1、支气管扩张症 (进修学习报告)一、定义:简称支扩,是由于支气管及其周围肺组织的慢性炎症和阻塞,导致支气管管壁破坏,管腔形成不可逆性扩张、变形的慢性化脓性疾病。二 病因:1 支气管肺感染:感染-阻塞-感染(最常见)2支气管器质性阻塞:管腔内肿瘤、异物或管腔外肿大淋巴结造成管腔狭窄或部分阻塞(活瓣作用)3.:支气管外部的牵拉作用肺组织慢性感染、肺结核后纤维组织牵拉 4支气管先天发育缺陷和遗传因素支气管扩张讲课1三三 临床表现临床表现 1 慢性咳嗽慢性咳嗽 与体位改变有关。2 大量脓痰大量脓痰 痰静止后分三层,痰有臭味说明有厌氧菌感染。3 反复咯血反复咯血 部分病人以反复咯血为唯一症状,平时无咳嗽咳
2、痰等症状,称为干性支气管扩张,多位于上叶支气管,引流较好,多见于结核性支扩。4 继发肺部感染:反复感染,反复使用抗生素导致耐药继发肺部感染:反复感染,反复使用抗生素导致耐药菌出现率明细增高,如耐药性铜绿假单胞菌,给治疗带来菌出现率明细增高,如耐药性铜绿假单胞菌,给治疗带来困难。困难。5慢性感染中毒症状:发热、盗汗、纳差、消瘦、贫血等,慢性感染中毒症状:发热、盗汗、纳差、消瘦、贫血等,小儿可影响发育。病程常者可有发绀、杵状指。小儿可影响发育。病程常者可有发绀、杵状指。6体征:病变部位可闻及固定、持久的湿罗音。体征:病变部位可闻及固定、持久的湿罗音。支气管扩张讲课2 四并发症 支气管肺炎、肺纤维化
3、、胸膜增厚、肺气肿、肺心病、右心衰、呼吸衰竭等支气管扩张讲课3 五、辅助检查 1影像学检查:由于支扩的本质是不可逆性的解剖学改变,故影像学对于诊断具有决定性的价值:1)胸片,早期轻症(柱状)后前位胸片无特殊或仅有肺纹理增强,后期X胸片显示不规则环状透光影,或蜂窝状(所谓卷发影)甚至液平,可以确定囊性支扩存在。2)胸部高分辨率CT(金标准):可确定病变范围、性质、程度,初诊有条件需进行。支气管扩张讲课4 2、纤维支气管镜检查:可达到3级支气管,窥见4级支气管,而支扩多发生于远端,故发现率不高,但对病因及定位有帮助,镜下取培养标本明确感染菌有帮助。3、肺功能检查:病变局限,较轻者肺功能无明显异常,
4、功能性损害加重时出现动脉血氧分压降低和氧饱和度下降,甚至出现肺心病、右心衰。支气管扩张讲课5 4.血常规、血沉、C反应蛋白 5、痰微生物检查:支气管扩张讲课6六、诊断要点 1 慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血。2 病变部位可闻及固定、持久的湿罗音。3 胸部X线显示有蜂窝样或卷发状阴影。4 高分辨CT或支气管碘油造影可确诊(怀凝。支气管扩张讲课7 5.对于临床怀凝支扩而后前位胸片无明显异常者,行胸部高分辨率CT可明确诊断。鉴别诊断 1、慢性支气管炎:无咯血、CT不支持。2、肺脓肿:有大量咳痰,但起病急,有发热恶寒等症状。需注意的是肺脓肿常并发支扩,支扩也易发生肺脓肿,CT可明确诊断支气管扩张讲课8
5、3.肺结核:有慢性咳嗽、咳痰,常有午后低热、盗汗、消瘦等结核毒性症状。X线可发现病灶如卫星灶、可有钙化,痰可查见抗酸杆菌。4.支气管肺癌 5.先天性支气管囊肿支气管扩张讲课9五、治疗原则五、治疗原则 1、清除痰液、清除痰液(体位引流是控制感染、减轻全身中毒症状的根本措施),补充水分。2、控制感染(是治疗支扩最重要的药物)(开始可经、控制感染(是治疗支扩最重要的药物)(开始可经验性用药如呼吸喹诺酮、头孢、凝厌氧菌加甲硝唑,获得验性用药如呼吸喹诺酮、头孢、凝厌氧菌加甲硝唑,获得痰培养、药敏后酌情调整痰培养、药敏后酌情调整。全身毒性症状消失,痰量及脓性成分减少,肺部湿罗音减少或消失可停药。3.祛痰:
6、氯化铵、必嗽平、氨溴索、鲜竹沥、吉诺通 4、咯血的处理、咯血的处理。(药物:卡洛磺钠、氨甲环酸、垂体后叶素;介入:支气管动脉栓塞)(凡咯血病员因可能窒息下病危,反复告知病情签署相关文书)5.支气管扩张剂:有阻塞性通气功能障碍者用可改善症状,提高生活质量 6、病变局限、病变局限、全身情况良好可考虑手术。全身情况良好可考虑手术。支气管扩张讲课10七、体位引流的方法及护理七、体位引流的方法及护理 1、适应症、适应症(1)支气管扩张、肺脓肿、慢支、肺结核等疾病有大量)支气管扩张、肺脓肿、慢支、肺结核等疾病有大量痰液而排除不畅者。痰液而排除不畅者。(2)支气管碘油造影术前、术后。)支气管碘油造影术前、术
7、后。2 禁忌症禁忌症(1)呼吸功能不全,有严重呼吸困难及发绀者。)呼吸功能不全,有严重呼吸困难及发绀者。(2)近两周内有大咯血者。)近两周内有大咯血者。(3)有严重心血管疾病或老年体弱不能耐受者。)有严重心血管疾病或老年体弱不能耐受者。支气管扩张讲课11 3、原则、原则 病肺处于高位,引流支气管开口向下,引流时间,每病肺处于高位,引流支气管开口向下,引流时间,每次次1530min,每日,每日23次。次。4、注意事项、注意事项(1)引流易在饭前进行;)引流易在饭前进行;(2)对痰液粘稠者,引流前予超声雾化吸入;)对痰液粘稠者,引流前予超声雾化吸入;(3)术中鼓励病人放松、适当咳嗽咳痰;)术中鼓励
8、病人放松、适当咳嗽咳痰;(4)引流过程中密切观察病人反应。)引流过程中密切观察病人反应。支气管扩张讲课12 八、预防 积极防治呼吸道感染,尤其是幼年时期的鼻窦炎、支气管炎、肺脓肿,积极预防、治疗肺结核对预防支扩发生具有重要意义。支气管扩张讲课13呼吸衰竭一、定义:是指各种原因引起肺通气和换气功能障碍,不能进行有效的气体交换,导致缺氧或伴二氧化碳潴留,引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。支气管扩张讲课14 呼吸衰竭早期虽有低氧血症及高碳酸血症,但通过代偿适应,生理功能障碍和代谢紊乱较轻,动脉血PH可在正常范围内,称为慢性呼吸衰竭。如在此基础上合并呼吸道感染、气道痉挛或并发气胸等情况,病情急
9、性加重,在短时间内出现Pao2显著下降,Pco2显著升高,其病理学改变、临床表现兼有急性呼吸衰竭的特点,则称为慢性呼吸衰竭急性加重。支气管扩张讲课15二、病因和发病机制 1、病因 支气管、肺疾病最常见。以及胸廓胸腔病变、中枢及周围神经病变、代谢紊乱如低钾、高钾、低钠。2、诱因 呼吸道感染呼吸道感染是引起慢性呼衰最常见的诱因.3、发病机制(1)肺泡通气不足;(2)通气/血流比例失调;(3)弥散障碍;(4)肺内静动脉分流;(5)氧耗量增加支气管扩张讲课16三、分型 1、根据血气分析结果,将呼衰分为 I型(低氧血症型)型(低氧血症型):动脉血氧分压降低。II型(低氧伴高碳酸血症型)型(低氧伴高碳酸血
10、症型):动脉血氧分压降低同时伴有动脉血二氧化碳分压升高。2、根据呼吸衰竭发生的缓急分为:急性急性 原来肺功能正常,因突发疾病导致呼吸衰竭。慢性慢性 慢性呼吸系统疾病基础上发生的呼吸衰竭。支气管扩张讲课17四、临床表现四、临床表现 1、呼吸困难、呼吸困难:是临床最早出现的表现。根据病变部位不同可表现为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难。呼吸中枢受损时可表现为潮式呼吸和间停呼吸。2、紫绀、紫绀:病人缺氧致还原血红蛋白增加所致。口唇、指甲等处明显。3、精神神经症状、精神神经症状:是呼衰的重要表现(肺性脑病):失眠、烦躁、嗜睡、睡眠颠倒、记忆力下降。肺性脑病肺性脑病是指因慢性阻塞性肺疾病(
11、COPD),导致通气和换气功能障碍,致缺氧和二氧化碳潴留,引起中枢神经系统功能障碍的病理生理综合征。支气管扩张讲课18 急性缺氧病人迅速出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等;慢性缺氧早期注意力不集中,反应迟钝,定向力障碍,逐渐出现头痛、多汗、烦躁、昼眠夜醒,严重者出现谵妄、抽搐、昏迷、视乳头水肿等。4、心血管系统症状、心血管系统症状:早期血压升高、脉压增大、心动过速。晚期心律失常、血压下降甚至休克。慢性低氧、Co2潴留可引起肺动脉高压,产生肺心病和右心衰的表现。下肢水肿可以是右心功能不全引起,也可以是抗利尿激素和肾素-血管紧张素-醛固酮紊乱的结果 缺氧和二氧化碳潴留可见外周浅表静脉充盈,表现为颜面
12、潮红、球结膜充血水肿、病人皮肤红润、温暖潮湿、脑血管扩张和搏动性头痛。5、其他、其他 可出现ALT升高,消化道出血,肾功能损害和DIC等。支气管扩张讲课19五、诊断标准五、诊断标准 1、有导致呼吸衰竭的病因、基础疾患或诱因。、有导致呼吸衰竭的病因、基础疾患或诱因。2、有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现。、有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现。3、血气分析(海平面自然条件下、血气分析(海平面自然条件下PaO250mmHg,并排除心内解剖分流或原发性心排血,并排除心内解剖分流或原发性心排血量低时,呼衰即可诊断。动脉血气分析对于明确诊断、分量低时,呼衰即可诊断。动脉血气分析对于明确诊断、分型、指导治疗
13、、判断预后均有重要意义。型、指导治疗、判断预后均有重要意义。I型呼吸衰竭海平面自然条件下型呼吸衰竭海平面自然条件下PaO260mmHg或伴或伴PaCO2正常或下降;正常或下降;II型呼吸衰竭海平面自然条件下型呼吸衰竭海平面自然条件下PaCO250mmhg,PaO260mmHg;吸氧条件下吸氧条件下II型呼吸衰竭为型呼吸衰竭为Paco250mmhg,Pao260mmhg;I型呼吸衰竭为型呼吸衰竭为Paco2正常或下降,正常或下降,Pao260mmhg,如氧合指数即,如氧合指数即Pao2/FIO2300mmhg。支气管扩张讲课20六、治疗原则六、治疗原则 1、保持呼吸道通畅,增加通气量、保持呼吸道
14、通畅,增加通气量;是纠正缺氧和二氧化碳潴留的首要条件。在有效的抗生素基础上常采用支气管扩张剂(氨茶碱、多索茶碱静脉使用)呼吸道的雾化(沙丁胺醇、特布他林、塞异丙托溴铵、噻托溴铵)和湿化治疗以及机械通气治疗。2、合理给氧、合理给氧;低流量、低浓度持续吸氧(吸入氧浓度低于33%,FIO2=21%+4X(1-3=25-33%)。3、呼吸兴奋剂:兴奋呼吸中枢,清醒意识、利于祛痰。缺氧伴有CO2潴留及精神神经症状时及时使用,II型呼吸衰竭当Paco275mmhg时,即使无意识障碍亦可酌情使用。如5%葡萄糖或生理盐水500ml+洛贝林5mgx3或尼可刹米0.375x3,使用时需保持呼吸道通畅,必要时增加吸
15、氧浓度 4、纠正水、电解质酸碱失衡、纠正水、电解质酸碱失衡。支气管扩张讲课21 1)宁酸勿碱!当PH7.20时适当补充5%碳酸氢钠一次40-60ml,以后据血气分析酌情补充,PH升至7.20即可。其中并发的代碱多系医源性引起,需注意预防只要尿量大于500ml/日,常规补氯化钾3-4g/日,牢记“见尿补钾,多尿多补,少尿少补,无尿不补”的原则。应注意二氧化碳不要排出过快,特别是机械通气时,避免二氧化碳排出后碱中毒的发生支气管扩张讲课22 2)纠正水电解至紊乱:呼吸衰竭患者常存在严重水电解质紊乱,水钠异常较为常见,需针对不同情况进行相应的预防和治疗。5.合理使用利尿剂和强心剂:慢性呼吸衰竭合并心力
16、衰竭时可适当使用利尿剂、强心剂。利尿剂原则:小剂量,联合排钾、保钾,短程,间歇。强心剂:慢性呼吸衰竭合并心力衰竭使用洋地黄需慎重,宜小剂量(常规剂量的1/2-1/3)、作用快、排泄快的强心剂。如西地兰0.2-0.4mg缓推,应注意纠正低氧、低钾,不宜据心率作为观察疗效的指标,因低氧、低钾均可增加心率。支气管扩张讲课23 5.5.控制感染染、积极治疗原发病(抗感染是关键)控制感染染、积极治疗原发病(抗感染是关键)1 1).经验性治疗时选抗假单胞菌经验性治疗时选抗假单胞菌B-B-内酰胺类如头孢他定、头孢哌内酰胺类如头孢他定、头孢哌酮、哌拉西林;广谱酮、哌拉西林;广谱B-B-内酰胺类如舒普深(头孢哌
17、酮舒巴坦)、内酰胺类如舒普深(头孢哌酮舒巴坦)、特治星(哌拉西林他唑巴坦)、新特灭(哌拉西林舒巴坦),必特治星(哌拉西林他唑巴坦)、新特灭(哌拉西林舒巴坦),必要时联用万古霉素(针对要时联用万古霉素(针对MRSA)MRSA),当估计真菌感染可能性大时,当估计真菌感染可能性大时,选用有效的抗真菌药物选用有效的抗真菌药物支气管扩张讲课24 2 2).有条件者尽快行痰培养及药敏试验,明确致病菌选用敏感有有条件者尽快行痰培养及药敏试验,明确致病菌选用敏感有效抗生素,但是必须明确痰培养的结果并不完全代表肺部感染病效抗生素,但是必须明确痰培养的结果并不完全代表肺部感染病原菌如定值、污染,因此对于痰培养结果
18、一定要结合病史、临床原菌如定值、污染,因此对于痰培养结果一定要结合病史、临床综合分析、判断)综合分析、判断)。支气管扩张讲课25 6.糖皮质激素的使用:慢性呼吸衰竭临床常用糖皮质激素治疗,其目的是减轻气道炎症、通畅气道、提高患者的应激能力(琥珀氢可、甲强龙),减轻脑水肿(地塞米松),但不宜长期使用。7.消化道出血的防治:,由于缺氧、二氧化碳潴留以及使用糖皮质激素、氨茶碱常可并发消化道出血。处理:纠正缺氧、二氧化碳潴留;慎用、禁用损伤胃粘膜的药;奥美拉唑等预防;出血明显有贫血者需补充血容量、纠正贫血。支气管扩张讲课26 8.营养支持:呼衰者能量代谢增高,蛋白质分解加速,摄入不足,营养不良会降低免
19、疫功能,感染不易控制,呼吸肌疲劳,以致发生、加重呼吸衰竭,故慢性呼吸衰竭者需加强营养支持。9.慢性呼吸衰竭病员长期卧床,需防止褥疮及下肢静脉血栓、肺栓塞等发生,需行相应的干预及治疗;长期患病可能发生精神抑郁、性格古怪等心理、生理改变,需行相应治疗。10.家庭氧疗及家用呼吸机的适时使用。支气管扩张讲课27七、护理要点七、护理要点 1、保持呼吸道通畅;协助排痰等。、保持呼吸道通畅;协助排痰等。2、合理给氧。、合理给氧。3、遵医嘱用药、遵医嘱用药。4、病情判断与疗效监测。、病情判断与疗效监测。5、机械通气。、机械通气。八、加强医患沟通及健康教育(完善相关文书)。良好的八、加强医患沟通及健康教育(完善相关文书)。良好的医患关系是得到最佳临床治疗质量的保证。医患关系是得到最佳临床治疗质量的保证。支气管扩张讲课28 谢 谢 聆 听!支气管扩张讲课29此课件下载可自行编辑修改,供参考!感谢您的支持,我们努力做得更好!支气管扩张讲课30