1、资料仅供参考,不当之处，请联系改正。8月份质量问题改进措施有效性跟踪情况 1、方法：1）查阅核心制度执行情况；2）现场查看基础护理和专科护理落实情况；3）访谈病人；4）模拟病例考核。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2、效果各项措施在临床得到较好落实，效果评估如下：l 输血查对规范，严格双人床边核对；输血查对规范，严格双人床边核对；l 冰箱药品管理规范，需皮试药物与其冰箱药品管理规范，需皮试药物与其他药物分区放置，标识醒目；他药物分区放置，标识醒目；l 吸氧和转科记录规范。吸氧和转科记录规范。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。主要评估内容l基础护理基础护理l病房管理病房管理l急救护理急救护
2、理l专科及危重病人护理专科及危重病人护理l护理书写护理书写资料仅供参考,不当之处，请联系改正。各项内容合格率项目合格率基础护理基础护理98.2%专科护理专科护理98.1%危重病人护理危重病人护理97.8%病房管理病房管理97.4%急救管理急救管理98.9%护理书写护理书写96.7%资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l1、卧位不符合治疗要求、卧位不符合治疗要求l2、未及时满足生活不能自理患者生、未及时满足生活不能自理患者生活需求活需求一、基础护理基础护理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、专科护理专科护理 1、病情观察和专科能力：1）氧流量与记录不符合。2）管道标识缺失。2、心理和健康指
3、导：1）用药、饮食、入院宣教效果欠佳。2）患者有疑义时未及时给予解释安慰。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、危重病护理危重病护理 1、病情观察和记录：、病情观察和记录：1）护士掌握患者病情不全面）护士掌握患者病情不全面 2）病情变化评估记录不及时）病情变化评估记录不及时 2、交接和转运、交接和转运：1）床边交接班时皮肤变化未交接）床边交接班时皮肤变化未交接 2）转运途中相应防护措施未落实）转运途中相应防护措施未落实 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、用药管理 l1、抗生素应用时间安排不合理。、抗生素应用时间安排不合理。l2、皮试结果单人观察，执行人医嘱签名不及、皮试结果单人观察，执
4、行人医嘱签名不及时。时。l3、留置维护不规范（留置时间过长、敷贴未、留置维护不规范（留置时间过长、敷贴未及时更换、血栓等并发症处理不及时）及时更换、血栓等并发症处理不及时）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、安全管理和急救管理三、安全管理和急救管理1、不良事件上报流程欠熟悉；、不良事件上报流程欠熟悉；2、手术病人初次下床缺跌倒预防宣教；、手术病人初次下床缺跌倒预防宣教；3、Braden评分与实际不符，高危患者皮评分与实际不符，高危患者皮肤防护措施不到位；肤防护措施不到位；4、备用吸氧装置未处于应急状态。、备用吸氧装置未处于应急状态。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、护理书写三、护理书
5、写项项 目目主主 要要 问问 题题发生例次发生例次发生率发生率体温单体温单1、添页后首日无体重记录、添页后首日无体重记录2、血压记录漏项、血压记录漏项3、房颤心律缺描绘、房颤心律缺描绘189.0%医嘱单医嘱单1、临时医嘱漏签名、临时医嘱漏签名2、执行时间与实际不符、执行时间与实际不符105.1%首次评首次评估估1.跌倒危险因子、跌倒危险因子、braden评分评分与实际不符评分评分与实际不符2、评估记录与医疗记录欠符合、评估记录与医疗记录欠符合52.5%评估记评估记录录1 1、危重病人记录：、危重病人记录：1 1）跌倒危险因子评分、）跌倒危险因子评分、Braden评分与实际不符，病情变化缺动评分
6、与实际不符，病情变化缺动态描述。态描述。3）基础护理、健康宣教代码记录不规范，前后不相符合或书写）基础护理、健康宣教代码记录不规范，前后不相符合或书写错行错行。4）心电监护显示心律失常缺动态观察记录。）心电监护显示心律失常缺动态观察记录。2、手术交接记录：、手术交接记录：1）缺项或漏签名。）缺项或漏签名。2）皮肤观察记录与实际不符）皮肤观察记录与实际不符3、疼痛缺评分和动态评估观察。、疼痛缺评分和动态评估观察。4 4、针对病人重要过去史（糖尿病、高血压等）缺相应宣教。针对病人重要过去史（糖尿病、高血压等）缺相应宣教。4321.7%基本要基本要求求1、出院病历排序错误。、出院病历排序错误。147
7、.1%总体缺陷总体缺陷909.1%资料仅供参考,不当之处，请联系改正。实施改进措施序序号号问题问题措施措施责任责任人人时间要时间要求求1基础护理基础护理1 1）督促分级护理制度的落实）督促分级护理制度的落实。2）首席护士做好环节监控。）首席护士做好环节监控。护士护士长长10月20日前2专科护理专科护理（管道护理（管道护理缺陷）缺陷）1）组织学习导管安全管理制）组织学习导管安全管理制度；度；2）首席护士每日晨会交班时）首席护士每日晨会交班时负责核查引流管标识情况；负责核查引流管标识情况；3）对吸氧患者做好巡视和宣）对吸氧患者做好巡视和宣教，接班时及时查对氧流量记教，接班时及时查对氧流量记录情况。
8、录情况。首席首席护士护士持续资料仅供参考,不当之处，请联系改正。实施改进措施序序号号问题问题措施措施责任人责任人时间要时间要求求3危重病护理危重病护理（交接和转（交接和转运缺陷）运缺陷）1 1）组织学习交接班制度和危组织学习交接班制度和危重病人安全转运管理制度。重病人安全转运管理制度。2）护士长对制度落实情况进）护士长对制度落实情况进行自查，针对科内薄弱环节适行自查，针对科内薄弱环节适当调整职责。当调整职责。护士长护士长10月20日前4用药管理用药管理1 1）组织学习医嘱管理制度和）组织学习医嘱管理制度和给药错误处理制度。给药错误处理制度。2 2）调整静脉输液顺序和各班）调整静脉输液顺序和各班
9、职责，规范时间针的应用时间，职责，规范时间针的应用时间，确保用药间隔时间的合理。确保用药间隔时间的合理。护士长护士长10月20日前5备用氧气未备用氧气未处于应急状处于应急状态态根据危重病人数量增加备用氧根据危重病人数量增加备用氧气装置的数量气装置的数量护士长护士长10月20日前资料仅供参考,不当之处，请联系改正。实施改进措施序序号号问题问题措施措施责任人责任人时间时间要求要求6不良事件不良事件上报流程上报流程欠熟悉欠熟悉1、制作、制作AERS操作手册（放质改部专操作手册（放质改部专栏学习天地供下载学习）栏学习天地供下载学习）质改部质改部10.207跌倒和压跌倒和压疮预防管疮预防管理欠规范理欠规
10、范1、以患者安全目标认证培训指导课件、以患者安全目标认证培训指导课件为标准，对样板科室进行预防跌倒和为标准，对样板科室进行预防跌倒和压疮管理规范培训。压疮管理规范培训。2、护士长组织学习、护士长组织学习Braden评分细则。评分细则。3、制作患者安全手册下发临床，、制作患者安全手册下发临床，提高患者对自身就医安全的配合意识，提高患者对自身就医安全的配合意识，鼓励患者参与护理安全。鼓励患者参与护理安全。护士长护士长/质改部质改部10.20资料仅供参考,不当之处，请联系改正。实施改进措施序号序号问题问题措施措施责任人责任人时间要求时间要求8皮试结果单皮试结果单人观察，执人观察，执行人医嘱签行人医嘱
11、签名不及时。名不及时。1）组织学习皮试操作规范。）组织学习皮试操作规范。护士长护士长10月月15日日前前2）明确观察皮试结果责任人，）明确观察皮试结果责任人，由操作者和首席护士由操作者和首席护士/主班同时主班同时观察结果后记录。观察结果后记录。3）合理使用提醒标识，避免漏）合理使用提醒标识，避免漏签名。签名。执行后请不要执行后请不要忘了签名哦！忘了签名哦！资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。主要缺陷原因措 施责任 人完成时间对代码书写规范不熟悉 1、各科护士长根据专科疾病的特点制定各科常见疾病护理书写模板供护士参考。2、首席护士负责实时监控，及时发现夜班的轮
12、转护士的不规范记录，并指导改正，提高轮转护士的书写水平。护士长2010年11月前手术交接单和核查单等项目新增后无排序规范制定新的排序规范下发临床缪滔2010年10月20日前实施改进措施（护理书写）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2010年9月上报护理警讯9起资料仅供参考,不当之处，请联系改正。护理警讯时间分布护理警讯时间分布护理警讯片区分布护理警讯片区分布资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2010年跌倒发生趋势图 8月份开始总体呈下降趋势月份开始总体呈下降趋势资料仅供参考,不当之处，请联系改正。“1+3”“1+3”案例分享：案例分享：减少给药错误发生减
13、少给药错误发生 l 问题描述问题描述 9月月23日下午日下午16:50左右，左右，15床病人按电铃床病人按电铃需换瓶，护士随即从药格里取来病人的灭滴灵需换瓶，护士随即从药格里取来病人的灭滴灵药（原液）给病人接药（药袋上标有药（原液）给病人接药（药袋上标有8AM），），护士有疑问，随即问责任组，发现该药是病人护士有疑问，随即问责任组，发现该药是病人的明日用药，随即换下。病人提出疑虑。的明日用药，随即换下。病人提出疑虑。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l 根本原因分析根本原因分析l 项目组成员从人、机、法、料、环项目组成员从人、机、法、料、环5个方面去个方面去寻找此次给药错误的发生原因。寻找此
14、次给药错误的发生原因。l1.未严格执行三查七对制度。未严格执行三查七对制度。l2.对病人药物有怀疑时仍给病人用药，而不遵循先对病人药物有怀疑时仍给病人用药，而不遵循先查询后用药的操作规程。查询后用药的操作规程。l3.明日用药与今日用药虽已分开放置，但无明显标明日用药与今日用药虽已分开放置，但无明显标识。出于习惯性动作，误用明日用药识。出于习惯性动作，误用明日用药。“1+3”“1+3”案例分享：案例分享：减少给药错误发生减少给药错误发生资料仅供参考,不当之处，请联系改正。“1+3”“1+3”案例分享：案例分享：减少给药错误发生减少给药错误发生l 制度流程优化制度流程优化l1.制作温馨提醒牌制作温馨提醒牌“明日用药，请勿取用明日用药，请勿取用”。规。规定在下午摆药后由药班放在药格前面，并要求配定在下午摆药后由药班放在药格前面，并要求配制室玻璃窗上锁。制室玻璃窗上锁。l2.强调对病人所用药物有怀疑时，应遵循先查询强调对病人所用药物有怀疑时，应遵循先查询后用药的操作流程。后用药的操作流程。l3.晨会学习三查七对制度，强调落实核心制度的晨会学习三查七对制度，强调落实核心制度的重要性。重要性。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
