1、支气管哮喘支气管哮喘1本次讲授的主要内容本次讲授的主要内容n支气管哮喘的定义、本质支气管哮喘的定义、本质n哮喘的病因及发病机制哮喘的病因及发病机制n哮喘的临床表现及诊断、鉴别诊断哮喘的临床表现及诊断、鉴别诊断n哮喘的治疗哮喘的治疗n哮喘的教育和管理哮喘的教育和管理n特殊人群哮喘处理特殊人群哮喘处理n哮喘的三级预防哮喘的三级预防2 患者刘患者刘，男，男，3333岁，汉族，已岁，汉族，已婚，警察，北京籍。主因婚，警察，北京籍。主因“咳嗽、咳嗽、咳痰伴发作性喘憋咳痰伴发作性喘憋1010余年余年”于于20052005年年1010月月2727日收入院日收入院。病历摘要病历摘要3 患者于患者于1010余年
2、前于天气转凉时出现咳嗽、咳痰发余年前于天气转凉时出现咳嗽、咳痰发作性喘憋，痰量较少，为白粘痰，不易咳出，发作作性喘憋，痰量较少，为白粘痰，不易咳出，发作性喘憋，活动后及闻刺激性气味后加重，休息后减性喘憋，活动后及闻刺激性气味后加重，休息后减轻。发作时无发热、胸痛、咳血，无心慌、大汗，轻。发作时无发热、胸痛、咳血，无心慌、大汗，无恶心、呕吐，无双下肢水肿。夜间发作较白天严无恶心、呕吐，无双下肢水肿。夜间发作较白天严重，但无夜间阵发性呼吸困难。发作严重时患者自重，但无夜间阵发性呼吸困难。发作严重时患者自己可闻及哮鸣音，最长可持续数天，无口唇、甲床己可闻及哮鸣音，最长可持续数天，无口唇、甲床紫绀，言
3、语可连贯，未予治疗。紫绀，言语可连贯，未予治疗。1 1周前天气转凉后患者再次出现上述症状，咳嗽、周前天气转凉后患者再次出现上述症状，咳嗽、咳少量白痰，伴喘憋，活动后喘憋加重，无其他症咳少量白痰，伴喘憋，活动后喘憋加重，无其他症状，为进一步诊治收入院。状，为进一步诊治收入院。现病史现病史:4 1 51 5 年 前 发 现 高 血 压，血 压 最 高年 前 发 现 高 血 压，血 压 最 高150/110mmHg，未予系统治疗。否认冠，未予系统治疗。否认冠心病、糖尿病、肾病病史，否认结核病及心病、糖尿病、肾病病史，否认结核病及亲密接触史。亲密接触史。对烟雾及刺激性气味过敏，否认药物食对烟雾及刺激性
4、气味过敏，否认药物食物过敏史，不吸烟，不饮酒，家中养有三物过敏史，不吸烟，不饮酒，家中养有三只小猫。只小猫。既往史：既往史：5T36.5，P84次次/分，分，R20次次/分，分，BP130/90 mmHg口唇无发绀，胸廓对称无桶状胸，双侧语颤对称，无口唇无发绀，胸廓对称无桶状胸，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。双肺叩清音。听诊双肺呼吸音粗，未闻胸膜摩擦感。双肺叩清音。听诊双肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音、湿罗音及胸膜摩擦音，双肺语音传导无异及哮鸣音、湿罗音及胸膜摩擦音，双肺语音传导无异常。心界不大，心率常。心界不大，心率6666次次/分，律齐，未闻及病理性分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部检查杂音。腹部检
5、查(-)(-)。双下肢无水肿，杵状指趾。双下肢无水肿，杵状指趾(-)(-)。辅助检查：辅助检查：1 1、X X线胸片：双肺纹理增粗线胸片：双肺纹理增粗2 2、肺功能测定：肺通气功能大致正常，弥散功能正、肺功能测定：肺通气功能大致正常，弥散功能正常常 查体：查体：61 1、该患者初步诊断是什么？、该患者初步诊断是什么？2 2、此患者确诊需要做哪些检查？、此患者确诊需要做哪些检查？3 3、确诊后如何进行治疗及如何评、确诊后如何进行治疗及如何评估疗效？估疗效？问题：问题：7重要性重要性1.1.哮喘是一种常见病、多发病哮喘是一种常见病、多发病2.2.严重危害人民群众的健康和社会劳动力，造严重危害人民群
6、众的健康和社会劳动力，造成沉重的经济负担成沉重的经济负担3.3.认真贯彻相关诊治指南可以收到令人满意的认真贯彻相关诊治指南可以收到令人满意的效果效果4.4.目前防控哮喘中存在许多问题，诊治不规目前防控哮喘中存在许多问题，诊治不规范，假药泛滥范，假药泛滥8定义定义支气管哮喘是由多种细胞（如支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞、肥大细胞肥大细胞和和T T淋巴细胞淋巴细胞、嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞、气道气道上皮细胞上皮细胞等）和细胞组分参等）和细胞组分参及及的的气道慢性炎气道慢性炎症症使易感者对各种激发因子具有使易感者对各种激发因子具有气道高反应性气道高反应性（中华医学会呼吸病分会（中
7、华医学会呼吸病分会 支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南 2002.102002.10）9引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽 等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧剧通常出现广泛多变的通常出现广泛多变的可逆性气流受限可逆性气流受限多数患者可自行缓解或经治疗缓解多数患者可自行缓解或经治疗缓解 （中华医学会呼吸病分会（中华医学会呼吸病分会 支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南 2002.102002.10）定义定义10特征特征可逆性气道阻塞可逆性气道阻塞、气道反应性增高气道反应性增高和和支气管支气管黏膜的慢性变应性炎症黏
8、膜的慢性变应性炎症是哮喘的病理学基础是哮喘的病理学基础气道高反应性气道高反应性和和气道阻塞气道阻塞的主要原因是气道的主要原因是气道炎症炎症11由于哮喘的本质为由于哮喘的本质为气道炎症气道炎症因而最根本的治疗是抗炎因而最根本的治疗是抗炎而且应当贯彻在哮喘治疗的全过程而且应当贯彻在哮喘治疗的全过程特征特征12 病理病理早期表现早期表现n支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多n气道内炎症细胞浸润气道内炎症细胞浸润n气道平滑肌痉挛等气道平滑肌痉挛等13后期表现后期表现气道重塑气道重塑 基底膜增厚基底膜增厚 支气管平滑肌增生支气管平滑肌增生 血管增生血管增生 病理病理14哮喘病
9、人哮喘病人正常人正常人气道炎症气道炎症1516病因和发病机制病因和发病机制17易感者易感者环境危险因素环境危险因素诱因诱因气道炎症气道炎症气道高反气道高反应性应性气道阻塞气道阻塞气道症状气道症状激发因子激发因子18诱因（一）诱因（一）室尘螨（成虫、分泌物、尸体）室尘螨（成虫、分泌物、尸体）恒温动物，如猫、狗、鸟恒温动物，如猫、狗、鸟 （皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品）（皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品）蟑螂蟑螂蚕丝蚕丝19诱因（二）诱因（二）风媒花粉风媒花粉 真菌真菌20诱因（三）诱因（三）香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟二氧化硫、氨气二氧化硫、氨气涂料、
10、汽油、油漆涂料、汽油、油漆灭虫药气雾（灭虫药气雾（DDVDDV）、蚊香、来苏水）、蚊香、来苏水化妆品（香水、发胶、爽身粉）化妆品（香水、发胶、爽身粉）21诱因（四）诱因（四）冷空气冷空气 气候骤然变化气候骤然变化22诱因（五）诱因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流胃食管反流月经期、月经期前、妊娠月经期、月经期前、妊娠极度的精神波动（大哭、大笑）极度的精神波动（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）心理因素（不良心理精神刺激）剧烈运动（打球、跑步）、过度通气剧烈运动（打球、跑步）、过度通气23诱因（六）诱因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂阿司匹林或含
11、有阿司匹林的复方制剂（APC、克感敏、速效感冒胶囊）、克感敏、速效感冒胶囊）消炎痛、布洛芬、芬必得消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他乐克心得安、氨酰心安、倍他乐克24诱因（七）诱因（七）鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、桃子桃子食品添加剂：酒石黄食品添加剂：酒石黄 亚硝酸盐亚硝酸盐25哮喘哮喘的病理生理的病理生理 气道慢性炎症气道慢性炎症 气道高反应性气道高反应性 气流受限的可逆性气流受限的可逆性 气道重构气道重构26气道炎症学说气道炎症学说27炎症相关细胞炎症相关细胞单核单核-巨噬细胞、树突状细胞（巨噬细胞、树突状细胞（APC）淋巴细胞淋巴细胞
12、 Th1、Th2、调节调节T淋巴细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱细胞、肥大细胞嗜碱细胞、肥大细胞气道上皮细胞气道上皮细胞28炎症介质炎症介质 组织胺组织胺 前列腺素（前列腺素（PG）血小板活化因子（血小板活化因子（PAF）白三烯白三烯LT（LTC4、LTD4、LTE4）缓激肽缓激肽 腺苷腺苷 趋化因子趋化因子29细胞因子细胞因子白介素（白介素（IL4、IL5、IL13等）等）粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）干扰素（干扰素（IFN-）细胞间粘附分子（细胞间粘附分子（ICAM-1）内皮素（内皮素（ET）肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF-）30变态反
13、应学说变态反应学说 外源性变应原进入病人体内外源性变应原进入病人体内产生的产生的IgE抗体吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细抗体吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面胞表面变应原再次进入体内并变应原再次进入体内并及及IgE抗体结合后抗体结合后肥大细胞脱颗粒，释放出组胺、白三烯肥大细胞脱颗粒，释放出组胺、白三烯（LTs）、血小板活化因子（）、血小板活化因子（PAF）和嗜酸）和嗜酸性性粒细胞趋化因子（粒细胞趋化因子（ECF）等介质）等介质31 （immediate asthmatic reaction,IAR）变态反应学说变态反应学说支气管腔狭窄支气管腔狭窄速发相哮喘反应速发相哮喘反应微血管渗漏微血管渗漏黏膜水
14、肿黏膜水肿分泌增多分泌增多支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛32神经受体失衡学说神经受体失衡学说肾上腺素能神经肾上腺素能神经 受体受体胆碱能神经胆碱能神经M2受体受体VIP受体受体肾上腺素能神经肾上腺素能神经 受体受体胆碱能神经胆碱能神经M1和和M3受体受体 P物质受体物质受体收缩气道平滑肌的受体收缩气道平滑肌的受体舒张气道平滑肌的受体舒张气道平滑肌的受体33临床表现临床表现34临床表现临床表现外源性过敏性哮喘外源性过敏性哮喘 发作先兆发作先兆 喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳 典型哮喘发作症状典型哮喘发作症状 呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽 有时咳痰有
15、时咳痰症状症状35双肺弥漫性呼气相哮鸣音双肺弥漫性呼气相哮鸣音呼吸频数呼吸频数严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀、严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀、奇脉奇脉昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或加重昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或加重临床表现临床表现体征体征36特殊类型哮喘特殊类型哮喘咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘阿司匹林性哮喘阿司匹林性哮喘运动性哮喘运动性哮喘职业性哮喘职业性哮喘月经性哮喘月经性哮喘妊娠期哮喘妊娠期哮喘老年哮喘老年哮喘37 症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应性气道高反应性 气流受限气流受限气道炎症气道炎症（粘液分泌、水肿、血浆渗出）（粘液分泌、水肿、血浆渗出
16、）引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔38实验室和其他检查实验室和其他检查1.血液常规血液常规 嗜酸粒细胞增多（嗜酸粒细胞增多（10）合并感染时合并感染时WBC或嗜中性粒细胞增多或嗜中性粒细胞增多 全身使用全身使用GCS后可使后可使WBC、Ne%增多增多392.痰检痰检 嗜酸粒细胞较多、尖棱结晶、粘液栓嗜酸粒细胞较多、尖棱结晶、粘液栓 透明的哮喘珠透明的哮喘珠实验室和其他检查实验室和其他检查40实验室和其他检查实验室和其他检查 3.血气分析血气分析 早期、轻度早期、轻度 晚期、重度晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼碱呼碱 PaCO2呼酸或
17、呼碱代酸呼酸或呼碱代酸 PH PH 41实验室和其他检查实验室和其他检查4.肺功能测定肺功能测定nFEV1%pred、FEV1/FVC%、PEFR下降下降n相当数量患者的相当数量患者的FEV1、PEFR呈明显昼夜节呈明显昼夜节律（律（46AM最低、最低、46PM最高）最高）n PEFR昼夜波动率昼夜波动率20%42 400 320Diurnal variation=X100%=22%36043实验室和其他检查实验室和其他检查支气管舒张试验支气管舒张试验 FEV1 或或 PEFR改善率改善率15%支气管激发试验支气管激发试验 FEV1 占预计值占预计值70%者方可进行者方可进行激发物：特异、非特
18、异性药物，运动激发物：特异、非特异性药物，运动指标：指标：PC20-FEV1 （使（使FEV1下降下降20%所需吸入激发物浓度所需吸入激发物浓度）PD20-FEV1 His PC207.8mmol 44实验室和其他检查实验室和其他检查5.5.胸部胸部X线检查线检查n发作期：呈过度充气状态，双肺透光度增发作期：呈过度充气状态，双肺透光度增加加n缓解期：可无异常缓解期：可无异常456.6.皮肤敏感试验皮肤敏感试验用于确定引起哮喘发作的过敏源用于确定引起哮喘发作的过敏源（划痕、皮内试验）（划痕、皮内试验）实验室和其他检查实验室和其他检查46诊断诊断47诊断步骤和要求诊断步骤和要求1.1.明确有无支气
19、管哮喘明确有无支气管哮喘2.2.确定其病因、诱因、分型确定其病因、诱因、分型3.3.临床分期、分度临床分期、分度48诊断标准诊断标准1.1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多多及及接触变应原、病毒感染、运动或某些接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关刺激物有关2.2.发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音呼气相为主的哮鸣音493.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困难排除其他疾病引起的喘息或呼吸困难诊断标准诊断标准50诊断标准诊断标准5.
20、症状不典型者（如无明显喘息或体征）症状不典型者（如无明显喘息或体征）至少具备以下一项试验结果阳性至少具备以下一项试验结果阳性基础基础FEV1(PEFR)80%预计值预计值支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性PEFR日变率日变率20%支气管激发试验或运动激发试验阳性支气管激发试验或运动激发试验阳性51哮喘分型哮喘分型过去分为过去分为 外源型外源型 内源型内源型 混合型混合型 特殊型特殊型 分型的局限性，目前少用分型的局限性，目前少用52支气管哮喘分期支气管哮喘分期急性发作期急性发作期n患者出现以喘息为主的各种症状患者出现以喘息为主的各种症状n其发作持续时间及程度各异其发作持续时间及程度各异53支
21、气管哮喘分期支气管哮喘分期慢性持续期慢性持续期在相当长一段时间内不同频率、不同在相当长一段时间内不同频率、不同程度地出现哮喘发作程度地出现哮喘发作54经治疗或未经治疗症状、体征消失后经治疗或未经治疗症状、体征消失后至少维持至少维持4 4周周并且肺功能恢复到发作前水平并且肺功能恢复到发作前水平支气管哮喘分期支气管哮喘分期缓解期缓解期55哮喘病情评估哮喘病情评估56治疗前哮喘病情严重度的分级治疗前哮喘病情严重度的分级间歇发作间歇发作轻度持续轻度持续间歇出现症状，间歇出现症状，80%个人最佳个人最佳值，值，PEF或或FEV1 变异率变异率20%病情分级病情分级 临床特点临床特点症状症状 每周每周1次
22、，但次，但每月每月2次，但次，但30%病情分级病情分级 临床特点临床特点每日有症状，症状频繁发作，经常出现夜间每日有症状，症状频繁发作，经常出现夜间哮喘发作，影响睡眠，体力活动受限，哮喘发作，影响睡眠，体力活动受限，FEV160%预计值或预计值或PEF30%58治疗期间哮喘病情严重程度的分级治疗期间哮喘病情严重程度的分级 目前患者的症状和目前患者的症状和肺功能分级肺功能分级原设定的治疗级别原设定的治疗级别间歇发作间歇发作轻度持续轻度持续中度持续中度持续间歇发作间歇发作(第第1 1级级)轻度持续轻度持续(第第2 2级级)中度持续中度持续(第第3 3级级)重度持续重度持续(第第4 4级级)间歇发作
23、间歇发作轻度持续轻度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续中度持续中度持续 重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续59哮喘急性发作期病情严重程度分级哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短体位体位讲话方式讲话方式精神状态精神状态出汗出汗呼吸频率呼吸频率步行、上楼时步行、上楼时可平卧可平卧连续成句连续成句可有焦虑可有焦虑尚安静尚安静无无轻度增加轻度增加稍事活动稍事活动喜坐位喜坐位常有中断或单词常有中断或单词时有焦虑时有焦虑或烦躁或烦躁有有增加增加休息时休息时端坐呼吸端坐呼吸单字
24、单字常有焦虑常有焦虑、烦躁、烦躁大汗淋漓大汗淋漓常常3030次次/分分60哮喘急性发作期病情严重程度分级哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重辅助呼吸肌辅助呼吸肌活动及三凹征活动及三凹征哮鸣音哮鸣音脉率脉率奇脉奇脉常无常无 散在呼吸散在呼吸末期末期100100次次/分分无无10mmHg120120次次/分分常有常有25mmHg25mmHg减弱减弱乃至无乃至无变慢变慢61哮喘急性发作期病情严重程度分级哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重使用使用 2激动剂后激动剂后PEF占正常预计值占正常预计值或个人平时最佳值或
25、个人平时最佳值%PaO2（吸空气）（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）（吸空气）80%正常正常95%可有可有 60mmHg91%95%常有常有90%PH45mmHg45mmHg20%20%支气管舒张试验阴性支气管舒张试验阴性PEFPEF波动率波动率15%20%Dlco多正常多正常多阴性，多阴性，15%RV、TLC、RV/TLC%升高升高Dlco降低降低68支气管哮喘支气管哮喘及及急性左心衰竭鉴别要点急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘支气管哮喘急性左心衰急性左心衰 起病年龄起病年龄病史病史发病季节发病季节诱因诱因 婴幼儿时期多婴幼儿时期多中老年人中老年人哮喘发作病史哮喘发作病史其它过敏疾病史、其它
26、过敏疾病史、过敏史、家庭史过敏史、家庭史高血压、冠心病高血压、冠心病糖尿病、风心病糖尿病、风心病以及多次心衰史以及多次心衰史多有季节性多有季节性不明显不明显接触过敏原、上感、接触过敏原、上感、剧烈运动、吸入剧烈运动、吸入非特异性刺激物非特异性刺激物感染、劳累感染、劳累过量或过快输液过量或过快输液69支气管哮喘支气管哮喘急性左心衰急性左心衰 缓解办法缓解办法 体征体征心电图心电图 超声心动图超声心动图 呼气相延长呼气相延长双肺弥漫性哮鸣音双肺弥漫性哮鸣音双肺底湿罗音双肺底湿罗音左心扩大、奔马律左心扩大、奔马律心脏杂音心脏杂音脱离过敏原脱离过敏原吸入平喘药吸入平喘药坐起，应用快速洋地黄坐起，应用快
27、速洋地黄利尿剂、扩血管药物利尿剂、扩血管药物可有一过性肺型可有一过性肺型P P波波心律失常或房室扩大心律失常或房室扩大正常正常心脏解剖学上异常心脏解剖学上异常支气管哮喘支气管哮喘及及急性左心衰竭鉴别要点急性左心衰竭鉴别要点70支气管哮喘支气管哮喘及及其他疾病鉴别其他疾病鉴别1.1.上气道内良、恶性肿瘤，上气道内异物，其他上气道内良、恶性肿瘤，上气道内异物，其他原因引起的上气道阻塞原因引起的上气道阻塞2.2.肺嗜酸性粒细胞增多症（肺嗜酸性粒细胞增多症（PIEPIE），变态反应性），变态反应性支气管肺曲菌病，嗜酸细胞性支气管炎、肉芽支气管肺曲菌病，嗜酸细胞性支气管炎、肉芽肿性肺病肿性肺病3.3.弥
28、漫性泛细支气管炎（弥漫性泛细支气管炎（DPBDPB）、肺栓塞）、肺栓塞4.4.支气管肺癌、纵隔肿瘤等支气管肺癌、纵隔肿瘤等71治治 疗疗72治疗目标治疗目标哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病显影响的慢性疾病 气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础是临床症状和气道高反应性的基础 存在于哮喘的所有时段存在于哮喘的所有时段 虽然目前尚无根治办法虽然目前尚无根治办法 以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以使病情得到控制以使病情得到控制73治疗目标治疗
29、目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症有效控制急性发作症状并维持最轻的症 状，甚至无任何症状状，甚至无任何症状2防止哮喘的加重防止哮喘的加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 74哮喘控制的标准哮喘控制的标准 1.最少（最好没有）慢性症状，包括夜间最少（最好没有）慢性症状，包括夜间2哮喘发作次数减至最少哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊无需因哮
30、喘而急诊4最少（或最好不）按需使用最少（或最好不）按需使用 2激动剂激动剂5没有活动没有活动(包括运动包括运动)限制限制6PEF昼夜变异率昼夜变异率1000布地奈德布地奈德200400400800800丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松100250250500500常用吸入型糖皮质激素剂量高低常用吸入型糖皮质激素剂量高低及及互换关系互换关系 80治疗治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素口服剂口服剂 强的松（强的松（5mg)强的松龙（强的松龙（5mg)甲强龙甲强龙(4mg)81治疗治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素静脉用针剂静脉用针剂 甲基强的松龙甲基强的松龙(40mg)氢化可的松氢化可的松(20mg)
31、地塞米松（地塞米松（0.75mg）82治疗治疗 2受体激动剂受体激动剂 舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能减少血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性粒减少血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞介质释放细胞介质释放83治疗治疗 2受体激动剂受体激动剂吸入吸入2受体激动剂的分类受体激动剂的分类 起效时间起效时间作用维持时间作用维持时间短短 效效46h长长 效效12h速效速效510min沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗丙卡特罗丙卡特罗福莫特罗福莫特罗慢效慢效34h沙美特罗沙美特罗84治疗治疗 2 2受体激动剂受体激动剂 口服：舒喘灵口服：舒喘灵 博利康
32、尼博利康尼 美喘清美喘清口服缓释剂：全特宁口服缓释剂：全特宁不良反应不良反应 肌颤、头痛、恶心、心悸肌颤、头痛、恶心、心悸 2 2受体数量下调受体数量下调85复合型制剂复合型制剂舒利迭舒利迭 沙美特罗氟地卡松沙美特罗氟地卡松 50/100 50/250 50/500信必可信必可 福莫特罗布地奈得福莫特罗布地奈得4.5/8086治疗治疗茶碱类茶碱类抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺素分泌抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺素分泌兴奋呼吸中枢和呼吸肌兴奋呼吸中枢和呼吸肌抗炎和免疫调节作用抗炎和免疫调节作用87治疗治疗茶碱类茶碱类片剂：氨茶碱片剂：氨茶碱 舒氟美舒氟美 葆乐辉葆乐辉静脉用针剂：静脉用针剂：46mg/k
33、g0.60.8mg/kgh血药浓度检测：血药浓度检测：510ug/ml不良反应：消化系不良反应：消化系 心血管心血管 CNS88治疗治疗M胆碱受体阻断剂胆碱受体阻断剂溴化异丙托品（爱喘乐）（溴化异丙托品（爱喘乐）（M1 M2 M3)思利华思利华(M3)主要用于夜间哮喘和多痰者主要用于夜间哮喘和多痰者89治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5 5脂氧脂氧化酶抑制剂化酶抑制剂白三烯受体拮抗剂已用于临床，如扎鲁司白三烯受体拮抗剂已用于临床，如扎鲁司特（特（20mg,Bid20mg,Bid），孟鲁司特），孟鲁司特(10mg,Qd(10mg,Qd）
34、对于运动性哮喘有保护作用对于运动性哮喘有保护作用过敏性鼻炎过敏性鼻炎90治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘有效地抑制有效地抑制LTD4诱发的支气管收缩（阿司匹诱发的支气管收缩（阿司匹林哮喘）林哮喘）对轻中度哮喘有良好疗效（联合用药）对轻中度哮喘有良好疗效（联合用药）合用白三烯调节剂可减少合用白三烯调节剂可减少ICSICS用量用量口服口服2 2小时后起效，一周内症状改善小时后起效，一周内症状改善91治疗治疗其他抗炎剂其他抗炎剂 色甘酸钠：抑制肥大细胞释放介色甘酸钠：抑制肥大细胞释放介质质抗组织胺类抗组织胺类 酮替芬酮替芬 曲尼司特
35、曲尼司特92哮喘的吸入疗法哮喘的吸入疗法优点优点 吸入剂量小吸入剂量小 全身不良反应少全身不良反应少 药物直接到达靶位药物直接到达靶位 起效快起效快93哮喘的吸入疗法哮喘的吸入疗法吸入方法：吸入方法：MDI雾化吸入雾化吸入存在问题存在问题及及对策对策 吸入效果与吸入技术有关吸入效果与吸入技术有关 主要问题是吸气与揿药同步性差主要问题是吸气与揿药同步性差94哮喘急性发作期处理的基本原则哮喘急性发作期处理的基本原则严密观察病情和治疗后的反应严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂积极使用支气管舒张剂有指证时，及时应用全身激素有指证时，及时应用全身激素吸氧（有需要时）吸氧（有需要时）做好人工通
36、气的准备做好人工通气的准备95哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的治疗流程要点：要点：1.1.首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价价2.2.急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案理方案3.3.给予相应的程序化、规范化治疗给予相应的程序化、规范化治疗96哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的治疗流程4.4.反复吸入反复吸入2 2激动剂作为第一线基础治疗，中激动剂作为第一线基础治疗，中 度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及度以上发作联合应
37、用其他支气管扩张剂和及 时足量使用全身性激素、氧疗时足量使用全身性激素、氧疗5.5.抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生 命发作的患者命发作的患者 97哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗98哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗99哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗100哮喘患者长期治疗方案的选择哮喘患者长期治疗方案的选择 第级间歇发作第级间歇发作 第级轻度持续第级轻度持续每天控制每天控制 不不 必必治疗药物治疗药物其它治疗选择其它治疗选择吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素（-500ug BDP或相当剂量）或相当剂量）缓释茶碱，或缓释
38、茶碱，或色甘酸钠，或色甘酸钠，或白三烯调节剂白三烯调节剂101哮喘患者长期治疗方案的选择哮喘患者长期治疗方案的选择 第第3级中度持续级中度持续 吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（2001000ug BDP或相当或相当剂量），联合吸入长效剂量），联合吸入长效2激动剂激动剂 吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂或相当剂量），合用缓释茶碱，或量），合用缓释茶碱，或吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（500100ug BDP或相当剂或相当剂量），合用长效口服量），合用长效口服2激动剂，或吸入大剂激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或相剂量）
39、，或吸入糖皮质激素（或吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相或相当剂量），合用白三烯调节剂当剂量），合用白三烯调节剂每天控每天控制治疗制治疗药物药物其它治其它治疗选择疗选择102哮喘患者长期治疗方案的选择哮喘患者长期治疗方案的选择 第第4 4级重度持续级重度持续吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（1000ug BDP1000ug BDP或相当或相当剂量），联合吸入长效剂量），联合吸入长效2 2激动剂，需激动剂，需要时可再增加要时可再增加1 1种或种或1 1种以上下列药物种以上下列药物缓释茶碱缓释茶碱 白三烯调节剂白三烯调节剂长效口服长效口服2 2激动剂激动剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素每天
40、控每天控制治疗制治疗药物药物103缓解期治疗缓解期治疗巩固疗效，预防复发巩固疗效，预防复发n 尽力脱离过敏源，脱敏治疗尽力脱离过敏源，脱敏治疗n 预防病毒性上呼吸道感染预防病毒性上呼吸道感染n 忌用可诱发哮喘药物忌用可诱发哮喘药物104缓解期治疗缓解期治疗避免剧烈运动避免剧烈运动避免不良精神刺激，保持乐观情绪避免不良精神刺激，保持乐观情绪治疗胃食道反流，过敏性鼻炎治疗胃食道反流，过敏性鼻炎药物预防：吸入色甘酸二钠、酮替药物预防：吸入色甘酸二钠、酮替芬、肾上腺糖皮质激素芬、肾上腺糖皮质激素105随随 访访106开始开始 重度：每周一次重度：每周一次稳定期：稳定期：每月一次每月一次时间间隔时间间隔
41、及及频度频度随访随访107用药情况用药情况吸入技术吸入技术病情变化（见病情分度）病情变化（见病情分度）PEF 预防措施落实情况预防措施落实情况内容内容随访随访1081.突发重度以上哮喘突发重度以上哮喘2.中度哮喘治疗后中度哮喘治疗后57天无减轻或重度持续哮天无减轻或重度持续哮喘喘3.进入红区的哮喘患者进入红区的哮喘患者4.既往一年内曾使用呼吸机、急诊、住院病史、既往一年内曾使用呼吸机、急诊、住院病史、长期口服长期口服ICS5.合并其它脏器功能不全（心、肝、肾）合并其它脏器功能不全（心、肝、肾）转诊指证转诊指证 109常见并发症及康复常见并发症及康复110自发性气胸、纵隔气肿自发性气胸、纵隔气肿
42、肺部感染肺部感染肺不张肺不张药物不良反应药物不良反应常见并发症及处理常见并发症及处理111适当体育锻炼，避免剧烈运动适当体育锻炼，避免剧烈运动科学饮食科学饮食 ，食品增加剂，食品增加剂忌用药物忌用药物家养宠物（犬，猫）家养宠物（犬，猫）避免理化刺激避免理化刺激哮喘的康复哮喘的康复112中医中药中医中药规范治疗，辨证施治规范治疗，辨证施治客观评估疗效客观评估疗效不要轻信虚假广告，避免上当受骗不要轻信虚假广告，避免上当受骗哮喘的康复哮喘的康复113 对未来充满信心对未来充满信心 保持乐观情绪保持乐观情绪 避免过度紧张劳累避免过度紧张劳累 多多及及人沟通，交流人沟通，交流哮喘的康复哮喘的康复心理治疗
43、心理治疗114特殊人群保健特殊人群保健115老年人生理特点及哮喘的不典型老年人生理特点及哮喘的不典型提高早期诊断水平提高早期诊断水平用药中注意事项用药中注意事项对心血管系统不良影响对心血管系统不良影响老年骨质疏松老年骨质疏松老年哮喘老年哮喘1161 1、育龄妇女怀孕后对哮喘的影响、育龄妇女怀孕后对哮喘的影响2 2、育龄期妇女怀孕后用药的原则及注意事项、育龄期妇女怀孕后用药的原则及注意事项哮喘对于母体、胎儿的影响哮喘对于母体、胎儿的影响治疗哮喘用药对胎儿的影响治疗哮喘用药对胎儿的影响3 3、育龄期妇女怀孕后禁止应用的药物、育龄期妇女怀孕后禁止应用的药物妊娠妇女妊娠妇女综合考虑综合考虑117健康教
44、育健康教育118哮喘教育的形式、方法哮喘教育的形式、方法开展多种形式的哮喘教育开展多种形式的哮喘教育（1 1）可开办联谊会、哮喘学校、俱乐部等集中）可开办联谊会、哮喘学校、俱乐部等集中行系统的哮喘教育和经验交流行系统的哮喘教育和经验交流（2 2）组织患者观看电视专题或哮喘教育录像）组织患者观看电视专题或哮喘教育录像（3 3）建立哮喘知识相关网站，扩大宣传力度）建立哮喘知识相关网站，扩大宣传力度（4 4）发放有关哮喘防治的科普丛书及科普短文）发放有关哮喘防治的科普丛书及科普短文给患者阅读给患者阅读119哮喘教育内容哮喘教育内容1.了解哮喘的本质及发病机制了解哮喘的本质及发病机制2.熟悉哮喘发作先
45、兆及应对措施熟悉哮喘发作先兆及应对措施3.认识到通过长期、规范的治疗，可以有效地认识到通过长期、规范的治疗，可以有效地控制哮喘，帮助患者树立信心控制哮喘，帮助患者树立信心4.了解诱发哮喘各种因素，帮助每位患者，找了解诱发哮喘各种因素，帮助每位患者，找出具体诱发因素，以及避免诱因的方法出具体诱发因素，以及避免诱因的方法120哮喘教育内容哮喘教育内容5 5学会在哮喘发作时进行简单的紧急自我处学会在哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法。知道什么情况下应去医院就诊或看理办法。知道什么情况下应去医院就诊或看急诊急诊6 6初步了解常用治疗哮喘药物的作用特点、初步了解常用治疗哮喘药物的作用特点、正确用法，并
46、了解各种药物的不良反应及避正确用法，并了解各种药物的不良反应及避免这些不良发应的方法免这些不良发应的方法7 7正确掌握使用各种定量雾化吸入装置的技正确掌握使用各种定量雾化吸入装置的技术术121哮喘教育内容哮喘教育内容8 8认识哮喘加重恶化的征象以及知道此时应认识哮喘加重恶化的征象以及知道此时应采取的相应行动采取的相应行动9 9根据每位患者病情程度的不同，医患双方根据每位患者病情程度的不同，医患双方联合制定出初步治疗方案联合制定出初步治疗方案1010了解峰流速的使用，记录方法，学会根据了解峰流速的使用，记录方法，学会根据PEFPEF判断病情轻重判断病情轻重122长期管理目标长期管理目标1.使哮喘
47、患者对防治措施具有良好的依从性使哮喘患者对防治措施具有良好的依从性2.尽可能控制、消除哮喘相关症状，包括夜尽可能控制、消除哮喘相关症状，包括夜间症状间症状3.医院就诊的次数达到最低限度，无需急诊医院就诊的次数达到最低限度，无需急诊就医就医4.肺功能接近正常水平肺功能接近正常水平5.使患者能参加正常活动，包括体育运动，使患者能参加正常活动，包括体育运动，将因病误工、误学时间减少到最低限度将因病误工、误学时间减少到最低限度123长期管理目标长期管理目标6 6少用或不用短效少用或不用短效2 2激动剂激动剂7 7最少或没有药物不良反应最少或没有药物不良反应8 8尽量使哮喘患者不发生不可逆性气流受限尽量使哮喘患者不发生不可逆性气流受限9 9减少哮喘患者发生猝死的几率减少哮喘患者发生猝死的几率124预防预防125重点：生活方式重点：生活方式 一级预防人群预防一级预防人群预防衣、食、住、行衣、食、住、行126二级预防高危人群早发现早治疗二级预防高危人群早发现早治疗保持足够警觉性保持足够警觉性规范诊断手段规范诊断手段提高早期诊断率提高早期诊断率127三级预防患病后预防三级预防患病后预防防止发生各种合并症防止发生各种合并症规范治疗规范治疗定期随访定期随访教育管理教育管理128
