置多根管道等有关目标目标:病人住院期间皮肤完整病人住院期间皮肤完整措施措施：向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施要性及措施 协助患者修剪指（趾）甲协助患者修剪指（趾）甲 温水擦洗温水擦洗qd
17、，保持皮肤清洁，保持皮肤清洁 保持床单位清洁干燥保持床单位清洁干燥 做好各引流管周围皮肤的护理做好各引流管周围皮肤的护理评价评价：住院期间病人的皮肤完整：住院期间病人的皮肤完整护理查房胆囊结石22护理查房胆囊结石23知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相缺乏疾病防治及康复相关知识关知识目标：目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识患者掌握与疾病及康复有关的知识措施：措施：经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求病人的需求 根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识手术相关的知识 讲解各引流管引流的
18、目的，及简单的护理注意讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项事项 讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。的焦虑。评价：评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理疗护理护理查房胆囊结石24焦虑焦虑 与罹患疾病、担心预后及住与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关院费用高有关 目标目标：病人焦虑情绪得以改善：病人焦虑情绪得以改善 措施措施：积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受 为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心胜
19、疾病的信心 尽量满足病人各种需要尽量满足病人各种需要 利用家属及社会各支持系统的力量利用家属及社会各支持系统的力量 评价评价：病人焦虑情况减轻：病人焦虑情况减轻护理查房胆囊结石25健健 康康 教教 育育饮食宜少食多餐，每天以饮食宜少食多餐，每天以45餐为好。餐为好。少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。忌食辣椒、浓茶、咖啡。忌食辣椒、浓茶、咖啡。注意劳逸结合，避免过度疲劳。注意劳逸结合，避免过度疲劳。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。护理查房胆囊结石26
