1、赵赵XX，女性，女性，64岁岁主诉：发热主诉：发热3天，少尿、意识障碍天，少尿、意识障碍1天天现病史：入院前现病史：入院前3天病人间断发热，体温达天病人间断发热，体温达38.5，在，在当地医院静点头孢类抗生素，入院前当地医院静点头孢类抗生素，入院前1天静点药物过程天静点药物过程中出现寒战、发热，意识转为朦胧，同时尿量明显减少，中出现寒战、发热，意识转为朦胧，同时尿量明显减少，门诊以门诊以“发热待查发热待查”收入院。收入院。10/9/202210/9/2022Question1.除泌尿系感染外除泌尿系感染外,患者还有哪些器官受到了影响？患者还有哪些器官受到了影响？2.应如何诊断？应如何诊断？10
2、/9/2022n 概概 论论n 急性肾衰竭急性肾衰竭n 急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症n 急性胃肠功能障碍急性胃肠功能障碍n 急性肝衰竭急性肝衰竭10/9/202210/9/202210/9/2022真菌真菌病毒病毒寄生虫寄生虫血源性感染血源性感染菌血症菌血症败血症败血症其他其他SIRS其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎10/9/202210/9/2022SIRSSEPSISSEVERESEPSISSEPTICSHOCKMODS全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS):因感染或非感染因素作用于机因感
3、染或非感染因素作用于机 体而引起的一种全身性炎症反应临床体而引起的一种全身性炎症反应临床 综合征。综合征。n 体温体温38或或90次次/分；分；n 呼吸呼吸20次次/分或分或PaCO2 12 109/L,或或10%。感染感染+非感染非感染10/9/202210/9/202210/9/2022MODS感染感染非感染非感染SIRS MOF应激应激10/9/2022MODS原发性原发性继发性继发性病因直接作用病因直接作用早期出现早期出现广泛组织损害、广泛组织损害、缺氧、缺血缺氧、缺血-再再灌注综合征灌注综合征宿主炎症反应宿主炎症反应与与SIRSSIRS的发生发的发生发 展相关展相关10/9/2022
4、10/9/2022EC远隔远隔器官器官损伤损伤WBC氧自由基、溶酶体酶、氧自由基、溶酶体酶、血栓素、白三烯血栓素、白三烯Insult单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统TNF、IL-1、IL-8、C5a、PAF，etc10/9/202210/9/202210/9/2022促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应内环境稳定内环境稳定(homeostasis)内环境稳定内环境稳定(homeostasis)10/9/2022促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应内环境稳定内环境稳定(homeostasis)代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征 CAIS(compensatory anti-inflammatory
5、 response syndrom)10/9/2022促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征10/9/202210/9/2022 心脏心脏 急性心力衰竭急性心力衰竭 心动过速心动过速,心率失常心率失常 心电图失常心电图失常外周循环外周循环 休克休克 无血容量不足的情况无血容量不足的情况 平均动脉压降低，平均动脉压降低，下血压降低，肢端发下血压降低，肢端发 微循环障碍微循环障碍 凉，尿少凉，尿少 肺肺 ARDS ARDS 呼吸加快、窘迫，发呼吸加快、窘迫，发 血气分析氧分压降低血气分析氧分压降低 绀，需吸氧和辅助呼绀，需吸氧和辅助呼 呼吸功能失常呼吸功能失常 吸吸
6、肾肾 ARF ARF 无血容量不足情况下无血容量不足情况下 尿比重持续在尿比重持续在1.0101.010,尿少尿少 尿钠、血肌酐增多尿钠、血肌酐增多胃肠胃肠 应激性溃疡应激性溃疡 呕血、便血、腹胀呕血、便血、腹胀 胃镜检查可见病变胃镜检查可见病变 肠麻痹肠麻痹 肠音减弱肠音减弱肝肝 急性肝衰竭急性肝衰竭 进展时黄疸进展时黄疸,神志失常神志失常 肝功能异常，血清胆肝功能异常，血清胆 红素增高红素增高脑脑 急性脑功能衰竭急性脑功能衰竭 意识障碍，对言语、意识障碍，对言语、疼痛刺激反应减退疼痛刺激反应减退凝血功能凝血功能 DIC DIC 进展时有皮下出血瘀进展时有皮下出血瘀 血小板减少，血小板减少，
7、PTPT、斑、呕血、咳血斑、呕血、咳血 APTTAPTT异常异常 MODS的初步诊断的初步诊断10/9/2022熟悉高危因素；熟悉高危因素；及时做详尽的检查；及时做详尽的检查；当某一个器官出现功能障碍，要及时注当某一个器官出现功能障碍，要及时注 意其他器官的变化；意其他器官的变化；任何危重病人需动态监测，重视器官功任何危重病人需动态监测，重视器官功 能的发展趋势；能的发展趋势；熟悉诊断标准。熟悉诊断标准。早期、及时诊断，需注意的问题：早期、及时诊断，需注意的问题：10/9/202210/9/202210/9/202210/9/202210/9/202210/9/2022ARF发病机制发病机制1
8、0/9/2022ARF发病机制发病机制10/9/2022ARF发病机制发病机制10/9/2022ARF发病机制发病机制10/9/2022缺血性肾损伤缺血性肾损伤血液动力学异常血液动力学异常小管损伤小管损伤系膜收缩系膜收缩血管收缩血管收缩髓质充血髓质充血小管阻塞小管阻塞回漏回漏减少氧输送减少氧输送至外侧髓质至外侧髓质肾小球肾小球超滤系超滤系数减低数减低肾小球血肾小球血流量及肾流量及肾小球内压小球内压力降低力降低GFR降低降低10/9/202210/9/2022临床表现临床表现10/9/202210/9/2022诊诊 断断u 是否有病因是否有病因 肾前性因素肾前性因素 肾性因素肾性因素 肾后性因素
9、肾后性因素u 查体查体u 尿量尿量u 尿液尿液 尿色尿色 尿比重尿比重 管型管型u 血常规血常规u 尿素氮、肌酐尿素氮、肌酐u 电解质电解质u 酸碱度酸碱度u 超声超声u 平片平片u CTu 造影造影u 磁共振水成像磁共振水成像10/9/2022项目项目肾前性肾前性ARF肾性肾性ARF 尿比重尿比重 尿渗透量（尿渗透量（mmol/L）尿常规尿常规 尿钠（尿钠（mmol/L）尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐 FENa（%）（滤过钠排泄分数）（滤过钠排泄分数）RFI（肾衰指数）（肾衰指数）血细胞比容血细胞比容 自由水清除率（自由水清除率（ml/h）1.020 500 正常正常 20 30 1 1 1 升
10、高升高 20 1.0101.014 400 肾衰管型肾衰管型 40 20 1 1 1 下降下降 10/9/202210/9/2022l少尿期少尿期 1 1、限制水分和部分电解质的摄入、限制水分和部分电解质的摄入 2 2、预防和治疗高血钾、预防和治疗高血钾 3.3.纠正酸中毒纠正酸中毒 4 4、营养治疗、营养治疗 5.5.控制感染控制感染 6 6、血液净化、血液净化 血液透析：血液透析：高分解危重心功尚稳不宜腹透高分解危重心功尚稳不宜腹透腹膜透析：腹膜透析：非高分解心血管功能异常建立通路难、非高分解心血管功能异常建立通路难、全身肝素化禁忌老年人全身肝素化禁忌老年人连续性肾脏替治疗：连续性肾脏替治
11、疗：血流动力不稳血流动力不稳 MODS治治 疗疗 Cr442 k6.5代酸重尿毒症重水中毒代酸重尿毒症重水中毒10/9/2022治治 疗疗l多尿期多尿期 1 1、维持水、电解质和酸碱平衡、维持水、电解质和酸碱平衡 2 2、控制氮质血症、控制氮质血症 3.3.增进营养增进营养 4.4.控制感染控制感染 5 5、治疗原发病和防止并发症、治疗原发病和防止并发症10/9/202210/9/202210/9/2022血液净化的原理血液净化的原理10/9/2022Dialysate OutDialysate InBlood InBlood Outto waste(from patient)(to pati
12、ent)HIGH CONCLOW CONC血液透析血液透析 (Hemodialysis，HD)10/9/2022p 抢救急慢性肾功能衰竭有效措施之一；抢救急慢性肾功能衰竭有效措施之一；p HD也可用于症状危重、经一般解毒治疗也可用于症状危重、经一般解毒治疗无效或毒物已损伤肾脏导致无效或毒物已损伤肾脏导致ARF的急性中毒的急性中毒的抢救。的抢救。血液透析的临床作用血液透析的临床作用10/9/2022Blood InBlood Out to waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESS血液滤过血液滤过 (Hemofiltration，HF)1
13、0/9/2022血液滤过的特点血液滤过的特点10/9/2022pCRRTCRRT并不是并不是“万能药万能药”，病，病人的预后主要取决于基础疾人的预后主要取决于基础疾病严重程度及其治疗效果。病严重程度及其治疗效果。pCRRTCRRT为非选择性治疗，清除为非选择性治疗，清除多余溶质水分的同时，大量多余溶质水分的同时，大量有用物质（如抗生素、营养有用物质（如抗生素、营养物质、热量等）亦随之丢失物质、热量等）亦随之丢失；pCRRTCRRT为体外循环治疗，既要为体外循环治疗，既要抗凝又要预防危重患者出血抗凝又要预防危重患者出血。CRRTCRRT的优劣的优劣10/9/2022腹膜透析腹膜透析 (Perit
14、oneal dialysis，PD)10/9/2022第三节第三节 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征10/9/2022u 直接原因直接原因-局部局部 误吸、溺水、吸入毒气、误吸、溺水、吸入毒气、肺挫伤、肺炎、机械通气肺挫伤、肺炎、机械通气-肺损伤肺损伤u 间接原因间接原因-局部局部+全身全身 休克休克 DIC、脓毒症、急性胰腺炎大量输库存血、脓毒症、急性胰腺炎大量输库存血病病 因因10/9/202210/9/202210/9/202210/9/202210/9/202210/9/202210/9/202210/9/202210/9/2022ARDS PaO2/FiO2 26.7kPa(20
15、0mmHg)ALI10/9/202210/9/202210/9/202210/9/202210/9/202210/9/2022u 急性胃肠功能障碍急性胃肠功能障碍（acute gastro intriontestion acute gastro intriontestion dysfunctiondysfunction，AGD)AGD)是继发于创伤、烧伤、休克和其他全身是继发于创伤、烧伤、休克和其他全身性病变的一种胃肠急性病理学改变，以胃肠道粘膜损伤以及性病变的一种胃肠急性病理学改变，以胃肠道粘膜损伤以及运动和屏障功能障碍为主要特点。运动和屏障功能障碍为主要特点。第四节第四节 急性胃肠功能障碍
16、急性胃肠功能障碍10/9/2022病病 因因10/9/2022发病机制发病机制10/9/2022临床表现临床表现10/9/2022l 治疗原发病治疗原发病l 保护和恢复胃肠粘膜的屏障功能保护和恢复胃肠粘膜的屏障功能l 降低胃酸和保护粘膜降低胃酸和保护粘膜消化道出血消化道出血l 手术疗法手术疗法治治 疗疗u谷氨酰胺谷氨酰胺l是合成蛋白质、核酸和许多其他生物分子的前体，可阻是合成蛋白质、核酸和许多其他生物分子的前体，可阻止细胞因子过多合成，从而调节全身炎症反应；止细胞因子过多合成，从而调节全身炎症反应；l是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等许多快速生长是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等许多快速生长细胞的主要能源；细胞的主要能源；l是器官内重要的碳和氮元素的供体，调节着核酸和嘧啶是器官内重要的碳和氮元素的供体，调节着核酸和嘧啶的合成；的合成；l是许多组织蛋白合成的关键调节因子；是许多组织蛋白合成的关键调节因子；10/9/202210/9/2022症状症状 +体征体征10/9/2022实验室实验室检检 查查10/9/202210/9/202210/9/202210/9/2022u 肾结石肾结石u 肾盂积脓肾盂积脓u 重症肺炎重症肺炎u MODS10/9/202210/9/2022康凯 10/9/2022
