1、护理记录单存在问题护理记录单存在问题一、内容 1、楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科、楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）、诊别、病室、床号、住院病历号（或病案号）、诊断、入院日期和时间、护士签名、页码等。断、入院日期和时间、护士签名、页码等。2、填写内容：包括记录日期和时间、患者、填写内容：包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行监测指标、病情变化、护理措施、主
2、要医嘱执行情况及效果、护士签名、页码等。情况及效果、护士签名、页码等。3、不同专科的护理记录表格可以根据专科、不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化、实用为原则。特点设计，以简化、实用为原则。二、要求 1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等；记录时间采用24小时制，应当具体到分钟。2、根据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。3、吸氧。单位为升/分（L/min），直接在相应栏内填入数值，并记录吸氧方法，如鼻导管、面罩、鼻塞等，不需填写数值单位。4、皮肤情况，根据患者皮
3、肤情况，皮肤正常者以“”表示；出现异常情况者（如压疮、出血点、破损、水肿等）以“”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。5、管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称，如：静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“”表示；出现异常情况者以“”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。6、准确记录出入量、准确记录出入量（1）入量）入量 单位为毫升（单位为毫升（ml）包括：每餐所进食物、）包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等）、饮水量（包括口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药液等。经静脉输注的各种药液等。（2）出量）出量 单位为毫升（单位为毫升（ml）
4、包括：尿量、大便、呕）包括：尿量、大便、呕吐量、各种引流量等。除记录液量外，还需将颜色、吐量、各种引流量等。除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。性状记录于病情栏内。（3）下午）下午7时应小结日间（时应小结日间（7：0019：00）液体出入）液体出入量，在项目栏中写量，在项目栏中写“12小时小结小时小结”或或“小时小结小时小结”，并用蓝黑笔双线标识。次晨并用蓝黑笔双线标识。次晨7时用蓝黑笔总结时用蓝黑笔总结24小时小时（7：007：00）出入液量，并用红笔双线标识，然后）出入液量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。不足记录在体温单上。不足12小时或小时或24小时的按实际记录小时的按实际记录时数小结或总结。时数小结或总结。7、根据患者病情决定记录频次。体温若无特殊变化时至少每日测量4次，患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。8、手术患者应记录麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病室时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况等。9、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。10、每次记录应在护士签名栏内签全名。
