1、1 第一节第一节 肺癌的发病情况肺癌的发病情况 支气管肺癌（肺癌）是指原发于支气管黏膜上皮和肺泡上皮的恶性肿瘤，是当今世界各国最常见最常见的恶性肿瘤之一，已成为目前人类因癌症而死亡的主要原因。近半个多世纪以来，肺癌的发病率在不断升高，已逐渐成为全球性的问题。在我国，肺癌占男性恶性肿瘤发病率和死亡率的首位，女性恶性肿瘤发病率的第二位，死亡率的第一位。2 男性发病多于女性男性发病多于女性 男：女 约为37：1 上世纪末我国22省（市、区）抽样调查肺癌标化年死亡率：男性为 29.68/10万人口，女性为 9.03/10万人口，男性高于女性。肺癌的发病率随着年龄的增长而呈线肺癌的发病率随着年龄的增长而
2、呈线性上升性上升 40岁以后逐渐增多，65岁肺癌的发病率和死亡率达到高峰。近期研究资料表明，肺癌的年龄发病专率曲线出现前移的倾向，即发病高峰年龄提前510岁，值得注意。3 内因内因：机体自身的肿瘤易感性、免疫机能低下、抑癌基因变异（如：P P5353基因的变异）、遗传缺陷和内分泌功能紊乱等。外因外因：吸烟、大气污染吸烟、大气污染、局部环境污染、职业接触史（石棉、砷、铬）等4第第 二二 节节 肺的解剖及肺癌的蔓延和转移肺的解剖及肺癌的蔓延和转移 右肺分为上、中、下三叶 左肺分为上、下两叶 肺的实质如海绵状，是由反复分支的支气管树、肺泡和血管分支等组成。肺的内面中央有肺门肺门，肺门结构包括支气管、
3、肺动静脉、支气管动静脉、肺交感神经丛的分支以及肺门淋巴结肺门淋巴结。5肺癌的扩展途径：肺癌的扩展途径：一、一、直接蔓延：直接蔓延：侵犯胸膜胸水；侵犯胸壁肋骨破坏、病理性骨折；侵犯心包心包积液；侵犯喉返神经、膈神经、迷走神经声嘶、膈肌麻痹、心跳加速 侵犯或压迫上腔静脉上腔静脉综合征；侵犯或压迫食管、气管吞咽困难、气急、刺激性咳嗽。6 二、淋巴道转移：二、淋巴道转移：肺鳞癌常沿着淋巴道依次转移到同侧支气管周围淋巴结/肺门淋巴结肺门淋巴结、隆突下淋巴结、纵隔淋巴结、锁骨上淋巴结。由于胸部有丰富的淋巴管互相交通，在淋巴管阻塞而出现逆流时，可发生对侧淋巴结的交叉转移。7三、血行转移：三、血行转移：肺癌容
4、易侵犯血管而导致血行转移。肺腺癌肺腺癌和未分化癌未分化癌几乎都有血管侵犯，肺鳞癌肺鳞癌约30%30%有静脉侵犯。肺癌远处血行转移常见的器官有：脑脑、骨骨、肾上腺、对侧肺、肝、肾等实质性脏器。8 第三节第三节 诊断依据及临床检查诊断依据及临床检查一、一、病史及临床症状：病史及临床症状：肺癌常发生于45岁以上的男性及长期吸烟者。临床症状常表现为咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血、发热、胸背部疼痛等。对反复、间断的痰中带血或咯血，或肺的某一部位反复发生阻塞性肺炎、阻塞反复发生阻塞性肺炎、阻塞性肺不张性肺不张者，应高度警惕肺癌。9 二、放射学检查：二、放射学检查：临床上将发生于肺叶、肺段以上支气管、位于肺门附
5、近的肺癌称为“中央型肺癌中央型肺癌”，将发生于肺段以下支气管、位于周围肺野的肺癌称为“周围型肺癌周围型肺癌”。中央型肺癌中央型肺癌的X线检查常表现为支气管阻塞而导致的肺部继发性改变：阻塞性肺不张、阻塞性肺炎或二者皆有。周围性肺癌周围性肺癌的X线检查常表现为肿瘤本身的影象学表现：肿块影。10二、二、放射学检查：放射学检查：临床上常规作胸部正、侧位X光片检查(阳性诊断率达56%89%);选择性作X光断层片检查;常规作胸部CT扫描或磁共振成像检查（MRI）。或行PET/CT/MRI检查并进行多种图像融合，提高肺癌的早期诊断率。11121314 三、细胞学检查：三、细胞学检查：包括痰脱落细胞学检查、胸
6、水沉淀物细胞学检查、经皮穿刺细胞学检查、支气管灌洗液细胞学检查。痰脱落细胞学检痰脱落细胞学检查查阳性诊断率可达70%80%。四、电子纤维支气管镜检查：四、电子纤维支气管镜检查：中央型肺癌中央型肺癌用纤支镜检查可直接看到肿瘤的部位、形态和范围；可进行活检以确诊（阳性诊断率达90%以上）。周围周围型肺癌型肺癌用纤支镜作支气管灌洗液细胞学检查15 五、纵隔镜检查：五、纵隔镜检查：可查出上纵隔有无淋巴结转移有无淋巴结转移，若有肿大淋巴结时可取活检以确诊。六、超声波检查：六、超声波检查：对于胸腔积液和心包积液积液有很高的诊断价值。上腹部的超声波检查对确定有无肝、肾、肾上腺及腹膜后淋巴结转移转移有重要意义
7、。七、实验室检查：七、实验室检查：肺癌的血清肿瘤标志物肿瘤标志物检查对诊断和治疗有参考意义。如检测神经元特异性烯醇化酶(NSE)、癌胚抗原(CEA)、铁蛋白、CA-19-9等 16 第四节第四节 肺癌的病理分型肺癌的病理分型 一、病理组织学类型：一、病理组织学类型：按WHO提出的肺癌病理组织学分型标准：（1）鳞状细胞癌鳞状细胞癌：分化好、分化中度、分化差（2）腺癌腺癌：分化好、分化中度、分化差（3）小细胞未分化癌小细胞未分化癌：淋巴样细胞（燕麦细胞）中间型细胞、混合型（4）大细胞癌：大细胞神经内分泌癌、淋巴上 皮样癌、透明细胞癌（5）腺鳞癌（6）类癌（7）其他 17 临床上常将肺癌分为两大类：
8、非小细胞肺癌非小细胞肺癌(NSCLC，占80%)小细胞肺癌小细胞肺癌（SCLC，占20%)临床上常见的病理类型有：鳞癌、腺癌、小细胞未分化癌鳞癌、腺癌、小细胞未分化癌18 二、肺癌的临床生物学特点：二、肺癌的临床生物学特点：不同组织学类型的肺癌有不同临床生物学特点不同组织学类型的肺癌有不同临床生物学特点 鳞癌：鳞癌：约占肺癌的35%45%。多发生在50岁以上的人群，与吸烟关系密切。多为中央型肺癌，易发生阻塞性肺炎及肺不张。就诊时淋巴结转移率约60%70%。腺癌：腺癌：约占肺癌的28%38%，有升高趋势有升高趋势。非吸烟人群常见，女性多于男性，发病年龄比鳞癌年轻。多为周围型肺癌，恶性程度高，肺门
9、侵犯及远处转移多见。小细胞未分化癌：小细胞未分化癌：约占肺癌的18%25%。多发生在较大的支气管黏膜上皮，恶性程度高，生长速度快（倍增时间约33天），全身播散倾向明显，确诊时远处转移率已达40%50%。19 第五节第五节 肺癌的临床分期肺癌的临床分期 一、一、UICCUICC制定的肺癌制定的肺癌TNMTNM分期分期(第第8 8版）版）主要适用于主要适用于NSCLCNSCLC及手术治疗的及手术治疗的SCLCSCLC TxTx 原发肿瘤不能评价 ToTo 无原发肿瘤的证据 Tis Tis 原位癌 T1T1 肿瘤最大径3Cm，周围为肺或脏层胸膜包绕，纤支镜检查未见肿瘤向叶支气管近端侵犯（即：未侵犯主
10、支气管）T2 T2 肿瘤最大径3Cm；侵犯脏层胸膜；向肺门区扩展，伴阻塞性肺不张或阻塞性肺炎，其范围未累积全肺；纤支镜检查见癌侵犯主支气管，但距隆突2Cm T3 T3 任何大小的肿瘤已直接侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜、壁层心包；伴全肺不张或阻塞性肺炎；纤支镜检查见癌侵犯主支气管，与隆突距离2Cm，但未侵犯隆突 T4 T4 任何大小的肿瘤侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体及隆突；伴有恶性胸腔积液；同一肺叶内同一肺叶内有卫星病灶20NxNx 区域淋巴结情况不能评价NoNo 无区域淋巴结转移N1N1 同侧支气管淋巴结和/或同侧肺门淋巴结 转移，包括原发癌的直接侵犯N2N2 同侧纵隔和/或气管隆突下
11、淋巴结转移N3N3 对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜 角肌淋巴结或锁骨上淋巴结转移MxMx 远处转移情况不能评价MoMo 无远处转移M1M1 有远处转移，需注明转移器官的名称21 TNM TNM分期：分期：隐性肺癌 Tx No Mo0期 Tis No MoIa期 T1 No Mo I b期 T2 No MoIIa期 T1 N1 MoIIb期 T2 N1 Mo T3 No MoIIIa期 T1-2 N2 Mo T3 N1-2 Mo IIIb期 任何T N3 Mo T4 任何N Mo IV期 任何T 任何N M122 二、国际肺癌研究会（二、国际肺癌研究会（IASLCIASLC）制定的分期制定的分
12、期 主要适用于主要适用于 SCLCSCLC 分为局限期病变和广泛期病变两类：（1）局限期（局限期（LD)LD)：肿瘤局限于一侧胸腔，包括同侧锁骨上淋巴结转移。（2）广泛期广泛期(ED)(ED)：肿瘤已超出一侧胸腔的范围。23 第六节第六节 肺癌的治疗肺癌的治疗 一、一、治疗原则：治疗原则：肺癌治疗发展的趋势是以综合治综合治疗疗为主的治疗模式。肿瘤综合治疗的定义：肿瘤综合治疗的定义：根据病人病人的机体状况、肿瘤肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋势，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高肿瘤治愈率和改善病人的生活质量。24 肺癌综合治疗的疗效优于单肺癌综合治疗的疗效优于单一的治疗方
13、法一的治疗方法。单纯手术手术仅限于少数、早期病例(约占20%30%）；放射治疗放射治疗现已成为肺癌综合治疗中的重要手段之一；化疗化疗与放射或手术的综合治疗,减少了肿瘤的远处转移率和病人的死亡率；分子靶向治疗分子靶向治疗方兴未艾。25 肺癌的治疗原则是：肺癌的治疗原则是：根据病人的机体状况、不同病理 类型肿瘤的生物学行为、肿瘤的部位、临床分期等具体情况，充分估计影响 病人生存最大的危险是肿瘤局部复发局部复发 还是远处播散远处播散，因人施治，个别对待。最大限度做到有计划地、合理地安排 治疗方案，用综合治疗综合治疗手段来达到最 佳疗效。26 二、外科手术治疗：二、外科手术治疗：外科手术治疗是肺癌首选
14、的治疗方法。手术治疗适用于：手术治疗适用于：（1）I、II期的NSCLC。（2）经术前化疗或放疗、肿瘤明显缩小的 IIIa期NSCLC，尽量争取手术治疗。（3）I、II期SCLC在综合治疗后应积极争 取手术切除残留癌灶。（4）临床高度怀疑为肺癌，经各种检查不 能确诊，应作剖胸探查术。27 手术治疗禁忌症：手术治疗禁忌症：肿瘤已有远处转移；胸腔内重要器官有转移或直接侵犯；病人有严重的内科疾病，或全身情况太差不能耐受手术。外科手术治疗原则：外科手术治疗原则：尽量切除肿瘤原发病灶和周围淋巴结，尽量保护正常肺组织的功能。最常用的手术方式是肺叶切除术肺叶切除术。28 三、三、放射治疗：放射治疗：1 1、
15、放疗前的准备及放疗中的注意事项、放疗前的准备及放疗中的注意事项 放疗前放疗前应详细了解病史及收集各种检查资料，准确进行肿瘤的临床分期，力争获得肿瘤组织学或细胞学诊断。纠正贫血，控制感染，治疗合并疾病，积极支持治疗。放疗中放疗中定期复查血象，注意及时发现、积极治疗放射性食管炎和放射性肺炎放射性肺炎。放疗剂量达40Gy时应复查胸片了解疗效，及时缩小照射野加量照射。29 2 2、根治性放射治疗：、根治性放射治疗：根治性放疗适应症：根治性放疗适应症：（1）确诊为肺癌I、II期，但患者因某种原因不能手术或不愿手术者。（2）剖胸探查肿瘤不能切除，但病灶尚局限于一侧肺，伴同侧肺门及/或同侧纵隔淋巴结转移者。
16、（3）病理为未分化癌，但无远处转移客观征象，已行34周期化疗者。30 根治性放疗禁忌症根治性放疗禁忌症：患者一般情况太差，或年龄太大不能耐受放疗者；有大量恶性胸腔积液；肿瘤明显侵犯心脏；喉返神经麻痹、膈神经麻痹及伴癌性高热者；有远处转移者。31 根治性放射治疗技根治性放射治疗技术术：常规放射治疗：常规放射治疗：以高能射线外照射为宜以高能射线外照射为宜。放射源：放射源：钴-60治疗机产生的r射线，或医用直线加速器产生的6MV15MV的高能X线外照射。32 常规放射治疗：常规放射治疗：照射野：照射野：一般包括肿瘤原发灶外扩大2Cm、同侧肺门及纵隔淋巴引流区（即：选择性淋巴结照射，elective
17、nodal irradiation，ENI)。靶区范围的关键是：是否给予纵隔淋巴结预防性照是否给予纵隔淋巴结预防性照射射，这是临床上有争议的问题。目前倾向于不做影像学阴性淋巴引流区域照射，而只照射阳性区域，即 累及野放疗累及野放疗（involved-field radiotherapy，IFRT)，以达到提高肿瘤局部放疗剂量、改善局控率及患者 的生存率和生活质量的目的。33 照射方式：照射方式：常采用前后野对穿照射，常规分割法（2Gy/次，5次/周）。注意脊髓的照射剂量不能超过40Gy/4周，以免发生放射性脊髓炎。前后野对穿照射DT：3638Gy/4周，再改为斜野或侧野避开脊髓加量照射至根治量
18、。根治剂量：根治剂量：鳞癌：6065Gy/66.5周 腺癌：6570Gy/6.57周 小细胞未分化癌：5560Gy/5.56周 纵隔及锁骨上区预防性照射剂量：预防性照射剂量：4550Gy/4.55周343536 肺癌治疗新进展肺癌治疗新进展：放射治疗新技术的应用：放射治疗新技术的应用：三维适形放射治疗（3DCRT3DCRT）调强适形放射治疗（IMRTIMRT）影像引导放射治疗 (IGRTIGRT)立体定向放射治疗 （SRTSRT)精确放射治疗精确放射治疗37 精确放射治疗的目的：精确放射治疗的目的：(1)提高提高靶区的精确性，提高靶区 剂量，确保靶区内剂量的均匀 分布，从而提高肿瘤局控率。(2
19、)降低降低靶区周围正常组织的受照 射剂量，从而降低放疗并发症 的发生率。38精确放射治疗靶区勾画原则精确放射治疗靶区勾画原则:靶区定义及靶区勾画：根据ICRU50号及ICRU62号报告，肺癌的靶区定义为GTV、CTV、ITV、PTV。GTVGTV（肿瘤区）：（肿瘤区）：为常用检查手段能够诊断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变范围，包括影像学显示的肿瘤原发灶、淋巴结转移灶和其他转移灶。39CTV(CTV(临床靶区）：临床靶区）：指在GTV基础上包括周围的亚临床灶可能侵犯的范围，包括淋巴引流区。ITVITV 是包括人体内部器官运动所致的CTV体积和形状变化的范围。即：ITVITV CTVC
20、TV器官运动的范围器官运动的范围40PTVPTV（计划靶区）：（计划靶区）：指包括CTV、ITV、摆位误差、治疗中靶区位置及靶体积变化等因素以后的照射范围。即：PTVPTV CTVCTV运动及摆位误差运动及摆位误差 肺癌的运动主要指呼吸运动及心血管搏动，呼吸运动呼吸运动尤为重要。因此，PTV即是最终的照射靶区：PTVPTV ITV ITV 外放外放 1Cm1Cm 414243 放射增敏剂的应用放射增敏剂的应用 放疗与手术、化疗、分子靶向治疗分子靶向治疗联合应用的多学科综合治疗（例：针对EGFREGFR的分子靶向治疗药物Iressa、Erbitux与化疗和放疗联合治疗NSCLC；针对VEGFVE
21、GF的重组人血管内皮抑素：Endostar、Avastin与化疗联合治疗NSCLC)44 3 3、放射与手术的综合治疗：放射与手术的综合治疗：（1 1）术前放疗：）术前放疗：目的目的是提高肿瘤的切除率。优点是肿瘤床的血供未被破坏，肿瘤细胞氧合状态好，对放疗较敏感。适用于可手术治疗的a（N2)期 NSCLC患者。SWOG 8805期临床研究，对经活检或穿刺证实纵隔淋巴结转移（N2)的病例给予：三联综合治疗，即术前同步放化疗手术治疗术前同步放化疗手术治疗 化疗方案：DDP VP-16 化疗2周期，同时行放疗。放疗方法：高能射线外照射肿瘤原发灶及淋巴引流区DT：4045Gy/45周，放疗结束后24周
22、开胸手术治疗。结论：结论：三联综合治疗提高了肿瘤切除率，有提高5年生存率的趋势；手术后病理检查PNo 的病例预后更好；对合适的a（N2)期病例最好选择CT/RT手术治疗的方式。45 （2 2）术后放疗：）术后放疗：目的目的是降低胸腔内肿瘤复发率、提高肿瘤局部控制率及患者生存率。适用于手术切除不彻底(有肿瘤残留者)、或纵隔淋巴结有转移（N2，a期）病例，但尚未发现远处转移者。对根治术对根治术后的后的、期病例，不提倡常规术后放疗。期病例，不提倡常规术后放疗。术后放疗应在手术伤口愈合后尽快进行，尽量采用三维适三维适应放疗技术，应放疗技术，照射范围应包括肿瘤残留灶及肺门、纵隔淋巴引流区。剂量：无肿瘤肉
23、眼残留者DT：50Gy/5周 有肿瘤肉眼残留者，50Gy后应缩小照射野针对残 留灶加量照射至根治剂量。46 （3 3）术中放疗：）术中放疗：手术中给予肿瘤床一次性大剂量照射：816MeV电子束照射DT：1020Gy。术中照射一般与外照射相结合，其目的目的是使肿瘤床局部剂量较常规放疗有所提高。（4 4）姑息性放疗：）姑息性放疗：目的目的是延缓肿瘤的生长和扩散，减轻临床症状，有限地延长病人的生存时间。照射野、照射剂量及分割方式应充分体现个体化原则个体化原则。47 4 4、放射与化疗的综合治、放射与化疗的综合治疗疗：放疗提高肿瘤局部控制率，化疗减少肿瘤远处转移率，从而达到提高肿瘤治愈率和患者生活质量
24、的目的。化疗以静脉用药全身化疗为主，方案多选用含铂类铂类(顺铂、奈达铂）及化疗新药中的一种：紫杉醇、多西紫杉醇、诺维苯、健泽、培美曲赛、拓扑替康等。48 5.5.放射治疗的副反应及并发放射治疗的副反应及并发症：症：有全身反应、皮肤反应、放射性食管炎及放射性肺炎。其中，放射性肺炎放射性肺炎是肺癌放疗中多见并且危害性较大的并发症。放射性肺炎急性期表现为照射部位的肺组织急性渗出性炎症急性渗出性炎症，临床表现为咳嗽、咳痰及发热、胸背疼痛、气急、肺部听诊有罗音等，X线片显示肺炎范围与照射野一致。需用抗生素、肾上腺皮质激素、支气管扩张剂治疗，必要时吸氧。放射性肺炎的形成与肺受照射的容积量密切相关，与照射剂量、分割方式以及个体差异也有关系。49 第七节第七节 肺癌预后及影响预后的因素肺癌预后及影响预后的因素 肺癌的预后较差，肺癌的预后较差，早期病例（III期）根治性手术切除的5-y-SR约为30%50%，中晚期病例放射治疗的5-y-SR约为10%15%，而单纯化疗者仅有少数病人能得到根治。影响肺癌预后的主要因素影响肺癌预后的主要因素：病期早晚、病理类型和分化程度、治疗前患者的行为状态（KPS评分）和有无体重下降、治疗方式的选择和机体的免疫状态等。我们期望我们期望通过提高肺癌的早期诊断率、改进放射治疗技术、合理应用综合治疗综合治疗手段，来改善肺癌的治疗效果。50谢谢 谢谢51
