1、護理診斷與護理記錄書寫護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept 什麼是護理診斷什麼是護理診斷是一個護理人員分析資料與發現問題的過程（Arkinson&Murray1990）是一種調查的過程，使護理人員能判斷現存的健康狀況並作決策（Orem）診斷包括資料收集，評估，及問題確認護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept 是一種發現，評估，分類及評價病人護理需求的資料庫（Neuman）是護理過程的第三階段，在此段詮釋評估結果（Roy）是護理人員根據其所受的教育和經驗，有能力且被合法認定可以處理的現存的潛在的健康問題（Gordon）護理
2、診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept 護理診斷的理論架構護理診斷的理論架構 Rogers;Roy;Jonson:Gordon 11 health pattern;Orem:self-care護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept診斷種類：診斷種類：（一）現存性護理診斷（Actual Nursing Diagnoses）（二）潛在危險性護理診斷（High-Risk Nursing Diagnoses）（三）健康促進護理診斷（Wellness Nursing Diagnoses）（四）綜合症狀之護理診斷（Syndrome Nur
3、sing Diagnoses）護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic ConceptGordon(1979)認為護理診斷的基本要素(即PES):一一.健康問題健康問題(Problem):(Problem):指個體.家庭或社區的健康問題或狀態,以一個簡短清楚而精確的詞或句子表達出來,護理診斷名稱可包括潛在性或現存性的健康問題。護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept不是症狀或徵象,如:Pain。不是治療方式或診斷檢查,如:手術.胃鏡。不是醫學診斷,如:胃潰瘍。是護理人員秉持護理知識.經驗所能夠處理的病人問題。是不健康的病人反應,其經護理措施可
4、加以 改善其健康狀態。護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept二二.導因導因(Etiologies):(Etiologies):任何影響個人.家庭或社區造成健康問題之存在或持續的內外在因素,是與護理診斷存有某種關係型態的因素。護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept是指引起健康問題的因素,如便秘:功能方面的因素-身體活動量不足.腹部肌肉無力;藥物方面-止痛劑.鎮定劑。是涵蓋環境.社會.心靈.心理.生理和其他有關的層面。一個健康問題可能與數個導因有關。每一個導因作為計劃護理措施的依據。護理診斷 Nursing Diagnosis
5、 -Basic Concept三三.定義性特徵定義性特徵(Signs and(Signs and symptoms,Defining characteristics)symptoms,Defining characteristics)是一羣主觀和客觀的症狀和徵象,顯示病人的狀況與某一護理診斷相符合.可分主要定義性特徵及次要定義性特徵。是可觀察得到的或/和可測量得到的病人行為,其可作為反應狀況的線索.如:便秘-糞便含鮮血.腹脹.排便次數減少。是被觀察並組合的一群臨床症狀和徵象。護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept四四.護理措施護理措施(Interventio
6、n)(Intervention)針對病人的健康問題,採取特殊的護理措施。針對所確認的導因,採取具體的護理活動。針對所呈現的症狀和徵象,採取舒適的措施。針對健康問題,作預防性措施。不應用不應用 評估評估 的字眼的字眼,應用應用 監測監測!護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept多少導因才能確立一個診斷多少導因才能確立一個診斷?至少一個多少定義性特徵才能確立一個診斷多少定義性特徵才能確立一個診斷?並無公斷,但大約34個,主要性至少1個,次要性至少2個。如:體液容積缺失-主要性-皮膚或舌頭飽滿度下降.皮膚或黏膜乾燥.次要性-虛弱.口渴.體溫上升.脈搏速率加快。護理診
7、斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept一次下多少診斷較為適合一次下多少診斷較為適合?主要在於護理措施上是可以改善症狀的才下(即可以看到成果的才下),故35個最適合。與護理過程的關係為何與護理過程的關係為何?評估確立問題確立問題計劃執行評值 護理計劃源於此護理計劃源於此護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept常見錯誤常見錯誤診斷名診斷名:自創名稱。導因導因:只將醫學診斷列為導因,未作深入的探討。定義性特徵定義性特徵:只列一種徵象,分不清主要.次要。護理措施護理措施:只將評估.醫療處置項目列入,如:呼 吸道清除功能失效-列出steam
8、 inh.q6h use.口服化痰劑。建議:給予液體攝入量,一天3000cc,叩背,拍痰。護理診斷 Nursing Diagnosis -Basic Concept護理診斷最大功能護理診斷最大功能 去除導因去除導因 改善症狀改善症狀目前仍以NANDA(North American NursingDiagnosis Association 北美護理診斷協會)的分類系統最被廣為接受。相似健康問題之鑑別-NANDA呼吸道清除功能失效呼吸道清除功能失效低效性低效性呼吸型態呼吸型態定義定義 個體無法清除呼吸道的個體無法清除呼吸道的分泌物或阻塞物分泌物或阻塞物 個體吸氣和吐氣的速率、深度、個體吸氣和吐氣的
9、速率、深度、時間、節律或胸腹部擴張型態時間、節律或胸腹部擴張型態不不能達到充分換氣的狀態能達到充分換氣的狀態相關相關因素因素精力減退和疲勞；氣管精力減退和疲勞；氣管及支氣管發生感染、阻及支氣管發生感染、阻塞、分泌物增加；感受塞、分泌物增加；感受或認知障礙；創傷或認知障礙；創傷 神經肌肉的損傷；疼痛、肌肉神經肌肉的損傷；疼痛、肌肉骨骼的損傷；感受或認知障礙；骨骼的損傷；感受或認知障礙；焦慮；精力減退或疲勞焦慮；精力減退或疲勞 定義定義特徵特徵不正常的呼吸聲；無效不正常的呼吸聲；無效性咳嗽或缺乏咳嗽反射；性咳嗽或缺乏咳嗽反射；痰液排出困難痰液排出困難 呼吸困難、呼吸短促；呼吸速率過呼吸困難、呼吸短
10、促；呼吸速率過快；不規則的呼吸節律快；不規則的呼吸節律(如呼吸暫停、如呼吸暫停、不適當的使用呼吸輔助肌、不同步不適當的使用呼吸輔助肌、不同步的胸腹部呼吸運動的胸腹部呼吸運動)；奇異的呼吸型；奇異的呼吸型態；胸壁起伏改變態；胸壁起伏改變 其他其他 多量、咳不完的痰液；多量、咳不完的痰液；呼吸速率或深度改變呼吸速率或深度改變 不正常的動脈血液氣體；發紺；咳不正常的動脈血液氣體；發紺；咳嗽；噘嘴式呼吸；呼氣時間延長嗽；噘嘴式呼吸；呼氣時間延長相似健康問題之鑑別-NANDA氣體交換障礙氣體交換障礙定義經驗到O2吸入及CO2的不平衡狀態(ARDS.Lung edema)相關因素氧氣供給改變.血液攜氧能力
11、改變.血流改變.肺泡換氣不足定義特徵定義特徵意識混亂.嗜睡.不安.易怒.無法咳痰.缺氧.血碳酸過多其他評值書寫注意事項評值書寫注意事項1.依病患實際狀況評值,須與此問題相關。2.請勿陳述與此問題無關之狀況;如:評值高危險性損傷-跌倒時,記錄陳述:病患NG feeding消化可,臥床休息中。3.若範圍未在健康問題內,可拉出一行重新陳述,或另立問題。4.連續3天此問題已不存在,應停止此問題。5.定義性特徵(鑑定特徵)及護理措施應作彈性的更改以符合現況。護理記錄書寫護理記錄書寫護理記錄的重要功能護理記錄的重要功能1.溝通照護情形，讓其他醫療照護專業人員了解護理人員曾為病患執行哪些措施，和病患的反應如
12、何？2.了解病患病情變化及醫療活動的反應.3.提供評值，研究和改進照顧品質的基礎.4.提供法律上的證明文件.5.提供保險公司確認付費之用.例如:使用O2,健保局會比對醫囑,護理紀錄及處置計價單三者須相符才給付.護理記錄書寫護理記錄書寫記錄格式：記錄格式：能和護理計劃連結，分別以I（執行）及E（評值）。呈現提供的護理措施和評值。需反應出持續性之護理與病人之反應，包括用藥 反應。接班者務必對上一班所交待之記錄有所說明;若 經處理已無不適情形則記錄病人已無不適之主訴。護理記錄書寫護理記錄書寫 記錄所觀察的身體部位時，若是以解剖體位 為主時，應由頭往下至腳的順序來記錄。若是以疾病為主時，則應視該項疾病
13、所影響 最重要的部位先記錄。記錄病人檢驗值時，需註明單位，例:Sugar:140mg%，Hb:6.2g/dl。記錄體位、引流管名稱，須以解剖體位名稱 來描述。護理記錄書寫護理記錄書寫 需抬頭部份(由記帳欄位開始書寫的)包括:Admitted at、轉床護理摘要、出院護理摘 要、轉科、CPR、St.藥物Order、輸血、Sent Pt to OR，病人由POR返室、新建立之護理 健康問題。護理記錄書寫護理記錄書寫 護理記錄完成直接簽全名或蓋全名章，不需 加以。表示結尾。全名之前請冠上已進階完成之職級，N1,N2,N3,N4,HN,AHN等，未進階及實習指導 老師簽N，實習護士不必簽N，由Co-s
14、ign者 簽職級。記錄錯誤時以紅筆劃一橫線，以紅筆簽上全名 或蓋章，並寫上日期（年月日）。護理記錄書寫護理記錄書寫其他注意事項其他注意事項護理記錄應避免中英文夾雜，使用公認簡 寫，醫學名詞及診斷，護理活動名稱，治 療活動名稱，檢體名稱則可以英文記錄。更換新的護理記錄單時，應寫下正確之頁數。護理記錄書寫護理記錄書寫 書寫護理記錄不可有的行為:1）不可寫沒做成或預知之行為。2）不可插入補寫。3）不可跳行。4）不可出現指責他人之行為。5）不可替寫或塗改:錯誤時的更改不可用修正液或修正帶塗改及其他方式滅跡，導致無法辨識錯別字。應以直尺於錯字上用紅色原子筆劃一條線，並以紅筆簽上全名或蓋章及寫上日期（年月日）。謝謝聆聽
