1、Company LOGO甲状腺癌主题知识甲状腺癌主题知识COMPANY LOGO 1.背景背景 3.临临床表床表现现 4.辅辅助助检查检查 5.外科外科规规范化治范化治疗疗提纲目录 6.甲甲状状腺癌腺癌术术后后后后续临续临床治床治疗疗 2.病因和病理病因和病理甲状腺癌主题知识2COMPANY LOGO甲状腺解剖甲状腺癌主题知识3COMPANY LOGO甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的1%1.5%，发病率为2.5/10万4.0/10万/年，近年来发现率呈上升趋势。甲状腺癌是人体发病率最高的人体发病率最高的内分泌器官肿瘤，全世界发病率上升内分泌器官肿瘤，全世界发病率上升最快的实体瘤，治疗效果最好的肿瘤最
2、快的实体瘤，治疗效果最好的肿瘤。流行病学甲状腺癌主题知识4COMPANY LOGO病因病因现现代生活代生活方式方式基因基因环环境境甲状腺癌主题知识5COMPANY LOGO病理分型 乳头状癌乳头状癌髓样癌髓样癌未分化癌未分化癌滤泡状癌滤泡状癌约80%约10%约3-5%约2-5%甲状腺癌主题知识6COMPANY LOGO病理分型 类型类型 组织起源组织起源 分化程度分化程度 临床特点临床特点 乳头状癌乳头状癌 滤泡细胞滤泡细胞 高高 易淋巴转移和复发，预后佳易淋巴转移和复发，预后佳滤泡状癌滤泡状癌 滤泡细胞滤泡细胞 高高 易血液转移，预后良好易血液转移，预后良好 未分化癌未分化癌 滤泡细胞滤泡细
3、胞 低低 早期转移，预后极差早期转移，预后极差髓样癌髓样癌 滤泡旁细胞滤泡旁细胞 高高 遗传倾向，降钙素遗传倾向，降钙素 CEA甲状腺癌主题知识7COMPANY LOGO临床表现 1、甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不 平是各型癌的共同表现。2、未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块 增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征，侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛，局部淋巴结及远处器官转移等表现。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。3、有的患者甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样癌患者应排除型多发性内分泌
4、腺瘤综合征的可能。对合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时应注意。甲状腺癌主题知识8COMPANY LOGO辅辅助助检查检查 CT PET-CT细针穿刺细针穿刺B超超甲状腺癌主题知识9COMPANY LOGO甲甲状状腺癌的外科腺癌的外科规规范化治范化治疗疗甲甲状状腺癌手腺癌手术术：甲甲状状腺切除腺切除+淋巴淋巴结清扫结清扫最小切除范最小切除范围围：患患侧侧腺叶腺叶+峡峡部切除部切除最大切除范最大切除范围围：全甲全甲状状腺切除腺切除甲状腺癌主题知识10COMPANY LOGO甲状腺癌手术：甲状腺切除+淋巴结清扫1、分化型甲状腺癌甲状腺切除范围需考虑以下因素：肿瘤大小 有无侵犯周围组织 有无淋巴
5、结和远处转移 单灶或多灶 童年期有无反射线接触史 有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史 性别、病理亚型等其他危险因素2、应根据临床TNM（cTNM）分期、肿瘤死亡/复 发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化 外科处理原则，不可一概而论。甲状腺癌主题知识11COMPANY LOGO分化型甲状腺癌风险分级低危（以下全部）低危（以下全部）中危（以下全部）中危（以下全部）高危（以下任一）高危（以下任一）年龄年龄15-45岁岁15-45岁岁45岁或岁或15岁岁颈部照射史颈部照射史无无无无有有甲状腺癌家族史甲状腺癌家族史无无无无有有肿瘤大小肿瘤大小1cm1-4cm4cm对侧结节（无论性质）对侧结节（无论
6、性质）无无无无有有腺外侵犯腺外侵犯无无无无有有淋巴结转移淋巴结转移无无无无有有远处转移远处转移无无无无有有侵袭性亚型侵袭性亚型否否否否是是甲状腺癌主题知识12COMPANY LOGO分化型甲状腺癌手术方式的选择分化型甲状腺癌手术方式的选择低危（以下全部）低危（以下全部）中危（以下全部）中危（以下全部）高危（以下任一）高危（以下任一）甲状腺手术方式甲状腺手术方式腺叶腺叶+峡部切除峡部切除甲状腺全切甲状腺全切甲状腺全切甲状腺全切中央区淋巴结清扫中央区淋巴结清扫可选或不做可选或不做预防性清扫预防性清扫清扫清扫颈侧方淋巴结清扫颈侧方淋巴结清扫不做不做不做不做选择清扫选择清扫甲状腺癌主题知识13COMP
7、ANY LOGO 最小切除范围：患侧腺叶+峡部切除：指征：无颈部放射史 无远处转移 无甲状腺外侵犯 无其他不良病理类型 肿块直径小于1cm相对适应征：局限于一侧腺叶内的单发DTC（分化 型甲状腺癌），并且肿瘤原发灶4cm、复发危 险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC（滤 泡状甲状腺癌）。满足以上所有条件者甲状腺癌主题知识14COMPANY LOGO 最大切除范围：全甲状腺切除：指征：有颈部放射史 已有远处转移 多癌灶，尤其双侧癌灶 甲状腺外侵犯 肿块直径大于4cm 不良病理类型 双侧颈部多发淋巴结转移相对适应征：肿瘤最大直径14cm，伴甲状腺癌高 危因素或合并对侧甲状腺结节。明确的甲状腺
8、癌，有其中任何一条指征者甲状腺癌主题知识15COMPANY LOGOCOMPANY LOGO 分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫最小范围：中央区淋巴结清扫 临床淋巴结阳性患者依据器官受累程度和淋巴结转移的范围可选择以下手术方式：改良颈淋巴结清扫 根治性颈淋巴结清扫 扩大根治性颈淋巴结清扫 择区性颈淋巴结清扫 甲状腺癌主题知识17COMPANY LOGO颈淋巴结解剖与分区颈淋巴结解剖与分区甲状腺癌主题知识18COMPANY LOGO纳纳米炭示踪米炭示踪对对甲甲状状腺手腺手术术的意的意义义严严防防并发并发症症肿肿瘤整瘤整块块切除切除标记标记出甲出甲状状腺、腺、甲甲状状旁腺、淋巴旁腺、淋巴结结三者之界限三者
9、之界限甲状腺癌主题知识19COMPANY LOGO纳米炭炭PT负显负显影的原理影的原理 1、纳米炭大分子（150nm）、嗜淋巴性对LN持久染色（毛细血管间隙2050nm，毛细淋巴管内皮细胞间隙为120500nm）。2、区是甲状腺的前哨淋巴结。3、绝大部分PT位于区内，不接受甲状腺淋巴回流。4、甲状腺及LN被染黑，而PT不被染色，有利于肉眼辨别。甲状腺癌主题知识20COMPANY LOGO纳米炭炭PT负显负显影的影的优优点点 1、易获得、使用方便。2、安全，无明显副作用。3、在LN内停留时间长。4、大大缩短肉眼辨认PT的时间及提高准确性。5、有效减少冰冻切片的次数。6、有效提高手术的安全性及时效
10、性。7、有效提高卫生经济学指标。甲状腺癌主题知识21COMPANY LOGO纳米炭的使用方法及技巧分享炭的使用方法及技巧分享暴露术野后（注意保留甲状腺被膜，勿过度游离），用皮试针取0.1ml0.3ml/侧，在肿瘤周缘浆膜下缓慢推注（为防渗漏，针头应在组织中潜行一段距离后再缓慢推注，应避免将药物直接注入血管），拔针时持续负压，针头抽出时用纱布轻压注射点，等待5min。甲状腺癌主题知识22COMPANY LOGO染色的甲染色的甲状状腺腺负显负显影的影的甲甲状状旁腺旁腺甲甲状状旁腺旁腺甲状腺癌主题知识23COMPANY LOGO一侧喉返神经甲状腺癌主题知识24COMPANY LOGO术术后后后后续续
11、临临床治床治疗疗分化型甲分化型甲状状腺癌腺癌术术后后TSH抑制治抑制治疗疗分化型甲分化型甲状状腺癌腺癌术术后后131I治治疗疗甲甲状状腺癌腺癌术术后后靶靶向向药药物治物治疗疗甲甲状状腺癌腺癌术术后外放后外放疗疗或化或化疗疗甲状腺癌术后后续临床治疗甲状腺癌主题知识25COMPANY LOGO推荐级别推荐条款BDTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。ADTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。ATSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。BL-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。L-T4应当清晨空腹顿服。AL-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。DTC术
12、术后后TSH抑制治抑制治疗疗主要推荐主要推荐条条款款甲状腺癌主题知识26COMPANY LOGO DTC患者的肿瘤复发危险度分层低危组符合以下全部符合以下全部条条件者：件者：l无局部或远处转移l所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除l肿瘤没有侵犯周围组织l肿瘤不是侵袭型组织学亚型，并且没有血管侵犯l如果该患者清甲后行WBS（全身放射性核素显像），甲 状腺床外没有碘摄取中危组符合以下任一符合以下任一条条件者：件者：l初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯l有颈部淋巴结转移或清甲后行WBS发现有异常放射性摄取l肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯高危组符合以下任一符合以下任一条条件者：
13、件者：l肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官l肿瘤未能完整切除，术中有残留l伴有远处转移l全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高l有甲状腺癌家族史甲状腺癌主题知识27COMPANY LOGO欧欧美指南美指南TSH抑制治抑制治疗疗目目标标2009ATA指南推荐指南推荐低危：低危：TSH 0.10.5mU/L高中危：高中危：TSHTSH 0.1mU/L0.1mU/L甲状腺癌主题知识28COMPANY LOGO L-T4剂量调整 每4周检测血清TSH起始剂量4周8周TSH达标1年内2年内5年内1次/2-3个月1次/3-6个月1次/6-12个月未达标TSH调整剂量术后半年方可复查甲状腺彩超甲状腺癌主题知识29C
14、OMPANY LOGO分化型甲状腺癌术后131I治治疗疗清清甲甲与清灶与清灶及其及其临临床意床意义义131131I I清灶清灶治治疗疗：采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶。临临床意床意义义：l清除病灶l部分缓解病情131131I I清甲清甲治治疗疗：采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织。临床意义：临床意义：l利于监测疾病进展l有助于DTC再分期l为清灶治疗的基础l治疗潜在DTC病灶甲状腺癌主题知识30COMPANY LOGO肿肿瘤的瘤的靶靶向治向治疗药疗药物包括物包括细细胞生胞生长长因子及其受体因子及其受体抑制抑制剂剂、多、多靶靶点激酶抑制点激酶抑制剂剂、抗血管、抗血管内内皮生皮
15、生长长因子因子药药物、表皮生物、表皮生长长因子受体抑制因子受体抑制剂剂、路、路径靶径靶向向药药物和物和细细胞周期胞周期调调控控药药物等多物等多种类药种类药物。酪物。酪氨氨酸激酶抑酸激酶抑制制剂剂是目前在甲是目前在甲状状腺癌中腺癌中研研究最多的究最多的靶靶向治向治疗药疗药物，物，比如：索拉非尼、舒尼替尼、凡得尼布等。目前比如：索拉非尼、舒尼替尼、凡得尼布等。目前仅仅在在常常规规治治疗疗无效且无效且处处于于进进展展状态状态的的晚晚期期DTC患者中，患者中，可以考可以考虑虑使用使用这类药这类药物。物。甲状腺癌术后靶向药物治疗甲状腺癌术后靶向药物治疗甲状腺癌主题知识31COMPANY LOGODTC对对化化学学治治疗药疗药物不敏感。化物不敏感。化疗仅疗仅作作为为姑息治姑息治疗疗或或其他手段无效后的其他手段无效后的尝试尝试治治疗疗。多柔比星是唯一。多柔比星是唯一经经美美国国FDA批准用于批准用于转转移性甲移性甲状状腺癌的腺癌的药药物，其物，其对对肺肺转转移的移的疗疗效效优优于骨于骨转转移或淋巴移或淋巴结转结转移。移。甲状腺癌术后外放疗或化疗甲状腺癌术后外放疗或化疗甲状腺癌主题知识32COMPANY LOGO甲状腺癌主题知识33
