1、颈部疾病带教第1节 甲状腺疾病Thyroid diseases 解剖生理概要 甲状腺 甲状腺血管 甲状腺淋巴回流 甲状腺神经 甲状旁腺 一、单纯性甲状腺肿(goiter)病因:碘缺乏 生理需要增加 青春期、妊娠期合成分泌障碍 致甲状腺肿物质临床表现:通常无全身症状早期弥漫性增大 逐渐,结节性增大,多个结节或单个结节压迫症状:气管压迫 移位,气管软化 食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿-恶变,继发性甲亢 预防:碘化食盐 碘油治疗原则:非手术治疗习惯证:青春期和妊辰期甲状腺种者 弥漫性肿大者 治疗措施:含碘食物 甲状腺片3060mg bid 36月。手术治疗:手术指征:
2、压迫气管、食管或喉返神经 胸骨后甲状腺肿 巨大者 继发性甲亢 恶变手术方法:甲状腺次全切除 或大部分切除术。二、甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗 分 类 原发性甲亢 继发性甲亢 高功能腺瘤临床表现及诊断依据手术指征 继发性甲亢或高功能腺瘤 中度以上原发性甲亢 腺体大有压迫症状者 复发者 妊娠早、中期患者手术禁忌 青少年 症状轻者 年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术者术前准备 充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一 一般准备:颈部摄片(气管有无受压及移位)喉镜检查 ECG(心电图)BMR(基础代谢率)测定 药物准备 抗甲状腺药物,之后碘剂(12w)或加心得安 碘剂
3、加硫脲嘧啶类,再用碘剂 碘剂应用:复方碘化钾复方碘化钠溶液 3滴 tid 逐日加1滴 至16滴tid 23周 碘剂加心得安 心得安 20、40、60mg q6h 说明:不手术者不用碘剂手术以及注意事项 麻醉:全麻气管插管 术式:甲状腺次全切除术 切除腺体的量:保留68克 (2拇指指腹大小)操作轻柔,认真,止血完全,保护甲状腺,保护甲状旁腺,幸免损伤喉返神经。主要并发症呼吸困难和窒息 临床表现:进行性呼吸困难,发绀,窒息 原因:血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 神经损伤 急救 床边,清除血肿,或气管切开 床边备切开包和手套喉返神经损伤手术操作损伤 一侧损伤:声音嘶哑 两侧喉返神经损伤:失音或严重的呼
4、吸困难需做气管切开 暂时性:36月内恢复 永久性喉上神经损伤 内支 感受支 喝水呛咳 外支 运动支 音调降低 手足抽搐 原因:甲状旁腺误伤、误切,与甲亢本身病情有关。血钙2、0mmol/L。症状:多在手术后13日出现。面部或手足的强直感或麻木感;重者发生面肌和手足的搐搦,爪形手。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛,可引起窒息而死亡。chrostek征神经肌肉的应激性明显增高,耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛 Trousseau征:用力压迫患者的上臂神经,即引起手的搐搦。手足抽搐治疗 限制含磷高的食品 10%葡萄糖酸钙1020ml 静推 口服葡萄糖酸钙 24克 tid 加服VitD3 5万10万
5、U/日 甲状旁腺移植 甲亢危象发病原因迄今尚未肯定甲状腺激素说肾上腺皮质激素说 临床表现术后1236小时内发生高热,脉快而弱(每分钟120次以上),病人烦燥、谵妄,甚至昏迷,并常有呕吐和水泻。如不积极治疗,患者往往迅速死亡。故危象一旦发生,应及时予以抢救治疗。治 疗 肾上腺素能阻滞剂。利血平 胍乙啶 普萘诺尔。碘剂:68小时一次复方碘溶液35毫升,口服,紧急时可用10碘化钠510毫升加入500毫升。氢化可地松,每日200400毫克,分次静脉滴注。镇静剂:常用鲁米那钠100毫克或冬眠合剂号半量,肌内注射。降温:一般配合冬眠药物物理降温,使病人体温尽量保持在37左右。静脉输入大量葡萄糖液并保持水、
6、电解质及酸硷平衡。吸氧,以减轻组织的缺氧。如有心衰者可给与洋地黄制剂,如有肺水肿可给与速尿。术后复发 未切除甲状腺峡部或锥体叶;或切除的腺体不够,至残留的腺体过多;其他因素。对复发的甲亢,一般以非手术治疗为主。甲状腺功能减退 由于腺体切除过多所引起。表现轻重不等的粘液性水肿,患者常感疲乏,性情淡漠,智力较迟钝,动作缓慢。脉率慢、体温低、基础代谢率降低。治疗:长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素,一般有较好疗效。四、甲状腺腺瘤 病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。单发结节。大部分病人无任何症状。诊 断:主要依照病史、体检、同位素扫描及“B”型超声等检查确定。甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节
7、在临床上有时不易鉴别。以下两点可供鉴别时参考:甲状腺腺瘤经多年仍保持单发,结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后,多变为多个结节。术中两者区别明显,腺瘤有完整包膜;结节性甲状腺肿无完整包膜,且周围甲状腺组织不正常。治疗:甲状腺部分或大部切除术五、甲状腺癌(thyroid cancer)概述 位于恶性肿瘤第 14位。高发年龄女40岁 男60岁。男女发病4:1。病因:放射损伤是确定的致癌原因;碘因素高碘低碘与甲状腺癌有关。病理类型 乳头状癌(papillary thyroid carcinoma PTC)80%滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma FTC)15%未分化癌
8、(anaplastic thyroid cancer)2%髓样癌(medullary thyroid carcinoma MTC)4%前2种称为分化性甲状腺癌,其预后良好,可用碘131放疗。临床表现 无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬。与周围组织固定。颈部淋巴结肿大。侵犯颈部结构的症状:声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征。髓样癌产生5-羟色胺致腹泻心悸、脸红等。诊断 有以上特征的甲状腺肿块高度怀疑。细针抽吸活检FNAB(fine needle aspiration biopsy)能够帮助诊断。鉴别诊断:慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Hashimoto甲状腺炎,桥本甲状腺炎)。分化型甲状腺癌
9、治疗 甲状腺手术:手术范围有争议 同侧腺体切除+峡部切除+对侧次全切除或甲状腺全切除术 1cm 微小癌行甲状腺叶次全切除淋巴结清扫:如有颈淋巴结肿大,清除患侧颈淋巴结(改良性颈清扫术)不作预防性颈清分化型甲状腺癌治疗 甲状腺次全切除术分化型甲状腺癌治疗 甲状腺全切除术分化型甲状腺癌治疗 甲状腺全切颈淋巴结清扫术芝加哥大学医学院甲状腺癌手术方式建议表 病理类型 分期 手术方式 乳头状、滤泡状 I,1cm,多中心或放射后 近全甲状腺切除 乳头状、滤泡状 II 近全甲状腺切除+改良颈淋巴结清扫 乳头状、滤泡状 III,IV 甲状腺切除及尽估计广泛切除(无致残)髓样癌 I-IV 近全甲状腺切除+改良颈淋巴结清扫 未分化癌 I-IV 近全甲状腺切除或尽估计的肿瘤切除分化型甲状腺癌治疗 同位素治疗:131I 包括甲状腺清扫和转移癌治疗 TSH抑制治疗(内分泌治疗):甲状腺片120160mg/日或LT4 150200ug/日,剂量控制TSH正常低限以下。髓样癌治疗 恶性度高于分化性甲状腺癌 积极采纳手术切除或同时进行颈淋巴结清扫未分化癌治疗 一般不用手术治疗 外照射治疗 化疗 可选用阿霉素 预 后10年生存率乳头状癌93%滤泡状癌85%未分化癌 所有致死性预后因素:年龄是重要因素,女40岁、男60岁以上预后差感谢您的聆听！
