1、新型农村合作医疗定点医疗机构的监管与费用控制梧州市新农合管理中心 覃国园 定点医疗机构与合作医疗的关系 定点医疗机构监督管理的目的和意义 定点医疗机构的资质管理 定点医疗机构的服务行为管理 合作医疗制度的巩固和持续发展具有十分重要的意义。新型农村合作医疗定点医疗机构监督管理的核心，是规范定点医疗机构的服务行为，控制医疗费用，提高服务质量和水平。一、定点医疗机构与合作医疗的关系一、定点医疗机构与合作医疗的关系新型农村合作医疗 需方定 点 医 疗 机 构 供方两者相辅相成，相互促进 新型农村合作医疗通过提高需方支付能力促进定点医疗机构的发展；而定点医疗机构服务的完善和管理的规范，又为新型农村合作医
2、疗的推行提供了基本保证。新农合新农合定点定点医疗机构医疗机构促促 进进建设要适应建设要适应管理要适应管理要适应 二、定点医疗机构监督管理的目的和意义二、定点医疗机构监督管理的目的和意义 主要有四个方面的意义：（一）促进定点医疗机构业务技术规范的落实，提高医疗技术服务质量和服务水平，有效维护农民的健康。（二）规范和完善定点医疗机构的医疗服务行为，合理诊断、合理治疗，降低医疗服务成本，减轻患者的医疗费用负担。（三）有效控制医疗费用，减轻合作医疗基金支出压力，最大、最好的发挥合作医疗基金的社会效益，真正使参合农民得到受益，实现新型农村合作医疗帮助农民抵御大病风险的宗旨。（四）促进定点医疗机构的运行与
3、新型农村合作医疗的相关制度协调一致，实现新型农村合作医疗制度下农民满意、医疗机构满意、政府满意，推动新型农村合作医疗制度持续发展。三、定点医疗机构的资质管理三、定点医疗机构的资质管理 主要是准入资格的确认和管理。科学合理的确定定点医疗机构，是保证参合农民享受到质量优良、价格合理、方便实惠的医疗服务，保证新农合基金运行安全，保证新型农村合作医疗制度持续发展的重要条件。（一）定点医疗机构确定的基本原则（一）定点医疗机构确定的基本原则 1、方便农民就诊原则。2、技术等级结构合理原则。3、机构属性平等原则。4、动态管理原则。（二）定点医疗机构确定的基本标准1.具备合法的医疗机构执业许可法。2.获得与医
4、院工作相关的专项医疗技术许可证和医院专项业务许可证（合格证）。3.具备与同级定点医疗机构相适应的规模、功能结构、技术队伍及医疗设备配置。4.经营状况良好。5.医院规章制度健全，业务管理规范。6.医院服务质量和服务态度好。7.医院社会评价较好。8.愿意成为新型农村合作医疗定点医疗机构，执行新型农村合作医疗的相关政策、制度、规定。（三）定点医疗机构的确定程序（三）定点医疗机构的确定程序 1.发布公告。县市新型农村合作医疗管理机构发布麟选定点医疗机构的公告，明确相关的条件、责任、义务、申报方式和时限等。2.自愿申报。医疗机构根据公告要求自愿提出申请报告。3.组织评估。新型农村合作医疗管理机构组织相关
5、人员按照规定的基本标准，对申报的医疗机构的基本条件进行现场评估，作出评估结论。4.文件确认。新型农村合作医疗管理机构对评估结论进行研究，确定准入的医疗机构。5.签署协议。新型农村合作医疗管理机构与准入的定点医疗机构签署协议书（责任书），明确工作关系和承担的责任、义务。四、定点医疗机构的服务行为管理四、定点医疗机构的服务行为管理（一）常见不规范行为的表现形式 1、诊疗行为的不规范 2、收费行为的不规范 3、其他行为的不规范1、医疗服务、医疗服务诊疗行为诊疗行为的不规范的不规范（1）药品使用不合理、不规范：如重复用药、不科学配伍用药、用药不对症、使用无明确疗效的药物、用药过度、用药不足、基本药物目
6、录外用药等；（2）没有或不遵循诊疗规范和常规，不遵循技术操作规程；（3）不合理化验与仪器检查：大量化验和检查、重复化验和检查、滥用大型仪器检查等；（4）病历书写、管理不规范：混乱、涂改，参合与非参合没有分开存放等；（5）不坚持出入院标准，随意放宽入院指征或故意延长住院天数；（6）提高复诊率和重复住院率。2、医疗服务收费行为的不规范、医疗服务收费行为的不规范 （1）重复收费、分解收费，不严格执行国家物价政策：如本来服务项目已含的医疗服务和一次性医用耗材费用，一些定点医疗机构仍然违规另行收费；（2）乱计费、升级收费：如有的多次使用的耗材却按一次性使用高收费，有的将低级别护理按高级别护理收费；（3）
7、自立项目收费：如有些定点医疗机构置国家有关价格政策于不顾，自立项目，扩大收费；（4）无医嘱计费：医嘱中没有记录，却向病人提供服务并收费，甚至没有提供服务就收费。3、其他行为的不规范、其他行为的不规范（1）利用职权开搭车药、回扣药及串换药品；（2）医务人员不验证、不登记诊治或顺从参合人员不合理需求；（3）虚挂住院病人，造假病历，与患者串通记空帐套取基金;（4）不按转诊规定随意转诊。不规范行为发生的动机有：主观故意和客观无知两种情况。新农合基金来源于农民、集体和政府，与城市的职工医疗保险制度类似，也涉及到第三方付费的问题，因此，就意味着定点医疗机构为追逐利益故意作为的空间增大，如,通过提高复诊率、
8、重复住院率，大处方、乱检查，增加特殊用药、特殊检查等，以增加医疗机构收入，获取较多收益，这是定点医疗机构的主观故意。不规范医疗服务行为导致的直接结果：一是合作医疗基金大量流失，致使基金使用低效率；二是参合农民得不到质优价廉的服务，不能真正受益，从而影响参加合作医疗的积极性，动摇农村合作医疗发展的基础。（二）定点医院机构行为不规范的主要原因：1.国家财政投入不足。2.资源、技术和管理水平限制。3.就医者支付费用的来源结构不合理。4.对定点医疗机构支付方式的局限性。5.就医群体的经济水平影响。6.定点医疗机构对新型合作医疗认识有偏差。7.民营医院的逐利行为。加强定点医疗机构监督管理，规范定点医疗机
9、构服务行为的直接目的，是有效的控制医疗费用和基金支出，提高基金运行效益，真正让农民受益。（三）规范定点医疗机构服务行为和费用控制的策略 1、定点医疗机构监管的原则：、定点医疗机构监管的原则：（1）制度管理与机制激励相结合 在制度管理方面：主要是从制度建设入手，通过确立目标、明确职责、建章立制、设立标准、制订诊疗规范和操作规程、规定基本用药目录等措施来规范服务行为。在机制激励方面：一是引进竞争机制，采用建立定点医疗机构准入制，容许病人在本县域内定点医疗机构之间自由择医等方法，形成医疗机构之间在服务质量和服务价格上的竞争态势；二是合理调配对定点医疗机构费用支付的方式，用经济风险分担来激励定点医疗机
10、构自律。（2）素质教育和法律约束相结合 通过不断加强对定点医疗机构相关人员的政策和业务培训，使他们充分认识新型农村合作医疗的目的、意义和政策，熟悉和掌握相关工作规范和操作规程，主动杜绝发生在诊疗环节和审核环节上的不规范行为。同时，充分利用医疗机构管理条例等有关法规及合同制管理等法律手段来约束医疗机构的行为。（3）日常信息化管理与现场督查相结合 网络监管：新农合信息管理系统实时监测 现场督查：每月结算前抽查20-50%的病历等（4）行政管理和社会监督相结合 行政管理：新型农村合作医疗的管理部门、经办机构及卫生、财政、审计等部门。社会监督：充分发挥社会各界的监督作用，共同促进医疗机构增强费用控制意
11、识。2、定点医疗机构监管的主要内容 （1）是否有规范医疗服务行为相关的管理制度、管理规章以及激励和惩罚措施。（2）是否有参合农民就医情况的专项管理要求。如资格审查、业务量及业务收入信息统计、处方、病历、转诊、检查、用药等。（3）用药是否规范、合理。如有无重复用药、不科学配任用药、是否用药过度或用药不足、有无基本药物目录外用药、特殊用药、串换药品、大处方等。（4）检查、收费是否合理。如有无滥检查、重复检查、不经审批特殊检查、乱收费、重复收费、分解收费。（5）复诊率、重复住院率在合作医疗开展前后或与非参合农民比较是否有提高。（6）基本用药目录、诊疗规范是否得到落实，基本药物目录外用药比例、基本诊疗
12、程序、诊疗行为和方法是否正确。（7）药品价格、诊疗项目价格执行是否符合规定价格政策；（8）医疗文书管理是否符合要求。如病历书写是否规范，主诉、症状与治疗措施是否统一，病历、处方是否按参合与非参合病人分开存档。（9）日均住院床日费用、次均住院费用平均处方额、人次均门诊费用、平均住院天数、业务收入等在合作医疗开展前后或与上年相比是否有显著增长。3、定点医疗机构监管的措施、定点医疗机构监管的措施 （1）对医疗机构实行定点和动态管理 建立医疗机构资格准入和定期、不定期的考核审查机制，对已取得定点资格但发现有严重违规行为的医疗机构，要给予告诫整改、处罚或取消定点资格。（2）实行合同管理 签订协议书 明确
13、其责、权、利，尤其明确涉及合作医疗的服务范围、内容、质量、价格、费用控制指标、违约责任和责任处理。同时，要协议明确患者对基本药物目录外用药、自费项目、特殊检查、特殊治疗和收费标准的知情权，并在实践中落实告知认可制。运用合同管理可促使医疗机构自觉规避风险、节约医疗费用、提高服务质量。（3）合理组合支付方式 支付方式是医疗服务的付费方对医疗服务提供方进行费用补偿的方式。在新型合作医疗实施中，支付方式的合理组合是控制费用增长的一个重要方法，可将按服务项目付费、按单元付费、按病种付费、按人头预付、总额预付、混合支付等支付方式针对不同的服务、不同的病种和不同的机构进行有机组合，制衡定点医疗机构不同环节的
14、服务行为，控制费用的不合理增长。（4）建立健全相关制度 规范服务行为 住院费用一日清单制；基本药物目录，并规定目录外用药费用比例；制定基本诊疗项目、规范；规定目录外用药、特殊用药、特殊检查、转诊等事前告知同意和审批；实行药品集中采购、配送制；公示制度。做到事前有章可循、心中有数，从而自觉调整、规范服务行为。（5）对相关人员进行培训 对定点医疗机构内与新型农村合作医疗相关的人员进行培训，如对负责登记、验证、结算、核销、审核、统计及信息管理的人员进行专业知识和技能培训，提高素质，减少不规范行为的发生。（6）改革药品流通方式 可采用药品集中招标采购、集中配送、建立机构大药房等方式，实现药品采购由分散
15、到集中的转变，利用规模效应降低药品购入成本，减少中间环节，有效遏制药品购销中的不正之风，降低药品价格，保证药品质量和用药安全。（7）建立医疗费用监测和信息公布制度 定期对定点医疗机构的医疗费用情况进行监测分析，如医疗费用水平、医疗费用增长情况、医疗费用结构比例、次均住院费用和床日费用水平、次均住院费用和床日费用增长情况、住院人数增长情况、医疗机构年收入增长情况等。可根据实际限制医疗总费用、次均住院费用和床日费用的增长幅度。实行定点医疗机构医疗费用信息公布制度，对住院费用超过同类医疗机构平均水平的机构予以预警告诫，对多次或严重超过平均医药费用水平的定点医疗机构要进行专项检查、通报和整改。（8）加
16、强审核监督 即时监测 建立信息化管理，通过网上查询，监测定点医疗机构的参合人员住院业务量、业务收入、出院费用等情况。现场督查 诊疗规范、基本药物目录执行情况；抽查处方检查合理用药、大处方情况；抽查病历检查出入院诊断符合率、依据病情实施检查、治疗、用药的必要性和合理性；走访住院病人对服务的满意程度以及对医院治疗和收费的知情情况；调查特殊用药、目录外用药、特殊检查是否征得了病人同意，是否严格执行了住院费用一日清单制，有无药品和诊疗价格违反物价政策等。年终考核 主要是组织对定点医疗机构年度的门诊、住院、检查、用药、收费、管理等总体情况进行检查，结合即时监测和平常现场督查的情况综合评议。考核评议的结果
17、要与对定点医院机构的费用支付、支付方式调整及奖惩制度的落实挂钩。4、合理用药与合理检查。在实施新型农村合作医疗的过程中，药费和检查费占了合作医疗基金总支出的70%以上。如何更好的合理用药、合理检查、合理收费，是保障合作医疗基金安全，保证合作医疗基金使用效能的核心环节，也是取信于民、真正让农民受益，建立合作医疗长效机制的关键和基础。（1）不合理用药的危害与原因分析健康方面的危害：据统计，在患者中有近1/3的人是死于不合理用药而非疾病本身。在我国农村地区，抗生素、激素、维生素及注射输液的不合理使用十分普遍。不合理用药造成健康危害的主要表现：一是可导致治疗失败;二是引发药物不良反应;三是引起药源性疾
18、病。经济方面的危害：药物资源的过度消耗和浪费；医疗费用 医疗负担 合作医疗基金 支出 社会效益 伦理道德方面的危害：一些药物反应对病人的心理产生不良影响，如麻醉药品使用不当成瘾，使人心理扭曲，丧失人格。经济方面的危害：药物资源的过度消耗和浪费；医疗费用 医疗负担 合作医疗基金 支出 社会效益 伦理道德方面的危害：一些药物反应对病人的心理产生不良影响，如麻醉药品使用不当成瘾，使人心理扭曲，丧失人格。社会方面的危害：不合理用药通过对病人身体健康的损害和经济负担的增加，给病人的生活和家庭带来不幸，破坏了家庭的幸福安宁，极大地加重了社会负担，甚至造成了社会不安定。如怀孕期妇女服用过沙利度胺（反应停）造
19、成的短肢畸形儿（海豹肢畸形），其中侥幸存活下来的，由于丧失生活自理能力和工作能力，终身要依靠家庭和社会力量的帮助，成为社会的沉重负担。造成医疗机构不合理用药行为的主要原因：一是经济利益的驱动。由于医院经费补偿机制的不健全，以药养医成为医疗机构产生经济效益的主要来源，在医患双方医疗消费权益和信息不对称的情况下，开好药、开贵药、大处方是利益追逐的必然选择。二是监督管理工作相对薄弱，有关控制不合理用药的政策、法规和制度不健全，相关监管部门和机构的职责不落实，用药行为监测与评价的机制不完善。三是临床用药人员素质相对低下，缺乏合理用药必备的知识和指导，盲目用药。四是其它主观因素，如病人求医心切，多科就诊
20、，造成重复用药、误用药；医生对疗效急于求成，不顾后果大剂量用药、联合用药；医疗机构药品购入量大，在临近失效期时对积压药品突击使用。（2）合理用药的措施 严格执行相关法规和政策。严格执行中华人民共和国药品管理法、药品经营质量管理办法、药品不良反应监测管理办法、医疗药剂管理办法等法律法规，是医疗机构加强药品管理、确保药品质量、实现合理用药的重要保障。制定和实施基本药物目录 制定和实施新型农村合作医疗基本药物目录，是规范定点医疗机构用药行为，促进临床药物使用安全、有效、简便、及时、经济，保障合作医疗基金支出效益和基金安全的重要手段。建立用药监测评价机制 要建立用药监测与评价的指标体系。主要的监测评价
21、指标有：有无基本药物目录；处方药物使用非专利名的比例；处方使用抗生素的比例；处方使用针剂的比例；每百种处方药中基本药物比例；平均处方费用；抗生素占全部药费的比例；针剂占全部药费的比例；目录外用药费用占全部药费的比例；药品占整个医疗费用的比例；病因、对症、预防并发症等用药符合治疗指导原则的病历数（%）；病人离开医院后，对全部医疗服务总体满意率（%）；并用2种抗菌素的病例数（%）；用药医嘱完整率（%）；用药记录完整率（%）；医嘱用药兑现率（%）；经适当的细菌培养而使用静注抗生素的百分率。常见的用药监测和评价方法有两种：处方评价 一是对单个处方合理用药的评价，可以对照不合理用药的常见形式和规定的监测
22、评价指标进行，从中发现不合理用药问题；二是对处方进行抽样分析，可按处方号抽取一定时间（月或年）、一定数量（100或30张）的处方，进行合理用药的定量分析评价。病历审核 也是合理用药评价的常用方法，可参考处方评价的基本思路进行。积极开展培训和教育 组织对临床用药相关人员进行相关政策法规、用药知识及合理用药方法的培训，可以促进临床用药规范，改善医师处方不良行为。在积极开展相关业务人员培训的同时，还要注意加强对公众合理用药的教育。（3）不合理检查的危害和原因 不合理检查的直接表现是：检查结果阴性率的上升或居高不下。主要危害：卫生资源的浪费、加重经济负担。带来一定痛苦，甚至损害健康。据统计，2000年
23、以前，医疗机构的检查费用只占总收入的8%左右，近年来该指标已大大超过10%，今年市城区1-6月检查费用就占到总收入的21%。不合理检查存在的原因：一是经济利益的驱动 二是不同医疗机构之间缺乏衔接 三是医疗技术水平有限（4）合理检查的措施 合理检查的基本原则：一是必要性 首先必须明确诊断项目是否临床必需，还要分析检查项目对诊断疾病的敏感性和特异性。二是安全性 有些检查存在危险性，可能带来痛苦、不良反应、并发症等。应结合病人身体状况，选择合适的检查项目。三是经济性 在满足必要性和安全性的前提下，尽可能选择费用低的检查项目。合理检查的措施：加强监督管理 要制定定点医疗机构诊疗规范、基本服务项目及合理检查相关的规章制度，对定点医疗机构的检查实施经常化的监测与评价。加强技术培训 一方面加强对医生病历采集、物理诊断技术以及临床思维能力的培训，另一方面加强对临床辅助检查的操作方法、适应症、禁忌症、不良反应以及不同检查的相互关系等知识和技术的培训，提高检查的质量和效果。加强职业道德教育 谢 谢！2013.7
