1、学习目标 熟悉甲状腺功能亢进症概念及分类熟悉甲状腺功能亢进症概念及分类 了解甲状腺功能亢进症病因及发病机制了解甲状腺功能亢进症病因及发病机制 掌握甲状腺功能亢进症的临床表现、诊断掌握甲状腺功能亢进症的临床表现、诊断及治疗原则及治疗原则1甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022内内 容容 概念概念 病因病因 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型2甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022概念 甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)3甲状腺功能亢进症专业版10/9/2
2、022概概 念念甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。4甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022概概 念念 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢，是由甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症 5甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022分类甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：甲状腺功能亢进类型 非甲状腺功能亢进类型6甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022甲状腺功能亢进型甲状腺毒
3、症：Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummer disease）碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢 桥本甲状腺毒症 滤泡状甲状腺癌 新生儿甲状腺功能亢进 Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%分类 7甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022非甲状腺功能亢进型甲状腺毒症：亚急性甲状腺炎 无症状性甲状腺炎 桥本甲状腺炎 产后甲状腺炎(PPT)外源性甲状腺素替代治疗 异位甲状腺素产生（卵巢甲状腺肿）分类 8甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022GravesGraves病病(GD)(GD)1835年 Robert Graves详细报告 多见于女性
4、，男:女=1:4-6 各年龄组均可发病，发病高峰为20-50岁 临床表现包括甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征和胫前粘液性水肿四大特点9甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022自身免疫应激感染因素遗传基因病因病因甲亢10甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022临床表现临床表现突眼突眼月经周期不规律月经周期不规律/经期缩短经期缩短孕期呕吐频繁孕期呕吐频繁流产流产甲状腺或糖尿病家族史甲状腺或糖尿病家族史紧张紧张易激动易激动睡眠障碍睡眠障碍甲状腺肿甲状腺肿大便次数增多大便次数增多皮肤潮湿皮肤潮湿多汗多汗声音嘶哑声音嘶哑吞咽困难吞咽困难心率快心率快节律不规则节律不规则不孕不孕消瘦消瘦怕热怕热多汗多汗 咽
5、痛咽痛11甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022甲亢甲亢甲状腺毒症甲状腺毒症突眼突眼甲状腺肿甲状腺肿临床表现临床表现12甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022甲状腺毒症甲状腺毒症突眼突眼甲状腺肿甲状腺肿甲亢临床表现甲亢临床表现循环系统循环系统消化系统消化系统生殖系统生殖系统运动系统运动系统精神神经系统精神神经系统临床表现临床表现13甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022 （一）高代谢症状群：（二）神经精神系统兴奋表现 （三）心血管系统：（四）消化系统：（五）肌肉骨骼系统:（六）生殖系统:（七）血液系统:（八）内分泌：（九）皮肤:一高（高代谢）、二低（运动、生殖）、三亢（一高（高代谢）、二
6、低（运动、生殖）、三亢（心血管、神经、消化）、四改变（血液、内分泌心血管、神经、消化）、四改变（血液、内分泌、皮肤）、皮肤）14甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022 甲状腺毒症临床表现甲状腺毒症临床表现-高代谢症高代谢症群群 产热、散热怕热多汗 能量消耗善饥多食 糖IGT、DM 脂CH 蛋白负氮平衡消瘦、乏力15甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022 多动 多言 紧张 焦虑 易怒 失眠 注意力不集中 记忆减退幻想亚躁狂症精神分裂症偶淡漠抑郁手、眼睑震颤腱反射亢进 甲状腺毒症临床表现甲状腺毒症临床表现-精神、神经系统精神、神经系统16甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022 心动过速：多为
7、窦性 心律失常：房早多见，也见房颤、房扑、房室阻滞 收缩增强：心尖区S1亢进，III级收缩期杂音 心脏增大：心衰 脉压差增大：收缩压 舒张压 甲状腺毒症临床表现甲状腺毒症临床表现-心血管系统心血管系统17甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022 排便次数增加 便秘 恶心、呕吐 食欲亢进 厌食、食欲下降 重者肝大、肝功异常、黄疸 脾大甲状腺毒症临床表现甲状腺毒症临床表现-消化系统消化系统18甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022 甲亢性周期性瘫痪（TPP）：2040岁亚洲男性好发 甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩 合并重症肌无力 骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多 增生性骨膜下骨炎甲状腺毒症临床表现甲
8、状腺毒症临床表现-肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统19甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022 闭经 月经减少 阳痿及男性乳腺发育 血PRL、E增高 甲状腺毒症临床表现甲状腺毒症临床表现-生殖系统生殖系统20甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022临床表现临床表现21甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022 IGT、DM原因：1.甲状腺素可促使肠糖的吸收，加速糖原分解和糖异生 2、代谢旺盛，胰岛素降解加速，致胰岛素相对不足。3、甲亢又可引起胰岛细胞损害，导致胰岛素分泌减少 4、甲状腺素可增强儿茶酚胺的活性，使胰岛素的释放受抑制；儿茶酚胺可使胰高糖素分泌增加，使血糖持续升高，导致胰腺萎缩，胰岛细胞功能衰
9、竭。甲状腺毒症临床表现甲状腺毒症临床表现-内分泌系统内分泌系统22甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022 白细胞总数偏低 周围淋巴细胞绝对值、百分比增多 单核细胞增多 血小板寿命缩短 甲状腺毒症临床表现甲状腺毒症临床表现-造血系统造血系统23甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022 甲状腺毒症临床表现甲状腺毒症临床表现-皮肤改变皮肤改变皮肤皮肤:皮肤温暖潮湿皮肤温暖潮湿24甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022 淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厌食 抑郁、嗜睡 腹泻、体重减轻 头晕、昏厥 甲状腺毒症临床表现甲状腺毒症临床表现-淡漠型甲亢淡漠型甲亢25甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022 甲
10、状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大 质软或韧 无压痛 甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节 自主高功能腺瘤-单结节 临床表现临床表现26甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022临床表现临床表现27甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022 眼部表现 单纯性眼征甲状腺激素增多所致的 交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性眼征Graves眼病（GO）眶后组织的自身免疫炎症临床表现临床表现28甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022临床表现：眼部表现临床表现：眼部表现p眼球向前突出，突眼度眼球向前突出，突眼度18mm(18mm(正常不超过正常不超过16mm)16mm)p
11、眼裂增宽眼裂增宽(Dalrymmple(Dalrymmple征征)呈现凝视或惊恐状呈现凝视或惊恐状p瞬目减少瞬目减少(Stellwag(Stellwag征征)目光目光“炯炯有神炯炯有神”p上睑挛缩上睑挛缩(Von Graefe(Von Graefe征征):):向下看时向下看时,上睑不能随眼上睑不能随眼球向下移动球向下移动,角膜上缘露出白色巩膜角膜上缘露出白色巩膜p皱额减退皱额减退(Joffroy(Joffroy征征)：向上看，前额皮肤不能皱起：向上看，前额皮肤不能皱起p辐辏无能辐辏无能(Mobius(Mobius征征)：两眼球向内聚合能力减弱：两眼球向内聚合能力减弱p眼睑颤动眼睑颤动(Rose
12、nbach(Rosenbach征征)：轻轻闭眼时眼睑呈细微：轻轻闭眼时眼睑呈细微颤动颤动29甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022临床表现：常见的眼部症状临床表现：常见的眼部症状 畏光、流泪畏光、流泪 复视、视力减退复视、视力减退 眼部肿痛、刺痛、异物感眼部肿痛、刺痛、异物感30甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022临床表现临床表现31甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022 少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿 临床表现临床表现32甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022胫骨前粘液性水肿33甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022实验室检查实验室检查三三 大大 类类 检检 查查甲状腺甲状
13、腺激素测定激素测定甲状腺甲状腺自身抗体测定自身抗体测定甲状腺甲状腺影像学检查影像学检查 34甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022实验室检查实验室检查 血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定 促甲状腺激素测定促甲状腺激素测定 甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体 甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率 影像学检查影像学检查35甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022血清TSH和甲状腺激素测定（首选检查项目）sTSH或uTSH测定可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：TSH降低（0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高 实验室检查实验室检查36甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022血清TSH和甲状腺激素测
14、定 T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下 可良好反映甲状腺功能状态 影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症实验室检查实验室检查37甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）：TSAb（甲状腺剌激抗体）：临床应用：可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢 其他：TPOAb、TGAb 实验室检查实验室检查38甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022影像学检查B超颈部CT、MRI甲状腺核素显像（ECT）实验室检查实验室检查39甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022实验室
15、检查实验室检查-甲状腺甲状腺CT、MRI B B超的局限性是不能了解深部的情况，当怀疑甲状腺癌超的局限性是不能了解深部的情况，当怀疑甲状腺癌时，时，CTCT和和MRIMRI检查有一定的优越性检查有一定的优越性 能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、对气能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等管的侵犯程度、有无淋巴结转移等 CTCT还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，了解胸腔还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤瘤 MRIMRI多用于确定甲状腺以外病变的范围
16、，对确定肿块多用于确定甲状腺以外病变的范围，对确定肿块与周围血管的关系具有比与周围血管的关系具有比CTCT或其他影像检查更重要的或其他影像检查更重要的价值价值40甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022 临床甲亢的诊断：有甲状腺毒症临床表现 甲状腺弥漫性肿大甲状腺结节 T3、T4 TSH 诊 断41甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022 Graves甲亢：临床甲亢表现 或伴有突眼、胫前粘液性水肿 触诊或B超查证甲状腺弥漫性肿大 TRAb或TSAb阳性 诊 断42甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022Graves甲亢I 123 or TC 99m 正常正常 vs Graves43甲状腺功能亢
17、进症专业版10/9/2022一般治疗 注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给受体阻滞剂治治 疗疗44甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022治疗方法有三种治疗方法有三种 抗甲状腺抗甲状腺药物药物(ATD)治疗治疗 甲状腺大部切除术甲状腺大部切除术 放射性碘治疗放射性碘治疗 治治 疗疗针对甲亢治疗 45甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗碘的摄取碘的摄取碘的氧化碘的氧化酪氨酸的碘化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶联碘化酪氨酸的偶联这些步骤都是这些步骤都是在过氧化物酶在过氧化物酶（TPO）系的）系的催
18、化下完成的催化下完成的甲状腺激素的合成甲状腺激素的合成46甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）作用机制）作用机制抑制甲状腺过氧化物酶（抑制甲状腺过氧化物酶（TPOTPO）活性）活性碘的氧化碘的氧化酪氨酸的碘化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶联碘化酪氨酸的偶联抑抑 制制 甲甲 状状 腺腺 激激 素素 的的 合合 成成47甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗硫脲类：硫脲类：甲硫氧嘧啶（甲硫氧嘧啶（Methylthiouracil,MTU)Methyl
19、thiouracil,MTU)丙硫氧嘧啶（丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil,PTU)Propylthiouracil,PTU)咪唑类：咪唑类：甲巯咪唑甲巯咪唑(Methimazole,MMI,(Methimazole,MMI,他巴唑他巴唑)卡比马唑（卡比马唑（Carbimazole,CMZ,Carbimazole,CMZ,甲亢平甲亢平)常用的抗甲常用的抗甲状腺药物状腺药物48甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗 PTUPTU与与MMIMMI比较比较PTUPTU可抑制外周可抑制外周T4T4向向T3T3转化转化半衰期半衰期6060
20、分钟，分钟，6868小时给小时给药一次药一次发挥作用迅速，控制症状快发挥作用迅速，控制症状快不易透过胎盘不易透过胎盘MMIMMI半衰期长，为半衰期长，为4646小时小时在甲状腺内停留时在甲状腺内停留时间长间长可以每天单次使用可以每天单次使用49甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022抗甲状腺药物 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症:病情轻 甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者，甲亢术后复发；辅助碘治疗；术前准备 治治 疗疗50甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗短程治疗：短程治疗：
21、66个月个月 治愈率低治愈率低2540%2540%长程治疗长程治疗:2:2年年 治愈率治愈率5060%,5060%,常用的治疗方案常用的治疗方案初治期初治期减量期减量期维持期维持期疗程疗程51甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗 总疗程至少总疗程至少1.521.52年年 ATDATD维持量小、甲状腺肿消失维持量小、甲状腺肿消失 抗甲状腺自身抗体（主要是抗甲状腺自身抗体（主要是TSAbTSAb）转阴）转阴 血血T3T3、T4T4、TSHTSH长期稳定在正常范围内长期稳定在正常范围内 T3T3抑制试验或抑制试验或TRHTRH兴奋试验恢复正常兴
22、奋试验恢复正常停药指标停药指标52甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022抗甲状腺药物 常见副作用：粒细胞减少 一般不需要停药 减少抗甲状腺药物 加用一般升白细胞药物 皮 疹 抗组织胺药物 皮疹严重应停药 治治 疗疗53甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022抗甲状腺药物 严重副作用粒细胞缺乏 粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内及再次用药的1个月内。预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药。告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到 医院检查。治治 疗疗54甲状腺功能亢进症专业版10/9/
23、2022抗甲状腺药物 肝损害发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积PTU肝细胞损害 轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死 治治 疗疗55甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022适应证：成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上 ATD治疗失败或过敏甲亢手术后复发甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病甲亢并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少老年甲亢甲亢并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证56甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022相对适应证：青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或
24、有手术禁忌证；甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。禁忌证：妊娠，哺乳。131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证57甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022其他治疗其他治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂阻滞阻滞受体，缓解交感神受体，缓解交感神经兴奋症状经兴奋症状抑制抑制T4T4向向T3T3转换转换作用作用用途用途甲亢初治期甲亢初治期术前准备与碘剂合用术前准备与碘剂合用131I131I治疗前后的辅助治疗治疗前后的辅助治疗甲亢危象甲亢危象58甲状腺功能亢进症专
25、业版10/9/2022碘剂作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect)抑制T4向T3的转化适应证 甲状腺危象 手术前准备甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制治治 疗疗59甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型60甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022诱因 感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗 临床表现 高热或过高热 大汗 心动过速（140次/分以上）烦躁，焦虑不安，谵妄 恶心，呕吐，腹泻 严重患者可有心衰、黄疸、休 克及昏迷诊断主要靠临床表现综合判断，高度疑似病例按危象处理 甲状腺危象甲状腺危象61甲状腺功能
26、亢进症专业版10/9/2022 治疗 一般治疗：去除诱因 注意保证足够热量及液体补充 每日补充液体3000-6000ml 高热者积极降温，必要时进行 人工冬眠 有心衰表现者使用洋地黄及利 尿剂 甲状腺危象甲状腺危象62甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022危象救治措施危象救治措施 1.1.迅速抑制甲状腺激素合成迅速抑制甲状腺激素合成:首选丙基硫氧嘧啶(PTU)250毫克每6小时口服或鼻饲1次，或他巴唑30毫克每6小时次。大剂量硫脲类药物 可在小时内阻断甲状腺激素合成。2.2.迅速抑制甲状腺激素释放：迅速抑制甲状腺激素释放：碘化钠250毫克静脉滴注，每6小时1次,或口服复方碘溶液1020滴，每
27、小时次。3 3.降低周围组织对甲状腺激素的反应降低周围组织对甲状腺激素的反应:心得安2060毫克，每46小时口服次或以每分钟毫克速度静注，可用至210毫克；或用利血平毫克，每46小时肌注次。63甲状腺功能亢进症专业版10/9/20224 4.应用肾上腺糖皮质激素应用肾上腺糖皮质激素:氢化强的松每日200300毫克或地塞米松每日15 30毫克，分次静滴。5 5.对症治疗对症治疗:抗感染；纠正水电解质紊乱；吸氧、降温；抗心衰、抗休克等 6 6.清除血中过多的甲状腺激素清除血中过多的甲状腺激素:换血;血浆去除;血液透析;腹透。以上这些在其它措施无效时，有条件医院可试用。64甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022测试题 一、甲状腺毒症的概念？二、131I治疗甲亢的适应证的适应症及禁忌症？65甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022一、甲状腺毒症是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。二、适应证：成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上 ATD治疗失败或过敏甲亢手术后复发甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病甲亢并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少老年甲亢甲亢并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢66甲状腺功能亢进症专业版10/9/2022
