1、临床药师规范化培训2012级学员 柳汝明基本信息：女，57岁，汉族，病历号：主 诉：反复心慌、乏力十余年，加重伴气促1周余现病史：患者十余年前无明显诱因下出现心慌乏力，手 抖，易出汗，易烦燥，夜眠差，纳亢，体重变化不明显。当时于当地医院就诊，自述查甲状腺功能提示“甲亢”，当地医院予以药物治疗（具体不详），患者十余年来服药不规律，期间未常规检测甲状腺功能。周前患者自觉心慌较前明显，伴气促、呼吸困难、双下肢浮肿，至第四人民医院就诊，诊断为“甲状腺机能亢进症”，并建议患者至我院就诊；既往史：既往史：否认糖尿病、高血压病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病史。否认肝炎、肺结核、伤寒等传染性疾病史。个人史：
2、无特殊家族史：无特殊过敏史：否认食物、药物过敏史。体格检查：T 37，P115次/分，R 25 次/分，BP130/80 mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，查体合作。H 162 cm，W 64 kg。双眼球各向活动可，睑裂无增宽，眼睑无外挛缩，角膜无外露，双眼无明显突出，Stellwag征阴性，Mobius征阴性，Von Graefe征阴性，Joffroy征阴性。双侧甲状腺III度肿大，质中，表面光滑，无压痛，可随吞咽上下活动，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，右下肺听诊音稍低。心界偏大，HR 115 次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及杂音。余无特殊。2012-10-11(第四人
3、民医院)甲状腺常规：FT3：30.58 （正常值：2.63-5.70）pmol/L，FT4：55.75 （正常值：9.0-19.05）pmol/L，s-TSH：0.001（正常值：0.35-4.94）mIU/L，TRAb：59.4 （正常值：30.0）U/L，TPOAb：229.35（正常值：5.61）IU/ml。血常规：白细胞数：4.3X109/L中性粒细胞%：64.2%血红蛋白：108g/L血小板：91X109/L2012-12-19（上海交大附属第一人民医院）心电图提示：房颤伴快速心室率，HR：129bpm，ST-T改变。胸部CT：双侧胸腔积液。心影增大，心包少量积液，附见腹水。心超提示
4、：左房及右心增大，中度二尖瓣反流，主动脉瓣钙化，升主动脉增宽，中度三尖瓣反流，轻度肺动脉高压。入院诊断：甲状腺机能亢进症（桥本甲亢可能）心律失常 房颤 心功能不全 2012.10.25 急诊处理予以吸氧、速尿利尿，硝酸异山梨酯扩冠，胺碘酮控制心室率，左氧氟沙星抗感染，奥美拉唑护胃等治疗。后予以美托洛尔控制心室率，速尿、螺内酯利尿，华法林抗凝，阿司匹林抗血小板凝集等治疗。收住内分泌科开始时间开始时间药物名称药物名称剂量剂量途径途径频次频次结束时间结束时间2012-10-25 呋塞米片剂20mgpo每日两次8,172012-10-292012-10-25 安体舒通片20mgpo每日一次82012-
5、10-312012-10-25 盐酸普萘洛尔片10mgpo每日三次8,12,172012-10-262012-10-25 华法林片2.5mgpo每日一次82012-10-312012-10-26 盐酸普萘洛尔片20mgpo每日三次8,12,172012-10-292012-10-27 呋塞米注射液40mgiv每日一次82012-11-142012-10-28 盐酸莫西沙星片 400mgivgtt每日一次82012-11-62012-10-29 富马酸比索洛尔片 2.5mgpo每日一次82012-10-312012-10-29 呋塞米片剂 20mgpo每日两次8,172012-10-312012
6、-10-29 盐酸普萘洛尔片20mgpo每日三次8,12,172012-11-14开始时间开始时间药物名称药物名称剂量剂量途径途径频次频次结束时间结束时间2012-10-30 富马酸比索洛尔片5mgpo每日二次8,182012-11-142012-10-31 碳酸钙D3片1片po每日一次82012-11-152012-10-31 阿法骨化醇片0.25gpo每日一次82012-11-152012-11-05 螺内酯20mgpo每日一次82012-11-152012-11-05 氢氯噻嗪片25mgpo每日一次82012-11-152012-11-05 盐酸氨溴索片30mgpo每日三次8,12,17
7、2012-11-112012-11-07 利可君片40mgpo每日三次8,12,172012-11-112012-10-26患者今日心慌，气促，呼吸困难减轻，无其他特殊不适主诉。2012-10-27患者今日心慌，气促，呼吸困难明显减轻，下肢仍有轻微水肿，无其他特殊不适主诉。2012-10-30患者今日心慌，气促，呼吸困难明显减轻，无其他特殊不适主诉。2012-10-31患者诉今日7:30分洗漱时在清洗鼻部时弄伤鼻中隔，致小量出血，经压迫止血后血已止住。心慌，气促，呼吸困难明显减轻，无其他特殊不适主诉。予以停用华法林。2012-11-02至2012-11-14无特殊不适主诉。0123456710
8、.2510.2610.3111.0211.0511.0911.132012.10.25 2012.10.25 甲状腺功能甲状腺功能 项目名结果参考范围总T35.631.10-3.40ng/ml总T4297.9958.00-161.00ng/ml促甲状腺激素0.030.25-4uIU/ml反T38.140.43-1.15nmol/L游离T326.613.1-6.5pmol/L游离T4125.959-23.2pmol/L甲状腺球蛋白12.22 44.40ng/ml甲状腺球蛋白抗体480.310.00-115.00IU/mL甲状腺过氧化物酶抗体142.75.00-34.00IU/mL促甲状腺素受体抗
9、体 15.970.30-1.75IU/L2012-10-27 超声：甲状腺弥漫性增大伴回声不均匀。甲状腺两叶实性结节。2012.11.05 2012.11.05 甲状腺功能甲状腺功能 项目结果参考范围促甲状腺激素0.080.25-4uIU/ml游离T333.783.1-6.5pmol/L游离T493.099-23.2pmol/L2012.10.28心电图示：心房颤动、左室肥大伴ST-T改变。2012-10-30胸部CT平扫提示左肺上叶下舌段炎症，心包少量积液。出院诊断：Graves病甲亢 甲亢性心脏病心律失常（房颤）心功能不全III级 肺动脉高压 骨质疏松症 左肺肺炎。1.是否有指征使用华法林
10、？2.本例患者服用华法林过程中导致INR突然升高的因素可能有哪些？3.出现INR升高或者出血等不良反应时应如何处理？使用指征 -心房颤动诊疗指南（2010版）停用指征影响华法林抗凝作用的因素影响华法林抗凝作用的因素u遗传因素：CYP2C9基因多态性u疾病：肝功能受损、甲状腺功能异常、充血性心衰、营养不良u年龄u药物、食物之间相互作用 影响维生素K吸收 竞争性与血浆蛋白结合 CYP2C9诱导剂、抑制剂 增强华法林与受体亲和力 干扰血小板功能 莫西沙星1、抗生素通过抑制肠道菌群,从而使维生素K 的产生减少2、人体对感染的免疫反应，炎症抑制一些药物代谢酶(CYP2C9）19写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
