1、护理文书表格护理文书表格 的临床应用的临床应用 内一科内一科 苏雅清苏雅清1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2反映病人病情和治疗护理的过程，同时直接反映医护人员的医疗质量、服务水平护理文书书写的重要性护理文书书写的重要性客观、真实、简明、扼要、及时、完整、规范客观、真实、简明、扼要、及时、完整、规范护理文书书写护理文书书写要求要求动态记录，谁做谁写，做什么写什么动态记录，谁做谁写，做什么写什么体温单体温单首次护理记录单首次护理记录单护理记录单护理记录单专科护理记录单专科护理记录单护理文书表格包括：护理文书表格包括：体温单体温单每页第一格日期填写每页第一格日期填写“年月日年月日”，其余，其余6天写日
2、期；如遇新天写日期；如遇新的月份，填的月份，填“月日月日”手术或产后天数用手术或产后天数用红笔写，手术当天红笔写，手术当天写写0，连写，连写10天；天；遇第二次手术当天遇第二次手术当天改写为改写为“0”转科或转床时用转科或转床时用“”表示转入，表示转入，如：内一科如：内一科ICU，45床床12床床4040横线上，在相应时间内纵向填写横线上，在相应时间内纵向填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡。入院、出院、转入、手术、分娩、死亡。除手术不写时间外，其他均要写出相应除手术不写时间外，其他均要写出相应时间，要求具体到时和分时间，要求具体到时和分(注意：注意：出院出院的只需在相应时间格写上的只需在相
3、应时间格写上“办理出院办理出院”即可即可)，转出不用写，转出不用写新收三天内和一级新收三天内和一级护理患者每天画体护理患者每天画体温温4次，发热和病危次，发热和病危患者每天画体温患者每天画体温6次次转入时体温、转入时体温、脉搏不需要脉搏不需要与别科的连线与别科的连线发热患者使用物理发热患者使用物理降温后用降温后用红红表示，表示，并用并用红虚线红虚线与降温前与降温前的温度相连，在的温度相连，在35c下相应格注明下相应格注明“冰敷冰敷”或或“酒精拭浴酒精拭浴”等。等。体温不升在体温不升在35c下相下相应格注明应格注明“体温不升体温不升”体温单体温单 体温单下栏内容包括：总入量、出量、血压、体重、皮
4、试、其他。体温单下栏内容包括：总入量、出量、血压、体重、皮试、其他。大便失禁用大便失禁用“*”表示；表示；灌肠后排便的记录方法：灌肠后排便的记录方法：1、灌肠后排便、灌肠后排便1次：次：1/E2、灌肠后无大便：、灌肠后无大便：0/E3、灌肠前有一次排便，、灌肠前有一次排便，灌肠后有两次大便：灌肠后有两次大便：12/E()4、灌肠后有多次大便：、灌肠后有多次大便：*/EE21如为导尿，尿量如为导尿，尿量记录为记录为“ml/c”，小便失禁时用小便失禁时用“*”表示表示其它、出量其它里的内容其它、出量其它里的内容可根据医嘱将可根据医嘱将24小时痰量、小时痰量、呕吐量、身高、腹围、特呕吐量、身高、腹围
5、、特殊治疗（血糖值等）等记殊治疗（血糖值等）等记入其它栏内。入其它栏内。首次护理记录单 首次护理记录由责任护士在患者入院首次护理记录由责任护士在患者入院8小时内完成，小时内完成，24小时内由护士长或组长审阅、修改、补充并签名小时内由护士长或组长审阅、修改、补充并签名一般资料一般资料首次护理记录单(内科)现病史现病史对于部分自理病人，对于部分自理病人，应写出写出需要协助应写出写出需要协助的具体内容，如：翻的具体内容，如：翻身、坐起、下床穿衣、身、坐起、下床穿衣、洗漱、洗澡、进食、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼等，使护行走、下楼等，使护士能针对性地给予患士能针对性地给予患者帮助。者帮助。对于入院时已
6、发生的对于入院时已发生的异常情况，如出血点、异常情况，如出血点、压疮、破损、水肿等，压疮、破损、水肿等，应对发生的部位、大应对发生的部位、大小、程度进行评估并小、程度进行评估并详细记录，详细记录，首次护理记录单首次护理记录单(外科)首次护理记录单首次护理记录单主要是包括：口腔护理、头发清洁、床上擦浴、会阴抺洗、修剪指主要是包括：口腔护理、头发清洁、床上擦浴、会阴抺洗、修剪指甲、翻身、更换床单、协助更衣、鼻饲等一些生活上的护理内容。甲、翻身、更换床单、协助更衣、鼻饲等一些生活上的护理内容。临床护理文书规范里的临床护理文书规范里的50个专科护理单及产科、个专科护理单及产科、ICU、血透、手术等专、
7、血透、手术等专科内容：意识评估（意识、瞳孔、肌张力的评估）、有效排痰护理、疼痛科内容：意识评估（意识、瞳孔、肌张力的评估）、有效排痰护理、疼痛护理、压疮（伤口）护理、深静脉置管护理、外固定（牵引、石膏、夹板）护理、压疮（伤口）护理、深静脉置管护理、外固定（牵引、石膏、夹板）护理、引流管护理、造口护理、护理、引流管护理、造口护理、RI注射护理、糖尿病饮食宣教等。注射护理、糖尿病饮食宣教等。手腕带、输血安全护理、防压疮、防跌倒、防走失、防误吸、防烫手腕带、输血安全护理、防压疮、防跌倒、防走失、防误吸、防烫伤、防坠床、约束护理、用氧安全等。伤、防坠床、约束护理、用氧安全等。入院后的护理入院后的护理包
8、括需要重点交接班的内容、需要提醒医生的关注的问题、需提醒包括需要重点交接班的内容、需要提醒医生的关注的问题、需提醒家属关注的问题等。家属关注的问题等。首次护理记录单首次护理记录单护理交班重点内容护理交班重点内容护理交接班重点护理交接班重点，应根据不同病人的病情，所重点观察的内容，应根据不同病人的病情，所重点观察的内容也是不一样的。也是不一样的。例例1：心梗的病人：心梗的病人护理交接班的重点：观察患者生命体征、血氧饱和度、心前护理交接班的重点：观察患者生命体征、血氧饱和度、心前区疼痛情况。区疼痛情况。例例2：糖尿病人：糖尿病人入院时血糖入院时血糖21mmol/L，给予降血糖处理。，给予降血糖处理
9、。护理交接班的重点：观察患者意识、血糖值变化，有无低血护理交接班的重点：观察患者意识、血糖值变化，有无低血糖反应。糖反应。例例3：髋关节置换术病人：髋关节置换术病人护理交接班重点：注意观察下肢血循环，防止患者跌倒、皮护理交接班重点：注意观察下肢血循环，防止患者跌倒、皮肤压疮肤压疮护理记录单护理记录单护理记录单眉栏包括：患者姓名、眉栏包括：患者姓名、性别、年龄、科室、性别、年龄、科室、床号、住院号床号、住院号（常规部分）（常规部分）（观察栏）（观察栏）病人的生命体征、意识、病人的生命体征、意识、病人出入量登记、血氧病人出入量登记、血氧饱和度的观察饱和度的观察（自选项目部分）（自选项目部分）（专科
10、栏）（专科栏）专科疾病症状、专科疾病症状、体征的评估体征的评估特殊情况在特殊栏特殊情况在特殊栏内填写：一般以观内填写：一般以观察栏、专科栏没有察栏、专科栏没有的内容。的内容。意识的判断：清醒（）：呼之能应，对答切题嗜睡（）：呼之能应，对答切题，但很快又入睡昏睡（）：强烈刺激下能睁眼、呻吟，可作短而模糊回答，很快又入睡浅昏迷（）：呼之不应，压眶反射、睫毛反射存在中昏迷（）：介于浅昏迷与深昏迷之间深昏迷（）：呼之不应，压眶反射、睫毛反射消失意识混浊（）：不理解别人语言，无法配合号令，反应迟钝谵妄（）：感觉异常，丰富的错觉与幻觉日期日期时间时间（）P/HR(次次/min)BP(mmHg)意意识识出量
11、出量入量入量SPO2(%)内内容容量量(ml）内内容容量量(ml）湛江农垦第二医院湛江农垦第二医院护理记录单护理记录单姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：自选项目部分自选项目部分（专科栏）的使用（专科栏）的使用出量出量入量入量SPO2(%)恶恶心心呕呕吐吐纳纳差差黑黑便便腹腹泻泻腹腹痛痛特殊情况记录特殊情况记录护士护士签名签名内内容容量量(ml)内内容容量量(ml)在在“出量内容出量内容”里里描述呕吐物性状：描述呕吐物性状：胃内容物胃内容物咖啡渣样物咖啡渣样物暗红色血液暗红色血液鲜血鲜血在在“出量内容出量内容”里里描述颜色和性状：描述颜色和性状：（黑色）
12、成形便（黑色）成形便（黑色）烂便（黑色）烂便柏油样便柏油样便暗红色便暗红色便鲜血色便鲜血色便水样便水样便护理记录单护理记录单专科栏的使用（消化系统疾病）专科栏的使用（消化系统疾病）护理记录单护理记录单专科栏的使用专科栏的使用出量出量入量入量SPO2(%)管管瞳瞳孔孔特殊情况记录特殊情况记录护士护士签名签名内内容容量量(ml)内内容容量量(ml)管管道道性性质质直径直径(mm)左左/右右对光对光反射反射左左/右右管：管：胃管胃管尿管尿管管管纵膈管纵膈管心包管心包管伤口管伤口管负压管负压管静脉置管静脉置管动脉置管动脉置管气管插管气气管插管气管套管管套管胸腔引流管胸腔引流管闭式引流管闭式引流管管道：
13、管道：通畅通畅堵塞堵塞脱落脱落夹管夹管拔管拔管有效负压有效负压负压不足负压不足血性血性墨绿（墨绿色）墨绿（墨绿色）啡色（咖啡色）啡色（咖啡色）淡黄（淡黄色）淡黄（淡黄色）淡红（淡红色）淡红（淡红色）黄绿（黄绿色）黄绿（黄绿色）茶色（浓茶色）茶色（浓茶色）浅棕色浅棕色红胀（管周）红胀（管周）瞳孔对反射：瞳孔对反射：灵敏（灵敏（+）迟钝（迟钝（-）消失（消失（）小夹板固定：小夹板固定：移动移动1cm：适宜：适宜移动移动1cm：过松：过松外固定支架针眼：外固定支架针眼：渗液血性渗液血性脓性松动脓性松动伤口伤口患肢血运患肢血运石石膏膏固固定定皮皮/骨骨牵牵引引夹夹板板/外外固固定定体体位位敷敷料料疼疼
14、痛痛皮皮色色皮皮温温肿肿胀胀感感觉觉搏搏动动cap测定测定干洁干洁渗液渗液渗血渗血无无轻度轻度中度中度重度重度正常正常暗红暗红青紫青紫紫红紫红紫黑紫黑淤黑淤黑苍白苍白浅灰色浅灰色花斑状花斑状温暖温暖偏高偏高凉凉冰冷冰冷无无轻度轻度中度中度重度重度存在存在针刺针刺过敏过敏麻木麻木减退减退消失消失石膏固定：石膏固定：皮肤完整皮肤完整皮肤破损皮肤破损潮湿污染潮湿污染痛痒异味痛痒异味不适不适患肢提高患肢提高患肢制动患肢制动患肢外展、患肢外展、中立中立护理记录单护理记录单专科栏的使用（骨科）专科栏的使用（骨科）护理记录单护理记录单表格式护理记录单表格式护理记录单如何书写呢？如何书写呢？病人病情变化应及时
15、记录（记录的时间，是病情发生变化时和实施护理措施时的时间）。护理记录书写说明护理记录书写说明日日期期时间时间TP/HP次次/minRBpmmHg意意识识入量入量出量出量血血氧氧%瞳孔瞳孔冰冰敷敷心心电电监监护护特殊情况记录特殊情况记录护护士士签签名名内内容容量量ml大小大小左左/右右mm对反对反射光射光左左/右右20101-65:15039.3100/10022175/90D903/3+/+患者病情危重，已作好家患者病情危重，已作好家属心理护理，家属表示理属心理护理，家属表示理解。实施防跌倒护理和防解。实施防跌倒护理和防压疮护理（详见跌倒护理压疮护理（详见跌倒护理单和压疮风险评估单）。单和压疮
16、风险评估单）。杜杜梅梅5:30/9820150/953/3+/+停停杜杜梅梅6:0037.6/9820150/90A3/3+/+杜杜梅梅7:00/8820145/903/3+/+杜杜梅梅8:00/8820145/90A2/2+/+杜杜梅梅9:0037.2/8420145/90停停杜杜梅梅11:00/8820140/882/2+/+李李花花12:00/8420130/88李李花花16:2036.089/20130/80程程一一23:3036.880/20140/883/3+/+患者安静。患者安静。江江丽丽发病重、病危须在特殊发病重、病危须在特殊情况记录栏内记录。将接班情况记录栏内记录。将接班时观
17、察到的内容写下来，随时观察到的内容写下来，随后有病情变化或治疗后有病情变化或治疗/护理随护理随时书写记录，不再需要班班时书写记录，不再需要班班总结式书写内容。总结式书写内容。护理记录书写说明护理记录书写说明气管插管呼吸机辅助呼吸：每班接班时记录一次呼吸次数、气管插管呼吸机辅助呼吸：每班接班时记录一次呼吸次数、插入深度、潮气量、吸气流速、输氧浓度、压力、通气模式等。插入深度、潮气量、吸气流速、输氧浓度、压力、通气模式等。日日期期时时间间TP/HPRBp意意识识入量入量出量出量血血氧氧%机械通气机械通气吸吸氧氧/min特殊情特殊情况记录况记录护士护士签名签名内内容容量量ml内内容容量量ml深深度度
18、fFiO2PIPPEEPA1：经鼻气管插管：经鼻气管插管2：经口气管插管：经口气管插管：气管切开：气管切开：人工呼吸：人工呼吸2226cm呼吸频率呼吸频率1220次次/分分吸入氧浓度：吸入氧浓度：FiO2（%）=21+氧流量（氧流量（L/min）*4气道峰压：气道峰压：1020cmHg通气模式：通气模式：PEEP：呼气末正压通气：呼气末正压通气IPPV：间歇正压呼吸：间歇正压呼吸EIPPB：吸气末正压呼吸：吸气末正压呼吸CPAP：气道持续正压通气：气道持续正压通气IMV：间歇指令通气：间歇指令通气SIMV：同步间歇指令通气：同步间歇指令通气护理记录书写说明护理记录书写说明各种穿刺如胸穿、腰穿、
19、各种穿刺如胸穿、腰穿、骨穿、心包穿刺、腹股沟静脉穿骨穿、心包穿刺、腹股沟静脉穿刺、膝关节穿刺、肾穿等要有护刺、膝关节穿刺、肾穿等要有护理措施、健康教育的记录及术后理措施、健康教育的记录及术后病人情况病人情况症状表示方法：症状表示方法：使用统一简化的文字或符号记录使用统一简化的文字或符号记录护理记录书写说明护理记录书写说明血血氧氧%心心悸悸胸胸闷闷心心前前区区疼疼痛痛咳咳嗽嗽咳咳痰痰呼呼吸吸困困难难头头晕晕头头痛痛眼眼花花水水肿肿腹腹痛痛呕呕吐吐恶恶心心纳纳差差行行动动不不便便烦烦躁躁不不安安特殊情况记录特殊情况记录护士护士签名签名减减轻轻减减轻轻加加重重剧剧烈烈偶偶见见端端坐坐呼呼吸吸减减轻轻
20、减减轻轻稍稍退退无无 无无无无无无无无无无无无偶偶见见无无阵阵发发性性无无 无无消消退退将一些专科症状如：心悸、胸闷、心前区疼痛、咳嗽将一些专科症状如：心悸、胸闷、心前区疼痛、咳嗽/咳痰咳痰等，在护理记录的等，在护理记录的填上，并在症状相对应的下填上，并在症状相对应的下一格打一格打“”，同时针对上述症状，在，同时针对上述症状，在记录记录相关护理措施，最后评估症状是否缓解。相关护理措施，最后评估症状是否缓解。约束记录书写说明约束记录书写说明特殊护理措施如制动，约束等要记录约束原因、类特殊护理措施如制动，约束等要记录约束原因、类型型(部位部位)、起止时间、松解时间起止时间、松解时间/肢体、效果观察
21、等肢体、效果观察等。日期日期时间时间TP/HPRBp意意识识入量入量出量出量血血氧氧%烦烦躁躁约束约束特殊情况记录特殊情况记录护士护士签名签名内容量ml内容量ml肢肢体体颜颜色色松松解解肢肢体体皮皮肤肤完完整整性性约束类型：约束类型：上上/下肢约束下肢约束肢体约束肢体约束安全背心安全背心胸部约束胸部约束肢体颜色：肢体颜色：粉红粉红苍白苍白淤黑淤黑皮肤完整性：皮肤完整性：完整、擦伤、完整、擦伤、淤伤、淤血淤伤、淤血记录：告知约记录：告知约束的目的、并束的目的、并发症及配合事发症及配合事项，签订知情项，签订知情同意书。同意书。输血输血/血制品记录书写说明血制品记录书写说明日期日期时间时间TP/HP
22、RBp意意识识入量入量出量出量血血氧氧%特殊情况记录特殊情况记录护士护士签名签名内内容容量量ml内内容容量量ml20131-615:40输红输红细胞细胞200u实施输血安全护理实施输血安全护理（详见输血安全护理单）。（详见输血安全护理单）。杜梅杜梅16:55 输血结束，患者诉无不适输血结束，患者诉无不适李花李花1、输什么型的血，输多少，记、输什么型的血，输多少，记录在入量内，并在特殊记录栏录在入量内，并在特殊记录栏内记录内记录“实施输血安全（详见实施输血安全（详见输血安全护理单）输血安全护理单）”。2、输血结束时记录、输血结束时记录“输血结束，输血结束，患者诉无不适患者诉无不适”，本班输血未，
23、本班输血未完，则由下一班书写。完，则由下一班书写。转科记录书写说明转科记录书写说明日期日期时间时间TP/HPRBp意意识识入量入量出量出量血血氧氧%呕呕血血体体位位特殊情况记录特殊情况记录护士护士签名签名内内容容量量 内容内容量量ml20131-615:40952195/50鲜血鲜血300卧卧位位侧侧予蛇毒予蛇毒1u静推。请静推。请XX科医生会科医生会诊诊杜梅杜梅16:00无无转转xx科进一步治疗。科进一步治疗。杜梅杜梅16:2536982190/60输红细输红细胞胞200u95无无平平卧卧位位 患者由患者由xx科转入我科，已系统复科转入我科，已系统复习病历。予实施输血安全护理（详习病历。予实
24、施输血安全护理（详见输血安全护理单）。见输血安全护理单）。李花李花转出时：病情观察要全面，但转出时：病情观察要全面，但只记录阳性症状体征，特殊记只记录阳性症状体征，特殊记录栏内记录：（先把观察栏内录栏内记录：（先把观察栏内没有的内容写下来，再写）请没有的内容写下来，再写）请xx科医生会诊，转科医生会诊，转xx科进一步科进一步治疗。治疗。转入时：病情观察全面评估，逐转入时：病情观察全面评估，逐格记录，特殊记录栏上写：患者格记录，特殊记录栏上写：患者由由xx转入我科，已系统复习病历，转入我科，已系统复习病历，（然后将其它处理写在后面）（然后将其它处理写在后面）转科记录书写说明转科记录书写说明日期日
25、期时间时间TP/HPRBp意意识识入量入量出量出量血血氧氧%呕呕血血体体位位特殊情况记录特殊情况记录护士护士签名签名内内容容量量 内容内容量量ml20131-615:40952195/50鲜血鲜血300卧卧位位侧侧予蛇毒予蛇毒1u静推。请静推。请XX科医生会科医生会诊诊杜梅杜梅16:00无无转转xx科进一步治疗。科进一步治疗。杜梅杜梅 改用改用xx护理记录单。护理记录单。以下空白以下空白转入科室的护理记录单与转出科转入科室的护理记录单与转出科室不同，或停用原记录单时，要注明室不同，或停用原记录单时，要注明“改改用用xx记录单记录单”，并在下一行注明，并在下一行注明“以下空以下空白白”。从新开始
26、的一页，页码要接着上一。从新开始的一页，页码要接着上一页往下写。页往下写。病房血透病人记录书写说明病房血透病人记录书写说明血液透析：血液透析：动静脉内瘘的一般压迫动静脉内瘘的一般压迫2小时，无动静脉内瘘的静脉一般为小时，无动静脉内瘘的静脉一般为4小小时，动脉为时，动脉为6小时。动静脉内瘘术后要观察术处有无搏动。小时。动静脉内瘘术后要观察术处有无搏动。日期日期时间时间TP/HPRBp意意识识入量入量出出量量血血氧氧%穿刺穿刺处敷处敷料料穿刺穿刺处出处出血血特殊情况记录特殊情况记录护士护士签名签名内容量20101-68:00送血透室行血液透淅送血透室行血液透淅杜梅杜梅12：008020140/80
27、干燥干燥患者安返病房，已交待相关注意患者安返病房，已交待相关注意事项。事项。杜梅杜梅16:00干燥干燥 解除静脉穿刺处压迫。解除静脉穿刺处压迫。江丽江丽16:40无无江丽江丽18：00干燥干燥解除动脉穿刺处压迫解除动脉穿刺处压迫杜梅杜梅18:35无无杜梅杜梅2010-1-79:40送手术室行动静脉内瘘术，已做送手术室行动静脉内瘘术，已做好术前宣教。好术前宣教。杜梅杜梅11：008219140/80患者安返病房。术处听诊有搏动患者安返病房。术处听诊有搏动。杜梅杜梅12：00 术处听诊有搏动。术处听诊有搏动。杜梅杜梅静脉静脉4解除压迫解除压迫动脉动脉6解除压迫解除压迫关于医嘱内容书写说明关于医嘱内
28、容书写说明护理护理/治疗措施治疗措施：v插胃管、尿管，是一次性插完即拔，需记录在护理记录单的特殊情况记录栏内。v长期留置管道的在“专科栏”内记录，将插管目的、注意事项、健康宣教育等记录在“特殊情况记录”栏内。v胃管、尿管、气管插管等管道拔除后要记录第一次的：如排尿、进食、吞咽、呼吸等情况。关于特殊药物书写说明关于特殊药物书写说明甘露醇、速尿等脱水剂、利尿剂，其药物名称、剂量、用法记录在护理记录单的入量栏内。病人未出现电解质紊乱的表现，只需记录第一次尿量即可。病人出现电解质紊乱时，需在护理记录单上记录。甘露醇口服导泻时同法记录，但在特殊情况记录内同时记录“口服甘露醇后予温开水xxxxml分量口服
29、”，并记录排便情况。关于特殊药物书写说明关于特殊药物书写说明西地兰、升压药、降压药、呼吸兴奋剂、吗啡等其药名、剂量、用法也是记录在护理记录单入量栏内。病人未出现恶心、呕吐、黄绿视、头痛、烦躁不安等不适，使用前后只需记录呼吸、心率、心律、血压等情况即可。其不适表现就需再记录在护理记录单的特殊情况记录栏内。注意：使用硝酸甘油时，常规每注意：使用硝酸甘油时，常规每15分分钟监测血压一次，血压稳定后，钟监测血压一次，血压稳定后，12小时小时监测血压一次，并填写在护理记录监测血压一次，并填写在护理记录“血压血压”一栏内。一栏内。关于特殊药物书写说明关于特殊药物书写说明止痛、止吐、止泻、镇静、止惊、治疗性
30、的止血药（垂体后叶素等）、解毒剂、激素、化疗药等药物，其药名、剂量、用法也是动态记录在入量栏里临床表现则在专科栏内记录护理措施记录在特殊情况记录栏内。关于特殊药物书写说明关于特殊药物书写说明特殊药物是长期医嘱，或这些药物还要观察生命体征，只需第一次使用时在护理记录单的入量栏内记录一次药名、剂量、用法即可停药时在护理记录特殊栏内写停用某药即可外用药记录在特殊情况记录栏内关于特殊药物书写说明关于特殊药物书写说明l抢救记录6小时内完成。l抢救药按使用时间点将药名、剂量、用法记录在入量内l观察栏、专科栏内没有的内容及抢救操作、护理措施在特殊记录栏内书写。三级查房记录内容三级查房记录内容病危、手术、带入
31、的级压疮、精神障碍、存在安全隐患的病人，必须要有上级护士的查房记录记录不能有对病人主观分析必须有上级护士对该病人为什么要采取该项护理措施分析记录。三级查房记录内容三级查房记录内容查房记录（仅供参考）：查房记录（仅供参考）：1 1、xxxx护士长查房示：患者心功能护士长查房示：患者心功能，血氧饱和度为，血氧饱和度为75%75%，予取半坐卧位，持续中流量吸氧，注意监测予取半坐卧位，持续中流量吸氧，注意监测pO2pO2值。密切观值。密切观察呼吸、心率的性质变化。注意察呼吸、心率的性质变化。注意使用洋地黄时，使用洋地黄时，有无头晕，恶有无头晕，恶心呕吐、绿视、黄视、心律失常等毒性反应。以上措施已执行心
32、呕吐、绿视、黄视、心律失常等毒性反应。以上措施已执行2 2、xxxxxx组长查房指出：患者恶心呕吐、血压组长查房指出：患者恶心呕吐、血压190190100mmHg100mmHg：予取侧卧位或平卧头偏一侧位，以防误吸；注意观察呕吐的性予取侧卧位或平卧头偏一侧位，以防误吸；注意观察呕吐的性质、量与颜色，密切监测瞳孔、血压、意识。以上措施已执行。质、量与颜色，密切监测瞳孔、血压、意识。以上措施已执行。3 3、xxxx护士长查房指出：患者感胸闷、心悸、头晕，予取高枕护士长查房指出：患者感胸闷、心悸、头晕，予取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位；避免取左侧卧位，因左侧卧位卧位、半卧位或其他舒适体位；避免取左
33、侧卧位，因左侧卧位时病人能感觉心脏的搏动而使不适感加重。时病人能感觉心脏的搏动而使不适感加重。查房记录（仅供参考）：查房记录（仅供参考）：xx护士长今日查房指出：患者为护士长今日查房指出：患者为溢出性尿失禁，应实施膀胱功能训练：溢出性尿失禁，应实施膀胱功能训练：1、间歇性导尿，即每、间歇性导尿，即每4小时导尿一次，小时导尿一次，有助于将尿液排出，保护肾功能，同时有助于将尿液排出，保护肾功能，同时避免患者因长期留置尿管而引起泌尿系避免患者因长期留置尿管而引起泌尿系感染。感染。2、督促并指导患者进行腹肌及、督促并指导患者进行腹肌及盆底肌肌力训练，每次盆底肌肌力训练，每次510分钟，每分钟，每日日2
34、3次，以增加排尿肌群次，以增加排尿肌群肌力。以上措施已落实。肌力。以上措施已落实。让病人让病人/家属签名后归档家属签名后归档。特殊检查告知，执行护士特殊检查告知，执行护士签字后归档。签字后归档。病人住院须知病人住院须知1.疼痛护理单：发生疼痛时随时评估，疼痛治疗干预疼痛护理单：发生疼痛时随时评估，疼痛治疗干预后评估，疼痛过程中至少后评估，疼痛过程中至少每每30min评估一次评估一次2.老年综合护理单：老年综合护理单：65岁使用，患者入院岁使用，患者入院2h内评估内评估一次，此后每周至少评估一次，遇病情有变化则随时评估。一次，此后每周至少评估一次，遇病情有变化则随时评估。3.压疮风险护理单：适用
35、于存在感觉或运动障碍、潮压疮风险护理单：适用于存在感觉或运动障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、消瘦、水肿等湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、消瘦、水肿等疾病因素；或是存在生活自理能力不足的患者。疾病因素；或是存在生活自理能力不足的患者。4.压压疮（伤口）护理单：适用于有压疮的患者。疮（伤口）护理单：适用于有压疮的患者。专科护理单（本院通用八种专科单）专科护理单（本院通用八种专科单）专科护理单专科护理单5.输血护理单：适用输注所有血液制品的患者；每输血护理单：适用输注所有血液制品的患者；每次输血前评估。次输血前评估。6.药物外渗护理单：适用于使用了容易引起渗漏性药物外渗护理单：适
36、用于使用了容易引起渗漏性损伤药物而发生药物外渗的患者。损伤药物而发生药物外渗的患者。7.危重症患者转运护理单：适用于需转科或转院的危重症患者转运护理单：适用于需转科或转院的危危 重症患者重症患者。8.跌倒护理单：跌倒护理单：65岁或有跌倒危险的患者（高龄、岁或有跌倒危险的患者（高龄、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药等）意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药等）进行跌倒危险因素的评估。进行跌倒危险因素的评估。胰岛素注射护理单胰岛素注射护理单注射前指尖血糖：填写数值，不需要测的注明注射前指尖血糖：填写数值，不需要测的注明“未测未测”注射部位评估：正常打注射部位评估：正常打“”。异
37、常表现包括：淤血、硬结、异常表现包括：淤血、硬结、凹陷、水泡、水肿、破损等凹陷、水泡、水肿、破损等注射后观察注射部位，正常打注射后观察注射部位，正常打“”，异常需注明具体内容，如漏液、出血等。异常需注明具体内容，如漏液、出血等。小知识：小知识：1、速、速(短短)效胰岛素：普通效胰岛素：普通RI，皮下注射后，皮下注射后半小时起效，高峰期在皮下注射后半小时起效，高峰期在皮下注射后24h，持续，持续68h.2、中效胰岛素：低精蛋白、中效胰岛素：低精蛋白RI、慢、慢RI锌混悬锌混悬液，皮下注射后液，皮下注射后13h起效，高峰期在皮下注射后起效，高峰期在皮下注射后612h，持续，持续1826h.3、长效
38、胰岛素：精蛋白锌、长效胰岛素：精蛋白锌RI、特慢、特慢RI锌混锌混悬液，皮下注射后悬液，皮下注射后38h起效，高峰期在皮下注射起效，高峰期在皮下注射后后1424h，持续，持续2836h.个案分享个案分享书写护理文书时应遵循的原则书写护理文书时应遵循的原则评估评估计划计划实施实施评价评价一般情况一般情况病情观察病情观察护理措施护理措施健康教育健康教育专科护理单专科护理单根据护理活动后，根据护理活动后，病人身体变化的病人身体变化的结果进行判断结果进行判断内科案例内科案例病历简介患者：女性，66岁诊断：1、急性左心衰2、冠心病，心功能级病史：患者劳累性心悸2年余，咳嗽咳痰6天呼吸困难伴大汗淋漓2小时
39、 20121110入院。处理：取端坐位，予强心、镇静、吸氧等处理，记24小时尿量(次日9点停)。20121114出院XxxXxx护士长查房示：患者护士长查房示：患者气体交换受损，与急性肺水肿气体交换受损，与急性肺水肿有关，即予坐位，双腿下垂，有关，即予坐位，双腿下垂，减少回心血量；予高流量吸减少回心血量；予高流量吸氧，间歇使用氧，间歇使用20%20%30%30%的酒的酒精湿化。以上措施已落实。精湿化。以上措施已落实。外科案例外科案例病历简介患者：女性，65岁诊断：1、腰椎间盘突出2、椎管狭窄症病史：患者双下肢麻痛4年余，伴尿失禁2年余于 2013620入院。MRI：腰4、5腰椎间盘突出，腰4、
40、5椎管狭窄手术：2013621在气管插管全麻下行腰4、5椎板全切、椎管减压术，腰4、5椎间盘摘除术。201375出院首次护理记录单首次护理记录单首次护理记录单首次护理记录单患者双下肢麻痛，伴尿失禁患者双下肢麻痛，伴尿失禁手术：手术：2013621术前术前30min用药用药送手术前及返回后生命体征、神志、瞳孔的送手术前及返回后生命体征、神志、瞳孔的记录，及各引流管、伤口情况的描述。记录，及各引流管、伤口情况的描述。XxxXxx护士长查房指出：患护士长查房指出：患者存在深静脉血栓的危险，在者存在深静脉血栓的危险，在护理上要进行腓肠肌的按摩，护理上要进行腓肠肌的按摩，每次每次5 5分钟，每日分钟，每
41、日3 34 4次；鼓次；鼓励并督促患者进行股四头肌收励并督促患者进行股四头肌收缩及踝泵运动每组缩及踝泵运动每组20203030次，次，每日每日3 34 4组：按摩与患者的主组：按摩与患者的主动运动交替进行，以增强肌肉动运动交替进行，以增强肌肉对血液的挤压运动，避免血液对血液的挤压运动，避免血液在下肢滞留，促进血液循环。在下肢滞留，促进血液循环。以上措施已落实。以上措施已落实。XxxXxx杜丽杜丽小知识：小知识：踝泵踝泵运动运动-踝关节的运动踝关节的运动。通过踝。通过踝关节运动关节运动促进下肢的血液循环和淋巴回促进下肢的血液循环和淋巴回流。对手术之后的功能恢复至关重要流。对手术之后的功能恢复至关
42、重要：最大角度地勾脚尖（向上勾脚，让脚尖最大角度地勾脚尖（向上勾脚，让脚尖朝向自己）之后再向下踩（让脚尖向朝向自己）之后再向下踩（让脚尖向下），要在最大位置保持下），要在最大位置保持10秒左右，目秒左右，目的是让肌肉能够持续收缩。就这样反复的是让肌肉能够持续收缩。就这样反复地屈伸踝关节，最好每个小时都能练习地屈伸踝关节，最好每个小时都能练习5分钟。分钟。除除屈伸，屈伸，也可以也可以绕环运动。绕环运动。病情变化时记录病情变化时记录护理记录书写说明护理记录书写说明气管插管呼吸机辅助呼吸：每班接班时记录一次呼吸次数、气管插管呼吸机辅助呼吸：每班接班时记录一次呼吸次数、插入深度、潮气量、吸气流速、输氧
43、浓度、压力、通气模式等。插入深度、潮气量、吸气流速、输氧浓度、压力、通气模式等。日日期期时时间间TP/HPRBp意意识识入量入量出量出量血血氧氧%机械通气机械通气吸吸氧氧/min特殊情特殊情况记录况记录护士护士签名签名内内容容量量ml内内容容量量ml深深度度fFiO2PIPPEEPA1：经鼻气管插管：经鼻气管插管2：经口气管插管：经口气管插管：气管切开：气管切开：人工呼吸：人工呼吸2226cm呼吸频率呼吸频率1220次次/分分吸入氧浓度：吸入氧浓度：FiO2（%）=21+氧流量（氧流量（L/min）*4气道蜂压：气道蜂压：1020cmHg通气模式：通气模式：PEEP：呼气末正压通气：呼气末正压通气IPPV：间歇正压呼吸：间歇正压呼吸EIPPB：吸气末正压呼吸：吸气末正压呼吸CPAP：气道持续正压通气：气道持续正压通气IMV：间歇指令通气：间歇指令通气SIMV：同步间歇指令通气：同步间歇指令通气Make Presentation much more funWPS官方微博kingsoftwps
